Capítulo 36. Tratamiento farmacológico sistémico no opioide

CAPÍTULO 36 Sección VII Tratamiento integral del dolor ocular

Sinopsis

Prescribir un fármaco sistémico para un paciente que refiere dolor «en el ojo» exige resolver primero una aparente paradoja. La localización percibida no identifica necesariamente el lugar donde debe actuar el tratamiento. El generador puede estar en la córnea, la úvea, la esclera, la órbita, el nervio óptico, una rama trigeminal o una red de cefalea; puede coexistir una enfermedad ocular activa con sensibilización; y una migraña puede expresarse como fotofobia, presión periocular o dolor desencadenado por tareas visuales. Por ello, el tratamiento sistémico no es la etapa que sigue automáticamente al fracaso de los colirios. Es una decisión sobre enfermedad, mecanismo, fase terapéutica y exposición.

La primera distinción es funcional. Un antibiótico o inmunomodulador sistémico trata una causa; un analgésico ofrece rescate; un corticoide puede controlar una inflamación con rapidez o servir de puente; un antidepresivo o gabapentinoide intenta modular un dolor neuropático; un triptán, ditán o gepante aborta un ataque migrañoso; verapamilo previene ataques de cefalea en racimos. Estas funciones pueden coexistir, pero no deben fusionarse. Que el dolor disminuya no demuestra que una escleritis esté inactiva, que una córnea haya reparado ni que el riesgo visual haya desaparecido. Tampoco la ausencia de alivio invalida un diagnóstico si la exposición fue insuficiente o el desenlace elegido no correspondía al objetivo.

La evidencia tiene una asimetría importante. Para migraña, neuralgia trigeminal y varias neuropatías periféricas existen ensayos, metaanálisis y guías; para dolor neuropático corneal y dolor ocular crónico, la base sistémica está formada en gran medida por cohortes pequeñas, series y extrapolación. La cohorte de nortriptilina y las series de gabapentinoides ofrecen señales clínicas útiles, pero no establecen una jerarquía universal ni una dosis ocular óptima. Una revisión de pregabalina en dolor ocular encontró un efecto pequeño sobre dolor posoperatorio agudo, sin beneficio a largo plazo ni conclusión sólida de seguridad, mientras las revisiones generales muestran que muchas personas con neuropatía no responden o abandonan por efectos adversos 1, 2, 3, 4.

Esta desigualdad obliga a una redacción y una práctica transparentes. Un fármaco puede estar autorizado para depresión, epilepsia o neuropatía diabética y utilizarse fuera de indicación en dolor ocular. El fundamento puede ser razonable, pero debe explicitarse: qué fenotipo se intenta modular, qué parte de la evidencia es ocular, qué parte es indirecta y qué resultado justificará mantenerlo. La respuesta terapéutica nunca debe emplearse como un biomarcador retrospectivo: mejorar con gabapentina no «confirma» dolor neuropático; responder a indometacina apoya un diagnóstico de cefalea sensible a indometacina dentro de un contexto clínico, pero no sustituye criterios, exploración ni imagen cuando procede.

Paracetamol y AINE ocupan un lugar práctico en dolor agudo y perioperatorio, aunque los estudios oftálmicos son heterogéneos y no autorizan una pauta única entre abrasión, PRK, catarata, retina, trauma o inflamación. La elección depende menos de una supuesta potencia abstracta que de la causa y del riesgo: exposición total a acetaminofeno y función hepática; sangrado, riñón, presión, riesgo cardiovascular, antecedente ulceroso, asma sensible a AINE, anticoagulación y embarazo. Un analgésico compatible puede acompañar la evaluación, pero no debe silenciar una queratitis infecciosa, un cierre angular, una isquemia, una escleritis necrosante o una complicación orbitaria 5, 6, 7.

Los corticoides sistémicos ilustran con especial claridad la necesidad de separar indicación, vía y daño. En neuritis óptica desmielinizante típica, la evidencia histórica distinguió metilprednisolona intravenosa de una pauta oral concreta y mostró aceleración de la recuperación sin una ventaja final uniforme; esos resultados no se transfieren sin más a MOGAD, NMOSD, infección o neuritis atípica. En celulitis orbitaria, cualquier corticoide es adyuvante de antimicrobianos y control del foco. En escleritis o uveítis, la exposición acumulada impulsa estrategias ahorradoras. En cefalea en racimos, un curso breve puede ser tratamiento transicional, no prevención mantenida. En todos los escenarios, infección, glucosa, presión arterial, salud ósea, estado mental, supresión suprarrenal, presión intraocular, catarata y coriorretinopatía serosa central forman parte de la prescripción 8, 9, 10, 11, 12.

La neuromodulación sistémica requiere paciencia disciplinada. Tricíclicos y SNRI difieren en carga anticolinérgica, conducción, presión, sedación, retirada y riesgo en sobredosis. Gabapentina y pregabalina difieren en farmacocinética y exigen ajuste renal, vigilancia de somnolencia, edema, caídas, coexposición depresora y uso problemático. Carbamazepina u oxcarbazepina son primeras líneas para neuralgia trigeminal clásica, no para todo dolor corneal; sodio, hematología, hígado, piel, interacciones y farmacogenética pueden determinar la seguridad. Topiramato puede ser preventivo de migraña y, paradójicamente, producir miopía aguda y cierre angular secundario bilateral. Un dolor ocular nuevo durante su uso es una urgencia farmacológica, no un fracaso que deba tratarse aumentando analgésicos 13, 14, 15, 16.

Las cefaleas con expresión ocular constituyen un hogar central del capítulo. En migraña, fotofobia y dolor periocular son parte de una enfermedad de procesamiento sensorial; tratar el ataque o prevenir la migraña puede mejorar la experiencia ocular sin demostrar que se ha tratado la superficie. Triptanes, ditanes y gepantes poseen perfiles distintos. Los anticuerpos frente a CGRP o su receptor son productos preventivos específicos, no una clase intercambiable. En cefalea en racimos deben diferenciarse aborto, transición y prevención: oxígeno y sumatriptán para el ataque, corticoide o bloqueo como puente, verapamilo como preventivo principal y alternativas seleccionadas. Verapamilo exige ECG seriado; litio exige niveles, función renal y tiroidea; indometacina exige protección y vigilancia; galcanezumab mostró beneficio en racimos episódica, no en crónica 17, 18, 19, 20, 21.

Por último, la seguridad pertenece al régimen completo. El clínico debe sumar cargas sedantes, anticolinérgicas, serotoninérgicas, hipotensoras, nefrotóxicas, hemorrágicas y de conducción. Añadir un diurético para edema por gabapentinoide o un antivertiginoso para su mareo es una cascada, no necesariamente una nueva enfermedad. Una combinación razonada puede ser útil tras una respuesta parcial, pero los metaanálisis no sostienen que acumular mecanismos produzca siempre sinergia. La herramienta decisiva es una lista única de exposiciones, un objetivo funcional, medidas basales, calendario de titulación, alarmas y una salida prevista 22, 23, 24, 25.

Este capítulo no trata agonistas opioides, naltrexona ni OGF–OGFr como opciones sistémicas. Esa frontera es deliberada. Las interacciones con opioides pueden modificar la seguridad de antidepresivos o gabapentinoides, pero no convierten a un fármaco no opioide en modulador de MOP, DOP, KOP o NOP ni informan directamente la farmacología del globo ocular. El sistema opioide ocular conserva sus hogares específicos en la obra.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Distinguir tratamiento etiológico, rescate, transición, prevención y neuromodulación en un paciente con dolor ocular.
2. Seleccionar paracetamol o un AINE según causa, exposición, comorbilidad, interacciones y duración, sin retrasar el tratamiento de una amenaza ocular.
3. Definir indicación, vía, dosis, descenso y vigilancia de corticoides sistémicos en enfermedades oculares, orbitarias, neurooftalmológicas y cefaleas seleccionadas.
4. Interpretar la evidencia ocular directa y la evidencia indirecta de tricíclicos, SNRI, gabapentinoides y otros neuromoduladores.
5. Diseñar un ensayo terapéutico con hipótesis, titulación, ventana, objetivo funcional, criterio de daño y retirada.
6. Reconocer toxicidades oculares relevantes de tratamientos sistémicos, en especial corticoides, topiramato y carga anticolinérgica.
7. Seleccionar tratamientos agudos y preventivos de migraña cuando predominan fotofobia, dolor periocular o discapacidad visual.
8. Organizar tratamiento abortivo, transicional y preventivo de cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino-autonómicas.
9. Conciliar combinaciones, anticipar interacciones, reconocer cascadas terapéuticas y ejecutar una deprescripción segura.
10. Coordinar oftalmología, neurología, anestesiología/medicina del dolor, atención primaria, reumatología y farmacia clínica mediante un conjunto mínimo de monitorización.

Terminología operativa

Tratamiento etiológico. Intervención dirigida a la enfermedad causal —por ejemplo, infección, inflamación inmunomediada o vasculitis—. Puede aliviar dolor, pero su éxito se juzga también por actividad, estructura y función.

Rescate agudo. Fármaco destinado a reducir un episodio actual. Su rapidez, vía, posibilidad de repetición y riesgo de sobreuso son componentes esenciales.

Tratamiento transicional. Intervención breve que cubre el intervalo hasta que un preventivo alcance efecto o termina un periodo activo. Un curso de corticoide en cefalea en racimos es el ejemplo prototípico.

Prevención. Tratamiento mantenido para reducir frecuencia, intensidad, duración o discapacidad futura. Requiere una ventana de evaluación y un criterio de continuación o pausa.

Neuromodulación farmacológica. Uso de un fármaco que modifica excitabilidad o procesamiento del dolor. No implica que la enfermedad sea exclusivamente central ni que la respuesta confirme el mecanismo.

Evidencia ocular directa. Datos obtenidos en una población definida por enfermedad o dolor ocular con un desenlace ocular pertinente.

Extrapolación. Aplicación razonada de evidencia de otra población, como neuropatía diabética o neuralgia, declarando la diferencia y reduciendo la fuerza de la inferencia.

Carga farmacológica. Suma de efectos compartidos de todo el régimen: sedación, anticolinergia, serotonina, sangrado, nefrotoxicidad, hipotensión, conducción y complejidad.

Cascada terapéutica. Adición de un fármaco para tratar un efecto adverso de otro que no ha sido reconocido como tal.

Sobreuso de medicación. Patrón de exposición a tratamiento agudo asociado a cefalea frecuente y cronificación según clase, frecuencia y contexto. No se diagnostica por una toma aislada.

Funciones de una intervención sistémica

FIG-CH36-01 — De la enfermedad a la retirada

¿QUÉ SE INTENTA CAMBIAR?
   ├─ enfermedad causal → antimicrobiano / antiinflamatorio / inmunomodulador
   ├─ episodio actual   → rescate analgésico o antimigrañoso
   ├─ intervalo de riesgo → tratamiento transicional
   ├─ recurrencia futura  → prevención
   └─ procesamiento persistente → neuromodulación
                     ↓
DEFINIR EXPOSICIÓN
molécula · vía · inicio · titulación · dosis · duración · ajustes
                     ↓
MEDIR DOMINIOS SEPARADOS
dolor | fotofobia | función | discapacidad | actividad | visión | rescate
                     ↓
VIGILAR CARGA TOTAL
hepática · renal · GI/sangrado · presión · ECG · sedación · ocular · retirada
                     ↓
DECIDIR
continuar | optimizar | sustituir | combinar con propósito | reducir | retirar

Lectura: un mismo fármaco puede cumplir funciones distintas según el escenario; compartir fármaco no significa compartir pauta. Procedencia: elaboración original a partir de metodología terapéutica y farmacovigilancia. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.

