Capítulo 4. Epidemiología y carga del dolor ocular

CAPÍTULO 04 Sección I Marco conceptual, epidemiología y bases neurobiológicas

Sinopsis

Preguntar cuántas personas padecen dolor ocular parece sencillo. No lo es. El numerador puede reunir desde una molestia breve por desecación hasta una neuralgia corneal persistente; el denominador puede ser la población general, quienes consultan en urgencias, los pacientes operados o una unidad terciaria; y la ventana puede abarcar ese momento, el último año, seis meses después de una intervención o toda la vida. Si esos componentes no se conservan, porcentajes correctos se convierten en comparaciones falsas.

La dificultad no resta importancia al problema. Entre 2008 y 2019, una muestra nacional estadounidense estimó cada año 4,6 millones de visitas ambulatorias y un millón de visitas a urgencias en las que figuraba dolor ocular. Casi la mitad de las consultas ambulatorias se clasificaron como no agudas y la mayoría de los diagnósticos, tanto ambulatorios como urgentes, no amenazaban la visión. Esas cifras documentan utilización, no prevalencia poblacional: cuentan visitas, admiten reiteración de una misma persona y solo observan a quien accedió a la asistencia 1. Precisamente por eso son valiosas. Muestran una carga que no queda representada por los capítulos clásicos dedicados a pérdida visual.

La epidemiología de superficie ocular es más abundante, pero gran parte de ella mide “síntomas de ojo seco” sin separar dolor, sequedad, arenilla, quemazón, fatiga visual o visión fluctuante. Exigir signos además de síntomas modifica de forma sustancial quién es caso. La discordancia signo–síntoma es frecuente y tiene determinantes propios 2. No es legítimo convertir toda prevalencia de ojo seco en prevalencia de dolor ocular, ni tratar un examen con pocos signos como ausencia de dolor.

La cirugía proporciona denominadores más definidos. En una cohorte prospectiva de cirugía refractiva, el 67 % comunicó dolor moderado o mayor durante el primer día, mientras que en otra cohorte el 11 % cumplió una definición preespecificada de dolor persistente —puntuación numérica de al menos 3 tanto a los tres como a los seis meses— 3 4. Una cohorte de AREDS estimó dolor posoperatorio moderado o grave a partir de tres meses en el 13 % de 325 participantes sin más que dolor leve antes de catarata; otra serie, que utilizó síntomas tipo ojo seco como sustituto de dolor persistente a los seis meses, obtuvo alrededor de un tercio 5 6. No son cifras contradictorias: responden a casos, instrumentos y calendarios diferentes.

El dolor neuropático corneal representa el límite más visible de la literatura. Existen escalas, series clínicas, fenotipos por microscopia confocal, cohortes posrefractivas y estudios de carga, pero no un patrón de referencia aceptado ni una encuesta poblacional capaz de estimar prevalencia con validez. Las clínicas terciarias describen enfermedad intensa, comorbilidad y baja calidad de vida; no proporcionan el porcentaje de la población que la padece 7 8. La afirmación epidemiológicamente correcta es, por ahora, que la prevalencia poblacional se desconoce.

Las cefaleas añaden otra frontera. Migraña y cefaleas trigémino-autonómicas pueden producir dolor orbitario, retroocular o periocular, fotofobia, lagrimeo e inyección conjuntival. La localización percibida no demuestra origen en el globo. A la vez, migraña y enfermedad de superficie se asocian de forma reproducible en estudios poblacionales y metanálisis, aunque la heterogeneidad impide reducir el solapamiento a una sola dirección causal 9 10 11. La obra necesita medir conjuntamente ambas familias sin fusionarlas.

Este capítulo adopta una epidemiología de capas. Comienza por el caso y el denominador; continúa con curso agudo, persistencia y procedimientos; trata por separado dolor neuropático corneal y cefaleas con expresión ocular; analiza edad, sexo, género, posición social, ocupación y ambiente; y termina en discapacidad, utilización, productividad y coste. El sistema opioide se incorpora donde la epidemiología realmente lo permite: prescripción posoperatoria, exposición en cefalea, hiperalgesia y estudios humanos de receptores. Una asociación con opioides sistémicos no se atribuye a MOP, DOP, KOP o NOP del globo; OGF–OGFr permanece como eje de crecimiento y reparación, no como categoría epidemiológica de analgesia.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Distinguir prevalencia puntual, de periodo y de vida, incidencia, riesgo acumulado, tasa de episodios y recurrencia.
2. Reconstruir numerador, denominador, ventana e instrumento antes de interpretar una cifra.
3. Separar localización ocular del dolor, causa ocular y mecanismo nociceptivo o neuropático.
4. Explicar cómo una encuesta, una consulta, un código y una prescripción generan poblaciones diferentes.
5. Interpretar la epidemiología de síntomas de ojo seco sin convertirla automáticamente en epidemiología del dolor.
6. Analizar series de urgencias según nivel asistencial, derivación y amenaza visual.
7. Diferenciar dolor agudo, persistente, recurrente y de nueva aparición.
8. Comparar dolor tras cirugía refractiva, catarata, vitrectomía, glaucoma e inyección sin fusionar procedimientos.
9. Identificar sesgos por dolor basal, analgesia, bilateralidad y pérdida de seguimiento.
10. Explicar por qué todavía no existe una prevalencia poblacional válida del dolor neuropático corneal.
11. Utilizar series terciarias para describir fenotipo y carga, no frecuencia comunitaria.
12. Diferenciar dolor ocular por migraña, fotofobia, síntomas autonómicos y cefaleas trigémino-autonómicas.
13. Interpretar el solapamiento entre cefalea, ojo seco doloroso y dolor neuropático corneal sin inferir causalidad automática.
14. Valorar edad, sexo, género, raza/etnicidad y posición socioeconómica conservando método y contexto.
15. Separar tiempo de pantalla de demanda visual, parpadeo, ergonomía, ambiente y sueño.
16. Juzgar asociaciones con lentes de contacto, trabajo, clima, contaminación y radiación según exposición y comparador.
17. Diferenciar intensidad, interferencia, función visual, calidad de vida, sueño y participación social.
18. Analizar utilización, productividad y coste desde una perspectiva y año monetario explícitos.
19. Separar exposición sistémica a opioides, hiperalgesia, imagen receptorial y sistema opioide ocular.
20. Diseñar un conjunto mínimo para estudios epidemiológicos comparables, longitudinales y equitativos.

Terminología operativa

Caso. Persona, ojo, procedimiento o episodio que cumple una definición preespecificada. Debe indicarse la unidad. Un caso por ojo y un caso por persona no son intercambiables cuando existe bilateralidad.

Prevalencia. Proporción de una población que cumple el caso en un punto o periodo. La prevalencia depende tanto de incidencia como de duración, recurrencia, supervivencia y recuperación.

Incidencia. Aparición de casos nuevos en una población inicialmente libre del desenlace definido. Puede expresarse como riesgo acumulado durante una ventana o como tasa por persona-tiempo.

Frecuencia asistencial. Visitas, diagnósticos, reclamaciones o prescripciones observados en un sistema. Describe utilización y reconocimiento, no necesariamente frecuencia comunitaria.

Dolor persistente posquirúrgico. Dolor de nueva aparición o intensificado tras una intervención, que persiste más allá del periodo esperado y no se explica mejor por infección, inflamación aguda u otra causa. Cada estudio debe declarar su adaptación operacional.

Carga. Conjunto de intensidad, interferencia, discapacidad, pérdida de calidad de vida, uso de recursos, productividad y costes. No es sinónimo de prevalencia.

Generalización. Grado en que una estimación puede trasladarse desde la muestra a una población diana. Tamaño grande no corrige una selección inadecuada.

