Capítulo 42. Poblaciones y contextos especiales

CAPÍTULO 42 Sección IX Seguimiento, poblaciones especiales y organización

Sinopsis

«Población especial» es una expresión cómoda y, por eso mismo, peligrosa. Puede recordar que un niño no es un adulto pequeño, que una persona embarazada no puede evaluarse con una tabla alfabética de riesgo, o que la fragilidad importa más que la fecha de nacimiento. Pero también puede convertir a individuos muy distintos en una excepción indefinida, justificar infratratamiento o atribuir a edad, embarazo, salud mental o consumo de sustancias un dolor que todavía no se ha localizado. Este capítulo adopta una regla más útil: una característica merece modificar la conducta solo cuando cambia de forma razonada la probabilidad de una amenaza, la manera de comunicar o medir, la exposición a una intervención, la posibilidad de daño, la capacidad de ejecutar el plan o el acceso al rescate.

Esta perspectiva conserva el órgano y, a la vez, amplía la clínica. El niño que cierra los ojos puede tener fotofobia, miedo al examen o ambos; su conducta no localiza la lesión. La gestante con migraña previa puede presentar una crisis habitual, pero embarazo y puerperio obligan a reconsiderar preeclampsia, trombosis venosa, apoplejía hipofisaria o hipertensión intracraneal cuando cambian el patrón o la función visual. La persona mayor que «tolera» el dolor puede estar hipoestésica, confusa o incapaz de administrar las gotas. En inmunosupresión, una respuesta inflamatoria discreta no excluye infección. En diabetes, hipoestesia, defecto epitelial y dolor neuropático pueden coexistir. Ninguna de estas situaciones se resuelve elevando o reduciendo automáticamente una puntuación de dolor.

El tratamiento exige el mismo grado de precisión. La vía tópica ocular suele reducir exposición sistémica, pero no la elimina; una técnica adecuada de cierre palpebral y oclusión nasolagrimal puede disminuirla, sin transformar un fármaco inadecuado en seguro. Durante embarazo y lactancia, la decisión integra trimestre o fase, dosis, absorción, transferencia, edad del lactante, necesidad materna y daño de no tratar. En pediatría, la concentración y el volumen importan tanto como los miligramos por kilogramo, y sedación no equivale a analgesia. En fragilidad, carga anticolinérgica, función renal, caídas, delirium y destreza manual pueden invertir el balance de una estrategia que parecía razonable. Las fuentes regulatorias deben consultarse por producto, jurisdicción y fecha; las antiguas categorías A–X no sustituyen una síntesis narrativa de riesgos y datos 1 2.

Autoinmunidad e inmunosupresión ilustran otro error frecuente: confundir mecanismo probable con actividad demostrada. Escleritis, uveítis, infección, toxicidad por tratamiento, lesión neural y dolor persistente son dominios que se solapan, pero no son equivalentes. La respuesta a corticoide no confirma autoinmunidad, y el corticoide puede atenuar la presentación de una infección. Ensayos de inmunomodulación muestran que el control de brotes depende de población, actividad, comparador y exposición; no construyen una escalera universal para todo ojo doloroso 3 4 5. La interfaz entre oftalmología, reumatología, infecciosas y farmacia clínica no es una derivación sucesiva, sino una distribución explícita de decisiones y vigilancia.

La salud mental y el consumo de sustancias requieren una simetría deliberada. Depresión, ansiedad, trauma, insomnio y catastrofismo pueden modular sufrimiento, función y respuesta, pero no convierten un dolor en imaginario ni permiten omitir una amenaza. A la inversa, una evaluación ocular completa no justifica ignorar ideación suicida, abstinencia, sobredosis o riesgo de recaída. Tolerancia, dependencia física, trastorno por consumo e hiperalgesia inducida por opioides son conceptos distintos. En el perioperatorio, la buprenorfina no debe suspenderse de rutina según el consenso multisocietario contemporáneo; una estrategia individualizada combina continuidad, analgesia multimodal, vigilancia y comunicación con el prescriptor 6. Esta afirmación organizativa no demuestra que el dolor ocular dependa de receptores del globo.

Sexo, hormonas, género e inequidad también deben permanecer separados. Las diferencias grupales en ojo seco, migraña o respuesta opioide experimental son señales para investigar, no destinos individuales. Un estudio que registró «mujer/hombre» no responde por sí solo una pregunta sobre identidad de género, tratamiento hormonal o discriminación. El respeto al nombre y la identidad mejora seguridad y alianza; no sustituye la exploración ni convierte toda diferencia en biología. La disparidad en analgesia de un trauma ocular debe auditarse por indicación, intensidad, contraindicaciones y resultado, no racionalizarse como menor necesidad de un grupo 7 8.

En entornos con recursos limitados, adaptar no significa rebajar la amenaza. Agudeza visual, pupilas, motilidad, inspección con luz, fluoresceína cuando sea segura, historia temporal y signos sistémicos forman un núcleo de alto valor. Una fotografía remota puede ayudar a triar una córnea y no puede medir por sí sola sensibilidad, PIO, defecto pupilar o enfermedad posterior. Teleoftalmología, centros de visión y tareas compartidas amplían acceso solo si incorporan calidad de imagen, competencia, responsabilidad y una vía real de escalada 9 10 11. El paquete de intervenciones oculares de la OMS organiza recursos por continuo de atención, pero no sustituye un protocolo clínico de dolor ni autoriza mantener localmente una amenaza que requiere traslado 12.

El sistema opioide ocular atraviesa todo el capítulo y exige su frontera más estricta. MOP, DOP, KOP y NOP son GPCR diferentes. OGF–OGFr es un eje de regulación del crecimiento, no un quinto receptor opioide clásico. En modelos diabéticos, la naltrexona y la duración del bloqueo modifican epitelización, lágrima, sensibilidad y otros desenlaces de superficie 13 14 15. Esos hallazgos no son sinónimos de analgesia, no establecen dosis humanas y no justifican una pauta distinta por sexo, edad o embarazo. Un caso humano de fotoalodinia tratado con naltrexona tópica genera una hipótesis, no una recomendación poblacional 16. La ambición estratégica de esta obra no consiste en afirmar más de lo que se sabe, sino en conservar cada señal con su receptor, tejido, especie, formulación, tiempo y desenlace para que la traslación futura parta de una base limpia.

El hilo conductor puede resumirse así: no preguntar «¿qué hago con esta población?», sino «¿qué ha cambiado en esta persona que modifica la probabilidad, la medición, la exposición, el daño o la capacidad de rescate?». A partir de esa pregunta, adaptación deja de ser excepcionalismo y se convierte en medicina precisa, equitativa y segura.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Sustituir la etiqueta inespecífica de «población especial» por dimensiones clínicas que modifican decisiones.
2. Adaptar la evaluación del dolor ocular al desarrollo, comunicación, capacidad, fisiología, comorbilidad y acceso.
3. Reconocer dolor y fotofobia en niños verbales y no verbales sin confundir conducta, miedo y etiología.
4. Seleccionar analgesia, sedación, anestesia y seguimiento pediátricos con exposición y seguridad explícitas.
5. Diferenciar cambios oculares fisiológicos del embarazo de amenazas oculares, obstétricas y neurológicas.
6. Evaluar fármacos durante embarazo y lactancia por producto, vía, fase, transferencia y daño de no tratar.
7. Aplicar cierre palpebral y oclusión nasolagrimal como reducción de exposición, con límites claros.
8. Incorporar fragilidad, cognición, función renal/hepática, carga anticolinérgica, caídas y destreza al beneficio neto.
9. Distinguir inflamación, infección, toxicidad, lesión neural y dolor persistente en autoinmunidad e inmunosupresión.
10. Integrar hipoestesia, queratopatía neurotrófica, dolor neuropático y reparación en diabetes y neuropatías.
11. Evaluar salud mental, sueño, trauma e ideación suicida sin psicologizar ni abandonar el estudio ocular.
12. Distinguir exposición, tolerancia, dependencia, trastorno por consumo, abstinencia e hiperalgesia opioide.
13. Coordinar el perioperatorio de buprenorfina, metadona o antagonistas con analgesia y continuidad de adicciones.
14. Separar sexo, hormonas, género e inequidad al interpretar asociaciones y decisiones.
15. Diseñar una vía de alto valor para el ojo doloroso cuando pruebas, especialistas o medicamentos son limitados.
16. Utilizar teleoftalmología y tareas compartidas con umbrales, responsabilidad y rescate definidos.
17. Diferenciar MOP/DOP/KOP/NOP, exposición sistémica y OGF–OGFr en poblaciones especiales.
18. Formular incertidumbre y controversias sin convertir ausencia de evidencia en certeza negativa.

Terminología operativa

Adaptación clínica. Modificación explícita de comunicación, evaluación, intervención, vigilancia o acceso porque una característica cambia una decisión relevante.

Desarrollo. Conjunto de capacidades cognitivas, lingüísticas, emocionales y motoras que condiciona autoinforme, asentimiento y ejecución del plan; no se deduce solo de edad.

Asentimiento. Participación afirmativa del menor en una decisión ajustada a su desarrollo. Complementa las autorizaciones legales aplicables y requiere atender rechazo, comprensión y proporcionalidad.

Capacidad para decidir. Aptitud específica y potencialmente fluctuante para comprender, apreciar, razonar y expresar una elección respecto de una decisión concreta.

Decisión apoyada. Ajustes humanos o materiales que permiten a una persona conservar el máximo control posible sobre su decisión.

Fragilidad. Vulnerabilidad aumentada frente a estresores por reducción de reserva; no equivale a edad avanzada, discapacidad o dependencia.

Carga anticolinérgica. Exposición acumulada a efectos antimuscarínicos de uno o varios fármacos, relevante para superficie ocular, visión, cognición, vejiga, intestino y caídas.

Inmunosupresión. Reducción terapéutica o patológica de la respuesta inmune que modifica presentación, susceptibilidad, microbiología y daño; no es sinónimo de enfermedad autoinmune activa.

Sexo. Variable biológica o registral que debe definirse según lo realmente medido.

Género. Identidad, expresión, rol y relaciones sociales; no se infiere de una casilla de sexo.

Trastorno por consumo. Patrón clínico de uso con deterioro o malestar; no es equivalente a tolerancia o dependencia física esperable bajo tratamiento.

Recursos limitados. Contexto en el que disponibilidad, tiempo, personal, equipo, medicamentos, transporte o conectividad restringen opciones; describe el sistema, no el valor del paciente.

Exposición perinatal. Contacto materno, fetal o del lactante con un producto, dependiente de vía, dosis, tiempo, transferencia y absorción; no es por sí solo un daño.

Frontera traslacional. Límite que impide convertir una señal molecular, celular o animal en eficacia, dosis o seguridad humana sin los pasos intermedios necesarios.

FIG-CH42-01 — Capas de adaptación clínica

                         AMENAZA Y GENERADOR
                                 │
          ┌──────────────────────┼──────────────────────┐
          ↓                      ↓                      ↓
 DESARROLLO / CAPACIDAD     FISIOLOGÍA / COMORB.    SISTEMA / ACCESO
 comunicación, asentimiento  embarazo, fragilidad,   idioma, distancia,
 y ejecución del plan        inmunidad, riñón, etc.   equipo, transporte
          │                      │                      │
          └──────────────┬───────┴────────┬─────────────┘
                         ↓                ↓
                   EXPOSICIÓN          DAÑO
                vía, formulación,   ocular, sistémico,
                dosis y duración    fetal/lactante/social
                         └────────┬───────┘
                                  ↓
                       BENEFICIO NETO Y RESCATE

Lectura: una etiqueta solo modifica conducta cuando altera una capa concreta. Procedencia: elaboración original basada en marcos de seguridad, equidad y poblaciones incluidos en la estrategia CH-42 1 17 18. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica y metodológica pendiente.