CH-36.01 Analgésicos y antiinflamatorios

Antes del analgésico: amenaza, causa y horizonte

El primer acto terapéutico no es elegir entre paracetamol e ibuprofeno, sino decidir si el dolor puede tratarse en paralelo a una evaluación programada o si representa una amenaza. Pérdida visual, defecto epitelial progresivo, infiltrado, pupila anormal, presión elevada, proptosis, restricción ocular, edema discal, dolor desproporcionado tras cirugía, síntomas neurológicos o sistémicos reabren el diagnóstico. La analgesia debe administrarse cuando es compatible; retenerla para «no enmascarar» no mejora el razonamiento. Pero el alivio nunca reemplaza fluoresceína, presión, fondo, imagen, antimicrobianos, inmunoterapia o cirugía cuando están indicados.

El horizonte temporal modifica la interpretación. Una dosis de rescate durante una abrasión simple no es una estrategia para dolor persistente. Un AINE durante el inicio de una escleritis no equivale a control de enfermedad necrosante. Paracetamol durante un ataque migrañoso no tiene la misma función que un preventivo. Conviene escribir en la receta y en la historia: indicación, duración máxima prevista, qué resultado debe observarse y qué obliga a consultar.

La literatura perioperatoria ocular muestra precisamente por qué no debe generalizarse. Las intervenciones varían por procedimiento, anestesia, tratamiento tópico concomitante y momento del desenlace. Las revisiones de PRK y catarata integran fármacos y comparadores diferentes; algunas miden dolor en horas y otras síntomas secos o dolor crónico. Los resultados apoyan analgesia multimodal adaptada, no una pauta sistémica única 5, 6, 26.

ALG-CH36-01 — Dolor ocular agudo y analgesia sistémica

1. ¿HAY AMENAZA VISUAL, INFECCIOSA, VASCULAR, ORBITARIA O NEUROLÓGICA?
   ├─ sí/posible → evaluación y tratamiento causal urgente + analgesia compatible
   └─ no probable → paso 2

2. DEFINIR CAUSA Y HORIZONTE
   trauma/abrasión · posoperatorio · inflamación · cefalea · neuropático
   horas/días | puente | prueba neuromoduladora | prevención

3. ELEGIR SEGÚN RIESGO
   hígado/alcohol/peso/productos combinados → paracetamol
   GI/riñón/PA/CV/sangrado/asma/embarazo → AINE

4. ESCRIBIR LÍMITES
   dosis total · intervalo · duración · rescate · fármacos prohibidos · alarmas

5. REEVALUAR
   dolor + función + visión + signos de enfermedad + toxicidad

Población: dolor ocular agudo con diagnóstico o evaluación en curso. Exclusiones: ninguna urgencia queda «descartada» por respuesta analgésica. Seguridad: reconciliar productos combinados, anticoagulantes y función renal/hepática. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Paracetamol o acetaminofeno: simple solo en apariencia

Paracetamol puede ser razonable cuando se desea analgesia sin efecto antiagregante clínicamente relevante ni la carga gastrointestinal y renal típica de los AINE. La dosis concreta depende de edad, peso, vía, formulación, función hepática, jurisdicción y otras fuentes del mismo ingrediente. En un adulto sin factores de riesgo se utilizan habitualmente dosis fraccionadas de 500–1.000 mg; el techo regulatorio no debe confundirse con un objetivo terapéutico y el límite diario ha de ajustarse a la ficha técnica local, la duración prevista y el perfil individual. El paso seguro es calcular el total de todas las presentaciones, no memorizar un máximo aislado. Ante bajo peso, hepatopatía, consumo importante de alcohol, desnutrición o tratamiento prolongado, el límite debe reducirse o seleccionarse otra estrategia con asesoramiento clínico y regulatorio local 27, 28.

La toxicidad suele comenzar fuera de la consulta oftalmológica: preparados para resfriado, combinaciones analgésicas y automedicación pueden duplicar acetaminofeno. La educación debe incluir nombres alternativos y una cifra total escrita. La sobredosis aguda es una urgencia; la acumulación supraterapéutica repetida también puede lesionar el hígado y es más difícil de reconocer. Las revisiones toxicólogicas describen mecanismos, prevención y necesidad de tratamiento precoz, pero no autorizan extrapolar una dosis de intoxicación a un umbral universal de seguridad individual 27, 28, 29.

En oftalmología, la evidencia específica es limitada. Un ensayo de acetaminofeno rectal en cirugía pediátrica informa esa población y esa vía, no una pauta oral para adulto ni superioridad frente a todos los AINE 30. En consecuencia, paracetamol se presenta como opción pragmática de rescate compatible con muchos escenarios, no como analgésico ocular receptor-específico ni como tratamiento de inflamación.

AINE sistémicos: seleccionar el paciente, la molécula y la duración

La palabra «AINE» oculta diferencias de semivida, selectividad COX, dosis, interacción y riesgo. Antes de prescribir se revisan antecedente de úlcera o hemorragia, función renal, presión arterial, cardiopatía o ictus, insuficiencia cardiaca, asma sensible a AINE, anticoagulantes o antiagregantes, edad, deshidratación y embarazo. La regla práctica es utilizar la menor exposición que cumpla el objetivo durante el menor tiempo razonable, pero incluso una pauta breve puede descompensar a una persona susceptible. Las recomendaciones multidisciplinares insisten en adaptar molécula y gastroprotección al perfil combinado, no a un riesgo aislado 7.

La interacción con anticoagulantes y antiagregantes no se reduce a «tomar con comida». El sangrado depende del fármaco, la edad, la mucosa, la función renal y otros productos. AINE también puede atenuar efecto de algunos antihipertensivos y favorecer retención o lesión renal, en particular con diuréticos y bloqueo del sistema renina–angiotensina. Si el paciente ya utiliza un AINE por artritis, añadir otro para dolor ocular constituye duplicidad, no analgesia multimodal. Los productos de venta libre deben incorporarse a la conciliación 31, 7.

En embarazo y puerperio la decisión es temporal y contextual. Las recomendaciones de reproducción y las revisiones de analgesia muestran que la seguridad varía con trimestre, indicación, molécula y duración; no cabe una etiqueta única de «seguro» o «prohibido» para toda la gestación 32, 33, 34. El capítulo 42 desarrolla la toma de decisiones en poblaciones especiales.

TAB-CH36-01 — Paracetamol y AINE sistémicos

opción	función posible	pauta técnica que debe constar	selección favorable	riesgo que debe reconstruirse	criterio de salida
paracetamol/acetaminofeno	rescate de dolor leve-moderado o componente de multimodalidad	dosis por toma, intervalo, total diario de todas las presentaciones y duración	riesgo GI/renal o hemorrágico que desaconseja AINE	hígado, alcohol, peso, desnutrición, duplicidad, sobredosis	falta de beneficio, necesidad repetida o riesgo acumulativo
ibuprofeno u otro AINE de acción relativamente corta	dolor inflamatorio o posoperatorio seleccionado	molécula, dosis, intervalo, días y necesidad de gastroprotección	inflamación y bajo riesgo basal	GI, riñón, PA, CV, asma, sangrado, embarazo	resolver fase aguda; no prolongar por inercia
naproxeno	dolor inflamatorio o migraña en contexto apropiado	dosis, intervalo, duración y otras fuentes de AINE	necesidad de exposición algo más sostenida	los mismos riesgos de clase; interacción y semivida	reevaluar si persiste necesidad diaria
indometacina	escleritis seleccionada o cefalea sensible a indometacina	prueba, escalado, dosis mínima eficaz, protección y controles	fenotipo y diagnóstico congruentes	GI, renal, cardiovascular, SNC, embarazo	reducir a mínimo eficaz o retirar si daño/falta de respuesta
COX-2 selectivo	alternativa en perfiles concretos, no «AINE seguro»	indicación, dosis, riesgo CV y duración	algunos pacientes con riesgo GI y bajo riesgo CV	CV, renal, presión, interacción	revisión temprana del beneficio neto

Interpretación: la tabla orienta componentes de la decisión, no sustituye ficha técnica, ajuste regional ni evaluación individual. Procedencia: síntesis original de recomendaciones de seguridad y evidencia ocular indirecta. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión farmacológica pendiente.

De la inflamación dolorosa al control de enfermedad

En escleritis, uveítis, inflamación orbitaria y algunas enfermedades autoinmunes, «antiinflamatorio» puede significar tres cosas distintas: rescate con AINE, supresión rápida con corticoide o modificación sostenida con un inmunomodulador. La selección depende de subtipo, gravedad, tejido amenazado, infección y enfermedad sistémica. Una escleritis anterior no necrosante limitada puede responder a un AINE; una escleritis necrosante, posterior o asociada a queratitis ulcerativa periférica exige una estrategia urgente y frecuentemente sistémica. Dolor intenso nocturno o con movimientos puede orientar, pero la actividad se juzga por examen e imagen, no por analgesia 35, 36, 37, 38.

El principal error es intensificar inmunosupresión en una infección. Panendoftalmitis fúngica y otras infecciones pueden imitar escleritis, y la historia de cirugía, trauma, exposición, inmunosupresión o respuesta paradójica debe reabrir el diagnóstico 39. El segundo error es mantener ciclos de corticoide porque producen alivio rápido sin construir una estrategia ahorradora. Cohortes y análisis de uveítis muestran que la toxicidad aumenta con la exposición; metotrexato y otros fármacos pueden servir como ahorradores según entidad, sin que este capítulo reconstruya todos los protocolos reumatológicos 40, 11.

En uveítis intermedia, posterior o panuveítis, la comparación entre tratamiento sistémico e implante local ilustra que control, calidad de vida y daño dependen de vía y horizonte. No existe una simple elección entre «local seguro» y «sistémico tóxico»; el perfil ocular y sistémico se distribuye de otro modo. La coordinación define quién mide actividad, quién prescribe inmunomodulación, quién vigila infección y laboratorio y quién decide reducción. Retrasos organizativos en el inicio de inmunomodulación pueden prolongar corticoide y enfermedad activa 41, 42, 43.

TAB-CH36-02 — Tratamiento sistémico de enfermedad inflamatoria ocular dolorosa

escenario	objetivo dominante	primera decisión	escalado posible	coordinación mínima	error de seguridad
escleritis anterior no necrosante	dolor y actividad inflamatoria	confirmar no infección y riesgo sistémico; AINE en selección adecuada	corticoide o inmunomodulador si grave/refractaria	oftalmología + medicina interna/reumatología según contexto	tratar dolor sin vigilar extensión o necrosis
escleritis necrosante/posterior	preservar globo y visión	urgencia diagnóstica, etiología e imagen cuando proceda	corticoide sistémico e inmunomodulación según causa	oftalmología experta + reumatología/infecciosas	inmunosuprimir una infección o retrasar escalado
queratitis ulcerativa periférica	controlar inflamación destructiva y enfermedad sistémica	excluir infección y valorar riesgo de perforación	tratamiento sistémico causal y soporte ocular	córnea + reumatología/infecciosas	confundir analgesia con estabilización estructural
uveítis no infecciosa intermedia/posterior	controlar actividad y preservar función	local frente a sistémico según lateralidad, gravedad y horizonte	ahorrador de corticoide/biológico según entidad	uveítis + prescriptor sistémico	repetir pulsos sin plan ahorrador
inflamación orbitaria idiopática	reducir inflamación tras excluir mimetizadores	imagen, sistémica/biopsia según patrón	corticoide; terapia dirigida en recaída o subtipo	órbita/neurooftalmología + medicina interna	usar respuesta a corticoide como diagnóstico definitivo
orbitopatía tiroidea activa	reducir actividad y amenaza funcional	actividad, gravedad, tabaquismo, diplopía y neuropatía	terapia sistémica específica y rehabilitación/quirúrgica por fase	órbita + endocrinología	tratar dolor sin medir neuropatía o exposición corneal

Interpretación: los fármacos concretos se subordinan al diagnóstico y al protocolo de la enfermedad. Procedencia: elaboración original a partir de revisiones y estudios de escleritis, uveítis y órbita. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversia: ¿un AINE puede ser también una prueba diagnóstica?