FIG-CH04-01 — Del síntoma comunicado a la cifra epidemiológica

EXPERIENCIA
dolor · quemazón · arenilla · presión · fotofobia · cefalea
                         │
                         ▼
PREGUNTA / INSTRUMENTO
palabra usada · escala · umbral · periodo de recuerdo · idioma
                         │
                         ▼
DEFINICIÓN DE CASO
síntoma / diagnóstico / mecanismo / código / uso asistencial
                         │
                         ▼
MARCO MUESTRAL
población → encuesta → clínica → urgencias → unidad terciaria
                         │
                         ▼
NUMERADOR / DENOMINADOR / VENTANA
persona · ojo · ataque · visita · procedimiento · persona-tiempo
                         │
                         ▼
ESTIMACIÓN + INCERTIDUMBRE + APLICABILIDAD

Lectura: cada capa puede cambiar la cifra aunque la experiencia biológica no cambie. Procedencia: síntesis original informada por escalas de dolor ocular, discordancia signo–síntoma y estudios nacionales de utilización 12 2 1. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión epidemiológica pendiente.

TAB-CH04-01 — Medidas de frecuencia y sus denominadores

Medida	Numerador	Denominador	Ventana	Pregunta que responde	Error frecuente
prevalencia puntual	casos presentes	población evaluable	momento definido	¿cuántos lo padecen ahora?	usar recuerdo anual
prevalencia de periodo	personas con caso	población en riesgo	semana, mes o año	¿cuántos lo padecieron?	contar episodios como personas
incidencia acumulada	casos nuevos	personas libres al inicio	seguimiento	¿qué riesgo apareció?	incluir dolor basal
tasa de incidencia	casos nuevos	persona-tiempo	variable	¿a qué velocidad aparecen?	ignorar recurrencias y censura
recurrencia	personas con nuevo episodio	personas tras resolución/índice	seguimiento	¿cuántos repiten?	confundir persistencia
frecuencia de visitas	encuentros por dolor	visitas o población cubierta	periodo	¿qué uso genera?	llamarla prevalencia
riesgo posprocedimiento	personas/ojos con dolor nuevo	operados libres o caracterizados	posoperatorio	¿qué ocurre tras la técnica?	mezclar ojo y persona
carga	días, interferencia, costes	caso, población o sistema	periodo	¿qué consecuencias produce?	reducirla a intensidad

Procedencia: tabla original basada en principios de medición y cohortes posoperatorias 4 5. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH04-01 — Auditoría de una cifra de dolor ocular

1. ¿Cuál es el caso?
   palabra + escala + umbral + duración + exclusiones
                         │
2. ¿Quién podía ser contado?
   población fuente + inclusión + respuesta + pérdidas
                         │
3. ¿Cuál es la unidad?
   persona / ojo / ataque / visita / procedimiento
                         │
4. ¿Qué medida se calculó?
   prevalencia / incidencia / recurrencia / utilización / carga
                         │
5. ¿Qué incertidumbre y sesgo existen?
   intervalo + selección + clasificación + confusión + censura
                         │
6. ¿A quién puede aplicarse?
   misma población, instrumento, ventana y asistencia

Regla: si falta uno de esos seis niveles, la cifra puede citarse como observación del estudio, pero no como estimación general. Procedencia: algoritmo original aplicado a cohortes de cirugía y encuestas de dolor ocular 3 1 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH04-02 — De la fuente de datos al caso observado

Fuente	Ventaja	Caso habitual	Principal pérdida	Uso correcto
encuesta poblacional	denominador amplio	síntoma autodeclarado	examen y no respuesta	prevalencia del constructo preguntado
cohorte	temporalidad	caso nuevo o trayectoria	pérdidas y tratamiento	incidencia y pronóstico
consulta oftalmológica	examen detallado	diagnóstico asistencial	no consultantes	espectro clínico del centro
urgencias	gravedad y resolución inmediata	motivo/diagnóstico agudo	causas no urgentes fuera del sistema	utilización y mezcla etiológica
unidad de córnea/dolor	fenotipo profundo	dolor complejo	selección extrema	mecanismos y carga, no prevalencia
base administrativa	escala y continuidad	código/reclamación	validez clínica y acceso	utilización y asociaciones validadas
ensayo	calendario y control	desenlace bajo protocolo	elegibilidad y rescate	dolor en condiciones experimentales
red social	lenguaje espontáneo	experiencia publicada	identidad, duplicación y selección	descubrimiento cualitativo

Procedencia: síntesis original apoyada en estudios poblacionales, clínicos y de experiencia del paciente 1 14 15. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

CH-04.01 Definición, medición y frecuencia

Lo que significa preguntar “cuánto”

Una estimación epidemiológica no es una propiedad natural del dolor; es el resultado de una operación. La operación elige una población, formula una pregunta, determina qué respuesta supera un umbral y decide durante cuánto tiempo debe haber ocurrido. Si se pregunta “¿ha tenido dolor en el ojo durante el último año?”, se obtiene una prevalencia de periodo de localización percibida. Si se exige dolor de al menos 3/10 tanto a los tres como a los seis meses después de cirugía, se obtiene una proporción posoperatoria persistente. Si se selecciona a quienes recibieron un código de dolor ocular en una consulta nacional, se obtiene utilización codificada. Los tres números pueden ser exactos y, a la vez, no comparables.

La unidad de análisis merece especial cuidado en oftalmología. Un traumatismo puede afectar un ojo; una enfermedad de superficie, ambos; una migraña, alternar lateralidad; una intervención, realizarse en dos ojos; y una persona, generar varias visitas. Las 5,6 millones de visitas anuales estimadas en Estados Unidos no representan 5,6 millones de personas distintas. El estudio contabilizó encuentros ponderados y mostró, además, que el dolor era el único motivo comunicado solo en una fracción de ellos 1. Cuando una tabla no aclara persona, ojo, visita o procedimiento, la incertidumbre no es menor: cambia el denominador.

Preguntar por dolor sin imponer una etiología

La definición inicial debe permitir que el paciente describa localización, cualidad, intensidad, duración, evocación e interferencia antes de asignar causa. “Dolor ocular” puede incluir superficie, córnea, úvea, presión, órbita, nervio óptico, dolor referido y cefalea. Excluir de entrada una exploración normal transforma una encuesta de dolor en una encuesta de dolor explicado por signos. Incluir toda sequedad transforma el caso en un constructo más amplio que el dolor.

Los instrumentos disponibles resuelven partes distintas. OPAS fue desarrollado para cuantificar y seguir dolor corneal y de superficie junto con calidad de vida 12; su análisis de Rasch aporta información sobre funcionamiento de ítems, no un patrón de referencia etiológico 13. NPSI-Eye adapta cualidades de dolor neuropático al ojo 16. COP-Q se orienta a la experiencia crónica y ha pasado fases cualitativas y psicométricas 17 18. ODEON aborda patologías oculares y perioculares 19. Una escala de impacto de fotofobia cubre exposición lumínica y función 20. Ninguna debe utilizarse como si confirmara por sí sola lesión axonal, sensibilización central o migraña.

El periodo de recuerdo añade otra capa. Un episodio químico de minutos puede recordarse durante meses; una disestesia diaria puede fluctuar y parecer menor si se pregunta solo “ahora”; la migraña necesita distinguir días, ataques e intervalos. Los promedios también esconden extremos: dos personas con media 4/10 pueden diferir entre dolor continuo moderado y picos intensos con periodos libres. Para una obra clínica son útiles intensidad máxima, habitual, espontánea, evocada e interferencia; para una estimación poblacional, el protocolo debe impedir escoger retrospectivamente la medida más llamativa.

Por qué la prevalencia mundial sigue siendo desconocida

La literatura ofrece prevalencias regionales de ojo seco, fatiga digital, cefalea y entidades concretas, además de riesgos posquirúrgicos y frecuencias asistenciales. No ofrece una encuesta multinacional que utilice una definición común de dolor ocular, confirme la localización, separe causa y mecanismo, y represente edades y contextos diversos. La revisión de factores que afectan frecuencia, gravedad y características del dolor de superficie señala precisamente la mezcla de rasgos oculares, sistémicos y ambientales 21. El metanálisis de ojo seco sintomático en adultos africanos, por ejemplo, informa ese constructo y esa región; no toda experiencia dolorosa del globo y la órbita 22.

El resultado correcto es un mapa, no un promedio artificial. En un extremo están las encuestas de síntomas: amplias, pero con fenotipo superficial. En otro, las unidades de dolor neuropático: profundas, pero seleccionadas. Entre ambas aparecen cohortes quirúrgicas, urgencias y bases administrativas. Una monografía casi exhaustiva puede mostrar todos los estratos sin fingir que integran un único metanálisis.