TAB-CH42-01 — Conjunto mínimo por contexto

Contexto	No puede omitirse	Adaptación principal	Participantes frecuentes	Error de seguridad
Niño o adolescente	amenaza, visión, dolor, función, exposición	lenguaje, autoinforme + observación, asentimiento	paciente, cuidadores, pediatría/anestesia	atribuir a conducta antes de explorar
Embarazo/lactancia	amenaza ocular/neurológica, fase, producto y vía	síntesis narrativa de riesgo y reducción de exposición	obstetricia, pediatría si lactante, farmacia	«no tratar» como opción sin riesgo
Persona mayor/frágil	cognición, función renal/hepática, caídas, técnica	decisión apoyada, simplificación, deprescripción	cuidador elegido, geriatría, farmacia	añadir sedantes a una pauta inviable
Autoinmunidad/inmunosupresión	infección, actividad, daño, toxicidad	pruebas y vigilancia dependientes del agente	reumatología, infecciosas, farmacia	escalar corticoide sin reconsiderar infección
Diabetes/neuropatía	superficie, sensibilidad, defecto, dolor, metabolismo	protección y desenlaces separados	endocrinología, neurología, córnea	interpretar hipoestesia como seguridad
Salud mental/sustancias	riesgo inmediato, medicación, abstinencia, amenaza ocular	entrevista no punitiva y continuidad	salud mental, adicciones, dolor	estigma o suspensión improvisada
Recursos limitados	agudeza, pupila, motilidad, segmento visible, alarmas	triaje de alto valor y escalada	atención primaria, teleexperto, transporte	normalizar una amenaza por falta de recurso

Procedencia: síntesis original 19 17 20. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

CH-42.01 Niños, adolescentes, embarazo y lactancia

El niño no verbal y el adolescente competente comparten poco más que la edad legal

La evaluación pediátrica empieza por decidir quién puede contar qué. Un escolar puede utilizar una escala facial o numérica de manera coherente, mientras un adolescente con discapacidad cognitiva puede necesitar apoyo y un lactante solo ofrece conducta, fisiología y cambio funcional. El autoinforme, cuando es posible, es el acceso preferente a la experiencia; la observación no debe invalidarlo. Cuando no es posible, expresión facial, llanto, consolabilidad, protección ocular, rechazo a la luz, sueño, juego y alimentación construyen una estimación repetible, pero no localizan la causa. Una puntuación conductual alta puede proceder de dolor corneal, miedo, contención o separación; una baja puede coexistir con hipoestesia o agotamiento.

La historia se obtiene en capas. Primero se escucha al niño en un lenguaje apropiado; después se incorpora al cuidador como observador longitudinal. El desacuerdo no es una competición por credibilidad. Un progenitor puede conocer la frecuencia de los episodios y desconocer su cualidad; el adolescente puede minimizar para evitar un procedimiento o exagerar una palabra porque carece de otra. Dibujos, demostraciones y preguntas funcionales —«¿puedes mirar la pantalla?», «¿qué luz te molesta?», «¿te despierta?»— pueden ampliar la narrativa, sin convertirse en pruebas diagnósticas 21.

La fotofobia merece un interrogatorio propio. Puede expresarse como cierre palpebral, ocultamiento, irritabilidad, giro de la cabeza o rechazo a salir. El diagnóstico diferencial atraviesa abrasión y cuerpo extraño, queratitis, uveítis, glaucoma, distrofias y disfunción retiniana, migraña y trastornos neurológicos o del neurodesarrollo 22. La conducta no permite saltar del síntoma a migraña ni de un segmento anterior poco llamativo a «hipersensibilidad». En uveítis infantil, además, actividad y síntomas se desacoplan: la primera presentación y las recurrencias no tienen por qué producir el mismo dolor, y algunas formas asociadas a artritis juvenil justifican cribado por riesgo, no por queja 23 24.

ALG-CH42-01 — Dolor ocular pediátrico

CONDUCTA / DOLOR / FOTOFOBIA
            ↓
¿pérdida visual, trauma abierto, pupila anómala,
infección, proptosis, oftalmoplejía o síndrome sistémico?
       ├── sí → analgesia + circuito urgente + protección
       └── no / incierto
                 ↓
autoinforme adaptado + cuidador + función + exposición
                 ↓
examen escalonado con mínima coerción
       ├── información suficiente → tratar y reevaluar
       └── información decisiva inaccesible
                 ↓
¿beneficio de sedación/examen bajo anestesia > riesgo?
       ├── sí → equipo competente + monitorización + pregunta definida
       └── no → alternativa, observación estrecha o derivación

Población: niño o adolescente con dolor/fotofobia. Excepción: una amenaza no espera a completar escalas. Procedencia: elaboración original 25 26 18. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH42-02 — Medición pediátrica sin fingir precisión

Desarrollo/comunicación	Fuente principal	Complemento	Pregunta útil	Límite
Preverbal	conducta y función	cuidador, examen, respuesta a consuelo	«¿qué cambió respecto de su basal?»	no distingue dolor de miedo o malestar general
Lenguaje emergente	palabras simples y elección limitada	caras, juego, señalamiento	«¿duele ahora o con la luz?»	evitar preguntas sugestivas
Escolar	autoinforme repetible	función, frecuencia y cuidador	«¿cuánto y qué te impide?»	la escala no diagnostica etiología
Adolescente	narrativa directa y confidencialidad proporcional	objetivos, sueño, escuela, sustancias	«¿qué te preocupa y qué quieres recuperar?»	el cuidador no sustituye su voz
Neurodivergencia o discapacidad	comunicación habitual y apoyos	perfil sensorial, observador conocido	«¿cómo muestra dolor esta persona?»	no atribuir toda fotofobia al diagnóstico basal

Procedencia: síntesis original de literatura pediátrica y dolor procedimental 27 28. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Examinar con la menor coerción que permita una decisión segura

La secuencia del examen modifica su calidad. Observar antes de tocar, permitir que el niño manipule una luz apagada, comenzar por el ojo menos sintomático y reservar maniobras aversivas evita perder información. La agudeza se adapta al desarrollo y, aun cuando no sea cuantificable con optotipos, la asimetría de fijación o comportamiento visual puede ser decisiva. Pupilas, motilidad, alineación, inspección, fluoresceína y fondo se seleccionan por hipótesis. La presión intraocular necesita cautela: instrumento, blefaroespasmo, sedación y fase de la anestesia pueden alterarla 29.

Sedación o examen bajo anestesia son herramientas para obtener información o realizar un tratamiento que no puede alcanzarse de manera segura de otro modo. No son una respuesta a la prisa. Antes de sedar deben constar la pregunta, la probabilidad de que el resultado cambie conducta y el plan para actuar durante la misma sesión cuando sea apropiado. Después se documentan agente, momento de las mediciones y limitaciones. Los protocolos pediátricos varían y la literatura mezcla procedimientos, edades y desenlaces; una estrategia efectiva en estrabismo no se traslada automáticamente a trauma, glaucoma o retina 30 31.

Analgesia, anestesia y exposición pediátricas

El principio técnico es doble: tratar el dolor de forma suficiente y reducir exposición que no añade beneficio. La anestesia general asegura inconsciencia y condiciones operatorias; no garantiza analgesia posoperatoria. Anestésicos tópicos, bloqueos sub-Tenon, peribulbares o retrobulbares y analgésicos sistémicos han sido comparados en cirugía pediátrica, con señales de reducción de opioides en escenarios concretos 32 33 34. Estos resultados no construyen una jerarquía universal. En la órbita pediátrica, miligramos totales, concentración y volumen estrechan el margen frente a toxicidad; la experiencia técnica y el rescate importan tanto como la eficacia.

Paracetamol, AINE, opioides, dexmedetomidina, ketamina/esketamina y otros agentes deben conservar indicación y fuente pediátrica por producto. «Comenzar con la mitad» no es dosificación. La función renal, el sangrado, la vía aérea, el riesgo de náusea, la sedación, el delirium de emergencia y la interacción modifican el beneficio. Una reducción de fentanilo durante un bloqueo no demuestra ausencia de dolor ni participación de MOP corneal. Del mismo modo, una concentración tópica tolerada durante una intervención no autoriza uso domiciliario repetido de anestésico.

TAB-CH42-03 — Seguridad terapéutica en niños y adolescentes

Exposición	Qué verificar	Error frecuente	Vigilancia/acción
Colirio	principio, concentración, gota real, peso/edad si relevante	usar frasco adulto o de familiar	demostrar técnica, reducir ingestión, guardar fuera de alcance
Analgésico oral	mg por dosis y día, productos combinados, órgano	«media tableta» sin formulación ni peso	dispositivo de medida, conciliación y plazo
Opioide	indicación breve, metabolismo, depresores, almacenamiento	confundir potencia percibida con seguridad	respiración, sedación, cantidad mínima y eliminación
Anestésico local	agente, concentración, volumen y dosis total	copiar volumen adulto	monitorización, toxicidad sistémica y rescate
Sedación/anestesia	objetivo, ayuno, vía aérea, personal, recuperación	sedar sin pregunta clínica definida	estándares anestésicos y alta funcional
Corticoide/inmunomodulador	diagnóstico, infección, PIO, agente y responsable	prolongar por mejoría sintomática	revisión ocular y sistémica dependiente de exposición

Procedencia: síntesis original 35 18 36. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

El alta pediátrica cierra el circuito. La pauta se entrega en unidades inequívocas, con dispositivo de medida cuando sea necesario, horarios realistas, demostración de gotas y almacenamiento seguro. El plan dice qué observar —visión, apertura ocular, fotofobia, vómitos, sedación, fiebre, defecto epitelial o empeoramiento— y quién responde. En adolescentes se añade una conversación privada proporcional sobre automedicación, lentes, gotas compartidas, cannabis, alcohol u otras sustancias. El objetivo es participación, no vigilancia punitiva.

Embarazo y puerperio: la fisiología no es un diagnóstico de exclusión

Embarazo puede modificar película lagrimal, espesor y sensibilidad corneal, refracción y presión intraocular. Estos cambios explican molestias o intolerancia a lentes en algunas personas; no explican de manera suficiente un dolor intenso, pérdida visual, defecto pupilar, diplopía, inflamación o un síndrome neurológico. La pregunta inicial no es si el síntoma «puede ocurrir en embarazo», sino si el patrón, la función y los signos permiten observarlo sin poner en riesgo visión, madre o feto.

La cefalea con expresión ocular concentra esta tensión. Migraña puede mejorar, empeorar o reaparecer, y fotofobia puede seguir su curso. Sin embargo, una cefalea nueva, diferente, progresiva, con hipertensión, déficit, papiledema, pérdida visual, fiebre, convulsión o alteración del estado mental requiere una vía secundaria. Las guías y revisiones de embarazo destacan preeclampsia/eclampsia, trombosis venosa cerebral, hemorragia, disección, apoplejía hipofisaria e hipertensión intracraneal entre los diagnósticos dependientes del contexto 37 38 39. Haber tenido migraña antes no elimina estas posibilidades.