La respuesta a indometacina es característica de hemicránea paroxística y hemicránea continua, y la mejoría de escleritis no necrosante con AINE puede apoyar un plan. Sin embargo, convertir la respuesta en un patrón oro produce dos errores. El primero es ignorar dosis, adherencia, tiempo y protección: una «prueba negativa» mal ejecutada es ininterpretable. El segundo es omitir mimetizadores: algunas causas secundarias responden y algunas presentaciones típicas son incompletas. La conducta prudente es utilizar respuesta como una pieza longitudinal, conservar criterios y revisar diagnóstico cuando el patrón o la evolución no encajan 44, 45.

CH-36.02 Corticoides sistémicos

Una exposición, no un nombre de clase

«Corticoide sistémico» debe descomponerse en molécula, equivalencia, vía, momento, dosis, duración, descenso y cointervenciones. Un pulso intravenoso por amenaza visual, una pauta oral de semanas para inflamación ocular y un puente de cinco días en cefalea en racimos son intervenciones diferentes. La exposición acumulada incluye cursos previos, inyecciones y tratamientos locales con absorción relevante. El plan debe describir el objetivo que requiere rapidez, el fármaco de mantenimiento que reducirá recurrencia y la razón por la que el beneficio supera el riesgo.

Antes de iniciar, se pregunta por infección, tuberculosis o hepatitis según contexto, vacunación, diabetes, presión, úlcera y sangrado, osteoporosis y fractura, enfermedad psiquiátrica, embarazo, glaucoma, catarata y episodios de coriorretinopatía serosa. La extensión del cribado depende de dosis, duración y urgencia; una amenaza visual no espera un circuito imposible, pero tampoco convierte en irrelevantes los riesgos. Se documentan peso, presión, glucosa y medicamentos concomitantes cuando proceda, y se acuerda quién seguirá laboratorio, hueso y ojo 46, 47, 48.

TAB-CH36-03 — Corticoides sistémicos por escenario

escenario	función	pauta o principio técnico	cointervención indispensable	vigilancia	límite principal
neuritis óptica desmielinizante típica seleccionada	acelerar recuperación	régimen de alta dosis validado; no sustituir por una pauta oral no equivalente	diagnóstico diferencial y seguimiento visual	glucosa, presión, ánimo; visión y recurrencia	ONTT no se extrapola a toda neuritis
neuritis atípica/MOGAD/NMOSD	controlar ataque y prevenir daño	protocolo específico de entidad y gravedad	plan de rescate y prevención de recaída	recuperación, recaída, infección y toxicidad	evidencia y respuesta difieren de EM típica
escleritis/uveítis grave no infecciosa	supresión rápida	dosis proporcional a amenaza, seguida de descenso y ahorrador cuando proceda	exclusión de infección y tratamiento causal	actividad, laboratorio, PIO, cristalino, metabolismo	alivio no prueba remisión
inflamación orbitaria idiopática	inducción	pauta sistémica tras imagen y exclusión de mimetizadores	diagnóstico tisular/sistémico cuando corresponda	respuesta objetiva y recaída	respuesta a corticoide no confirma etiología
celulitis orbitaria	adyuvante seleccionado	solo tras antimicrobianos y control del foco; momento protocolizado	antibiótico, drenaje o cirugía según indicación	visión, pupila, motilidad, fiebre, imagen	evidencia heterogénea; nunca monoterapia
orbitopatía tiroidea activa	modificación de actividad	régimen intravenoso u otro tratamiento sistémico según guía y riesgo	control tiroideo y medidas de superficie	hígado, CV/metabólico, actividad y visión	oral e IV no son equivalentes
cefalea en racimos	transición	curso breve de dosis alta mientras se titula preventivo	preventivo iniciado y rescate abortivo	exposición acumulada, glucosa, presión, ánimo	no mantener como prevención

Interpretación: las dosis exactas dependen de diagnóstico y protocolo; se ofrecen ejemplos técnicos en el texto, no equivalencias universales. Procedencia: síntesis original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Neuritis óptica: lo que ONTT demostró y lo que no

El Optic Neuritis Treatment Trial mostró que metilprednisolona intravenosa de alta dosis aceleraba la recuperación visual en neuritis óptica desmielinizante típica, sin una ventaja uniforme en el resultado visual final. La pauta de prednisona oral estudiada no fue equivalente y se asoció a mayor recurrencia. La lección metodológica no es «toda neuritis lleva corticoide IV», sino que vía y dosis son parte de la intervención y no pueden sustituirse por compartir nombre de clase 8, 49, 9.

La aplicación contemporánea exige separar EM típica de MOGAD, NMOSD, infección, infiltración, neuropatía isquémica y otras neuritis atípicas. Duración o intensidad inusual, mala recuperación, bilateralidad, recaídas o hallazgos sistémicos cambian el protocolo y pueden requerir rescate o prevención específicos. Dolor con movimientos, agudeza, color, campo y OCT son dominios distintos. Acelerar recuperación del dolor o de la visión no demuestra prevención de recaída en otra entidad 50, 51.

Órbita: el corticoide no precede al control del foco

En celulitis orbitaria, metaanálisis y revisiones han explorado corticoide adyuvante para reducir edema y estancia, pero la evidencia es limitada, con heterogeneidad de edad, momento y criterios. La palabra decisiva es adyuvante: el paciente recibe antimicrobianos apropiados y evaluación del foco sinusal u orbitario; absceso, neuropatía óptica, empeoramiento o extensión intracraneal pueden exigir drenaje o cirugía. Administrar corticoide antes de controlar infección por el solo hecho de que duele o hay proptosis es un error de secuencia 10, 52, 53, 54.

En inflamación orbitaria idiopática, el corticoide puede producir una respuesta dramática, pero linfoma, enfermedad relacionada con IgG4, sarcoidosis, infección y otros procesos también pueden mejorar transitoriamente. La recaída o dependencia es una señal para reabrir etiología, valorar biopsia y diseñar tratamiento dirigido, no para repetir automáticamente la misma pauta 55, 56, 57.

En orbitopatía tiroidea, la decisión parte de actividad y gravedad. Dolor o presión retrobulbar pueden coexistir con diplopía, exposición o neuropatía óptica. Las revisiones comparativas de glucocorticoide intravenoso y oral muestran diferencias de eficacia y seguridad; la exposición intravenosa requiere respetar regímenes, límites acumulados y contraindicaciones. El alivio de dolor no sustituye campos, color, pupila, agudeza, córnea y motilidad 58, 59.

Inflamación ocular: inducir, ahorrar y retirar

En uveítis o escleritis graves, se emplean a menudo 0,5–1 mg/kg/día de prednisona o equivalente como orden de magnitud de inducción, ajustado a entidad y amenaza; los pulsos intravenosos se reservan para escenarios seleccionados. Estas cifras no constituyen una receta transversal. Antes se excluye infección, se define tratamiento local concomitante y se prevé el descenso. Si se necesita una dosis moderada durante semanas para mantener control, la pregunta deja de ser cuánto prolongar el corticoide y pasa a ser qué ahorrador es apropiado y quién lo monitoriza 60, 37.

Los datos de uveítis muestran relación entre dosis sistémica y eventos adversos, y la experiencia con metotrexato u otros inmunomoduladores apoya la estrategia ahorradora en enfermedad que lo exige 11, 61, 40. La retirada se guía por actividad, no solo por calendario. Al mismo tiempo, el descenso no debe ser improvisado: recurrencia de la enfermedad, rebote inflamatorio y supresión suprarrenal producen cuadros distintos. La dependencia repetida es un dato clínico que obliga a revisar diagnóstico, adherencia, exposición y estrategia de mantenimiento 62, 63.

Cefalea en racimos: puente, no destino

La guía europea recomienda, para transición en racimos, una exposición potente y breve: al menos 100 mg/día de prednisona oral o equivalente, o hasta 500 mg/día intravenoso durante cinco días, dentro de un régimen con reducción y preventivo concomitante. No es una pauta para uso recurrente sin supervisión. Verapamilo tarda en titularse; el corticoide cubre ese intervalo. Si los ataques regresan al descender, no se responde acumulando cursos indefinidos, sino revisando diagnóstico, preventivo, ECG, adherencia y alternativas 18, 64.

ALG-CH36-02 — Corticoide sistémico seguro

1. DEFINIR INDICACIÓN Y URGENCIA
   enfermedad · amenaza · objetivo · vía · alternativa

2. EXCLUIR O TRATAR INFECCIÓN
   historia · exploración · laboratorio/imagen según contexto

3. MAPA BASAL PROPORCIONAL
   exposición previa · glucosa · PA · ánimo · hueso · GI
   infección latente/vacunas · embarazo · PIO/cristalino/mácula

4. ESCRIBIR EL RÉGIMEN
   molécula/equivalencia · dosis · vía · días · descenso
   profilaxis · ahorrador/preventivo · responsable

5. MEDIR BENEFICIO Y DAÑO
   actividad/visión/función ≠ dolor aislado

6. SALIDA
   remisión → descenso
   recaída → reabrir etiología y mantenimiento
   toxicidad → reducir/cambiar/tratar daño

Población: pacientes en quienes la indicación sistémica ya está razonada. Seguridad: una amenaza urgente puede comprimir el cribado, pero no elimina la vigilancia. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Toxicidad sistémica y ocular

La toxicidad no empieza después de «varios meses». Hiperglucemia, insomnio, activación, cambios del ánimo, dispepsia, retención y presión pueden aparecer pronto; infección, osteoporosis, miopatía, catarata, glaucoma y supresión suprarrenal dependen de exposición acumulada y susceptibilidad. Las revisiones de exposición sistémica prolongada muestran daño multiorgánico; estudios de uveítis y asma recuerdan que no existe una dosis inocua para todos 46, 65.

El hueso requiere valoración anticipada cuando la dosis y duración son relevantes. Edad, fractura previa, densidad, riesgo de caída, vitamina D/calcio y tratamiento protector se integran según guías; esperar a una fractura es un fallo de monitorización 47, 48. Glucosa y presión se controlan con mayor intensidad en diabetes o hipertensión. Alteración grave del ánimo, psicosis, insomnio incapacitante o ideación suicida obligan a intervención rápida y coordinación.

Los efectos oculares merecen un lugar explícito en una obra sobre dolor ocular. La presión intraocular puede aumentar de forma asintomática; catarata y glaucoma se relacionan con susceptibilidad y exposición. En niños con enfermedades sistémicas se ha descrito un calendario de hipertensión ocular y catarata que subraya la necesidad de vigilancia, sin que esas cifras se extrapolen directamente a adultos 66, 67, 68. La coriorretinopatía serosa central se asocia con corticoides por varias vías; nueva metamorfopsia, escotoma o pérdida visual requiere evaluar mácula y revisar toda exposición, incluidas formas inhaladas, cutáneas o inyectadas 12, 69, 70.

Controversia: ¿es preferible siempre un pulso intravenoso para «proteger el ojo»?

No. La vía intravenosa puede alcanzar una exposición rápida y está validada en regímenes concretos, pero no es intrínsecamente superior ni más segura. En neuritis típica, la evidencia responde a una comparación histórica concreta; en orbitopatía tiroidea, los protocolos intravenosos tienen ventajas y límites; en uveítis o escleritis, amenaza y etiología determinan la vía. El lenguaje «pulso para proteger» oculta dosis acumulada, toxicidad y ausencia de plan de mantenimiento. La elección debe nombrar la enfermedad, el resultado esperado y la evidencia del régimen, y prever qué ocurre después del pulso.