Frecuencia asistencial: una parte sustantiva de la carga

El estudio nacional estadounidense de 2008–2019 estimó 4,6 millones de visitas ambulatorias y un millón de urgencias anuales por dolor ocular. Las mujeres constituyeron alrededor del 63 % de las consultas ambulatorias, mientras que en urgencias predominaron ligeramente los varones y las edades menores de 45 años. El dolor fue el motivo principal en el 42 % de los encuentros ambulatorios y cerca del 67 % de los urgentes; la mayoría recibió un diagnóstico no amenazante para la visión, y casi nueve de cada diez visitas generaron seguimiento 1. Las estimaciones poseen intervalos amplios en algunas categorías y dependen de la clasificación del motivo y del diagnóstico. Aun así, establecen que la carga asistencial no es marginal.

No debe deducirse que los diagnósticos no amenazantes sean triviales. Una abrasión, una queratitis actínica, una disestesia posquirúrgica o una migraña pueden no amenazar visión y producir discapacidad marcada. Tampoco debe concluirse que mucho seguimiento equivale a mala atención: puede reflejar la necesidad de confirmar resolución, completar diagnóstico o proteger el epitelio. La utilización es una salida del sistema formado por necesidad, acceso, incertidumbre, oferta y expectativas.

Controversias de CH-04.01

La primera controversia es nominal: ¿debe una encuesta preguntar por “dolor ocular” o por una lista de sensaciones? La pregunta única facilita comparabilidad, pero pierde pacientes que denominan ardor, presión o fotofobia a una experiencia dolorosa. Una lista sensible aumenta captación y riesgo de incluir prurito, cansancio o visión fluctuante. La solución no es elegir una palabra universal, sino conservar un caso primario estrecho y módulos secundarios que permitan reconstruir fenotipos.

La segunda es diagnóstica. Algunos autores proponen que dolor con pocos signos sea una entidad propia; otros temen sobreclasificar neuropatía. La epidemiología no debe resolver la disputa mediante circularidad. Debe registrar dolor y signos con instrumentos independientes, aplicar el algoritmo diagnóstico preespecificado y publicar tanto concordancia como discordancia 2 23.

La tercera afecta a la cifra más deseada: una prevalencia total. Sumar ojo seco doloroso, poscirugía, uveítis, glaucoma, cefalea y órbita duplicaría personas con solapamientos y combinaría periodos. Hasta disponer de un estudio diseñado para ello, la ausencia de una cifra total es un indicador de calidad metodológica, no una carencia que deba ocultarse.

CH-04.02 Dolor agudo, persistente y posprocedimiento

El tiempo no es solo duración

La separación entre dolor agudo y persistente suele representarse mediante una frontera cronológica, pero la clínica ocular exige una lectura más rica. Un dolor de horas puede ser la primera expresión de una amenaza visual; uno de meses, una secuela estable o una enfermedad todavía activa; y ataques breves repetidos, una cefalea trigémino-autonómica. El tiempo modifica la probabilidad diagnóstica, la conducta asistencial y el significado epidemiológico. No sustituye al mecanismo.

En la fase aguda, el denominador más visible es el de urgencias. Allí convergen abrasiones, cuerpos extraños, exposición química, infección, inflamación intraocular, elevación brusca de presión, traumatismo, enfermedad orbitaria, neuritis, dolor referido y cefaleas. Las revisiones de evaluación del ojo doloroso coinciden en que intensidad y gravedad no se superponen de forma perfecta: algunas afecciones muy dolorosas amenazan poco la visión, mientras que procesos graves pueden comenzar con molestia moderada 24 25 26. Por eso la epidemiología de urgencias debe conservar agudeza visual, pupilas, córnea, presión intraocular cuando sea segura, inflamación y signos orbitarios; un código diagnóstico aislado empobrece la interpretación.

La persistencia tampoco equivale siempre a neuropatía. Puede reflejar inflamación no resuelta, alteración epitelial, exposición, presión, enfermedad escleral, recurrencia herpética, cefalea frecuente, lesión neural periférica o reorganización central. El término «dolor posquirúrgico persistente» describe una relación temporal y requiere excluir una causa activa suficiente, pero no determina por sí mismo si predomina nocicepción, neuropatía o nociplasticidad. En estudios oculares se han usado umbrales, ventanas e instrumentos distintos; algunos miden dolor explícito y otros síntomas «tipo ojo seco». Esa heterogeneidad explica parte de la dispersión de resultados.

FIG-CH04-02 — Trayectorias temporales del dolor ocular

evento / inicio
      │
      ├── agudo autolimitado ───────────── resolución
      │
      ├── agudo con causa activa ───────── persiste mientras continúa la lesión
      │
      ├── recurrente episódico ─────────── ataques con intervalos libres
      │
      ├── fluctuante crónico ───────────── carga variable, sin retorno sostenido a basal
      │
      └── posprocedimiento
              ├── dolor esperado temprano ─ resolución
              ├── complicación ──────────── dolor secundario
              └── dolor persistente nuevo ─ fenotipado nociceptivo/neuropático/nociplástico

Cada trayectoria debe describirse con:
inicio + frecuencia + duración + intensidad + interferencia + signos + tratamiento

Interpretación: dos pacientes evaluados el mismo día posoperatorio pueden pertenecer a trayectorias distintas; una instantánea no identifica por sí sola la transición. Procedencia: figura original informada por cohortes de cirugía refractiva y catarata 4 5. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

El episodio agudo como evento asistencial

La cifra nacional estadounidense ayuda a dimensionar, pero no a universalizar, el fenómeno: cerca de un millón de visitas anuales a urgencias incluyeron dolor ocular durante 2008–2019 1. La población que consulta depende de cobertura, distancia, educación sanitaria y alternativas de atención. Un sistema con teleoftalmología o acceso rápido a optometría puede derivar menos casos menores a urgencias sin reducir la frecuencia comunitaria. De modo inverso, barreras a la atención programada pueden concentrar allí problemas evolucionados.

La clasificación etiológica debe admitir incertidumbre inicial. «Ojo rojo doloroso» no es un diagnóstico; «abrasión corneal» puede ser una lesión primaria o la consecuencia de cuerpo extraño, exposición o epitelio vulnerable. Las bases administrativas tienden a privilegiar el código final y a perder el razonamiento diferencial. Para vigilancia son útiles categorías funcionales: lesión de superficie, infección/inflamación, presión, trauma, órbita/neurooftalmología, dolor referido/cefalea y causa no determinada. La categoría final no debe confundirse con error si expresa un episodio todavía en estudio.

TAB-CH04-03 — Epidemiología clínica de las presentaciones agudas

Presentación	Unidad útil	Desenlace mínimo	Confusor epidemiológico	Señal de seguridad que no debe perderse
trauma o cuerpo extraño	episodio y ojo	resolución, infección, visión	exposición laboral y acceso	herida abierta, cuerpo intraocular
dolor de superficie/córnea	persona y ojo	reepitelización, recurrencia	anestésicos y tratamiento previo	infiltrado, adelgazamiento, hipopión
ojo rojo doloroso	episodio	etiología confirmada	etiqueta sindrómica	uveítis, escleritis, glaucoma agudo
dolor con pérdida visual	persona	agudeza y causa	autorreferencia del cambio	neuritis, isquemia, presión, infección
dolor orbitario	persona	imagen, motilidad, función óptica	sinusitis y cefalea	proptosis, oftalmoplejía, neuropatía
dolor con cefalea/náuseas	ataque y persona	diagnóstico final y recurrencia	migraña frente a presión ocular	déficit focal, glaucoma, causa secundaria
dolor tras procedimiento	procedimiento, ojo y persona	complicación, rescate, persistencia	técnica y analgesia	infección, presión, isquemia, toxicidad

Procedencia: tabla original de variables para registro; no expresa prevalencias relativas 27 28 25. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Dolor tras cirugía refractiva corneal

La cirugía refractiva constituye un modelo especialmente informativo porque produce una lesión trigeminal corneal controlada en personas generalmente sanas y permite observar el paso de dolor temprano a persistente. En una cohorte prospectiva de 251 personas —89 % LASIK y 11 % PRK—, el 67 % comunicó dolor agudo al menos 3/10 al día siguiente. Solo el 5 % presentaba dolor ocular basal. El origen hispano y el dolor preoperatorio mostraron asociaciones ajustadas con dolor agudo, pero esas asociaciones pertenecen a esa cohorte y no autorizan inferir una susceptibilidad biológica étnica general 3. Técnica, expectativas, exposición, tratamientos, diferencias de comunicación y estructura social pueden contribuir.