ALG-CH42-02 — Embarazo o puerperio con dolor ocular, fotofobia o cefalea

SÍNTOMA OCULAR / CEFALEA
          ↓
patrón previo + visión + pupilas + PIO/segmento cuando proceda
+ presión arterial + neurológico + fase obstétrica
          ↓
¿alarma ocular, obstétrica o neurológica?
     ├── sí / incierto → circuito urgente coordinado
     └── no
          ↓
diagnóstico operativo + necesidad de tratar
          ↓
producto/vía/fase + daño de no tratar + alternativa
          ↓
exposición mínima eficaz + reducción de absorción cuando proceda
          ↓
seguimiento materno, ocular y fetal/lactante según riesgo

Procedencia: elaboración original 40 38 41. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La hipertensión intracraneal idiopática muestra por qué dolor y riesgo deben separarse. Una cohorte prospectiva de embarazo informa evolución grupal, pero la decisión individual se apoya en función visual, papila, campo, síntomas y tratamiento, no en la intensidad de cefalea aislada 42. La apoplejía hipofisaria es rara; precisamente por ello exige reconocer la combinación de cefalea abrupta, alteración visual y oftalmoplejía en el contexto adecuado 43 44. El puerperio no es una zona de seguridad: persisten riesgos vasculares y se añaden privación de sueño, lactancia y cambios bruscos de medicación.

Decidir sobre fármacos: abandonar letras y reconstruir exposición

La FDA retiró las categorías de embarazo A, B, C, D y X porque condensaban datos heterogéneos en una falsa escala. La estructura contemporánea exige resumir riesgo, datos y consideraciones clínicas, incluidas consecuencias de no tratar 1. Este principio es trasladable aunque la regulación local difiera. En la práctica, cada decisión necesita nombre del producto, indicación, vía, concentración, dosis, fase, duración, absorción sistémica, evidencia humana/animal, alternativa y plan de vigilancia. «Colirio» no es una vía sin exposición, y «natural» no es una categoría de seguridad.

La técnica permite reducir sin prometer cero. Tras instilar una sola gota correctamente, el cierre palpebral suave y la presión sobre el punto lagrimal durante al menos un intervalo práctico indicado por la fuente del producto pueden reducir drenaje nasal; se retira el exceso de piel. LactMed ofrece esta recomendación para diversos colirios y organiza evidencia por sustancia 45. No deben apretarse ambos globos, multiplicarse gotas «por si no entró» ni concluir que la maniobra compensa una contraindicación.

BOX-CH42-01 — Oclusión nasolagrimal bien explicada

1. Instilar una gota en el saco conjuntival sin tocar el ojo con el frasco.
2. Cerrar suavemente los párpados, sin exprimir ni parpadear repetidamente.
3. Presionar el canto medial sobre el drenaje lagrimal durante el tiempo indicado para el producto y la situación.
4. Retirar el exceso de la piel con material absorbente.
5. Si hay varios colirios, respetar el intervalo prescrito; no repetir automáticamente una gota dudosa.

Qué consigue: reduce drenaje y exposición sistémica probable. Qué no consigue: esterilidad, adherencia, ausencia de absorción, eficacia mayor ni seguridad fetal/láctea automática. Procedencia: elaboración original basada en LactMed y farmacología de la vía 45. Derechos: original. Estado: borrador de agente; verificar por producto antes de publicación.

TAB-CH42-04 — Matriz de decisión farmacológica en embarazo y lactancia

Pregunta	Embarazo	Lactancia	Decisión segura
¿Es necesaria?	riesgo materno/visual de no tratar	riesgo materno y de interrumpir lactancia	definir objetivo y alternativa real
¿Qué exposición?	vía, dosis, trimestre, placenta	leche, biodisponibilidad oral, edad del lactante	consultar fuente por producto y fecha
¿Puede reducirse?	técnica tópica, menor carga eficaz, procedimiento	técnica, horario solo si simplifica sin comprometer eficacia	no infratratar ni complejizar sin beneficio
¿Qué daño vigilar?	materno, ocular, fetal/obstétrico	sedación materna, lactante, producción de leche	asignar responsable y plazo
¿Qué incertidumbre queda?	datos humanos, animales, confusión	niveles, eventos raros, prematuridad	documentar incertidumbre y decisión compartida

Procedencia: síntesis original 1 45 46. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Los grupos farmacológicos no admiten una tabla universal de «permitido/prohibido». En glaucoma, beta-bloqueantes, agonistas alfa, inhibidores de anhidrasa carbónica y análogos de prostaglandinas presentan riesgos y datos diferentes; la fase perinatal, el control de enfermedad y alternativas como láser o cirugía pueden cambiar la elección 41. Antimicrobianos, antivirales, corticoides e inmunomoduladores deben decidirse por patógeno o enfermedad: no tratar una queratitis, escleritis o uveítis amenazante puede ser más dañino que una exposición seleccionada. Las guías reumatológicas ayudan a evaluar agentes sistémicos durante embarazo y lactancia, pero no sustituyen la necesidad ocular 47.

En cefalea, tratamiento agudo y prevención son decisiones separadas. Paracetamol, AINE, antieméticos, triptanes, preventivos, toxina, bloqueos y neuromodulación tienen evidencia y ventanas diferentes; una revisión reciente no crea seguridad de clase ni reemplaza la guía obstétrica 48 46. Los AINE ilustran el riesgo dependiente del momento; los opioides, el riesgo de sedación, depresión neonatal y abstinencia con exposición mantenida. La toxina botulínica dispone de datos observacionales, no de ensayos que excluyan eventos raros 49.

Durante lactancia, la concentración en leche no es el desenlace final. Importan dosis relativa, metabolitos, biodisponibilidad oral, semivida, edad y prematuridad del lactante y capacidad materna para cuidarlo. Un estudio farmacocinético de ubrogepant en leche responde a esa molécula y exposición, no a toda la clase 50. Las guías anestésicas contemporáneas cuestionan intervalos universales de «extraer y desechar» después de sedación; la reanudación depende de recuperación materna y agente 51. Cuando hay trastorno por consumo de opioides, metadona o buprenorfina se mantienen mediante coordinación; la interrupción rápida durante embarazo puede causar daño y no es un método de reducción de riesgo 52 53.

Controversias en pediatría y periodo perinatal

La primera controversia es epistemológica: se exige certeza en poblaciones históricamente excluidas de ensayos y se responde con prohibiciones que tampoco se han probado seguras. La salida no es declarar compatible todo lo tópico, sino reconstruir exposición y necesidad. La segunda es anestésica: reducir opioides es un objetivo valioso, pero consumo de rescate, dolor, delirium, náusea y recuperación no son equivalentes. La tercera es perinatal: asociaciones entre analgésicos durante embarazo y neurodesarrollo están sujetas a confusión por enfermedad, indicación, genética y ambiente; no permiten convertir una señal poblacional en causalidad de una dosis ocular breve 54 55 56. La cuarta afecta a la autonomía: ni el progenitor ni el embarazo anulan la voz de la persona; asentimiento, consentimiento y decisión compartida requieren tiempo y alternativas.

CH-42.02 Personas mayores, fragilidad y deterioro cognitivo

La edad abre probabilidades; la fragilidad cambia decisiones

Una fecha de nacimiento aumenta o reduce la probabilidad previa de algunas causas, pero no dice cómo tolerará una intervención. En una persona mayor, dolor ocular nuevo obliga a conservar queratitis, escleritis, glaucoma y enfermedad orbitaria, y también a elevar la vigilancia de herpes zóster, arteritis de células gigantes, isquemia y efectos adversos. Esta ampliación no justifica pedir todas las pruebas: historia, función visual, pupilas, superficie, PIO, inflamación, motilidad y síntomas sistémicos deciden el siguiente paso. El error opuesto consiste en llamar «dolor de la edad» a un cambio agudo o en atribuir a demencia una protección contra el dolor.

La fragilidad añade otra dimensión. Una persona robusta de ochenta años que administra sus gotas, camina sin ayuda y conserva función renal no comparte el mismo balance que otra de sesenta y ocho con delirium reciente, caídas, sarcopenia y seis fármacos activos sobre el sistema nervioso central. La evaluación útil pregunta por basal cognitivo, cambio agudo, movilidad, sueño, riñón/hígado, nutrición, audición, destreza, apoyo y objetivo. La clasificación de fragilidad puede organizar riesgo, pero no reemplaza juicio; los modelos recientes en enfermedad oftálmica necesitan validación antes de convertirse en umbrales de exclusión 57.

El dolor puede estar oculto por comunicación limitada. En deterioro cognitivo, un cambio en sueño, alimentación, frotamiento, cierre ocular, rechazo al cuidado, agitación o retraimiento puede ser la primera señal. Estas conductas también proceden de delirium, infección, miedo o ambiente. El informante ayuda a describir el cambio respecto del basal; no siente por el paciente. Si una escala numérica deja de ser interpretable, se combinan observación, examen, función y respuesta a una intervención prudente con objetivo definido. Una «prueba analgésica» nunca debe retrasar el tratamiento de una amenaza ni convertirse en sedación indefinida.

FIG-CH42-02 — Beneficio neto en fragilidad

                         BENEFICIO ESPERADO
                  dolor ↓   sueño/función ↑   rescate ↓
                                  │
                                  ▼
  FACTIBILIDAD ─────────── BALANZA INDIVIDUAL ─────────── DAÑO
  técnica de gotas             │                    sedación/caídas
  apoyo/transporte             │                    delirium/cognición
  coste/seguimiento            │                    riñón/interacciones
                                  ▼
                     continuar / adaptar / retirar

Lectura: una reducción de dolor puede perder valor si destruye movilidad, cognición o capacidad de ejecutar el plan. Procedencia: elaboración original a partir de revisiones geriátricas de opioides, caídas y deprescripción 58 59 60. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Capacidad, decisión apoyada y ejecución real

Deterioro cognitivo no equivale a incapacidad global. La capacidad se valora respecto de una decisión: comprender la información esencial, apreciar consecuencias, comparar opciones y expresar una elección. Dolor, miedo, delirium, sueño, hipoacusia o iluminación deficiente pueden reducir temporalmente el rendimiento. Hablar más alto no corrige una pérdida auditiva discriminativa; entregar una hoja en letra pequeña no informa a quien tiene baja visión. Ajustar contraste, tamaño, ritmo, audición, intérprete y presencia de una persona elegida puede recuperar autonomía.

La capacidad de decidir tampoco garantiza capacidad de ejecutar. Muchos fracasos terapéuticos son fallos de frasco, mano, memoria o horario. Conviene observar una instilación: localizar el frasco correcto, abrirlo, formar una gota, alcanzar el saco, evitar contacto y recordar la pauta. Adaptadores, envases diferenciados, simplificación o participación de un cuidador pueden resolver una exposición inexistente. Si nadie puede realizar una pauta compleja, añadir otro colirio no es intensificar tratamiento; es intensificar una prescripción no administrada.

Un cuidador debe aceptar y poder sostener el papel. La carga se hace explícita: frecuencia, administración nocturna, transporte, vigilancia de sedación o defecto epitelial. La decisión apoyada evita dos extremos: delegar todo sin hablar con el paciente o exigirle una autosuficiencia irreal. En el alta se comprueba quién conserva la lista, quién repone medicación, cómo se accede a urgencias y qué ocurrirá si el apoyo falta.

Polifarmacia, superficie y sistema nervioso central

La conciliación debe leer más que nombres. Antihistamínicos, antimuscarínicos, antidepresivos, antipsicóticos, fármacos vesicales y otros productos pueden sumar carga anticolinérgica: sequedad, visión borrosa, estreñimiento, retención, confusión y caídas. Una escala validada como ORCA puede apoyar la revisión, pero no sustituye la respuesta individual ni la indicación 61. Los criterios Beers identifican medicación potencialmente inapropiada en mayores y exigen aplicación reflexiva y decisión compartida; no son una lista automática de suspensión, se diseñaron para Estados Unidos y excluyen ciertos contextos de final de vida 62.