Errores frecuentes con corticoides sistémicos

• Prescribir por respuesta previa sin verificar el diagnóstico actual.
• Tratar una infección o un absceso no controlado con corticoide aislado.
• Sustituir una pauta validada por otra «equivalente» solo por compartir molécula o clase.
• Medir éxito únicamente por dolor y no por actividad, visión, función o imagen.
• Repetir cursos breves sin sumar la exposición acumulada.
• Omitir glucosa, presión, salud mental, hueso, PIO, cristalino y mácula.
• Descender sin distinguir recaída, rebote y supresión suprarrenal.
• No designar responsable de profilaxis, laboratorio y vigilancia ocular.

CH-36.03 Antidepresivos, gabapentinoides y otros neuromoduladores

Cuándo tiene sentido una prueba sistémica

Una prueba neuromoduladora es razonable cuando el dolor persiste tras tratar amenazas y generadores oculares modificables y el fenotipo sugiere lesión o sensibilización: quemazón, descargas, alodinia al aire o a la luz, dolor evocado por estímulos inocuos, persistencia después de reparar el epitelio, comorbilidad neuropática o extensión más allá del ojo. Ninguno de estos rasgos es obligatorio ni específico. También puede haber actividad inflamatoria o toxicidad simultánea. El tratamiento por mecanismo no consiste en etiquetar «central» todo dolor discordante, sino en formular una hipótesis y probarla sin abandonar la reevaluación ocular.

La base de evidencia obliga a modular expectativas. Las recomendaciones generales de dolor neuropático sitúan tricíclicos, SNRI, gabapentina y pregabalina entre opciones de primera línea en varias neuropatías, pero la magnitud depende de la condición y una parte importante de los pacientes no logra beneficio relevante 13, 71, 72. En el ojo, las cohortes son pequeñas y suelen incluir tratamientos locales concomitantes. El consentimiento debe decirlo: la elección puede estar bien razonada y seguir siendo fuera de indicación, con una probabilidad incierta de beneficio ocular.

Antes de iniciar se registra un pequeño «contrato terapéutico»: dolor medio y máximo, fotoalodinia, tiempo de pantalla o lectura, sueño, actividad, rescate y un efecto adverso que el paciente considera inaceptable. Se acuerda titulación y una ventana. Si la dosis queda limitada por daño, se evalúa beneficio en la exposición alcanzada; no se declara «fracaso de clase». Si no hay ganancia funcional o sintomática suficiente, se reduce de forma apropiada en lugar de añadir indefinidamente.

ALG-CH36-03 — Ensayo neuromodulador individual

1. HIPÓTESIS Y DIAGNÓSTICO DE TRABAJO
   generador tratado · rasgos neuropáticos · componente periférico/central posible

2. MAPA BASAL
   dolor · fotoalodinia · función · sueño · ánimo · rescate
   riñón/hígado · PA/ECG/sodio según fármaco · embarazo · caídas · consumo

3. UNA ELECCIÓN CON PROPÓSITO
   fenotipo + comorbilidad favorable − contraindicación − interacción

4. TITULACIÓN
   inicio bajo → intervalo suficiente → dosis tolerada/objetivo

5. VENTANA Y UMBRAL DE ÉXITO
   cambio sintomático + ganancia funcional + carga aceptable

6. DECISIÓN
   beneficio neto → mantener y revisar
   parcial → optimizar o combinación razonada
   nulo/daño → descenso, retirada y nueva hipótesis

Seguridad: la respuesta no confirma diagnóstico; la retirada se adapta a fármaco y exposición. Procedencia: elaboración original a partir de guías de dolor neuropático y evidencia ocular. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Tricíclicos: señal ocular, carga anticolinérgica y conducción

Nortriptilina es el tricíclico con la señal ocular directa mejor descrita. En una cohorte retrospectiva de 30 pacientes con dolor neuropático corneal y componente central, el dolor medio descendió de 5,7 a 3,6 después de una media de 10,5 meses; 40% comunicó una mejoría de al menos 50%, pero 26,6% abandonó por efectos persistentes. El diseño excluía otros generadores oculares y exigía al menos cuatro semanas de uso, aunque carecía de control y permitía cointervenciones. Es una señal clínicamente relevante y, a la vez, una demostración de selección, variabilidad y tolerabilidad, no un ensayo de eficacia 1.

El protocolo comenzó con 10 mg orales y tituló hasta 100 mg según respuesta y tolerancia; la dosis media fue aproximadamente 67 mg. Esto no convierte 100 mg en objetivo para todos. En práctica, iniciar por la noche con 10 mg y subir en pasos pequeños cada una o dos semanas permite observar somnolencia, sequedad, estreñimiento, visión borrosa, hipotensión y palpitaciones. Personas mayores, frágiles o con carga anticolinérgica pueden requerir 5–10 mg y ascensos más lentos. La reevaluación temprana evita que una persona sin beneficio llegue a una dosis alta solo por completar un algoritmo 1.

La revisión sistemática de nortriptilina agrupó dolores muy distintos y encontró un efecto frente a placebo, no superioridad clara frente a otros analgésicos; incluyó la cohorte corneal, por lo que no constituye confirmación independiente 73. Amitriptilina tiene una experiencia mayor en dolor neuropático general, pero suele producir más carga anticolinérgica y sedante. No se intercambia miligramo por miligramo con nortriptilina ni se selecciona solo por familiaridad.

Antes de un tricíclico se revisan síncope, cardiopatía, arritmia, QT, hipotensión, retención urinaria, estreñimiento, deterioro cognitivo, riesgo de sobredosis y otros fármacos anticolinérgicos. ECG basal es razonable cuando edad, dosis, historia o coexposiciones aumentan el riesgo de conducción. Xerostomía y sequedad ocular pueden parecer paradójicas en un paciente con dolor de superficie; el balance no es automáticamente desfavorable, pero debe medirse. Nueva visión borrosa con halos, dolor, midriasis o cefalea exige descartar cierre angular en un ojo susceptible, no asumir «adaptación» 74, 75, 76.

TAB-CH36-04 — Antidepresivos utilizados como analgésicos

clase/opción	inicio y titulación orientativos	fenotipo o comorbilidad que puede favorecer	daños dominantes	monitorización y retirada	fuerza ocular
nortriptilina	10 mg nocturnos; ascensos pequeños hasta beneficio o límite; cohorte ocular permitió hasta 100 mg	dolor persistente con sueño alterado; menor carga que amitriptilina en algunos pacientes	anticolinergia, hipotensión, sedación, conducción, sobredosis	síntomas, función, PA; ECG según riesgo; descenso gradual	cohorte retrospectiva específica
amitriptilina	inicio bajo nocturno; titulación lenta	dolor neuropático y sueño, si baja carga basal	mayor sedación/anticolinergia, peso, conducción	carga total, caídas, ECG según riesgo; retirada gradual	extrapolada
duloxetina	suele iniciarse con dosis baja/intermedia y avanzar a 60 mg/día según indicación y tolerancia	dolor neuropático con depresión/ansiedad; evitar si contraindicación hepática o interacción	náusea, activación, PA, sudoración, hígado, retirada	PA, ánimo, hígado según riesgo, serotonina	extrapolada; sin ensayo corneal
venlafaxina	titulación desde dosis baja; formulación y dosis condicionan efecto noradrenérgico	migraña o dolor con comorbilidad afectiva seleccionada	PA, náusea, activación, retirada marcada	PA, interacción, adherencia y descenso lento	evidencia neuropática limitada, no ocular

Dosis: orientativas para discusión clínica; deben comprobarse en ficha técnica y adaptarse a indicación, edad, comorbilidad y jurisdicción. Procedencia: cohorte ocular y revisiones de dolor neuropático. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión farmacológica pendiente.

SNRI: analgesia indirecta y retirada real

Duloxetina cuenta con evidencia en neuropatía diabética y otros dolores; venlafaxina tiene una base menor. Ninguna dispone de un ensayo aleatorizado específico para dolor neuropático corneal identificado en la búsqueda. Su uso se justifica por extrapolación, especialmente cuando depresión, ansiedad o dolor generalizado coexistentes hacen deseable una intervención con varios objetivos. Esos objetivos deben medirse por separado: mejorar ánimo puede aumentar función aunque persista dolor, y reducir dolor puede ocurrir sin cambio afectivo 77, 78, 79, 80.

En duloxetina, una práctica frecuente es comenzar con 30 mg/día durante una o dos semanas y avanzar a 60 mg/día si se tolera y la indicación lo permite. Más dosis no implica necesariamente más analgesia, y función hepática, consumo de alcohol, presión y función renal pueden cambiar la elección. Venlafaxina requiere atención particular a presión y síntomas de retirada si se omiten dosis. La combinación con otros serotoninérgicos se valora por régimen y síntomas; no se prohíbe de manera automática, pero tampoco se ignora 77, 13.

La discontinuación merece preparación. Metaanálisis contemporáneos muestran que los síntomas de retirada de antidepresivos existen y varían en frecuencia y gravedad. Mareo, alteración sensorial, insomnio, ansiedad o dolor durante el descenso no prueban recaída de la enfermedad. Un plan gradual, más lento tras uso prolongado o síntomas previos, permite distinguirlos 81, 82.

Gabapentina y pregabalina: la evidencia ocular más allá de la etiqueta

Gabapentina tiene dos señales oculares principales. En un estudio retrospectivo de 35 pacientes con ojo seco y rasgos neuropáticos, después de optimizar tratamiento tópico se añadió gabapentina 600–1.200 mg/día; 13 respondieron y 11 no. El grupo respondedor mejoró dolor ocular, dolor no ocular y calidad de vida, pero no hubo aleatorización y los grupos se definieron por la propia respuesta 83. Una serie de ocho pacientes refractarios tratados con gabapentina o pregabalina encontró alivio completo en dos, mejoría importante en tres, mejoría leve en uno y ausencia de respuesta en dos, con múltiples tratamientos concomitantes 84. Un caso resolvió dolor con gabapentina 300 mg dos veces al día en tres semanas, una observación incapaz de fijar eficacia o pauta 85.

Pregabalina ha sido evaluada en seis ensayos oculares perioperatorios. La revisión sistemática encontró una reducción pequeña del dolor a 24 horas, sin efecto significativo a largo plazo ni sobre síntomas de ojo seco, y no pudo concluir seguridad por heterogeneidad. Las pautas variaron desde dosis únicas de 150–300 mg hasta 75–150 mg dos veces al día durante días o dos semanas. Esta evidencia informa cirugía aguda, no dolor neuropático corneal crónico 2.

Las revisiones generales aportan una escala de realidad. Pregabalina se estudió a 150, 300 y 600 mg/día; gabapentina, con frecuencia a 1.200 mg/día o más. En algunas neuropatías aumentaron los respondedores, pero muchos no obtuvieron beneficio y mareo o somnolencia fueron frecuentes 3, 4. Esas dosis no se importan como objetivo ocular. En una persona sensible puede empezarse gabapentina con 100–300 mg nocturnos y titularse en dosis divididas; pregabalina puede comenzar con 25–75 mg por la noche o dos veces al día. El ajuste se guía por función renal, fragilidad, exposición sedante y objetivo. Las fichas técnicas y la indicación autorizada local prevalecen 14.