En el análisis de persistencia de otra cohorte prospectiva de 109 participantes, el dolor al menos 3/10 apareció en el 23 % a los tres meses y el 24 % a los seis; el 11 % cumplió ese umbral en ambos momentos. Entre las señales asociadas figuraron dolor basal, puntuación depresiva, medicación antialérgica oral y dolor del primer día, con estimaciones imprecisas para algunas variables; los signos de superficie evaluados no explicaron la persistencia 4. El dato no significa que uno de cada nueve pacientes de cualquier programa refractivo desarrolle neuropatía corneal: describe un umbral de dolor persistente en una muestra concreta.

Una cohorte prospectiva de 100 ojos comparó SMILE y LASIK e informó incidencia de un fenotipo clasificado como dolor neuropático corneal del 13,3 % y 10,5 %, respectivamente, sin diferencia estadística. El número de eventos fue pequeño, por lo que las señales de riesgo son exploratorias 29. Series clínicas, estudios de proteómica, microscopía confocal y genética amplían la plausibilidad biológica, pero están enriquecidos por casos graves o seleccionados 30 31 32 33. La mejor estimación posprocedimiento, por tanto, sigue dependiendo de una cohorte que defina caso antes de mirar los resultados y siga a la persona, no solo al ojo.

Dolor tras cirugía intraocular y procedimientos repetidos

En catarata, algunos estudios han utilizado síntomas persistentes «tipo ojo seco» como sustituto de dolor posquirúrgico. Una cohorte de 86 pacientes, predominantemente varones, encontró síntomas al menos leves en el 32 % seis meses después y síntomas graves en el 10 %; el dolor no ocular previo se asoció con el desenlace 34. Otra cohorte de 119 participantes comunicó un 34 % con DEQ-5 igual o superior a 6 a los seis meses y asociaciones con sexo femenino y enfermedad autoinmune, entre otras, algunas con intervalos muy amplios 6. No son dos confirmaciones exactas de una misma incidencia de dolor: comparten una medida de síntomas, pero el DEQ-5 no fue diseñado como definición etiológica de neuropatía.

Un análisis pos hoc de AREDS ofrece un contraste útil. Entre 325 participantes sin dolor o con dolor leve antes de cirugía, 42 —13 %, intervalo de confianza del 95 % 9,3–16,6— comunicaron dolor moderado o intenso al menos tres meses después. El momento medio de medición fue de 18,4 meses, con intervalo de 3 a 65 meses, y no se identificaron factores de riesgo significativos 5. El desenlace provenía de un ítem del NEI-VFQ. Su fortaleza es el denominador basal; su límite, la resolución fenotípica y la variabilidad temporal.

Los procedimientos sobre retina y vítreo muestran otra dinámica. En una cohorte histórica de 185 pacientes, el 56 % refirió algún dolor en las primeras cinco horas de cirugía vitreorretiniana, el 48 % recibió analgesia y el 27 % un narcótico; duración superior a dos horas se asoció con más dolor. Sedación y náuseas fueron frecuentes en aquel protocolo, por lo que las cifras no deben trasladarse sin más a técnicas actuales 35. En 4.822 inyecciones intravítreas de 894 pacientes, el 88,6 % produjo dolor nulo o leve; el 8,9 %, moderado; el 1,6 %, grave; y el 0,7 %, extremadamente grave. El ojo seco grave y el antecedente de cerclaje escleral se asociaron con más dolor 36. La repetición convierte cada inyección en un evento anidado dentro de una persona: un análisis que trate 4.822 inyecciones como independientes exagerará precisión.

TAB-CH04-04 — Cómo comparar dolor posprocedimiento sin mezclar desenlaces

Procedimiento/contexto	Ventana publicada	Qué se midió	Resultado orientativo del estudio	Límite para la generalización
cirugía refractiva, cohorte de 251 personas	día 1	NRS ≥3	67 %	mayoritariamente LASIK; dolor agudo, no neuropatía 3
cirugía refractiva, cohorte de 109	3 y 6 meses	NRS ≥3	23 % y 24 %; 11 % en ambos	muestra y protocolo concretos 4
SMILE frente a LASIK, 100 ojos	seguimiento posoperatorio	clasificación NCP	13,3 % frente a 10,5 %	pocos eventos; unidad ojo 29
catarata, cohorte de 86	6 meses	síntomas DEQ-5	32 % al menos leves; 10 % graves	sustituto «tipo ojo seco» 34
catarata, cohorte de 119	6 meses	DEQ-5 ≥6	34 %	no equivale a dolor clínicamente confirmado 6
catarata, AREDS, 325 participantes	≥3 meses	ítem de dolor NEI-VFQ	13 % moderado/intenso	medición media tardía y variable 5
vitreorretina, 185 pacientes	primeras 5 horas	dolor y analgesia	56 % algún dolor	protocolo histórico 35
inyección intravítrea, 4.822 eventos	procedimiento	escala categórica	88,6 % nulo/leve; 2,3 % grave/extremo	eventos repetidos por paciente 36

Nota: los porcentajes no deben ordenarse como una clasificación de técnicas porque cambian población, instrumento, umbral y ventana. Procedencia: síntesis original de estudios citados. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

De dolor temprano a persistencia

La transición es probabilística. La intensidad temprana puede marcar mayor lesión, inflamación, sensibilidad basal, ansiedad, catastrofización, baja eficacia del control inicial o una combinación. Su asociación con persistencia en cirugía refractiva no prueba que suprimir toda señal nociceptiva impida sensibilización 4. A su vez, ausencia de signos al mes no demuestra que el dolor sea «central»: la densidad nerviosa, la función de canales, la actividad ectópica y la inflamación neurogénica no se agotan en tinción y Schirmer.

El análisis necesita tres niveles. Primero, el riesgo basal de la persona: dolor ocular y extraocular, migraña, trastornos del sueño y ánimo, autoinmunidad, fármacos y exposiciones. Segundo, la agresión: técnica, magnitud de transección neural, duración, superficie, complicaciones y analgesia. Tercero, la evolución: signos, intensidad, cualidades neuropáticas, respuesta al anestésico tópico, interferencia y recuperación. La historia natural solo se conoce si esos dominios se miden antes del procedimiento.

ALG-CH04-02 — Vigilancia de la transición a dolor persistente

ANTES DEL PROCEDIMIENTO
dolor ocular/no ocular + migraña + sueño/ánimo + superficie + sensibilidad
                           │
PROCEDIMIENTO
técnica + ojo/lado + lesión neural prevista + complicaciones + analgesia
                           │
DOLOR TEMPRANO
trayectoria, no un único máximo; verificar causas tratables y seguridad
                           │
SEGUIMIENTO PREESPECIFICADO
1 mes ─ 3 meses ─ 6 meses ─ 12 meses
                           │
SI PERSISTE O INTERFIERE
descartar actividad tisular → fenotipo periférico/central/mixto → impacto
                           │
REGISTRO
persona + ojo + tiempo + instrumento + rescates + pérdidas + denominador inicial

Regla: no clasificar dolor neuropático posquirúrgico solo por duración; exigir fenotipo y exclusión razonable de complicación activa. Procedencia: algoritmo original basado en cohortes de catarata y cirugía refractiva 6 29. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Analgesia y exposición a opioides como parte de la epidemiología

La cantidad prescrita no es sinónimo de dolor ni de consumo. En una intervención sobre 82 pacientes sometidos a cirugía corneal, limitar la prescripción redujo la media de comprimidos dispensados de 18,8 a 6,6 y la consumida de 8,3 a 4,0; también disminuyeron los sobrantes. Aun así, el 71 % conservó medicación sobrante y el 85 % no la eliminó adecuadamente 37. El estudio demuestra que la práctica de prescripción modifica exposición comunitaria sin necesidad de negar analgesia. No determina la pauta óptima para cada operación ni justifica prescindir del rescate en pacientes seleccionados.