Gabapentinoides, antidepresivos y opioides presentan problemas diferentes. Función renal puede aumentar exposición a gabapentinoides; hipotensión, arritmia, anticolinergia o retirada condicionan antidepresivos; opioides añaden sedación, respiración, estreñimiento, caídas e interacción. La combinación de varios depresores estrecha el margen. Un metaanálisis de clases asociadas a caídas y revisiones de opioides apoyan la precaución, no permiten calcular el riesgo individual sin movilidad, dosis y comorbilidad 63 58.

El principio «start low, go slow» necesita una segunda mitad: medir y decidir. Comenzar con una exposición prudente puede ser apropiado; avanzar tan lentamente que se mantenga durante meses una dosis inútil no lo es. Cada prueba conserva objetivo, ventana, tolerabilidad y salida. La persona que mejora un punto de intensidad y deja de caminar por mareo no tiene un beneficio neto. La que duerme, lee y deja un rescate tóxico con sedación mínima puede haber logrado un cambio relevante aunque el dolor no desaparezca.

TAB-CH42-05 — Prescripción y deprescripción geriátrica

Clase o carga	Vulnerabilidad	Antes de iniciar/adaptar	Vigilancia	Retirada
Tópicos múltiples	superficie, destreza, adherencia	indicación por frasco, conservantes, técnica	tinción, exposición real, dermatitis	simplificar y comprobar que no reaparece amenaza
Tricíclicos/anticolinérgicos	sequedad, cognición, conducción, ritmo	carga total, ECG/riesgo cuando proceda	confusión, boca/ojo seco, caída	gradual según agente y exposición
Gabapentinoides	riñón, edema, sedación	función renal, depresores, objetivo	cognición, marcha, respiración combinada	reducción planificada; evitar rebote/retirada
Opioides	respiración, estreñimiento, caídas, OUD	indicación, dosis previa, naloxona según riesgo, salida	dolor + función + uso + daño	no brusca salvo emergencia; apoyo y seguimiento
Benzodiacepinas/otros sedantes	delirium, apnea, caída	necesidad, duplicidad, alcohol	somnolencia, memoria, marcha	individual; riesgo de abstinencia
Combinaciones	interacción y atribución imposible	retirar duplicidad antes de añadir	un cambio cada vez cuando sea seguro	priorizar mayor daño/menor beneficio

Procedencia: síntesis original 64 60 62. Derechos: original. Estado: borrador de agente; las decisiones dependen del producto y contexto.

Perioperatorio, delirium y analgesia

La cirugía ocular breve no es farmacológicamente trivial en fragilidad. Una sedación modesta puede producir desorientación, hipoxia o pérdida funcional; la ausencia de analgesia puede aumentar agitación y delirium. Ensayos en cirugía general han evaluado dexmedetomidina, ketamina y otras estrategias con resultados que no se trasladan automáticamente a catarata o retina 65 66 67. Su valor para este capítulo es metodológico: medir delirium, dolor y recuperación como desenlaces distintos y reconocer que reducir opioides no garantiza mejor cognición.

La ansiedad preoperatoria puede aumentar sufrimiento y demanda de sedación. Explicación accesible, audífonos disponibles, posición tolerable, pausas y presencia seleccionada pueden reducir carga sin fármacos. Si se necesita sedación, el objetivo y el nivel se hacen explícitos. El alta comprueba orientación, marcha basal, respiración, acompañamiento y administración de gotas, no solo una puntuación estable en recuperación.

En mayores con migraña o cefalea, anti-CGRP y procedimientos pueden ser opciones, pero la evidencia incluye menos pacientes frágiles y comorbilidad cardiovascular compleja. Un estudio de seguridad cardiovascular en bases de personas mayores o con discapacidad informa eventos en esa población; no demuestra eficacia para fotofobia de causa ocular 68. La aparición tardía o el cambio de patrón mantiene el diagnóstico diferencial vascular, inflamatorio y estructural.

Opioides y envejecimiento ocular: lo que no puede afirmarse

La farmacología sistémica cambia con riñón, hígado, composición corporal, reserva respiratoria e interacciones. Esto justifica una selección opioide individual; no demuestra que MOP, DOP, KOP o NOP del globo se expresen o funcionen de una manera clínicamente accionable por edad. Tampoco existe una pauta validada de naltrexona tópica para dolor ocular geriátrico ni un biomarcador de OGF–OGFr que seleccione a una persona mayor. Los datos de diabetes y sexo en animales no se extienden por analogía a envejecimiento. La ausencia es una frontera de evidencia, no una prueba de que la edad sea biológicamente irrelevante.

Controversias geriátricas

La primera controversia enfrenta listas de medicación potencialmente inapropiada con necesidades reales. Un criterio explícito puede detectar daño y también generar retirada mecánica. La segunda enfrenta prevención de caídas e infratratamiento: dolor, inmovilidad y sueño fragmentado también causan caídas y delirium. La tercera afecta a la capacidad: proteger no significa sustituir toda decisión. La cuarta es tecnológica: recordatorios y teleconsulta pueden ayudar y excluir a quien carece de dispositivo, audición o destreza. El criterio común es medir la función que se pretende preservar y diseñar apoyo que exista fuera de la consulta.

CH-42.03 Autoinmunidad, inmunosupresión, diabetes y neuropatías

Cuatro preguntas antes de llamar «recaída» al dolor inflamatorio

En autoinmunidad e inmunosupresión, el dolor recurrente plantea al menos cuatro hipótesis: actividad del proceso inflamatorio conocido; infección favorecida o enmascarada; toxicidad o daño estructural acumulado; y dolor persistente/neuropático que ya no sigue en paralelo a la actividad. Pueden coexistir. La decisión segura comienza por volver a observar visión, pupilas, PIO, segmento anterior, fondo e imagen dirigida antes de aumentar de forma refleja corticoide o inmunomodulación.

La respuesta previa al corticoide es un dato y no una prueba etiológica. Los corticoides reducen inflamación de múltiples causas, alivian síntomas y pueden ocultar infección. En escleritis, trauma, cirugía, exposición y patrón clínico ayudan a diferenciar entidades infecciosas y no infecciosas; el muestreo y el momento del antimicrobiano o de la inmunosupresión importan 5 4. Un cultivo negativo después de tratamiento o de una muestra pequeña no cierra el caso. Inmunosupresión puede producir menos hiperemia, menos dolor o menos infiltrado visible frente a una carga microbiana grave.

ALG-CH42-03 — Dolor ocular bajo inmunosupresión

DOLOR NUEVO / RECURRENTE
          ↓
visión + pupila + PIO + superficie + inflamación + imagen dirigida
          ↓
┌────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ ACTIVIDAD       │ INFECCIÓN      │ TOXICIDAD/DAÑO │ DOLOR PERSIST. │
│ enfermedad      │ típica u       │ fármaco, PIO,  │ neural, cefalea│
│ conocida/nueva  │ oportunista    │ superficie     │ o sensibiliz.  │
└───────┬────────┴───────┬────────┴───────┬────────┴───────┬────────┘
        ↓                ↓                ↓                ↓
  inmunoterapia     muestra + anti-   retirar/mitigar   fenotipar sin
  proporcional      infeccioso        y tratar daño     negar actividad
        └───────────────────┬──────────────────────────────┘
                            ↓
        responsable + laboratorio/profilaxis + ventana de revisión

Excepción: amenaza o infección plausible no espera una atribución perfecta. Procedencia: elaboración original 3 4 69. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Actividad, brote y tratamiento no son una sola variable

Los ensayos de uveítis muestran por qué el resultado debe conservarse. Terapia sistémica, implantes, metotrexato, micofenolato, adalimumab, sirolimus y otros agentes se han estudiado en poblaciones y actividades diferentes, con desenlaces de brote, inflamación, visión, corticoide y daño 70 71 72. Una reducción de inflamación no implica la misma recuperación visual ni el mismo alivio. Tampoco una recaída bajo retirada demuestra «resistencia» sin conocer exposición, anticuerpos, infección, adherencia y definición de brote.

La guía FOCUS organiza fundamentos de inmunomodulación no corticoidea en uveítis; no constituye una escalera para toda escleritis o dolor corneal 3. La inmunogenicidad de adalimumab puede asociarse con pérdida de respuesta, pero no explica todos los brotes 73. El cambio a un biosimilar tampoco es por sí mismo causa o solución. Antes de adaptar, se documentan producto exacto, intervalo, última dosis, tratamiento concomitante, laboratorio, infección y quién prescribe.

La toxicidad debe buscarse por vía. Corticoide tópico puede elevar PIO, favorecer infección, alterar reparación y catarata; administración local de depósito concentra algunos riesgos; tratamiento sistémico añade metabolismo, hueso, glucemia e infección. Un paciente puede tener uveítis controlada, hipertensión ocular por esteroide y superficie tóxica dolorosa. Si se mide solo «actividad uveítica», el tratamiento parece exitoso y el paciente empeora.

TAB-CH42-06 — Autoinmunidad e inmunosupresión: separar antes de escalar

Dominio	Señal	Comprobación	Coordinación	Riesgo de error
Actividad inflamatoria	células, edema, escleritis, imagen	examen y medida propia de enfermedad	oftalmología–reumatología	usar dolor como sustituto de actividad
Infección	infiltrado, necrosis, atipia, exposición	muestra, microbiología, imagen según sitio	infecciosas/microbiología	escalar corticoide por respuesta previa
Toxicidad	PIO, superficie, catarata, sistémica	vía, dosis acumulada, laboratorio	prescriptor/farmacia	atribuir todo a la enfermedad
Daño estructural	adelgazamiento, cicatriz, glaucoma	función + anatomía	subespecialidad quirúrgica	intensificar inmunidad sin diana reversible
Dolor persistente	discordancia, alodinia, comorbilidad	fenotipo y nueva exclusión de amenaza	córnea/neurología/dolor	declarar psicógeno o «refractario»

Procedencia: síntesis original 74 5 75. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La interfaz sistémica forma parte de la indicación

El plan de inmunomodulación incluye cribado de infecciones dependiente del agente y epidemiología, vacunación, laboratorio, embarazo cuando proceda, profilaxis y manejo perioperatorio. No basta con anotar «control por reumatología». El oftalmólogo define actividad y daño ocular; reumatología integra enfermedad sistémica y estrategia; infecciosas participa cuando existe riesgo o patógeno; farmacia verifica interacción, producto y acceso. Alguien debe conservar la decisión durante esperas y cambios.

En niños con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, el cribado se establece por riesgo y guía porque la inflamación puede ser asintomática 24. En adultos, la escleritis o uveítis puede revelar una enfermedad sistémica; una cohorte de recurrencia asociada a espondiloartritis recuerda que la pregunta musculoesquelética puede ser informativa, no que todo dolor ocular inflamatorio sea reumatológico 76. En inmunosupresión, sífilis, infección fúngica, viral u oportunista modifica presentación y pronóstico; las revisiones epidemiológicas no reemplazan diagnóstico local 77 78.

Diabetes: la paradoja de una córnea que siente menos y puede doler más

La diabetes altera una unidad: epitelio, nervio, lágrima, inmunidad y metabolismo. La córnea puede perder sensibilidad protectora, cicatrizar lentamente y desarrollar defectos con pocos síntomas. En otra fase o subpoblación, actividad ectópica, inflamación y neuropatía pueden producir quemazón, alodinia o dolor persistente. Hipoestesia y dolor no son polos mutuamente excluyentes. La pregunta clínica no es «¿tiene sensibilidad?», sino qué fibras y función se han perdido, qué lesión existe y qué experiencia dolorosa persiste.