TAB-CH36-05 — Gabapentinoides: prescribir una exposición controlada

elemento	gabapentina	pregabalina	implicación clínica
evidencia ocular	cohortes/series de dolor neuropático; estudio tópico optimizado + 600–1.200 mg/día	ensayos perioperatorios heterogéneos; señal aguda pequeña	no inferir eficacia crónica de cirugía aguda
inicio orientativo	100–300 mg nocturnos, menor en fragilidad/riñón	25–75 mg nocturnos o cada 12 h según riesgo	comenzar bajo no implica permanecer en dosis ineficaz
titulación	escalones y dosis divididas; absorción no lineal	exposición más predecible; ajustar escalones	no convertir dosis de neuropatía general en objetivo ocular
ajuste	eliminación renal	eliminación renal	estimar función renal y revisarla si cambia estado clínico
daño frecuente	somnolencia, mareo, edema, ataxia, cognición	somnolencia, mareo, edema, peso, visión borrosa	medir conducción, caídas, trabajo y función visual
riesgo conductual	uso problemático y retirada posibles	uso problemático y retirada posibles	preguntar consumo, coexposición y escalado no pactado
salida	descenso gradual tras uso regular	descenso gradual tras uso regular	distinguir abstinencia, recurrencia y falta de beneficio

Dosis: ejemplos orientativos, no equivalencias. Procedencia: síntesis de evidencia ocular, revisiones Cochrane y revisión terapéutica. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión farmacológica pendiente.

La vigilancia debe anticipar tres trampas. La primera es la función renal: un régimen tolerado puede volverse tóxico tras deshidratación, enfermedad o envejecimiento. La segunda es la cascada: edema conduce a diurético; mareo, a antivertiginoso; somnolencia, a estimulantes o caídas. Estudios de secuencia han documentado estas cadenas 24, 86. La tercera es el uso problemático. Revisiones sistemáticas describen mal uso, dependencia y retirada, particularmente con otras sustancias, pero no exclusivamente. Preguntar de forma no punitiva por alivio rápido, aumento de dosis, uso no pautado y dificultad para reducir forma parte de la seguridad 87, 88, 14.

Carbamazepina, oxcarbazepina y el fenotipo neuralgiforme

En neuralgia trigeminal clásica, carbamazepina y oxcarbazepina son primeras líneas. El fenotipo es de paroxismos breves, eléctricos, desencadenados por estímulos, con evaluación de causas secundarias y conflicto neurovascular según el caso. No toda descarga periocular es neuralgia clásica y el dolor continuo corneal no debe tratarse como tal por mera pertenencia al trigémino 15, 89, 90.

Carbamazepina puede iniciarse, en adultos seleccionados, con 100–200 mg una o dos veces al día y titularse según ataques y tolerancia; oxcarbazepina suele iniciarse con 150–300 mg dos veces al día. Son órdenes de magnitud habituales, no recetas universales. Antes y durante el tratamiento se consideran hemograma, hígado, sodio, interacciones y embarazo. Carbamazepina induce enzimas y altera exposiciones concomitantes. Oxcarbazepina suele tener menos interacciones enzimáticas, pero la hiponatremia puede ser limitante. Confusión, inestabilidad, cefalea o crisis durante el tratamiento obligan a medir sodio, no a asumir progresión del dolor 15, 91, 92.

La farmacogenética es parte de la prevención de daño. Guías CPIC relacionan HLA-B*15:02 y otros alelos, según ascendencia y fármaco, con riesgo de síndrome de Stevens–Johnson/necrólisis epidérmica. La prueba y conducta deben seguir recomendaciones actuales y población pertinente; un resultado genético no predice analgesia 93, 94. Erupción, mucositis, fiebre o síntomas sistémicos requieren suspensión y evaluación urgente.

Lamotrigina, baclofeno, topiramato y opciones de segunda línea

Lamotrigina y baclofeno pueden utilizarse como alternativas o añadidos en neuralgia trigeminal cuando primera línea falla o no se tolera, con evidencia menor. Lamotrigina no es rescate: debe titularse lentamente por riesgo cutáneo. En SUNCT/SUNA, un estudio prospectivo abierto de 161 pacientes informó respuesta en 56% con lamotrigina, 46% con oxcarbazepina y proporciones menores con otros fármacos. La ausencia de control, la secuencia clínica y la tolerabilidad impiden convertir esos porcentajes en una comparación causal 95, 96.

Topiramato tiene un hogar sólido en prevención de migraña y señales mucho más débiles en dolor corneal. Un caso publicado de dolor corneal crónico no prueba eficacia 97. Su toxicidad ocular, en cambio, es clínicamente decisiva: miopía aguda, derrame cilio-coroideo y cierre angular secundario suelen ser bilaterales y pueden aparecer después de iniciar o aumentar dosis. Dolor ocular, halos y visión borrosa requieren suspender el agente con coordinación y tratar el mecanismo; la anatomía no es la de un bloqueo pupilar primario, por lo que los mióticos pueden empeorar el cuadro 16, 98. Parestesias, enlentecimiento cognitivo, ánimo, pérdida de peso, litiasis y teratogenicidad completan el balance.

Memantina y otros antagonistas NMDA tienen evidencia inconsistente en dolor neuropático; mexiletina exige atención cardiaca y gastrointestinal; baclofeno produce sedación y retirada; clonazepam añade dependencia y caídas. Ketamina sistémica puede tener un papel especializado en dolor refractario dentro de protocolos monitorizados, pero no existe una base que permita recomendarla como tratamiento ocular ambulatorio rutinario 99, 100, 101. La frase «otros neuromoduladores» no debe convertirse en un cajón de sastre.

TAB-CH36-06 — Otros neuromoduladores por fenotipo y riesgo

fármaco/clase	hogar clínico más defendible	evidencia ocular	inicio/técnica orientativa	vigilancia crítica	límite
carbamazepina	neuralgia trigeminal clásica	indirecta para dolor ocular continuo	100–200 mg una o dos veces/día; titular	hemograma, hígado, sodio, piel, HLA, interacciones	no usar respuesta como diagnóstico único
oxcarbazepina	neuralgia trigeminal; alternativa a carbamazepina	indirecta	150–300 mg dos veces/día; titular	sodio, piel, SNC, embarazo	hiponatremia e interacciones no nulas
lamotrigina	segunda línea trigeminal; SUNCT/SUNA	indirecta	titulación lenta protocolizada	erupción/mucosa, interacciones	evidencia principalmente abierta
baclofeno	añadido neuralgiforme seleccionado	indirecta	inicio bajo y escalado prudente	sedación, debilidad, riñón, retirada	no suspender bruscamente tras uso regular
topiramato	prevención de migraña	caso aislado en dolor corneal	titulación gradual desde dosis baja	cognición, ánimo, peso, riñón, embarazo, cierre angular	dolor ocular nuevo es alarma
memantina	opción excepcional en dolor/migraña seleccionados	no establecida	ensayo especializado	cognición, mareo, riñón	evidencia heterogénea
mexiletina/lacosamida	canal de sodio en casos refractarios	no establecida	entorno experto, selección cardiaca	ECG, hígado, GI/SNC	tolerabilidad y evidencia limitan uso
ketamina sistémica	dolor refractario en unidad especializada	no establecida	protocolo monitorizado, no pauta genérica	cardiovascular, psiquiátrico, urinario, abuso	no tratamiento ocular rutinario

Dosis: rangos de inicio para contextualizar, no recomendaciones universales. Procedencia: guías de neuralgia, revisiones de dolor y farmacovigilancia ocular. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversia: ¿debe elegirse el primer neuromodulador por «centralización»?

La centralización no es una prueba binaria y no existe un biomarcador que ordene tricíclico, SNRI o gabapentinoide en dolor neuropático corneal. La respuesta al anestésico, IVCM, cuestionarios y comorbilidad pueden enriquecer el fenotipo, pero no predicen de forma validada un fármaco individual. Elegir por un único marcador crea precisión aparente. Resulta más sólido integrar patrón de dolor, sueño, ánimo, riñón, riesgo cardiaco, peso, caídas, trabajo, embarazo, preferencias y exposición previa; después, ejecutar un ensayo mensurable.

Errores frecuentes con neuromoduladores

• Prescribir una dosis objetivo importada de otra neuropatía sin adaptación ocular ni individual.
• Aumentar dos fármacos simultáneamente y perder atribución de beneficio o daño.
• Interpretar sedación como mejoría porque el paciente «nota menos» dolor, sin medir función.
• Ignorar sequedad o visión borrosa anticolinérgicas en un paciente de superficie vulnerable.
• Omitir riñón con gabapentinoides, sodio con oxcarbazepina o ECG con riesgo tricíclico.
• Confundir una respuesta con confirmación diagnóstica.
• Mantener una dosis tolerada pero ineficaz por miedo a reabrir el plan.
• Suspender bruscamente antidepresivos, gabapentinoides, baclofeno o benzodiacepinas.
• Tratar un cierre angular por topiramato como migraña o exacerbación del dolor ocular basal.

CH-36.04 Tratamiento de migraña y cefaleas trigémino-autonómicas

La expresión ocular no convierte la cefalea en enfermedad del ojo

Migraña puede producir dolor orbitario o periocular, fotofobia, dificultad para enfocar, empeoramiento con tareas visuales y sensación de sequedad. Algunas personas tienen además enfermedad de superficie o dolor neuropático corneal. La coexistencia no obliga a elegir una sola etiqueta. El circuito trigémino–tálamo–cortical y la señal luminosa pueden amplificar síntomas compartidos, mientras córnea, párpado o lágrima mantienen generadores propios 102, 103, 104.

La consecuencia terapéutica es bidireccional. Optimizar superficie puede reducir entrada periférica sin curar migraña; tratar migraña puede mejorar fotofobia y dolor periocular sin demostrar reparación corneal. Conviene medir días de cefalea, días de dolor ocular, intensidad de fotofobia, función visual y signos de superficie por separado. Si todo se resume en una escala de «ojo seco», se puede declarar fracaso de un antimigrañoso eficaz; si todo se resume en días de migraña, se puede ignorar un epitelio enfermo.

FIG-CH36-02 — Frontera ojo–migraña–dolor neuropático

SUPERFICIE / GLOBO            RED TRIGEMINAL             MIGRAÑA/TAC
epitelio · lágrima            aferencias · ganglio       ataque · prevención
inflamación · presión   ↔      tálamo · autonomía   ↔     luz · dolor · discapacidad
        │                           │                         │
        └────────────── pueden coexistir y amplificarse ─────┘

TRATAMIENTO LOCAL        NEUROMODULADOR SISTÉMICO       ANTIMIGRAÑOSO/TAC
      ↓                            ↓                          ↓
signos y síntomas           dolor/función/sueño          días/ataques/fotofobia

INFERENCIA PERMITIDA: mejoró el desenlace medido en la población tratada
INFERENCIA NO PERMITIDA: "si mejoró, toda la causa estaba en ese compartimento"

Lectura: los compartimentos son clínicos, no fronteras anatómicas absolutas. Procedencia: elaboración original a partir de revisiones de fotofobia, ojo seco y migraña. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Migraña aguda: rapidez, vía y límite de uso

El tratamiento agudo debe corresponder a la velocidad y gravedad del ataque. En episodios leves puede bastar un analgésico no específico; cuando la discapacidad es moderada o grave, hay respuesta insuficiente o el patrón es predecible, se considera un tratamiento específico. Tratar temprano, cuando el dolor aún es manejable, suele ser más eficaz, pero debe existir una alternativa si hay vómitos o una vía oral impracticable. El plan incluye qué repetir, qué combinar, cuándo acudir y cuántos días al mes se tolera antes de revisar sobreuso o prevención.

Los triptanes actúan sobre receptores 5-HT1B/1D y tienen décadas de evidencia. Sumatriptán dispone de vías oral, nasal y subcutánea; otros productos difieren en inicio y semivida. Un ejemplo adulto es sumatriptán 50–100 mg oral, 20 mg intranasal o 6 mg subcutáneo, respetando repetición, máximo y contraindicaciones de la ficha técnica. La elección no se hace por «potencia» aislada: ataque de despertar, náusea, recurrencia, experiencia previa y riesgo vascular cambian la vía. Enfermedad coronaria, cerebrovascular o vasoespasmo relevante requieren evitar o reconsiderar triptanes; una mala respuesta a uno no demuestra fracaso de todos 105.