Para comparar programas deben registrarse unidades equivalentes de morfina, número realmente utilizado, día del último consumo, eficacia, efectos adversos, solicitud de rescate y destino de sobrantes. La receta puede reflejar hábito del cirujano; el consumo, dolor y preferencias; la reposición, acceso y complicaciones. Fusionar las tres variables oculta oportunidades de seguridad.

Controversias de CH-04.02

La frontera de tres meses para dolor posquirúrgico facilita comparación internacional, pero puede ser demasiado tardía para intervención preventiva y demasiado temprana para algunos procesos de regeneración corneal. Publicar varios puntos temporales y la trayectoria evita convertir una convención en una ruptura biológica.

También se discute si los síntomas «tipo ojo seco» después de cirugía deben contarse como dolor persistente. Es razonable considerarlos una señal sensible cuando incluyen dolor o ardor, pero no atribuirlos automáticamente a lesión neuropática. Una solución reproducible es presentar por separado el cuestionario de superficie, una medida explícita de dolor y el fenotipo clínico.

Finalmente, la comparación entre técnicas puede inducir una falsa competencia de porcentajes. LASIK, PRK, SMILE, catarata, retina e inyecciones tienen indicaciones, poblaciones y ventanas distintas. La pregunta útil no es qué cifra aislada es menor, sino qué técnica, en qué paciente y con qué protocolo reduce complicación y carga manteniendo el beneficio visual.

CH-04.03 Dolor neuropático corneal y dolor asociado a cefalea

Tres denominadores para no inventar una prevalencia

El dolor neuropático corneal ocupa un lugar central en esta obra, pero su importancia no puede defenderse con una prevalencia poblacional inexistente. La literatura se organiza en tres denominadores. El primero es la población general, para la cual faltan encuestas validadas con confirmación fenotípica. El segundo son poblaciones expuestas —cirugía, toxicidad, ojo seco, enfermedad sistémica—, donde puede estimarse riesgo si se mide el estado basal. El tercero son unidades especializadas, que describen mecanismos, comorbilidad y discapacidad, pero concentran los casos complejos.

La confusión entre esos estratos es frecuente. Una serie de consulta puede mostrar alta proporción de alodinia, depresión, anomalías nerviosas y dolor generalizado; no indica qué proporción de la comunidad presenta ese fenotipo. Una encuesta de síntomas puede mostrar ardor y fotofobia; no confirma lesión somatosensorial. Una cohorte tras refractiva puede medir incidencia dentro del grupo expuesto, pero no carga global. Las tres fuentes son necesarias y responden preguntas diferentes.

FIG-CH04-03 — Pirámide de denominadores del dolor neuropático corneal

                    UNIDADES ESPECIALIZADAS
              fenotipo profundo, gran carga, alta selección
                           /             \
                 POBLACIONES EXPUESTAS
          cirugía / tóxicos / ojo seco / dolor sistémico
            riesgo temporal si existe medición basal
                       /                 \
                    COMUNIDAD
        síntomas amplios; falta confirmación poblacional NCP

La inferencia desciende con dificultad: una proporción clínica no puede trasladarse a la comunidad.
La investigación asciende por etapas: cribado sensible → examen → fenotipo → seguimiento.

Procedencia: figura original apoyada en estudios de consulta, cohorte y validación de cuestionarios 7 3 18. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Qué puede contarse como caso neuropático

La definición contemporánea de dolor neuropático exige dolor causado por lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. En córnea, la lesión puede ser evidente tras sección axonal, infección o toxicidad, pero demostrar causalidad individual es difícil. Cualidades de quemazón, descargas, alodinia al viento o a la luz, dolor desproporcionado, respuesta parcial al anestésico y anomalías en microscopía confocal aumentan o modifican probabilidad; ninguno, aislado, es una prueba definitiva 38 8.

El término «dolor neuropático ocular» se usa a veces de manera más amplia, y «dolor de superficie ocular crónico» evita afirmar un mecanismo no demostrado. «Dolor nociplástico» puede describir un procesamiento alterado sin evidencia clara de lesión tisular o neural que explique por completo el cuadro, pero todavía necesita operacionalización ocular 39. La epidemiología debe permitir categorías provisionales: posible, probable, definido según criterios explícitos; periférico dominante, central dominante o mixto según conjunto de hallazgos; y caso no clasificado cuando la evidencia no alcanza.

TAB-CH04-05 — Definiciones epidemiológicas posibles del dolor neuropático corneal

Estrategia de caso	Requisitos	Ventaja	Riesgo	Resultado que puede comunicarse
síntomas neuropáticos	cuestionario/ítems con umbral	escalable	baja especificidad etiológica	prevalencia de síntomas compatibles
discordancia signo-síntoma	dolor alto con signos limitados	identifica necesidad no explicada	signos incompletos no equivalen a neuropatía	proporción con discordancia
lesión más dolor	evento neural plausible y dolor posterior	temporalidad	lesión común, dolor multifactorial	incidencia tras exposición
fenotipo clínico compuesto	historia, examen, pruebas sensoriales, anestésico	mayor resolución	dependencia del protocolo	frecuencia de probable NCP
microscopía confocal más clínica	alteración neural predefinida y dolor	correlato estructural	hallazgos no exclusivos y selección	asociación estructura-fenotipo
unidad especializada	diagnóstico experto documentado	detalle y seguimiento	fuerte sesgo de derivación	espectro y carga clínica

Procedencia: tabla original basada en marcos y cohortes de dolor neuropático corneal 40 30 41 42. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Carga clínica del fenotipo neuropático

Las series especializadas muestran que la carga rebasa el ojo. Pacientes con mayor intensidad de rasgos neuropáticos comunican con más frecuencia otros síndromes de dolor y enfermedad psiquiátrica 43. Estudios en veteranos y poblaciones clínicas han descrito coexistencia con dolor crónico, traumatismo craneal, fibromialgia y migraña 44 45 46. Esas asociaciones no establecen que una enfermedad cause la otra. Señalan susceptibilidad compartida, sensibilización, efectos del sueño y el ánimo, exposición farmacológica y sesgos de atención.

En comparaciones clínicas, el dolor neuropático corneal se ha asociado con anomalías nerviosas, depresión y baja calidad de vida 7. Un estudio que comparó su sintomatología y calidad de vida con ojo seco encontró una afectación distintiva y sustantiva 47. La experiencia publicada en redes sociales y diálogos moderados añade aspectos que la consulta puede infrarregistrar: invalidación, retraso diagnóstico, evitación de luz y aire, dificultad para trabajar y carga emocional 48 14. Estos trabajos cualitativos enriquecen el mapa de consecuencias, pero sus participantes se autoseleccionan.

La aparente normalidad ocular puede agravar la carga al retrasar reconocimiento. No debe utilizarse, sin embargo, como criterio epidemiológico positivo. Algunos pacientes tienen signos sutiles o intermitentes; otros presentan dolor con enfermedad de superficie medible; y otros combinan lesión periférica con amplificación central. El eje relevante no es «con tinción/sin tinción», sino cuánto explica la actividad tisular observada y qué evidencia existe de alteración somatosensorial.

Cefaleas con expresión ocular: localización no es origen

La migraña puede percibirse retroocular o periocular, acompañarse de fotofobia, dolor con movimiento, lagrimeo, inyección conjuntival o sensación de sequedad. Las cefaleas trigémino-autonómicas se caracterizan por dolor unilateral intenso y signos autonómicos ipsilaterales; SUNCT/SUNA hacen especialmente visible la combinación de dolor y signos oculares 49 50. El ojo parece «enfermo» porque el sistema trigémino-autonómico actúa sobre estructuras perioculares, pero la localización por sí sola no demuestra origen corneal, orbitario ni glaucomatoso.

La fotofobia es un puente clínico. Aparece en cefaleas primarias y en dolor de superficie, puede persistir entre ataques y se relaciona con circuitos retino-talámicos y trigeminales 51 52 53. La presencia de aura visual no debe confundirse con una lesión ocular, y una cefalea con síntomas autonómicos no es automáticamente cluster. En una serie de 757 pacientes, el fenotipo de migraña con síntomas autonómicos unilaterales mostró rasgos de mayor sensibilización periférica y central, ilustrando el solapamiento 54.