Las revisiones de superficie y neuropatía diabética describen disminución de sensibilidad, cambios epiteliales, nerviosos y lagrimales 79 80 81. La estesiometría mide respuesta funcional a un estímulo definido; IVCM mide rasgos morfológicos. Metaanálisis relacionan métricas corneales con neuropatía periférica, y estudios longitudinales exploran pérdida nerviosa como marcador 82 83 84. Estas asociaciones no crean un patrón oro. Dispositivo, campo, algoritmo, población, pérdida y enfermedad ocular concomitante condicionan rendimiento.

FIG-CH42-03 — Paradoja diabética de sensibilidad y dolor

DIABETES / METABOLISMO / INFLAMACIÓN
                 ↓
       nervio ─ epitelio ─ lágrima
        │          │          │
        ↓          ↓          ↓
 hipoestesia   defecto/      inestabilidad
 protectora    reparación     de superficie
        │          │          │
        └──── lesión silenciosa ────┐
                                     ↓
actividad ectópica / sensibilización / dolor evocado
                                     ↓
      MENOS SENSIBILIDAD Y MÁS DOLOR PUEDEN COEXISTIR

Lectura: cada flecha necesita medición propia; ninguna autoriza inferir la experiencia a partir de una sola prueba. Procedencia: elaboración original 80 85 86. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH42-07 — Diabetes y neuropatías: dominios no intercambiables

Dominio	Medida posible	Interpretación errónea	Acción clínica
Epitelio	tinción, defecto, cicatrización	«si cerró, no duele»	proteger, tratar causa y vigilar recurrencia
Sensibilidad	estesiometría/cualitativa	«si siente poco, está mejor»	prevenir lesión y contextualizar dolor
Morfología nerviosa	IVCM	«microneuroma = diagnóstico»	integrar con clínica; no usar como patrón oro
Dolor	intensidad, cualidad, evocado, función	«dolor = actividad epitelial»	fenotipar y medir objetivo
Lágrima/superficie	estabilidad, volumen, osmolaridad	«más lágrima = analgesia»	tratar superficie sin atribuir mecanismo único
Neuropatía sistémica	historia, examen, pruebas dirigidas	«cornea anormal = neuropatía confirmada»	derivación con pregunta y validación apropiada
Metabolismo/órgano	control, riñón, comorbilidad	«mejor glucemia = alivio inmediato»	reducir riesgo y ajustar tratamiento sistémico

Procedencia: síntesis original 87 88 89. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

OGF–OGFr en diabetes: una oportunidad estratégica que exige lenguaje exacto

En la literatura diabética animal, OGF es metionina-encefalina en su función de regulación de crecimiento y OGFr es un receptor nuclear/citoplasmático diferente de MOP, DOP, KOP y NOP. La naltrexona, al interrumpir la interacción durante determinadas ventanas, ha acelerado reepitelización y modificado lágrima, sensibilidad y complicaciones de superficie en roedores 13 14 90. Estudios posteriores proponen vías corneales y lagrimales y describen diferencias por sexo 91 15 92.

La traducción clínica se detiene antes de la prescripción. Esos experimentos no demuestran analgesia humana, y mejorar epitelización no equivale a reducir dolor. Recuperar sensibilidad puede ser un desenlace protector, no una hiperalgesia; aumentar lágrima no demuestra regeneración neural. La duración del bloqueo puede invertir efectos biológicos, por lo que «naltrexona» no es una exposición única 93. Naltrexona tópica, oral a dosis bajas y sistémica para trastorno por consumo no se fusionan. No existe una dosis clínica validada por sexo, diabetes, edad o fenotipo doloroso.

El valor estratégico está en diseñar mejores estudios: definir formulación y penetración, medir dolor y función además de superficie, estratificar diabetes y sexo, controlar reparación espontánea y vigilar pérdida de sensibilidad protectora. La presencia de una señal robusta en un modelo justifica investigación; precisamente por eso no debe diluirse convirtiéndola prematuramente en recomendación.

Neuropatía sistémica, Sjögren y dolor generalizado

La córnea puede aportar una ventana a neuropatía de fibra fina, pero una ventana no es un diagnóstico. Sjögren se asocia con neuropatía periférica en una fracción de pacientes y puede combinar enfermedad de superficie, inflamación, disautonomía y dolor 94. Diabetes, fibromialgia y otros síndromes también se relacionan con síntomas oculares y cambios nerviosos. La coexistencia de dolor corporal o depresión no invalida hallazgos corneales; tampoco prueba centralización como única causa.

La derivación a neurología debe contener una pregunta: síntomas autonómicos, distribución, examen, exposición, enfermedades sistémicas y qué cambiaría una prueba. Biopsia cutánea, pruebas autonómicas, laboratorio e IVCM miden dominios diferentes. El capítulo diagnóstico conserva su hogar en CH-31; aquí importa que enfermedad renal, inmunidad, medicación y daño de superficie modifican tratamiento y seguimiento.

Controversias en autoinmunidad, diabetes y neuropatías

La primera controversia es la discordancia: ¿dolor persistente significa inflamación oculta o un problema neural paralelo? La respuesta necesita medidas de actividad y dolor, no una etiqueta. La segunda es biomarcadora: IVCM puede detectar diferencias y aún no demostrar utilidad incremental para decidir en un individuo. La tercera es terapéutica: el eje OGF–OGFr ofrece coherencia preclínica, pero carece de ensayos humanos de analgesia. La cuarta es moral: culpar al «mal control» metabólico o a salud mental simplifica trayectorias complejas y puede retrasar protección de una córnea hipoestésica.

CH-42.04 Salud mental, consumo de sustancias, sexo y género

Dos errores simétricos: psicologizar el ojo o ignorar a la persona

El primer error aparece cuando signos discretos se traducen en «ansiedad» y se cierra la evaluación. El segundo, cuando el hallazgo ocular absorbe toda la consulta y nadie pregunta por sueño, depresión, trauma, ideación suicida o consumo. El dolor es una experiencia generada por sistemas sensoriales, afectivos, cognitivos y contextuales; reconocer esa integración no lo vuelve psicógeno. La tarea clínica consiste en mantener abiertas dos vías: proteger ojo, órbita y sistema nervioso y, simultáneamente, tratar sufrimiento y riesgo.

Ojo seco, neuropatía corneal, migraña, glaucoma y pérdida visual se han asociado con depresión, ansiedad, peor sueño y menor calidad de vida 95 96 97. Las asociaciones pueden reflejar dolor, discapacidad, inflamación, medicación, vulnerabilidad previa o causalidad bidireccional. Un metaanálisis no determina qué variable inició la trayectoria de un paciente. Tampoco una puntuación de ansiedad permite explicar una queratitis o una pupila anómala. La discordancia entre dolor intenso y signos modestos exige ampliar el fenotipo, no desacreditarlo.

La entrevista debe ser directa y no acusatoria. «¿Cómo está afectando esto a su ánimo y sueño?» abre una conversación distinta de «¿está seguro de que no es ansiedad?». Se pregunta por pérdida de interés, desesperanza, ataques de pánico, trauma, hipervigilancia, insomnio, medicación, apoyo e impacto funcional. Catastrofismo describe un patrón de pensamientos y expectativas; no mide honestidad. Trauma puede aumentar blefaroespasmo, miedo a instrumentos o necesidad de control. Explicar cada paso, pedir permiso, ofrecer pausa y permitir una persona elegida mejora validez sin omitir maniobras necesarias.

ALG-CH42-04 — Salud mental y sustancias sin cierre prematuro

DOLOR / FOTOFOBIA / DISCAPACIDAD
             ↓
¿sobredosis, abstinencia grave, suicidio, violencia o incapacidad inmediata?
        ├── sí → estabilización/protección urgente
        └── no / simultáneamente
                         ↓
¿amenaza ocular, orbitaria o neurológica?
        ├── sí → vía etiológica urgente
        └── no / tras control
                         ↓
fenotipo de dolor + sueño/ánimo/trauma + exposición y sustancias
                         ↓
plan integrado: órgano + función + seguridad + continuidad

Lectura: atender una urgencia psicosocial no cancela la amenaza ocular y viceversa. Procedencia: elaboración original 98 99 20. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Sueño, fotofobia y función

Sueño y dolor mantienen bucles. Dolor interrumpe el sueño; privación de sueño reduce modulación y tolerancia, aumenta migraña y deteriora ánimo. La fotofobia puede llevar a permanecer en oscuridad, reducir actividad y desplazar ritmos. La solución no es forzar luz durante inflamación activa ni prescribir oscuridad permanente. Se trata el generador, se protege cuando la luz produce daño o sufrimiento intenso y, una vez seguro, se recupera exposición y función de forma proporcionada. Las asociaciones transversales entre ojo seco y mala calidad de sueño no establecen dirección causal 100.

La depresión también se asocia con fotofobia, y la migraña puede combinar síntomas visuales y riesgo psicológico 101 99. Ninguna asociación permite clasificar una fotofobia sin explorarla. El seguimiento separa días con cefalea, dolor ocular espontáneo, dolor evocado por luz, sueño y función. Una mejoría del ánimo puede reducir interferencia sin eliminar el generador; una córnea mejor puede permitir sueño sin tratar una depresión independiente.

Riesgo suicida, autolesión y violencia

El dolor ocular persistente puede producir desesperanza, pérdida laboral y aislamiento. Cuando la historia, la gravedad o una respuesta lo sugieren, se pregunta de forma clara por deseo de morir, ideas, plan, intención, medios y protección. La pregunta no «introduce» la idea. Riesgo inmediato requiere una vía local de emergencia, supervisión y reducción de acceso a medios; no se resuelve con una derivación rutinaria. Tras la estabilización, la atención ocular continúa. Abandonar el estudio del dolor porque existe una crisis psiquiátrica refuerza fragmentación.

Autolesión y violencia pueden causar lesión ocular, retraso de consulta o historias inconsistentes por miedo. La entrevista necesita privacidad, límites de confidencialidad explicados y apoyo seguro. En niños y adolescentes, la protección legal convive con una escucha directa. En adultos, ofrecer recursos no equivale a obligar a revelar detalles. El objetivo inmediato es seguridad, documentación clínica y acceso, no investigación forense improvisada.

Sustancias: nombrar el estado antes de decidir

«Consume opioides» puede significar una dosis prescrita estable, uso intermitente, dependencia física, trastorno por consumo activo, tratamiento con buprenorfina o metadona, naltrexona, intoxicación o abstinencia. Esos estados requieren planes diferentes. Tolerancia es menor efecto ante la misma exposición; dependencia física, adaptación con abstinencia al retirar; trastorno por consumo, un patrón con deterioro o pérdida de control; hiperalgesia inducida por opioides, una amplificación paradójica difícil de diagnosticar. Usarlos como sinónimos produce tanto sobretratamiento como abandono.

La historia incluye producto, vía, dosis real, última exposición, prescriptor, uso no prescrito, alcohol, benzodiacepinas, gabapentinoides, cannabis, estimulantes y episodios de sobredosis. Se pregunta qué espera el paciente que ocurra si se modifica. Una prueba de orina, cuando está indicada, no sustituye esa conversación ni demuestra dolor. El lenguaje no punitivo mejora seguridad: ocultar consumo por miedo puede producir abstinencia, interacción o sedación inesperada.