Lasmiditán es agonista 5-HT1F sin la vasoconstricción de los triptanes, estudiado a 50, 100 y 200 mg como dosis oral única. Los ensayos demostraron libertad de dolor y del síntoma asociado más molesto, pero mareo y somnolencia son frecuentes y la restricción de conducción después de la dosis es central en su utilidad 106, 107, 108. No es una alternativa «sin riesgo»; cambia riesgo vascular por carga central y posible interacción.

Los gepantes antagonizan la vía CGRP. Ubrogepant se emplea como dosis oral de 50 o 100 mg, con posibilidad de una segunda dosis según producto y exposición; rimegepant, 75 mg oral/dispersable; zavegepant, vía nasal en formulación específica. Los ensayos de ubrogepant y rimegepant mostraron beneficio sobre dolor y síntomas asociados, mientras metaanálisis en red sugieren diferencias modestas de eficacia y tolerabilidad entre opciones nuevas 109, 110, 111, 112, 113. La farmacocinética importa: inhibidores o inductores de CYP3A y transportadores pueden contraindicar combinaciones o modificar la dosis. «Gepante» no es una instrucción suficiente.

La fotofobia suele incorporarse como síntoma asociado. Su mejoría con el control del ataque es valiosa, pero no prueba que se haya tratado una fotoalodinia corneal independiente. Si persiste entre ataques o se acompaña de dolor evocado por aire, discordancia de superficie o secuela ocular, se reabre el fenotipo 102, 103.

TAB-CH36-07 — Tratamiento agudo de migraña con expresión ocular

opción	técnica/dosis adulta de referencia	ventaja posible	riesgo o contraindicación dominante	pregunta ocular
paracetamol/AINE	dosis eficaz temprana según producto y riesgo	disponible; útil en ataque leve o combinación	hígado o carga GI/renal/CV/sangrado	¿se está tratando migraña, inflamación ocular o ambas?
triptán oral	producto específico; sumatriptán 50–100 mg como ejemplo	eficacia específica y experiencia extensa	vascular, sobreuso, interacción; vía lenta con vómitos	¿fotofobia desaparece con el ataque o persiste interictal?
triptán nasal/subcutáneo	sumatriptán 20 mg nasal o 6 mg SC como ejemplos	inicio rápido, útil al despertar o con náusea	mismas contraindicaciones; efectos locales/sistémicos	dolor orbitario no excluye causa ocular
lasmiditán	50–200 mg oral, dosis única según ficha	sin vasoconstricción triptánica	mareo, somnolencia, conducción, serotonina	sedación no equivale a recuperación funcional
ubrogepant	50–100 mg oral; repetición según ficha	no vasoconstrictor, opción tras triptán	CYP3A/transportadores, náusea, coste/acceso	beneficio global no trata córnea
rimegepant	75 mg oral/dispersable	ataque y, en otro régimen, prevención	interacciones, frecuencia máxima, acceso	separar uso agudo de régimen preventivo
zavegepant nasal	producto y dosis autorizados	vía no oral y rápida	disgeusia/molestia nasal, acceso	síntoma ocular asociado no es indicación independiente

Dosis: ejemplos de productos; verificar autorización, máximos, repetición y ajustes locales. Procedencia: ensayos, revisiones y guías de migraña. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión por neurología/farmacología pendiente.

Prevención de migraña: elegir por persona, no por moda

La prevención se considera cuando los ataques son frecuentes, prolongados o incapacitantes, el tratamiento agudo es insuficiente o contraindicado, existe sobreuso o la preferencia del paciente lo justifica. Se establece una línea basal de días de migraña, días de cefalea, medicación aguda, fotofobia y función. El objetivo puede ser reducir frecuencia, gravedad, discapacidad o rescate; no todo respondedor alcanza una reducción de 50%, y una mejoría menor puede ser relevante si recupera trabajo o lectura.

Las opciones convencionales continúan siendo útiles. Propranolol o metoprolol pueden favorecer a una persona con hipertensión o temblor, pero perjudicar asma, bradicardia o fatiga. Topiramato puede favorecer pérdida de peso y evitarse en embarazo, litiasis, deterioro cognitivo o antecedente de cierre angular; suele iniciarse con 25 mg nocturnos y aumentarse gradualmente hacia 50 mg dos veces al día, si se tolera. Candesartán puede ser atractivo con hipertensión y exige vigilar presión, riñón, potasio y embarazo. Amitriptilina o venlafaxina pueden abordar sueño o ánimo, con la carga descrita. Valproato tiene restricciones importantes, en especial reproductivas. La guía ACP de 2025 emitió recomendaciones condicionales y de certeza baja, recordando que coste y preferencias son parte de la secuencia 114, 115.

Los tratamientos dirigidos a CGRP incluyen anticuerpos contra el ligando —fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab— y contra el receptor —erenumab—, además de gepantes preventivos como atogepant o rimegepant. Las pautas no son intercambiables: erenumab suele administrarse 70 o 140 mg subcutáneo mensual; fremanezumab 225 mg mensual o 675 mg trimestral; galcanezumab utiliza carga de 240 mg y 120 mg mensual en migraña; eptinezumab se administra intravenoso cada tres meses; los gepantes son orales en regímenes propios. La guía europea recomienda evaluar después de una ventana suficiente y decidir continuación o pausa según respuesta, preferencia y tolerabilidad 17, 116.

Estreñimiento, reacción de inyección, presión y otros eventos se interpretan por producto y paciente. La experiencia en mayores y la práctica real amplían información, pero mantienen sesgo de selección 117, 118, 119. No se identificó un ensayo que demuestre eficacia de anti-CGRP como tratamiento de dolor neuropático corneal independiente. El razonamiento de «CGRP participa en la córnea, por tanto bloquearlo tratará el dolor corneal» es una extrapolación mecanística no validada.

TAB-CH36-08 — Prevención de migraña: selección y control

opción	inicio o pauta de referencia	comorbilidad que puede favorecer	contraindicación/daño que puede desplazarla	ventana y control
propranolol/metoprolol	inicio bajo, titulación a rango preventivo	hipertensión, temblor, taquicardia	asma, bradicardia, hipotensión, fatiga	PA/pulso; varias semanas a dosis tolerada
topiramato	25 mg nocturnos; subir lentamente hacia 50 mg cada 12 h	sobrepeso; algunas comorbilidades epilépticas	embarazo, cognición, ánimo, litiasis, miopía/cierre angular	días de migraña y función; alarma ocular inmediata
candesartán	inicio bajo y avance hacia 16 mg/día según PA	hipertensión	embarazo, hipotensión, hiperpotasemia, riñón	PA, creatinina/potasio
tricíclico/SNRI	titulación individual	insomnio, depresión, ansiedad o dolor concomitante	anticolinergia, conducción, PA, retirada	dominios separados de dolor, ánimo y sueño
anti-CGRP monoclonal	pauta propia mensual/trimestral	necesidad de tratamiento específico, fracaso/intolerancia previa	producto, embarazo incierto, estreñimiento/PA, acceso	evaluar tras ventana suficiente; plan de pausa
gepante preventivo	atogepant diario o rimegepant en régimen alterno según ficha	preferencia oral, contraindicaciones a otras opciones	interacciones, hígado/riñón según producto, acceso	adherencia, días y medicación aguda
toxina botulínica A	protocolo de migraña crónica	migraña crónica seleccionada	técnica, coste, debilidad/ptosis	detalle en CH-39

Dosis: referencias adultas orientativas, no sustituyen fichas ni guías regionales. Procedencia: guías AAN/AHS, EHF y ACP y evidencia de producto. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversia: ¿tratar migraña puede «curar» el ojo seco doloroso?

Puede mejorar una parte importante de la experiencia: fotofobia, dolor periocular, hipervigilancia sensorial y discapacidad. Eso no demuestra que la película lagrimal o los nervios corneales se hayan normalizado. A la inversa, persistencia de tinción o inestabilidad no demuestra que el preventivo haya fracasado si disminuyeron días de migraña y se recuperó función. La controversia se resuelve con medición multidominio y tratamiento combinado con propósito, no forzando una etiología única.

Cefalea en racimos: tres relojes terapéuticos

Una persona con racimos necesita tres planes simultáneos. El primero actúa en minutos durante el ataque. La guía europea recomienda oxígeno al 100% a flujo de al menos 12 L/min durante 15 minutos y sumatriptán 6 mg subcutáneo; la técnica del oxígeno, mascarilla sin reinhalación, acceso y seguridad pertenecen a la interfaz asistencial y al capítulo no farmacológico. Zolmitriptán o sumatriptán nasal pueden ser alternativas menos rápidas. La duración breve y la agitación hacen poco útiles los analgésicos orales convencionales 18, 120, 121.

El segundo reloj cubre días mientras actúa el preventivo. Corticoide sistémico de alta dosis o bloqueo occipital pueden servir de transición. La guía europea ofrece el régimen de prednisona ya descrito. El puente se inicia junto con prevención; una sucesión de puentes sin preventivo eficaz expone a toxicidad y no resuelve el ciclo.

El tercer reloj es preventivo. Verapamilo comienza al menos en 240 mg/día y se titula por eficacia y tolerabilidad, a menudo por encima de las dosis cardiológicas habituales. Dosis mayores de 480 mg y hasta 1.200 mg/día se han usado fuera de indicación, pero bloqueos AV, bradicardia y síncope están documentados incluso a dosis menores. Se obtiene ECG basal y después de incrementos relevantes; el retraso de anomalías justifica seguimiento durante mantenimiento 19, 122, 18.

Litio es alternativa, en especial en racimos crónica, pero su ventana terapéutica estrecha exige niveles plasmáticos, función renal y tiroidea, sodio, hidratación e interacciones. AINE, diuréticos y fármacos del sistema renina–angiotensina pueden elevar sus niveles. Topiramato puede emplearse cuando verapamilo o litio fallan, con la toxicidad ocular descrita. Galcanezumab 300 mg mensual redujo ataques en racimos episódica; el ensayo de crónica no alcanzó el objetivo primario. La biología y la evidencia no permiten generalizar el éxito de un subtipo al otro 20, 21, 64.

TAB-CH36-09 — Cefaleas trigémino-autonómicas

entidad/fase	tratamiento de referencia	técnica/dosis clave	monitorización	límite/alternativa
racimos: aborto	oxígeno; sumatriptán SC	O₂ 100%, ≥12 L/min, 15 min; sumatriptán 6 mg SC	acceso, técnica, contraindicaciones vasculares	nasal si SC no viable; oral suele ser lento
racimos: transición	prednisona o equivalente; bloqueo occipital	≥100 mg/día oral o régimen IV breve según guía; descenso	glucosa, PA, ánimo, exposición acumulada	iniciar preventivo simultáneo
racimos: prevención	verapamilo	≥240 mg/día; titulación individual	ECG basal y seriado, PA/pulso, interacciones	litio, topiramato; opciones especializadas
racimos episódica	galcanezumab	300 mg SC mensual en ensayo/indicación regional	inyección, acceso, respuesta	evidencia negativa en crónica
hemicránea paroxística/continua	indometacina	prueba oral titulada; después mínima dosis eficaz	GI, riñón, PA/CV, protección	revisar diagnóstico y alternativas si intolerancia
SUNCT/SUNA	lamotrigina; alternativas de canal de sodio	titulación lenta; lidocaína IV solo en entorno experto	piel/mucosa, sodio, ECG según opción	evidencia abierta y tolerabilidad limitada

Dosis: verificar fichas, guías y autorización regional. Procedencia: guías EAN/AHS y estudios específicos. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión por neurología de cefaleas pendiente.