La asociación epidemiológica entre migraña y enfermedad de ojo seco se ha descrito en estudios poblacionales y metanálisis 9 10 11. La asociación es bidireccional en apariencia, pero puede estar mediada por síntomas compartidos, sexo, edad, fármacos, atención sanitaria, dolor crónico y mecanismos trigeminales. No permite afirmar que tratar la película lagrimal prevenga migraña en toda la población ni que todo ojo seco doloroso sea manifestación de migraña.

TAB-CH04-06 — Cefaleas que pueden presentarse como dolor ocular

Fenotipo	Expresión ocular habitual	Unidad epidemiológica	Riesgo de clasificación	Dato que debe acompañar al «dolor ocular»
migraña	dolor peri/retroocular, fotofobia, síntomas autonómicos	persona, día y ataque	diagnosticar sinusitis u ojo seco aislado	duración, discapacidad, náuseas, foto/fonofobia, aura
cluster	dolor orbitario unilateral y signos autonómicos	ataque, periodo de racimo y persona	confundir con glaucoma o migraña	patrón temporal, inquietud, lateralidad y autonomía
SUNCT/SUNA	ataques muy breves, inyección y lagrimeo	número de ataques y persona	interpretar signos como enfermedad ocular primaria	segundos/minutos, frecuencia, desencadenantes
hemicránea paroxística/continua	dolor unilateral con autonomía	ataque o día	clasificación incompleta	continuidad, exacerbaciones y respuesta diagnóstica pertinente
cefalea por sobreuso	aumento de días de cefalea	día y persona expuesta	contar cada localización como nueva enfermedad	fármacos, frecuencia y cronología
cefalea secundaria	variable; puede ser retroocular	episodio y causa	atribución prematura a migraña	banderas rojas, neurología, presión, órbita e imagen indicada

Procedencia: tabla original basada en ICHD-3 y estudios de expresión autonómica/fotofobia 50 55 56. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH04-03 — Separar etiología ocular, cefalea y coexistencia

DOLOR LOCALIZADO EN/O ALREDEDOR DEL OJO
                    │
       ┌────────────┴────────────┐
       │                         │
banderas oculares/orbitarias   patrón de cefalea
visión, pupila, córnea,        ataques, días, autonomía,
presión, inflamación, órbita   fotofobia, náusea, neurología
       │                         │
       └────────────┬────────────┘
                    │
       examen y cronología independientes
                    │
     ┌──────────────┼──────────────┐
     │              │              │
causa ocular    cefalea primaria   coexistencia/interacción
suficiente      suficientemente    ninguna debe borrar a la otra
                    │
      registrar desenlaces separados y carga compartida

Seguridad: un diagnóstico previo de migraña no invalida una nueva urgencia ocular; una tinción corneal no prueba que explique toda la discapacidad. Procedencia: algoritmo original informado por criterios de cefalea y evaluación del ojo doloroso 50 26. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Sistema opioide y epidemiología de cefalea ocular

La señal opioide es estratégica para esta monografía, pero debe localizarse con precisión. La tomografía por emisión de positrones ha mostrado dinámica del receptor μ en tejido parameníngeo durante migraña y cambios del sistema μ en circuitos límbicos relacionados con dolor; no son mediciones de receptores en córnea ni globo ocular 57 58. Un estudio preliminar de disponibilidad κ en migraña crónica incluyó 12 pacientes y 11 controles y relacionó la señal con carga depresiva; su tamaño y carácter exploratorio impiden convertirlo en biomarcador clínico 59. Estas observaciones sostienen plausibilidad central, no prevalencia de «disfunción opioide ocular».

La epidemiología de exposición farmacológica es más robusta y preocupante. En una base estadounidense de 78.134 personas aseguradas con migraña, el 35 % recibió opioides prescritos; mayor dosis se asoció con aparición de migraña crónica, sin demostrar causalidad 60. En una cohorte web neerlandesa de 3.712 personas con migraña, el 13 % había usado alguna vez opioides para cefalea; entre usuarios, el 27 % los mantuvo más de un mes, el 11 % más de un año y el 2 % comunicó uso sin prescripción 61. Una cohorte poblacional de hipertensión intracraneal idiopática observó más prescripción de opiáceos que en controles con migraña, persistente años después 62. En atención primaria inglesa, el análisis de más de 1,5 millones de registros con cefalea o migraña encontró opioides en el 9,6 % de la muestra con migraña; entre quienes los recibieron, un 44,3 % cumplió una señal operativa de posible sobreprescripción 63.

Esos resultados no cuantifican consumo ilícito ni prueban daño individual. Sí muestran que la exposición puede formar parte de la carga iatrogénica y del riesgo de sobreuso. Debe medirse junto a días de cefalea, indicación, dosis, duración y alternativas. La farmacología del sistema opioide ocular y central se desarrolla en capítulos específicos; aquí la regla epidemiológica es no mezclar expresión receptorial, disponibilidad en neuroimagen, prescripción y eficacia analgésica como si fueran un único fenómeno.

Controversias de CH-04.03

La primera controversia es si el dolor neuropático corneal debe considerarse una enfermedad rara. Sin denominador poblacional no puede afirmarse rareza ni frecuencia. Puede ser infrecuente en población general y, a la vez, representar una fracción importante de la consulta de dolor refractario. La prioridad de investigación se justifica por gravedad, discapacidad, incertidumbre y necesidad terapéutica, no por inflar una prevalencia.

La segunda es el límite entre ojo seco, neuropatía y dolor nociplástico. La evidencia favorece un continuo en algunos pacientes, pero un continuo no elimina categorías clínicas ni permite diagnosticar mecanismo con una escala 41 23. El registro debe conservar signos, lesión, cualidades, comorbilidad y respuesta, permitiendo reclasificar.

La tercera es quién «posee» el dolor periocular con fotofobia. La respuesta asistencial correcta suele ser compartida. Oftalmología descarta y trata actividad ocular; neurología clasifica cefalea y causas centrales; anestesia/dolor contribuye al fenotipo y a intervenciones seleccionadas. La interfaz no debe convertirse en derivaciones circulares ni en duplicación de pruebas.

CH-04.04 Factores demográficos, ocupacionales y ambientales

Factores no equivalen a causas

Edad, sexo, origen, ocupación, nivel socioeconómico y ambiente aparecen repetidamente asociados a síntomas o utilización. Cada variable puede actuar en varios niveles. El sexo puede correlacionarse con biología hormonal, enfermedad autoinmune, exposición, comunicación del dolor y acceso. La edad modifica inervación, superficie, cirugía y comorbilidad, pero también el canal asistencial. La ocupación combina pantalla, aire, iluminación, riesgo traumático y posibilidad de descanso. Un modelo que ajuste unas variables sin comprender su secuencia puede ocultar inequidad o crear una asociación engañosa.

La distribución por sexo y edad de las visitas estadounidenses ilustra esta complejidad: las consultas ambulatorias por dolor fueron mayoritariamente de mujeres y personas mayores, mientras urgencias concentró relativamente más hombres y grupos jóvenes 1. No es una comparación de sensibilidad al dolor. Puede reflejar mezcla etiológica, trauma, uso de servicios y continuidad asistencial.

En cirugía refractiva, la asociación entre origen hispano y dolor agudo al día siguiente apareció después de ajuste en una cohorte 3. Antes de atribuirla a genética deben examinarse idioma, expectativas, ocupación, exposición ambiental, acceso a medicación, técnica, centro y estructura de medición. La raza y la etnia son variables sociales complejas, no sustitutos simples de mecanismo. Si se comunican, deben explicarse categorías, autodefinición, datos faltantes y razón de inclusión.