La exposición crónica no autoriza asumir hiperalgesia. El empeoramiento puede ser enfermedad nueva, tolerancia, intervalo corto entre dosis, retirada, sueño, depresión o sensibilización. No existe una prueba ocular validada de hiperalgesia inducida por opioides ni un biomarcador de MOP del globo. Una reducción supervisada puede aportar información si es segura; una retirada brusca no es una prueba diagnóstica.

Buprenorfina, metadona y antagonistas en el perioperatorio ocular

El consenso multisocietario recomienda no interrumpir rutinariamente buprenorfina antes de cirugía porque puede obtenerse analgesia y la discontinuación aumenta riesgo de recaída o daño. Recomienda multimodalidad, posibilidad de agonistas de alta afinidad o ajustes seleccionados, plan de retirada del rescate y colaboración con el prescriptor 6. La evidencia es en gran parte no ocular y no define una única dosis perioperatoria. Para cirugía oftálmica, se añade el dolor esperado, anestesia regional, inmovilidad necesaria, comorbilidad respiratoria y posibilidad de seguimiento.

Metadona no es buprenorfina: semivida, acumulación, QT e interacciones difieren. Naltrexona puede bloquear analgesia agonista y exige anticipar la ventana; tampoco es idéntica a naltrexona oral a dosis bajas o tópica ocular. Si la cirugía es urgente, el equipo anestésico y de dolor diseña analgesia con vigilancia intensificada; si es electiva, se coordina antes. La unidad quirúrgica no modifica por sí sola un tratamiento de adicciones estable.

TAB-CH42-08 — Opioides y trastorno por consumo en atención ocular

Estado	Riesgo principal	Conducta perioperatoria	Coordinación	Error a evitar
Opioide crónico prescrito	tolerancia, dependencia, interacción	basal real + multimodalidad + rescate y salida	prescriptor/dolor	etiquetar OUD sin criterios
Buprenorfina para OUD	recaída si se interrumpe; analgesia compleja	no suspender rutinariamente; individualizar	adicciones + anestesia	retirar el día de cirugía sin plan
Metadona	acumulación, QT, interacción, abstinencia	verificar dosis/programa; vigilancia	programa/prescriptor	duplicar o negar dosis basal
Naltrexona sistémica	bloqueo de agonistas	identificar formulación y última dosis; plan experto	adicciones/anestesia	confundir con LDN o colirio experimental
Uso activo/no prescrito	sobredosis, infección, pérdida de seguimiento	tratar dolor y amenaza + ofrecer MOUD/continuidad	adicciones, social, infecciosas	alta punitiva o opioide sin plan
Sospecha de OIH	diagnóstico incierto	diferencial, exposición, adaptación supervisada	dolor/adicciones	retirada brusca como «test»

Procedencia: síntesis original 6 102 103. Derechos: original. Estado: borrador de agente; verificar protocolos locales.

Uso inyectable, endoftalmitis y continuidad

El uso de drogas inyectables se asocia con endoftalmitis endógena y otras manifestaciones oculares 104 105. La amenaza visual exige antimicrobianos, muestras, cirugía cuando proceda y evaluación sistémica. Preguntar por última inyección, sustancia y síntomas no es una acusación: cambia microbiología, focos y seguridad. Tratar solo el ojo y dar de alta sin una vía de trastorno por consumo pierde una oportunidad y aumenta riesgo de recurrencia o abandono.

Un estudio contemporáneo de intervenciones para trastorno por consumo y desenlaces oftalmológicos intenta unir ambas trayectorias 20. La idea es más importante que una técnica concreta: el éxito no es solo esterilizar el vítreo, sino conservar visión, completar tratamiento, reducir sobredosis y conectar continuidad. Oftalmología no necesita convertirse en un servicio de adicciones para iniciar una conversación, ofrecer enlace cálido y evitar prácticas estigmatizantes.

Cannabis y otras sustancias requieren especificidad. Cannabis puede modificar percepción, cognición y fisiología ocular; una revisión retinal no demuestra eficacia para dolor ocular 106. Estimulantes pueden añadir vasoconstricción, insomnio o riesgo cardiovascular; sedantes, depresión respiratoria. Ninguna sustancia explica automáticamente un dolor. La afirmación útil siempre liga producto, exposición, temporalidad, efecto y alternativa.

Sexo, hormonas y género: cuatro preguntas diferentes

Una diferencia por sexo puede reflejar cromosomas, anatomía, hormonas, exposición, diagnóstico o selección. Una diferencia por género puede reflejar roles, discriminación, cobertura, conducta de consulta o trato. Un estudio puede mezclar ambos y llamarlo «gender». Antes de citarlo se pregunta qué midió realmente. Esta disciplina evita dos extremos: negar diferencias relevantes o convertir promedios en esencialismo.

Ojo seco y migraña son más frecuentes en mujeres en numerosas poblaciones; hormonas y etapa vital pueden contribuir 107 108 109. Menopausia y perimenopausia no producen una trayectoria uniforme, y terapia hormonal se decide con riesgo vascular, síntomas y preferencias, no solo por cefalea 110 111. La coexistencia de ojo seco y migraña puede aumentar dolor y fotofobia, pero no identifica qué componente domina en una persona.

Las personas trans y de género diverso están infrarrepresentadas. Una atención precisa pregunta identidad, anatomía relevante, terapia hormonal, migraña, riesgo vascular, exposición y objetivos sin suponer que una causa depende de la identidad. Las revisiones sobre cefalea en población trans describen datos limitados y posibles interacciones hormonales 112 113 114. Usar nombre y pronombres correctos no es cortesía periférica: reduce barreras, errores y ocultamiento. No cambia los umbrales para infección, pupila anómala o pérdida visual.

TAB-CH42-09 — Sexo, género e interpretación causal

Variable publicada	Puede informar	No demuestra	Pregunta antes de aplicarla
Sexo registrado	prevalencia/asociación grupal	mecanismo hormonal ni respuesta individual	¿cómo se definió y quién quedó fuera?
Hormona/etapa	plausibilidad y temporalidad	que toda diferencia sea endocrina	¿se midió exposición y confusión?
Identidad de género	experiencia y necesidades de atención	anatomía, cromosomas o terapia	¿se preguntó o se infirió?
Disparidad de tratamiento	posible inequidad	necesidad biológica distinta	¿se ajustó por indicación, dolor y daño?
Modelo animal por sexo	hipótesis mecanística	dosis humana diferenciada	¿especie, territorio, receptor y desenlace?

Procedencia: síntesis original 115 116 8. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Sexo y sistemas opioides: señal sin pauta clínica

Modelos orofaciales en rata han descrito diferencias sexuales en analgesia periférica MOP y en control descendente relacionado con KOP 117 118. Modelos migrañosos también encuentran respuestas distintas a CGRP y hormonas 119 120. Estas señales apoyan estudiar sexo, pero territorio orofacial o conducta de fotofobia no equivalen al globo humano. No existe una pauta clínica ocular de agonista MOP, DOP, KOP o NOP diferenciada por sexo.

La señal más directamente ocular procede otra vez de OGF–OGFr en diabetes animal: se han descrito diferencias entre ratas macho y hembra en complicaciones de superficie y disfunción del eje 91. No se ha validado una dosis humana de naltrexona por sexo, ni la modificación del eje demuestra analgesia. La investigación futura debe incluir ambos sexos, documentar estado hormonal cuando sea relevante y medir epitelio, lágrima, sensibilidad y dolor por separado.

Controversias de salud mental, sustancias, sexo y género

Persisten cuatro tensiones. La primera es causal: las comorbilidades psicológicas pueden ser causa, consecuencia, mediador o acompañante, y un diseño transversal no decide. La segunda es opioide: continuar buprenorfina protege continuidad, pero la dosis y analgesia adicional siguen dependiendo del procedimiento y soporte. La tercera es representacional: estratificar por sexo mejora ciencia, pero análisis pequeños multiplican falsos hallazgos; excluir género borra inequidad, confundirlo con sexo borra significado. La cuarta es asistencial: el cribado de riesgo solo mejora resultados si existe respuesta; preguntar por suicidio o OUD y abandonar al paciente con una lista de teléfonos no completa una intervención.

FIG-CH42-04 — Frontera opioide en poblaciones especiales

EXPOSICIÓN SISTÉMICA                RECEPTORES DEL GLOBO
opioide / buprenorfina /            MOP · DOP · KOP · NOP
metadona / naltrexona                       │
        │                                   │
analgesia, respiración,              expresión/función por
dependencia, OUD, retirada            tejido y especie
        │                                   │
        └──────── NO INFERIR ───────────────┘

               OGF–OGFr
     crecimiento / epitelio / lágrima
        (sobre todo diabetes animal)
                    │
        NO EQUIVALE A ANALGESIA HUMANA

Procedencia: elaboración original 121 122 91. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión por farmacología ocular pendiente.

CH-42.05 Recursos limitados y adaptación asistencial

Limitar recursos no debe limitar el razonamiento

Un contexto con pocos recursos puede ser un puesto rural sin lámpara de hendidura, una guardia saturada, una prisión, una residencia, una familia sin transporte o un sistema de alta tecnología al que el paciente no puede entrar. La unidad útil no es el ingreso nacional, sino el recurso que falta para esta decisión: observación, prueba, medicamento, especialista, tiempo, idioma, conectividad, cadena de frío o vía de retorno. Nombrarlo permite buscar sustitución; llamarlo simplemente «bajos recursos» naturaliza el hueco.

La prioridad es reconocer qué no admite adaptación local prolongada. Pérdida visual, defecto pupilar, globo abierto, queratitis amenazante, glaucoma agudo, endoftalmitis, enfermedad orbitaria con compromiso, neuropatía óptica o emergencia neurológica requieren escalada. El traslado puede iniciarse antes de completar pruebas de baja rentabilidad. Analgesia, protección ocular y tratamiento empírico indicado acompañan la derivación; no la sustituyen.

Cuando la amenaza no es evidente, un conjunto mínimo bien ejecutado supera una lista sofisticada incompleta. Inicio, lateralidad, trauma, exposición, lentes, medicación, visión, fotofobia, diplopía, cefalea, fiebre y síntomas sistémicos orientan. Agudeza visual de lejos/cerca y con agujero estenopeico cuando proceda, pupilas, motilidad, proptosis, inspección con luz, fluoresceína segura y fondo posible aportan decisiones. La OMS sitúa pruebas esenciales por nivel y los recursos necesarios en su paquete de intervenciones 12. No significa que una prueba ausente sea innecesaria; define dónde debe obtenerse.

ALG-CH42-05 — Vía esencial para el ojo doloroso

OJO DOLOROSO EN RECURSO LIMITADO
              ↓
historia crítica + agudeza + pupilas + motilidad
+ inspección/fluoresceína/fondo según seguridad y disponibilidad
              ↓
¿amenaza o información decisiva ausente?
       ├── sí → proteger + analgesia + tratamiento tiempo-dependiente
       │        + teleapoyo si no retrasa + traslado
       └── no
              ↓
diagnóstico operativo y tratamiento disponible válido
              ↓
plazo corto + criterio de fracaso + vía de reentrada
              ↓
si no mejora / nueva alarma → escalar nivel

Población: ojo doloroso sin diagnóstico definitivo. Límite: una imagen remota o respuesta a tratamiento no excluye amenaza. Procedencia: elaboración original 123 124 12. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Teleoftalmología: una modalidad, no una especialidad sin manos

Teleoftalmología de segmento anterior puede ampliar triaje, revisar imágenes y orientar derivación 9 125. Su rendimiento depende de calidad, dispositivo, iluminación, tinción, campo, competencia y espectro de enfermedad. Una fotografía no palpa, no mide sensibilidad, no realiza una prueba pupilar completa, no cuantifica PIO de forma ordinaria y no garantiza observar cámara anterior, fondo u órbita. «No veo lesión» puede significar ausencia, mala imagen o lesión fuera de lo captado.