Hemicránea paroxística, hemicránea continua y la prueba de indometacina

Estas entidades se caracterizan por una respuesta marcada a indometacina, pero la ejecución importa. Una estrategia habitual empieza con 25 mg tres veces al día y aumenta si es necesario y tolerado; protocolos o una prueba parenteral especializada pueden acelerar la evaluación. En una serie de seguimiento, el alivio apareció en tres días con una media de 84 mg/día y 42% redujo posteriormente la dosis necesaria hasta 60%; 23% presentó eventos, en su mayoría gastrointestinales 45, 123, 124. Los datos son observacionales y antiguos, no una garantía de seguridad.

Una prueba positiva se interpreta junto con patrón temporal, autonomías, exploración e imagen en nuevos casos o presentaciones atípicas. Una prueba negativa requiere confirmar exposición, adherencia y duración antes de descartar. Una vez controlado, se busca la mínima dosis eficaz y se reconsidera periódicamente necesidad. Gastroprotección no elimina riesgo renal o cardiovascular 44, 125, 7.

SUNCT y SUNA: evidencia abierta, selección exigente

SUNCT/SUNA pueden parecer dolor ocular breve con lagrimeo y ojo rojo, pero su frecuencia, duración, desencadenantes y autonomías orientan el diagnóstico. Es imprescindible excluir lesiones secundarias y diferenciar neuralgia trigeminal. La mejor señal farmacológica es para lamotrigina, seguida de oxcarbazepina en estudios abiertos; lidocaína intravenosa puede actuar como transición en enfermedad grave dentro de un entorno monitorizado. Mexiletina y lacosamida ayudaron a algunos pacientes, con tolerabilidad limitada 95, 126, 127.

Los porcentajes de respuesta no representan comparaciones aleatorizadas y no deben presentarse como ranking definitivo. La titulación de lamotrigina es lenta, lo que obliga a plan de rescate; erupción o mucositis es una alarma. Si se utiliza oxcarbazepina, sodio e interacciones siguen vigentes.

Errores frecuentes en migraña y TAC con expresión ocular

• Diagnosticar cefalea primaria por el solo hecho de que la exploración ocular inicial sea normal.
• Tratar indefinidamente «sinusitis» u «ojo seco» sin reconstruir ataques, autonomías y fotofobia.
• Medir únicamente libertad de dolor y omitir fotofobia, función y días de rescate.
• Usar triptán sin revisar riesgo vascular o repetirlo hasta sobreuso.
• Considerar ditanes y gepantes equivalentes o libres de interacciones.
• Interpretar beneficio anti-CGRP como prueba de una enfermedad corneal mediada por CGRP.
• Titular verapamilo sin ECG o litio sin niveles, riñón y tiroides.
• Mantener corticoide transicional porque el preventivo no se inició o no se tituló.
• Extrapolar galcanezumab de racimos episódica a crónica.
• Convertir una prueba de indometacina incompleta en exclusión diagnóstica.

CH-36.05 Combinaciones, interacciones y monitorización

Combinar con propósito, no por acumulación

La combinación puede ser razonable cuando dos fármacos cumplen funciones distintas —por ejemplo, tratamiento etiológico más rescate— o cuando una respuesta parcial a dosis tolerada justifica añadir un mecanismo complementario. No es razonable mantener varios ensayos fallidos y añadir uno nuevo porque cada uno «hace algo distinto». Las revisiones sistemáticas de dolor neuropático encuentran evidencia de combinaciones escasa y específica de régimen; no demuestran una sinergia general 22, 128, 129.

OPTION-DM ofrece un modelo útil, aunque indirecto: en neuropatía diabética se compararon secuencias de amitriptilina, duloxetina y pregabalina, añadiendo un segundo fármaco cuando la respuesta era subóptima. El estudio apoya optimizar y combinar de forma secuencial, pero su población, dosis y desenlaces no son dolor ocular 23, 130. Un ensayo de dosis fija pregabalina–duloxetina tampoco autoriza una formulación ocular universal 131.

En la práctica, antes de combinar se contesta: ¿cada fármaco sigue aportando un beneficio demostrable?, ¿se alcanzó una dosis informativa?, ¿los daños se suman?, ¿podría sustituirse en lugar de añadir?, ¿qué medida atribuirá el cambio? Si se cambia más de una variable a la vez, se pierde interpretabilidad.

ALG-CH36-04 — Conciliación y combinación segura

1. LISTA ÚNICA DE EXPOSICIONES
   receta · OTC · combinados · suplementos · alcohol/cannabis
   colirios con absorción · tratamientos intermitentes

2. FUNCIÓN Y BENEFICIO DE CADA UNO
   causa | rescate | puente | prevención | neuromodulación
   beneficio medido | incierto | nulo

3. CARGAS COMPARTIDAS
   sedación · anticolinergia · serotonina · sangrado
   riñón · hígado · PA/hipotensión · conducción · embarazo

4. DECISIÓN ANTES DE AÑADIR
   optimizar | sustituir | combinar | reducir | retirar

5. PLAN DE CAMBIO
   una variable · fecha · medida · alarma · responsable

6. RECONCILIAR DE NUEVO
   cada transición asistencial, urgencia, cirugía o nuevo síntoma

Seguridad: una lista de nombres sin dosis, frecuencia y uso real no es conciliación. Procedencia: elaboración original a partir de evidencia de combinación e interacciones. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Cargas compartidas e interacciones clínicamente visibles

La carga sedante se suma entre gabapentinoides, tricíclicos, benzodiacepinas, antihistamínicos, relajantes y otras sustancias. El desenlace no es solo sueño: conducción, caídas, aspiración, cognición y capacidad para instilar gotas o manejar una lente pueden deteriorarse. En una persona mayor, añadir pregabalina para dolor y después un antivertiginoso para el mareo puede duplicar el problema. La revisión de dolor en mayores y los estudios de cascadas de gabapentinoides hacen visible esta dinámica 132, 24, 86.

La carga anticolinérgica puede empeorar sequedad, visión borrosa, estreñimiento, retención, confusión y riesgo de cierre angular en ojos susceptibles. Debe sumarse entre antidepresivos, antihistamínicos, antimuscarínicos vesicales y otros psicotrópicos; evaluar solo la nortriptilina subestima el régimen 76, 133.

La carga serotoninérgica requiere precisión. SNRI, tricíclicos, algunos antimigrañosos y determinados opioides pueden contribuir, pero la magnitud depende de productos y exposición. Las revisiones de interacciones en cefalea desaconsejan tanto ignorar síntomas como prohibir indiscriminadamente combinaciones útiles. Agitación, clonus, hiperreflexia, diaforesis, fiebre y diarrea tras un cambio requieren evaluación; «ansiedad» no debe ser el diagnóstico automático 25, 82, 134.

La carga renal y hemorrágica une AINE, anticoagulantes, antiagregantes, diuréticos y antihipertensivos. La carga de conducción une verapamilo, tricíclicos y otros fármacos bradicardizantes o que prolongan QT. La inducción enzimática por carbamazepina puede reducir anticonceptivos y otros tratamientos. Los gepantes dependen de vías metabólicas y transportadores específicos. El recurso más fiable es comprobar interacciones con una fuente farmacológica actual en cada cambio; una tabla estática no puede cubrir todos los productos 31, 15, 135.

Sobreuso, adherencia y deprescripción

El sobreuso de medicación no es una acusación ni una propiedad moral. Se diagnostica cuando una persona con cefalea frecuente utiliza tratamientos agudos con un patrón y duración congruentes y la exposición contribuye a la enfermedad. Los umbrales difieren por clase y deben consultarse en criterios actuales. La historia debe registrar días por mes, no solo comprimidos, y sumar combinaciones. Retirada, prevención y educación se planifican juntas 136, 137, 138.

Iniciar un preventivo puede facilitar la retirada, pero no elimina automáticamente la necesidad de abordar sobreuso. Un ensayo educativo digital redujo riesgo en una población con migraña, señal de que la organización y el seguimiento también son intervenciones 139. Corticoides utilizados para atravesar la retirada tienen evidencia incierta y añaden exposición; no son una solución universal 140.

La adherencia no se reduce a obediencia. Eficacia lenta, efectos adversos, coste, horarios, creencias, depresión, olvido y transición entre especialistas explican discontinuación. Una revisión de prescripción en dolor neuropático identifica barreras a inicio, persistencia y retirada que deben abordarse de forma explícita 141. Preguntar «¿cómo lo toma realmente?» es más informativo que copiar la receta.

Deprescribir significa retirar lo que ya no aporta valor con una velocidad compatible con el fármaco. Corticoide, antidepresivo, gabapentinoide, baclofeno y benzodiacepina no comparten descenso. El plan diferencia retirada, recurrencia del dolor, recaída de enfermedad y aparición de un daño previamente enmascarado. Si un fármaco no produjo beneficio, el éxito de la retirada puede ser menos sedación o mejor función, aunque el dolor no cambie.

Conjunto mínimo de monitorización

La monitorización debe ser proporcional, pero no implícita. Basalmente se documentan indicación, dosis real, función y riesgos. Durante titulación se pregunta por beneficio y daño en el intervalo en que pueden aparecer; después se espacian controles sin perder una fecha de revisión. Cada transición —urgencias, cirugía, embarazo, ingreso o nueva enfermedad renal— obliga a reconciliar.

TAB-CH36-10 — Monitorización de farmacoterapia sistémica no opioide

exposición/riesgo	basal	durante titulación	mantenimiento	alarma/acción
paracetamol repetido	total diario, hígado, alcohol, peso, combinados	consumo real y necesidad	evitar inercia; función hepática según riesgo	sobredosis o síntomas → urgencia toxicológica
AINE	GI, riñón, PA/CV, sangrado, asma, embarazo, interacciones	dolor, PA, tolerancia, hidratación	creatinina/hemograma según riesgo y duración	sangrado, oliguria, disnea, dolor torácico → suspender/evaluar
corticoide sistémico	infección, glucosa, PA, ánimo, hueso, ojo, exposición	actividad, glucosa/PA, sueño/ánimo	hueso, infección, músculo; PIO/cristalino/mácula	pérdida visual, psicosis, infección, hiperglucemia grave
tricíclico	carga anticolinérgica, síncope/cardiopatía, PA; ECG según riesgo	sedación, boca/ojo seco, ortostatismo, palpitación	función, peso, carga y necesidad	arritmia, síncope, cierre angular, ideación/sobredosis
SNRI	PA, ánimo, hígado/riñón según producto, serotonina	náusea, activación, PA, sueño	beneficio por dominio y adherencia	toxicidad serotoninérgica, manía, crisis hipertensiva
gabapentinoide	riñón, edema, caídas, conducción, consumo, depresores	somnolencia, mareo, edema, escalado	función renal, beneficio neto, uso real	depresión respiratoria, caída grave, uso problemático
carbamazepina/oxcarbazepina	hemograma, hígado, sodio, embarazo, interacciones, HLA según población	piel/mucosa, sodio, SNC, control de ataques	hemograma/hígado/sodio según fármaco y riesgo	erupción sistémica, mucositis, hiponatremia sintomática
topiramato	embarazo, cognición/ánimo, riñón/litiasis, historia ocular	parestesias, cognición, visión y dolor ocular	peso, función, necesidad	miopía/cierre angular bilateral → urgencia y suspensión coordinada
verapamilo en racimos	ECG, PA/pulso, interacción y cardiopatía	ECG tras incrementos, síntomas	ECG seriado, PA/pulso	síncope, bloqueo, bradicardia → evaluación urgente
litio	riñón, TSH, calcio, sodio, embarazo, interacción	nivel tras cambios, temblor, sed, GI/SNC	niveles, riñón, tiroides y calcio	toxicidad, deshidratación o interacción → nivel/evaluación
tratamiento de migraña agudo	días de uso, vascular, embarazo, interacción	eficacia a 2 h, recurrencia, función	días/mes y sobreuso	dolor nuevo atípico, déficit o sobreuso → reevaluar

Frecuencia: depende de producto, dosis, estabilidad y riesgo; las fichas y guías actuales prevalecen. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente; validación multidisciplinar pendiente.