FIG-CH04-04 — Red multinivel de factores que producen la cifra observada

BIOLOGÍA Y SALUD          EXPOSICIÓN              CONTEXTO SOCIAL
edad, sexo, nervios       cirugía, pantalla,       trabajo, ingresos,
autoinmunidad, migraña    lentes, químicos, aire   idioma, cobertura
          \                    |                    /
           \                   |                   /
            ───── experiencia de dolor ───────────
                          |
              conducta y posibilidad de consultar
                          |
           reconocimiento, diagnóstico y registro
                          |
                  CIFRA PUBLICADA

La cifra observada = fenómeno + medición + acceso + selección.

Procedencia: figura causal conceptual original informada por estudios de utilización, ambiente y cirugía 1 64 3. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH04-07 — Lectura responsable de factores demográficos y sociales

Factor	Mecanismos/mediadores posibles	Error frecuente	Información mínima
edad	inervación, superficie, cirugía, comorbilidad, acceso	asumir relación lineal	bandas predefinidas y ajuste clínico
sexo/género	hormonas, autoinmunidad, dolor, roles y atención	usar términos indistintamente	variable recogida y método
raza/etnia	estructura social, exposición, acceso, posible ancestría	biologizar categoría social	autodefinición, contexto y objetivo
ingresos/educación	exposición, recursos, alfabetización y demora	tratar como confusor prescindible	indicador, faltantes y gradiente
territorio	clima, distancia, oferta y contaminación	atribuir todo al clima	residencia, movilidad y asistencia
comorbilidad	sensibilización, fármacos, discapacidad	afirmar causalidad transversal	temporalidad y medicación
salud mental/sueño	modulación, percepción, afrontamiento	invalidar dolor como psicológico	instrumento, fecha y relación temporal

Procedencia: tabla original de interpretación; apoyada en estudios clínicos de comorbilidad y utilización 43 1 65. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Pantallas, trabajo visual y lentes de contacto

La exposición digital se asocia de manera consistente con síntomas de ojo seco, fatiga visual y cefalea en estudios transversales, pero la dosis es difícil de medir. Horas autodeclaradas no capturan tamaño, distancia, parpadeo, tarea, pausas, iluminación ni uso simultáneo de dispositivos. Además, quien tiene cefalea o dolor puede aumentar pantalla por inactividad o reducirla por intolerancia, introduciendo causalidad inversa. Revisiones sobre ojo seco y pantalla describen mecanismos plausibles —menor frecuencia y amplitud de parpadeo, mayor exposición interpalpebral y demanda visual— sin convertir cada asociación en dolor ocular causado por la pantalla 66. Un metanálisis reciente sobre exposición digital y carga de migraña debe interpretarse con la heterogeneidad de diseños y medidas 67.

En niños y universitarios, el interés aumenta porque la exposición ocurre durante desarrollo educativo. Encuestas han relacionado tiempo excesivo con síntomas oculares, cefalea, sueño y actividad física 68 69 70. El agrupamiento impide aislar una única vía. Para vigilancia ocupacional y escolar conviene registrar exposición por tarea, pausas, síntomas temporales, fin de semana, sueño y ambiente, en lugar de una cifra total de pantalla descontextualizada.

Las lentes de contacto añaden material, ajuste, higiene, tiempo de uso y ambiente. Estudios en cámaras de ambiente adverso muestran que el disconfort puede variar con el material y las condiciones 71. El síntoma puede anticipar enfermedad de superficie, mala adaptación o complicación infecciosa, pero también ser transitorio. Las encuestas de usuarios deben separar dolor, sequedad, prurito, abandono y eventos clínicos; agruparlos como «molestia» diluye señales de seguridad.

Ambiente, clima y exposiciones químicas

Humedad, flujo de aire, temperatura, altitud, contaminación y partículas influyen sobre evaporación, película lagrimal, inflamación y activación sensorial. Las revisiones ambientales subrayan que la exposición real es una combinación dinámica y que la respuesta depende de la superficie y de la persona 64. Los ensayos en cámara controlada proporcionan causalidad a corto plazo, pero no reproducen toda una jornada; los estudios geográficos ofrecen exposición prolongada, con confusión por vivienda, trabajo y asistencia.

En altura, un estudio de pacientes con ojo seco identificó factores asociados al dolor en ese entorno; sus resultados pertenecen a una población clínica y no estiman prevalencia comunitaria 72. Las exposiciones tóxicas constituyen un subgrupo diferente. Una investigación sobre exposiciones químicas y dolor ocular crónico apoya preguntar por evento, intensidad, protección, latencia y persistencia 73. El antecedente de exposición no demuestra por sí solo causalidad, pero ignorarlo puede perder una lesión inicial y una oportunidad preventiva.

Las condiciones de oficina combinan aire acondicionado, baja humedad, pantalla y carga cognitiva 74. Intervenciones ambientales como cámaras húmedas pueden mejorar síntomas en personas seleccionadas, lo cual fortalece plausibilidad, no cuantifica la fracción de dolor poblacional atribuible al ambiente 75. Para estimar esa fracción se necesitarían mediciones personales, temporalidad, controles adecuados y definición explícita de dolor.

TAB-CH04-08 — Exposiciones ocupacionales y ambientales: qué medir

Exposición	Dosis útil	Resultado ocular	Covariables críticas	Prevención evaluable
pantalla	tarea, distancia, brillo, pausas, horas	dolor/ardor, cefalea, interferencia	sueño, refracción, ambiente	pausas, ergonomía, parpadeo
aire/ventilación	velocidad, humedad, duración	dolor evocado y superficie	lentes, medicación, estación	redirección, humidificación, protección
lentes de contacto	material, ajuste, horas, higiene	disconfort, dolor, abandono, infección	superficie y solución	ajuste, educación, reemplazo
radiación UV	intensidad, protección, latencia	queratitis actínica y días perdidos	nieve, altitud, ocupación	protección certificada
químicos	agente, concentración, vía, protección	lesión aguda y dolor persistente	lavado y tiempo a atención	sustitución, barrera, irrigación
partículas/trauma	tarea y protección	cuerpo extraño, abrasión, visión	formación y precariedad	protección y control de ingeniería
altitud/contaminación	medición local y movilidad	síntomas, signos y uso asistencial	clima, vivienda y enfermedad	reducción de exposición y soporte de superficie

Procedencia: tabla original informada por estudios de pantalla, ambiente y exposición química 66 73 64. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Comorbilidad y susceptibilidad

Migraña, fibromialgia, dolor crónico generalizado, trastornos autoinmunes, traumatismo craneal, ansiedad, depresión y alteración del sueño aparecen asociados con síntomas oculares dolorosos 76 45 77. Pueden aumentar susceptibilidad, compartir mecanismos, modificar atención o ser consecuencias del dolor. La secuencia temporal y el fenotipo importan más que contar diagnósticos.

La genética se encuentra todavía en fase de descubrimiento. Se han descrito variantes en canales y asociaciones genómicas en fenotipos seleccionados de dolor ocular neuropático 78 31 32. En migraña con aura, un polimorfismo de OPRM1 se asoció con gravedad de dolor de cabeza en una cohorte de mujeres 79. Ninguno de esos hallazgos permite cribado asistencial rutinario ni demuestra que un receptor opioide del globo explique el dolor de una persona. La replicación, el tamaño de efecto, la ancestría, el fenotipo y la función deben preceder a cualquier aplicación.

Controversias de CH-04.04

El debate sobre pantallas suele polarizarse entre causalidad total e inocuidad. La posición compatible con la evidencia es intermedia: existen mecanismos y asociaciones, pero la exposición está mal caracterizada y se solapa con sueño, postura, refracción y ambiente. Las recomendaciones de bajo riesgo pueden evaluarse sin prometer que eliminarán todo dolor.

Otra controversia es el ajuste estadístico de factores sociales. Ajustar por acceso cuando se estudian diferencias de utilización puede borrar precisamente la vía de inequidad; no ajustarlo puede confundir necesidad y oferta. Un diagrama causal previo y análisis de sensibilidad son preferibles a una lista automática de covariables.

Por último, el lenguaje de «personalidad dolorosa» o «paciente ansioso» puede convertir asociaciones de ánimo en deslegitimación. El sueño y la salud mental son dominios clínicos reales y tratables; deben medirse con el mismo rigor que tinción y sensibilidad, sin utilizarse para negar mecanismos periféricos.