Por ello, toda consulta remota contiene una salida «no interpretable» y otra «requiere presencial». La persona que capta datos debe saber qué observar y cuándo interrumpir; el experto remoto necesita historia y medidas mínimas; el paciente conoce quién responde mientras espera. Seguridad incluye identidad, privacidad, documentación, latencia y cierre del resultado. Las revisiones de urgencias y estudios de implementación no justifican una sensibilidad universal para «ojo rojo» 10 124.

La brecha digital opera antes de la cámara. Dispositivo, datos, idioma, alfabetización, discapacidad, privacidad y horario condicionan participación 19 126. Un familiar no siempre es intérprete adecuado. Ofrecer solo vídeo puede reducir acceso de quien más necesita continuidad. Alternativas telefónicas, presenciales, asincrónicas o comunitarias se diseñan desde el inicio, no como excepción.

Centros de visión, personal comunitario y tareas compartidas

Los centros de visión y trabajadores comunitarios pueden mejorar reconocimiento de trauma, queratitis y necesidad de derivación. Estudios en India y otros entornos describen teletriaje corneal, uptake tras lesión y modelos comunitarios 127 128 11. Su valor depende de competencias y circuito, no del título profesional. Medir agudeza, aplicar fluoresceína o captar una imagen puede delegarse con entrenamiento; decidir que una pupila anómala espere requiere otro nivel de responsabilidad.

Task shifting no es task dumping. El programa especifica alcance, supervisión, mantenimiento de equipo, suministro, auditoría y quién acepta el caso. La tasa de consultas realizadas es un proceso; los resultados son visión, demora, tratamiento adecuado, daño y pérdida de seguimiento. Un modelo barato que aumenta volumen y no detecta deterioro no es coste-efectivo.

La medicina tradicional ocular necesita una entrevista culturalmente segura. Sustancias vegetales, saliva, orina, polvos, productos cáusticos o colirios compartidos pueden causar toxicidad e infección; el paciente puede ocultarlos si espera burla. Un estudio de reducción de daño en Somalia ejemplifica una estrategia que reconoce la práctica, explica riesgo y ofrece alternativa 129. La prioridad no es ganar una discusión cultural, sino detener exposición dañina, tratar complicación y construir una opción disponible.

Medicamentos esenciales, sustituciones y cadena de suministro

Las listas OMS de medicamentos esenciales para adultos y niños incluyen preparaciones oftalmológicas y restricciones relevantes; son modelos para adaptación nacional, no formularios completos ni autorizaciones de uso 130 131. Que un anestésico tópico sea esencial para procedimientos no autoriza dispensarlo para uso repetido domiciliario. Que un antibiótico esté en la lista no garantiza cobertura del patógeno local. Que un corticoide esté disponible no sustituye diagnóstico ni PIO.

Una sustitución válida conserva principio activo o equivalencia clínica demostrada, concentración, formulación, esterilidad, estabilidad y condiciones de almacenamiento. Cambiar de una formulación sin conservante a otra multidosis conservada puede aumentar toxicidad. Una preparación magistral exige trazabilidad, control de concentración y caducidad. La escasez puede obligar a priorizar; no justifica mezclar frascos, reutilizar material contaminado o inferir dosis.

La cadena de frío y la continuidad afectan productos biológicos, derivados hemáticos y algunos preparados. Iniciar una intervención que no puede mantenerse o vigilarse puede ser peor que una alternativa más sostenible. Esta consideración no es «adherencia del paciente», sino diseño del sistema. El plan registra disponibilidad real, coste, próxima reposición y contingencia.

TAB-CH42-10 — Adaptación asistencial de alto valor

Recurso ausente	Sustitución útil	Límite de seguridad	Escalada/responsable
Lámpara de hendidura	luz focal + magnificación + fluoresceína	no excluye cámara, infiltrado profundo o Seidel dudoso	consulta/traslado si visión, dolor o hallazgo preocupan
Tonometría	historia, pupila, cámara estimada, palpación solo por experto y sin trauma	no cuantifica; nunca en globo abierto	obtener PIO en nivel competente si cambia conducta
Especialista presencial	teleconsulta con datos mínimos	imagen incompleta y latencia	experto remoto acepta o activa traslado
Cultivo	muestra disponible + tratamiento empírico según epidemiología	no escalar esteroide a ciegas	microbiología/centro receptor
Fármaco preferido	alternativa verificada en formulario	concentración, espectro y embarazo pueden diferir	farmacia/prescriptor documentan sustitución
Internet/vídeo	teléfono, visita comunitaria, transporte	no convertir falta de conexión en alta	sistema ofrece modalidad alternativa
Alfabetización	pictograma, demostración, teach-back	no sustituye consentimiento ni alarmas	equipo verifica ejecución
Transporte inmediato	estabilización, coordinación y teleapoyo	no prolongar localmente una amenaza	responsable de traslado y recepción explícitos

Procedencia: síntesis original 132 11 12. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Analgesia y sistema opioide cuando las opciones son pocas

La falta de acceso etiológico puede empujar hacia analgesia repetida. Un opioide reduce dolor durante horas y no trata infección, presión, inflamación o cuerpo extraño. Prescripciones prolongadas no compensan la ausencia de especialista y añaden sedación, dependencia y disponibilidad comunitaria. Lo mismo ocurre con anestésicos tópicos: su alivio inmediato puede convertir una barrera del sistema en toxicidad corneal doméstica. La respuesta segura es una vía de diagnóstico y rescate, no una receta más potente.

En recursos limitados tampoco existe una justificación para compuestos opioides o naltrexona ocular sin control de formulación y seguimiento. La señal OGF–OGFr diabética necesita esterilidad, concentración, exposición y desenlaces que un preparado improvisado no puede garantizar. Un nanotransportador o patente no equivale a producto clínico 133. La innovación frugal conserva método y seguridad; no es experimentación no consentida sobre poblaciones con menos opciones.

Equidad, calidad y retorno

La inequidad se reconoce en tiempos y resultados: demora hasta examen, antibiótico o cirugía; menor analgesia con igual indicación; pérdida de seguimiento; incapacidad de pagar una formulación; idioma sin intérprete; ausencia de transporte. Las revisiones de disparidades en glaucoma y salud ocular muestran que el acceso se distribuye de manera desigual 17 116. Para dolor ocular deben medirse además función, sufrimiento y daño, no solo agudeza.

El plan de retorno se diseña desde el lugar donde vive el paciente. «Vuelva mañana» es inviable a seis horas de distancia; «consulte si empeora» es inútil sin definir empeoramiento. Se acuerdan signos observables, contacto, nivel más próximo, transporte y quién revisará una imagen o llamada. Si la única vía es urgencias, se explica qué presentar. Una adaptación excelente no es la que utiliza menos recursos, sino la que asigna el recurso escaso al momento donde evita mayor daño.

Controversias en recursos limitados

La primera controversia enfrenta amplitud y seguridad: algoritmos simples permiten acción y pueden ocultar excepciones. La segunda enfrenta telemedicina y equidad: la misma tecnología puede reducir distancia y excluir por idioma o datos. La tercera es farmacológica: una lista esencial mejora suministro y puede confundirse con un máximo terapéutico. La cuarta es investigadora: programas de implementación informan volumen y rara vez dolor o daño. La respuesta es declarar requisitos mínimos, medir fallos y mantener una puerta de escalada que no dependa de heroísmo individual.

Aplicación clínica integrada

Una matriz de cinco preguntas

Ante cualquier intersección, cinco preguntas ordenan el caso:

1. ¿Qué amenaza o generador sigue abierto? Edad, embarazo, salud mental o consumo no sustituyen triaje.
2. ¿Qué cambia en la medición y la comunicación? Desarrollo, cognición, idioma, trauma y apoyo modifican cómo obtener un dato, no su valor humano.
3. ¿Qué cambia en la exposición? Vía, concentración, peso, trimestre, riñón, polifarmacia, inmunidad y formulación determinan farmacología.
4. ¿Qué daño adicional debo vigilar? Niño, feto/lactante, caídas, infección, abstinencia, inequidad o toxicidad de superficie pueden dominar el beneficio.
5. ¿Puede ejecutarse y rescatarse el plan? Técnica, cuidador, suministro, transporte y responsabilidad convierten una receta en tratamiento.

Estas preguntas se responden antes de añadir «precaución especial» al final de una prescripción. Si la adaptación no cambia ninguna, probablemente sea una etiqueta; si cambia varias, debe quedar documentada en la decisión.

Escenario 1: adolescente con fotofobia, ojo seco y migraña

Se separan dolor espontáneo, dolor evocado por luz, días de cefalea, superficie y función escolar. Se exploran lentes, pantalla, sueño, ansiedad, automedicación y sustancias con confidencialidad proporcional. Una exploración normal entre episodios no prueba causa central; una tinción leve no explica ni invalida todo. El plan puede combinar superficie, prevención de migraña, ajustes ambientales y recuperación funcional, con medidas distintas. Si el adolescente recibe un neuromodulador, se discuten sedación, escuela y retirada. El cuidador apoya sin sustituir objetivos.

Escenario 2: gestante con escleritis y tratamiento inmunomodulador

Dolor y signos establecen actividad; se excluye infección y se revisan producto, última dosis, trimestre, comorbilidad y riesgo de recaída. Oftalmología define la amenaza ocular; reumatología y obstetricia comparan continuidad, cambio o retirada; farmacia verifica exposición. La decisión no se resume en «categoría C» ni en suspender todo. El seguimiento especifica PIO, superficie, actividad, laboratorio y síntomas obstétricos. Si se usa colirio, se optimiza la técnica; si se necesita terapia sistémica, el beneficio de preservar visión entra en el balance.

Escenario 3: persona mayor con gabapentina, opioide y caída

Se reconstruye indicación, dosis real, función renal, sedantes, alcohol, dolor basal, beneficio funcional y temporalidad de la caída. Se descartan amenaza ocular y delirium. No se retiran tres agentes a la vez salvo emergencia. Puede simplificarse carga tópica, ajustar el fármaco de menor beneficio o mayor riesgo y establecer una reducción vigilada. El objetivo no es «cero medicamentos», sino leer y caminar con dolor tolerable, cognición basal y menor daño.

Escenario 4: diabetes, hipoestesia y quemazón persistente

Se examinan defecto epitelial, superficie, sensibilidad y signos de infección. La hipoestesia justifica protección; la quemazón se fenotipa sin concluir que una prueba invalida la otra. IVCM puede apoyar contexto, no diagnosticar por sí sola. Control metabólico, riñón y neuropatía sistémica condicionan neuromodulación. La literatura OGF–OGFr se explica como investigación de reparación, no como colirio analgésico disponible.

Escenario 5: endoftalmitis asociada a uso inyectable en un sistema fragmentado

La urgencia ocular se trata sin condicionar analgesia a una confesión. Se obtienen cultivos y focos, se coordina cirugía/antimicrobianos y se pregunta por OUD, última exposición, sobredosis y tratamiento. Durante ingreso se ofrece enlace a adicciones; al alta se coordinan medicación, rescate, visita ocular y MOUD. El resultado incluye visión, infección, retención en tratamiento y seguridad.