Interfaz oftalmología–neurología–anestesiología y medicina del dolor

La coordinación no exige que todos prescriban todo. Oftalmología conserva el examen del globo, superficie, presión, mácula y riesgo visual. Neurología define cefalea, neuralgia, ataque y prevención. Anestesiología o medicina del dolor puede dirigir neuromodulación compleja y valorar intervencionismo. Atención primaria integra comorbilidad, laboratorio y continuidad. Reumatología, infecciosas o endocrinología dirigen la enfermedad sistémica. Farmacia clínica puede reconstruir interacción, formulación y retirada.

El mínimo de comunicación es concreto: diagnóstico y grado de certeza; función del fármaco; dosis y titulación; medidas basales; daño que cada especialidad debe vigilar; fecha de revisión; responsable de renovar y de retirar. «Control por su especialista» no es una asignación. Si el paciente recibe mensajes incompatibles, la coordinación ha fallado aunque cada receta aislada sea razonable.

Frontera con el sistema opioide ocular

Este capítulo excluye deliberadamente agonistas opioides, naltrexona y OGF–OGFr. Sin embargo, dos fronteras deben quedar visibles. Primero, gabapentinoides, antidepresivos y otros depresores pueden interactuar con opioides sistémicos y aumentar sedación, depresión respiratoria o toxicidad serotoninérgica; la conciliación incluye esas exposiciones aunque no se prescriban aquí 134, 14. Segundo, compartir una red de dolor no demuestra acción sobre receptores MOP, DOP, KOP o NOP del globo. Tampoco los efectos de OGF–OGFr sobre proliferación o reparación justifican incluir naltrexona entre «neuromoduladores no opioides». La separación protege la precisión farmacológica estratégica de la obra.

Controversia: ¿es preferible combinar pronto para evitar dosis altas?

La combinación temprana puede reducir la dosis de cada componente y cubrir comorbilidades, pero también aumenta interacciones y vuelve difícil saber qué funcionó. OPTION-DM apoya una secuencia con adición tras respuesta subóptima en neuropatía diabética; no demuestra que empezar dos fármacos en dolor ocular sea superior. Cuando el riesgo de monoterapia alta es importante y existe evidencia para la combinación, puede justificarse. En la mayoría de los casos oculares resulta más informativo iniciar una opción, titularla hasta una exposición tolerada y añadir solo si el beneficio parcial es real y el segundo fármaco tiene un propósito no redundante.

Errores frecuentes con combinaciones y monitorización

• Conciliar nombres sin dosis, frecuencia, productos de venta libre ni uso real.
• Añadir un fármaco para tratar un efecto adverso sin reconocer la cascada.
• Sumar sedantes y evaluar solo dolor, no conducción, caídas o cognición.
• Omitir días de tratamiento agudo y diagnosticar tarde sobreuso.
• Interpretar un síntoma de retirada como recaída y reiniciar a dosis completa.
• Pedir laboratorio sin asignar quién revisa el resultado y qué hará con él.
• Mantener un preventivo eficaz sin revisar si la exposición sigue siendo necesaria.
• Suspender un fármaco de riesgo de forma abrupta para «simplificar».
• Atribuir toda nueva visión borrosa al dolor ocular basal.
• Utilizar una interacción con opioides para inferir mecanismo opioide ocular.

Integración práctica: una prescripción sistémica completa

Una nota clínica de calidad puede ser breve y, sin embargo, contener toda la lógica. «Nortriptilina para dolor neuropático corneal persistente con sueño fragmentado, después de controlar superficie y excluir actividad inflamatoria; iniciar 10 mg nocturnos, aumentar 10 mg cada una o dos semanas según tolerancia hasta beneficio o límite; medir dolor medio, fotoalodinia y tiempo de lectura; revisar sequedad, ortostatismo, sedación y palpitaciones; ECG basal por antecedente; reevaluar a seis semanas de exposición informativa; retirar gradualmente si no hay beneficio neto». Esta formulación es superior a «amitriptilina según tolerancia» porque hace verificable la decisión.

Otro ejemplo: «Cefalea en racimos episódica; oxígeno y sumatriptán SC como aborto, prednisona breve como puente y verapamilo preventivo; ECG basal y tras incrementos; calendario de ataques y dosis de sumatriptán; reducción del corticoide ya escrita; revisión en una semana». La técnica convierte varias recetas en un régimen coherente.

En ambos casos, la receta termina con una salida. El tratamiento no es un destino permanente por defecto. La pregunta en cada control es si la exposición actual sigue siendo la mínima necesaria para conservar el beneficio.

Puntos clave

1. La localización ocular del dolor no determina por sí sola la vía del tratamiento.
2. Tratamiento etiológico, rescate, transición, prevención y neuromodulación cumplen funciones diferentes.
3. La analgesia sistémica acompaña, pero no sustituye, la evaluación de amenaza visual, infección, presión, isquemia o lesión estructural.
4. Paracetamol exige sumar todas las presentaciones y adaptar la exposición a hígado, alcohol, peso y duración.
5. Un AINE se selecciona por molécula, dosis, tiempo y riesgo gastrointestinal, renal, cardiovascular, hemorrágico, asmático y gestacional.
6. Escleritis necrosante, queratitis ulcerativa periférica y uveítis grave requieren control de enfermedad e interfaz sistémica, no analgesia aislada.
7. Vía y pauta de corticoide son parte de la intervención; ONTT no autoriza extrapolar una pauta a toda neuritis óptica.
8. Corticoide en celulitis orbitaria es, cuando procede, adyuvante de antimicrobianos y control del foco.
9. Los cursos cortos repetidos de corticoide suman exposición y toxicidad.
10. PIO, catarata y coriorretinopatía serosa central forman parte de la farmacovigilancia sistémica.
11. La evidencia de nortriptilina y gabapentinoides en dolor ocular es clínicamente sugerente, pero observacional o heterogénea.
12. La prueba neuromoduladora necesita hipótesis, titulación, ventana, objetivo funcional, criterio de daño y retirada.
13. Gabapentinoides exigen ajuste renal, evaluación de sedación, edema, caídas, coexposición depresora y uso problemático.
14. Carbamazepina y oxcarbazepina son primeras líneas de neuralgia trigeminal clásica, no de todo dolor corneal.
15. Dolor ocular y visión borrosa agudos durante topiramato son una urgencia por posible cierre angular secundario.
16. Mejorar migraña o fotofobia no demuestra reparación de superficie ni analgesia corneal específica.
17. Triptanes, ditanes, gepantes y anti-CGRP no son clases intercambiables y conservan dosis, interacciones y riesgos propios.
18. En racimos se separan aborto, transición y prevención; verapamilo exige ECG y litio monitorización estrecha.
19. Galcanezumab mostró eficacia en racimos episódica, no en crónica.
20. La respuesta a indometacina o lamotrigina apoya una hipótesis, pero no sustituye criterios ni exclusión de causas secundarias.
21. La evidencia de combinación no sostiene polifarmacia empírica; cada componente debe conservar una función y un beneficio demostrable.
22. Conciliación significa dosis y uso real, incluidos OTC, suplementos, alcohol, cannabis y colirios con absorción sistémica.
23. Cascadas terapéuticas y síntomas de retirada pueden simular nuevas enfermedades o recaídas.
24. Las interacciones con opioides informan seguridad sistémica, no mecanismo MOP/DOP/KOP/NOP del globo ni OGF–OGFr.

Conclusiones

La farmacoterapia sistémica no opioide del dolor ocular es menos una lista de fármacos que una disciplina de correspondencia. La enfermedad debe corresponder al tratamiento; la fase, a la velocidad; el fenotipo, al mecanismo; la dosis, a la exposición; la monitorización, al daño; y la continuidad, al beneficio neto. Cuando una de esas correspondencias falta, la prescripción se convierte en inercia.

Paracetamol y AINE pueden ofrecer rescate útil, pero su seguridad se decide por la persona y el régimen completo. Corticoides pueden preservar función o acelerar control en indicaciones definidas, a costa de una toxicidad que comienza desde la primera exposición y se acumula. Tricíclicos, SNRI, gabapentinoides y bloqueadores de sodio abren oportunidades para dolor neuropático y neuralgiforme, aunque la evidencia ocular directa sigue siendo modesta. Migraña y TAC cuentan con terapias mucho mejor estudiadas; su aplicación correcta exige reconocer que la expresión ocular no identifica una enfermedad del globo.

El tratamiento avanzado no equivale a más fármacos. Equivale a mejores hipótesis, ensayos individuales interpretables, combinaciones con propósito y retiradas seguras. Una lista única, objetivos funcionales, controles asignados y alarmas compartidas hacen que la interfaz entre oftalmología, neurología y dolor sea parte activa del tratamiento.

Lagunas de conocimiento y prioridades de investigación

1. Ensayos aleatorizados de tricíclicos, SNRI y gabapentinoides en dolor neuropático corneal con fenotipado y desenlaces funcionales.
2. Comparaciones de titulación y estrategias secuenciales específicas de dolor ocular, no importadas de neuropatía diabética.
3. Definición de beneficio clínicamente importante para dolor, fotoalodinia, lectura, pantalla, sueño y rescate.
4. Cohortes que distingan dolor ocular, migraña, enfermedad de superficie y fenotipos mixtos durante tratamientos sistémicos.
5. Farmacovigilancia ocular prospectiva de corticoides, topiramato, anticolinérgicos y terapias dirigidas a CGRP.
6. Estudios de efecto de tratamientos de migraña sobre fotofobia interictal y dolor ocular independiente del dolor de cabeza.
7. Datos comparativos de gepantes, ditanes y triptanes en pacientes con comorbilidad ocular y vascular.
8. Protocolos de combinación y deprescripción que midan sedación, función visual, caídas y carga asistencial.
9. Validación de conjuntos mínimos de monitorización compartida entre oftalmología, neurología y medicina del dolor.
10. Estudios de implementación sobre acceso, adherencia, coste y desigualdad en terapias de migraña y neuromodulación.
11. Registro de resultados negativos y abandonos en dolor ocular, hoy particularmente vulnerable a sesgo de publicación.
12. Investigación que preserve la frontera entre farmacoterapia no opioide, receptores MOP/DOP/KOP/NOP y OGF–OGFr, evitando inferencias por nomenclatura o interacción.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsqueda ejecutada el 19 de agosto de 2026 en PubMed/MEDLINE mediante 14 búsquedas amplias y 96 refinamientos reproducibles. Los recuentos brutos fueron 9.788 y 2.238, respectivamente, con solapamiento; se identificaron 1.294 candidatos únicos, EFetch recuperó 1.269 y se seleccionaron 282 fuentes. De 129 fuentes con PMCID, 97 cuerpos completos BioC fueron utilizables y 32 no se recuperaron en ese formato. Dieciocho formulaciones exactas devolvieron cero resultados. Se reutilizaron de forma trazable fuentes verificadas de capítulos previos cuando respondían preguntas de CH-36. No hubo acceso institucional verificable a Embase, Scopus o Web of Science. Los libros privados se utilizaron solo para orientación de amplitud y omisiones, no como fuentes verificadas ni como texto reproducible.

La búsqueda fue sensible y no constituye una revisión sistemática exhaustiva. Las dosis deben comprobarse contra la ficha técnica, guía y jurisdicción vigentes en el momento de la prescripción. El capítulo es un borrador de agente; requiere auditoría bibliográfica independiente y revisión humana por oftalmología/córnea y neurooftalmología, neurología de cefaleas, anestesiología/medicina del dolor, reumatología, farmacia clínica y metodología.

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