Errores frecuentes y cómo corregirlos

• «Es niño, no sabe describirlo». Usar autoinforme cuando sea posible y observación funcional cuando no, sin negar dolor.
• «Es un colirio, no llega al feto o a la leche». Reconstruir absorción y aplicar reducción de exposición sin prometer cero.
• «Es mayor, mejor no tratar». Comparar infratratamiento con toxicidad mediante fragilidad y objetivo funcional.
• «Está inmunosuprimido, por eso no se inflama». Precisamente por ello aumentar sospecha de infección atípica.
• «Tiene poca sensibilidad, no puede doler». Reconocer coexistencia de hipoestesia protectora perdida y actividad dolorosa.
• «Tiene ansiedad/OUD, el dolor no es fiable». Atender comorbilidad y amenaza con medidas separadas.
• «La buprenorfina impide operar». Planificar continuidad y multimodalidad con el prescriptor; no suspender de rutina.
• «Las mujeres sienten más dolor». Sustituir estereotipo por variable medida, contexto y evaluación individual.
• «No hay especialista, use telemedicina». Definir lo que la modalidad no ve y un circuito de traslado.
• «Está en la lista esencial, es seguro». La lista facilita acceso; diagnóstico, indicación, edad y vigilancia siguen siendo necesarios.

Evidencia crítica y aplicabilidad

La evidencia de CH-42 es deliberadamente heterogénea. Pediatría oftálmica aporta ensayos pequeños de anestesia y dolor procedimental, pero poca investigación sobre dolor ocular persistente. Embarazo y lactancia dependen de guías, farmacovigilancia, farmacocinética y extrapolación por producto; los ensayos aleatorizados son escasos por razones históricas y éticas. Geriatría ofrece evidencia robusta sobre caídas, delirium y prescripción, casi nunca con desenlace ocular. Uveítis y diabetes tienen corpus oculares más amplios, aunque actividad, morfología, sensibilidad y dolor no siempre se miden juntos.

Salud mental y sexo/género están dominados por asociaciones transversales o migraña; no permiten causalidad simple. OUD dispone de consensos perioperatorios sólidos en organización y evidencia ocular directa limitada. Teleoftalmología tiene estudios de implementación y exactitud condicionada por dispositivo y entorno. El sistema opioide ocular presenta la mayor asimetría: OGF–OGFr diabético cuenta con una línea preclínica coherente; estrategias humanas de analgesia receptor-específica por población no están validadas.

La aplicabilidad se decide en tres ejes. Primero, directitud: córnea o uveítis en la población supera dolor general. Segundo, acción: un hallazgo cambia la decisión solo si existe una intervención o vigilancia útil. Tercero, daño: cuanto mayor la irreversibilidad, menor tolerancia a extrapolación. Las recomendaciones firmes se reservan para seguridad básica, continuidad y amenazas; las propuestas receptor-específicas permanecen como agenda de investigación.

Controversias

1. Exclusión frente a protección. Excluir poblaciones de ensayos reduce riesgos inmediatos y perpetúa incertidumbre que después produce infratratamiento.
2. Autonomía frente a protección. Cuidadores y equipos pueden apoyar decisiones sin borrar la voz del niño, paciente cognitivo o gestante.
3. Actividad frente a dolor. En autoinmunidad y diabetes, tratar un signo puede no tratar la experiencia; tratar la experiencia puede ocultar daño.
4. Listas frente a juicio. Beers, LactMed y listas esenciales organizan información; no sustituyen producto, indicación, contexto y preferencia.
5. Continuidad opioide frente a analgesia aguda. Mantener MOUD reduce recaída, pero no elimina la necesidad de una estrategia perioperatoria específica.
6. Sexo frente a género. Mezclarlos produce tanto errores biológicos como inequidad invisible.
7. Telemedicina frente a brecha digital. La modalidad que reduce distancia puede excluir por idioma, discapacidad o conectividad.
8. Traslación opioide. La señal OGF–OGFr merece prioridad estratégica y no autoriza equiparar reparación animal con analgesia humana.

Productos visuales del capítulo

1. FIG-CH42-01 — Capas de adaptación clínica.
2. TAB-CH42-01 — Conjunto mínimo por contexto.
3. ALG-CH42-01 — Dolor ocular pediátrico.
4. TAB-CH42-02 — Medición pediátrica sin fingir precisión.
5. TAB-CH42-03 — Seguridad terapéutica en niños y adolescentes.
6. ALG-CH42-02 — Embarazo o puerperio con dolor ocular, fotofobia o cefalea.
7. BOX-CH42-01 — Oclusión nasolagrimal bien explicada.
8. TAB-CH42-04 — Matriz de decisión farmacológica en embarazo y lactancia.
9. FIG-CH42-02 — Beneficio neto en fragilidad.
10. TAB-CH42-05 — Prescripción y deprescripción geriátrica.
11. ALG-CH42-03 — Dolor ocular bajo inmunosupresión.
12. TAB-CH42-06 — Autoinmunidad e inmunosupresión: separar antes de escalar.
13. FIG-CH42-03 — Paradoja diabética de sensibilidad y dolor.
14. TAB-CH42-07 — Diabetes y neuropatías: dominios no intercambiables.
15. ALG-CH42-04 — Salud mental y sustancias sin cierre prematuro.
16. TAB-CH42-08 — Opioides y trastorno por consumo en atención ocular.
17. TAB-CH42-09 — Sexo, género e interpretación causal.
18. FIG-CH42-04 — Frontera opioide en poblaciones especiales.
19. ALG-CH42-05 — Vía esencial para el ojo doloroso.
20. TAB-CH42-10 — Adaptación asistencial de alto valor.

Puntos clave

1. Una característica solo debe modificar conducta cuando cambia probabilidad, medición, exposición, daño o rescate.
2. En pediatría, autoinforme y conducta se complementan; ninguno localiza por sí solo la causa.
3. Sedación no equivale a analgesia, y anestesia general no garantiza control posoperatorio.
4. Embarazo y puerperio no explican una bandera roja por «fisiología» ni prohíben tratar una amenaza.
5. Las categorías alfabéticas de embarazo no sustituyen una síntesis narrativa por producto.
6. Oclusión nasolagrimal reduce exposición probable; no elimina absorción ni riesgo.
7. En lactancia importan dosis materna, leche, absorción del lactante, edad y daño de interrumpir.
8. Fragilidad, cognición, riñón, caídas y destreza pueden importar más que edad cronológica.
9. La carga anticolinérgica puede empeorar superficie, visión, cognición y función.
10. En inmunosupresión, menor inflamación visible no excluye infección grave.
11. Dolor, actividad, infección, toxicidad y daño deben medirse por separado.
12. En diabetes, hipoestesia y dolor pueden coexistir; menor sensibilidad no significa menor lesión.
13. IVCM puede informar morfología y no constituye un diagnóstico autónomo.
14. OGF–OGFr regula crecimiento/reparación y es distinto de MOP/DOP/KOP/NOP.
15. Reparación, lágrima y sensibilidad no son sinónimos de analgesia.
16. Salud mental se atiende sin psicologizar ni abandonar la evaluación ocular.
17. Tolerancia, dependencia, OUD e hiperalgesia opioide son entidades distintas.
18. Buprenorfina no debe suspenderse de rutina en el perioperatorio; se coordina analgesia y continuidad.
19. Sexo, hormonas, género e inequidad deben definirse según lo realmente medido.
20. Teleoftalmología necesita límites diagnósticos, responsabilidad y una vía presencial.
21. Medicamentos esenciales orientan acceso; no reemplazan diagnóstico ni vigilancia.
22. Recursos limitados justifican priorización y traslado, no una norma de seguridad inferior.

Conclusiones

Las poblaciones y contextos especiales no forman un apéndice del dolor ocular. Hacen visibles las variables que toda buena decisión debería contener: quién puede comunicar, qué amenaza cambia, cuánto fármaco llega, quién puede dañarse, quién administra y cómo se rescata un fracaso. Pediatría enseña a observar sin negar la voz; embarazo y lactancia, a sustituir categorías por exposición y necesidad; geriatría, a medir función y viabilidad; inmunosupresión, a no confundir silencio inflamatorio con seguridad; diabetes, a separar sensibilidad, reparación y dolor; salud mental y sustancias, a tratar riesgo sin estigma; sexo/género, a distinguir biología de inequidad; recursos limitados, a priorizar sin normalizar daño.

El sistema opioide ocular resume el estándar metodológico de la obra. Exposición sistémica, MOP/DOP/KOP/NOP y OGF–OGFr pueden encontrarse en la misma historia y no pertenecen al mismo nivel causal. La literatura diabética animal de OGF–OGFr es estratégica porque abre una vía de reparación y función; sigue sin demostrar una pauta humana de analgesia. La continuidad de buprenorfina es una decisión de seguridad sistémica; no informa receptores del globo. Mantener esas fronteras permite una monografía ambiciosa sin fabricar certeza.

La adaptación de alta calidad no consiste en hacer menos para un grupo, sino en hacer explícito qué cambia y conservar lo que no puede perderse: triaje, causalidad prudente, exposición verificable, beneficio neto, autonomía, responsabilidad y retorno.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

• Instrumentos de dolor ocular validados por desarrollo, idioma, neurodivergencia y cambio longitudinal.
• Cohortes pediátricas de dolor corneal persistente y fotofobia con desenlaces funcionales.
• Farmacocinética y seguridad por producto de colirios durante embarazo y lactancia, con técnica de reducción de absorción medida.
• Ensayos perinatales inclusivos con resultados maternos, visuales, fetales y de lactancia diferenciados.
• Estudios de fragilidad oftalmológica que incluyan dolor, delirium, caídas, técnica y calidad de vida.
• Modelos que distingan actividad inflamatoria, infección y dolor persistente bajo inmunosupresión.
• Validación externa de IVCM como herramienta incremental en neuropatía dolorosa e indolora.
• Ensayos humanos de OGF–OGFr con formulación, exposición, dolor, sensibilidad, epitelio, lágrima y daño separados.
• Estudios receptor-específicos MOP/DOP/KOP/NOP en tejidos oculares humanos por edad, sexo, diabetes e inmunidad.
• Investigación longitudinal de depresión, sueño, trauma y riesgo suicida en dolor ocular crónico.
• Protocolos oftálmicos perioperatorios para MOUD con dolor, recaída y función visual.
• Inclusión real de personas trans y de género diverso en estudios de ojo seco, migraña y dolor ocular.
• Estudios de disparidad analgésica que ajusten indicación, intensidad, contraindicaciones y resultado.
• Evaluaciones de teleoftalmología para ojo doloroso con falsos negativos, daño, idioma y brecha digital.
• Vías de alto valor en recursos limitados que midan visión, dolor, demora, seguridad y pérdida de seguimiento.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsqueda PubMed/MEDLINE ejecutada el 20 de agosto de 2026 mediante 18 familias amplias y 144 refinamientos, sin filtros automáticos de idioma o fecha. Las búsquedas produjeron 424.604 + 392.345 resultados brutos solapados, 3.366 PMID candidatos deduplicados —incluidas 37 semillas verificadas— y 3.273 registros PubmedArticle; 93 identificadores quedaron como pérdidas documentadas. El cribado dirigido conservó 302 fuentes. Ciento cincuenta y cuatro tenían PMCID; BioC proporcionó 122 cuerpos completos utilizables, 32 respuestas no utilizables y ningún fallo de red; 148 fuentes seleccionadas carecían de PMCID. Se verificaron diez fuentes oficiales suplementarias de FDA, NLM/LactMed, OMS, CDC, AGS y consenso perioperatorio. El claim ledger contiene 546 afirmaciones atómicas enlazadas a 215 fuentes PubMed y diez fuentes oficiales. No se atribuye revisión humana; el capítulo permanece como borrador de agente pendiente de revisión clínica, farmacológica, metodológica y editorial.

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