CH-04.05 Discapacidad, calidad de vida y carga socioeconómica

La carga comienza donde termina la escala de intensidad

Una cifra de dolor de 6/10 no informa si la persona puede leer, conducir, tolerar luz, trabajar, dormir o cuidar a otros. La carga se construye con intensidad, persistencia, imprevisibilidad, bilateralidad, amenaza percibida, pérdida visual, comorbilidad y respuesta del entorno. En dolor ocular crónico, la luz, el viento y las pantallas son exposiciones cotidianas difíciles de evitar; por eso un signo clínico pequeño puede coexistir con gran restricción funcional.

Los instrumentos de calidad de vida visual captan lectura, conducción y función, mientras escalas genéricas permiten comparar salud global. Los cuestionarios específicos de dolor añaden interferencia, evocación y sufrimiento. Ninguno sustituye a los demás. En una población general no clínica, el ojo seco se relacionó con peor calidad de vida visual 80; estudios clínicos también documentaron deterioro 81. Un registro australiano de ojo seco confirmó impacto comunicado por pacientes en condiciones asistenciales 82, y un estudio nacional chino aportó una perspectiva poblacional de síntomas y calidad de vida 83. Cuando el desenlace es ojo seco, debe nombrarse así: no toda disminución se atribuye al dolor.

En migraña, la carga visual incluye fotofobia, desencadenantes, aura y evitación. La calidad de vida visual se ha relacionado estrechamente con síntomas de ojo seco en personas con migraña 84. La discapacidad varía con frecuencia y gravedad de ataques, y el aura puede modificar experiencia diaria 85. Separar «días de cefalea», «días con dolor ocular» y «días con limitación visual» evita doble recuento y muestra dónde se solapan.

FIG-CH04-05 — De la señal dolorosa a la carga social

DOLOR / FOTOFOBIA / PÉRDIDA VISUAL
                 │
     limitación de actividad y participación
 lectura · pantalla · conducción · sueño · exterior · trabajo
                 │
      adaptación, evitación y necesidad de ayuda
                 │
  consultas + pruebas + tratamientos + desplazamientos
                 │
 absentismo + presentismo + pérdida de oportunidades
                 │
   costes directos, indirectos e intangibles

Modificadores: duración, bilateralidad, comorbilidad, acceso,
apoyo social, respuesta terapéutica y seguridad laboral.

Procedencia: figura original basada en estudios de calidad de vida, experiencia y carga asistencial 86 14 87. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH04-09 — Matriz mínima de función e interferencia

Dominio	Pregunta de resultado	Unidad/ventana	Particularidad ocular
intensidad	¿cuánto dolor habitual y máximo?	0–10, última semana	separar espontáneo y evocado
luz	¿qué iluminación se tolera?	días y situaciones	fotofobia ocular/cefalea compartida
lectura/pantalla	¿cuánto antes de parar?	minutos, tarea y recuperación	visión y dolor pueden limitar por vías distintas
conducción	¿se evita día/noche?	viajes o días	seguridad, glare, analgesia sedante
trabajo/estudio	¿días perdidos y rendimiento?	mes/año	exposición puede continuar durante presentismo
sueño	¿dificultad para iniciar/mantener?	semana	mediador y consecuencia
actividad social	¿qué actividades se abandonan?	mes	luz, aire y apariencia ocular
ánimo	¿sufrimiento y riesgo?	instrumento validado	no atribuir causalidad automática
autocuidado	¿cuánto tiempo y ayuda requiere?	día/semana	múltiples gotas, cámaras, filtros

Procedencia: tabla original informada por OPAS, COP-Q y estudios de experiencia 12 17 18. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Utilización sanitaria: volumen, itinerario y duplicación

Los 4,6 millones de encuentros ambulatorios y un millón de urgencias anuales estimados en Estados Unidos muestran volumen; casi nueve de cada diez visitas con dolor ocular generaron seguimiento 1. La carga real incluye consultas sucesivas entre atención primaria, optometría, urgencias, córnea, neurooftalmología, neurología y dolor. Sin identificadores longitudinales, una base de visitas no puede distinguir continuidad razonable de peregrinación diagnóstica.

La utilización debe leerse con el motivo. En el estudio nacional, el dolor fue el único motivo en el 18,3 % de consultas ambulatorias y el 32,7 % de urgencias, aunque fue motivo principal en proporciones mayores 1. El dato evidencia comorbilidad y complejidad: una consulta puede incluir pérdida visual, enrojecimiento o cefalea. Contar solo códigos primarios infravalora carga; contar todos los códigos como episodios independientes la sobrestima.

La encuesta de profesionales sobre dolor crónico de superficie mostró variabilidad en reconocimiento y manejo 15. Una encuesta internacional de expertos en dolor neuropático corneal también documentó diversidad de aproximaciones 88. Esa variación puede representar adaptación legítima a fenotipos y recursos, pero también incertidumbre y acceso desigual. Medir tiempos a diagnóstico, número de profesionales, pruebas repetidas y tratamientos abandonados puede revelar carga asistencial mejor que el número total de visitas.

Coste económico y productividad

La carga económica comprende costes directos —consultas, pruebas, medicación, dispositivos y procedimientos—, costes no médicos —transporte, tiempo y cuidados— e indirectos —absentismo, presentismo, cambio laboral y pérdida de productividad—. A ello se añade la carga intangible: incertidumbre, dolor, pérdida de autonomía y riesgo percibido. Las revisiones de ojo seco han descrito costes importantes y pérdida de productividad 86, pero no deben presentarse como coste de todo dolor ocular.

Los estudios económicos difieren en año monetario, perspectiva, cobertura y definición. Una estimación basada en reclamaciones cuenta gasto facturado, no medicación sin receta ni ayuda familiar. Una encuesta de productividad puede capturar presentismo, pero sufrir recuerdo y selección. Convertir monedas sin ajustar poder adquisitivo o inflación produce falsa comparabilidad. La monografía no ofrece una cifra mundial porque no existe una síntesis válida que abarque todas las causas y sistemas 87.

En dolor posprocedimiento, el coste incluye rescate no planificado, reconsultas y medicación sobrante. Limitar recetas tras cirugía corneal redujo dispensación y uso sin eliminar la posibilidad de analgesia individual 37. En cefalea, la exposición prolongada a opioides puede añadir consultas, sobreuso y progresión asociada, aunque las bases observacionales no prueban la dirección causal 60 63. El coste de una estrategia no es solo el precio del fármaco: incluye eficacia, eventos adversos, dependencia, conducción y oportunidad perdida de tratamiento específico.

TAB-CH04-10 — Componentes de carga y fuentes de datos

Componente	Indicadores	Fuente apropiada	Omisión habitual
atención directa	visitas, pruebas, urgencias, procedimientos	historia enlazada/reclamaciones	atención no cubierta y duplicación
medicamentos	receta, dispensación, consumo, rescate	farmacia + autoinforme	OTC, sobrantes y adherencia
coste no médico	transporte, tiempo, cuidadores	encuesta/microcoste	trabajo familiar no remunerado
absentismo	días perdidos	empresa/autoinforme	desempleo previo o abandono
presentismo	rendimiento durante exposición	instrumento de productividad	adaptación silenciosa
función	lectura, luz, conducción, sueño	PROM específico y genérico	visión frente a dolor
desigualdad	demora, cobertura, territorio, idioma	datos sociales enlazados	excluidos del sistema
carga intangible	incertidumbre, estigma, autonomía	métodos cualitativos/PROM	no aparece en facturación

Procedencia: tabla original basada en marcos de carga de ojo seco, dolor ocular y utilización 86 1 87. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH04-04 — Conjunto mínimo para un registro de carga de dolor ocular

IDENTIDAD EPIDEMIOLÓGICA
persona + ojo/lado + ataque/procedimiento + fecha + población fuente
                              │
FENOTIPO
causa activa + mecanismo probable + intensidad + cualidad + fotofobia
                              │
TRAYECTORIA
inicio + días con dolor + persistencia + recurrencia + rescates
                              │
FUNCIÓN
lectura/pantalla + luz + conducción + sueño + trabajo/estudio
                              │
UTILIZACIÓN Y COSTE
consultas + pruebas + tratamientos + dispensación/consumo + tiempo perdido
                              │
EQUIDAD Y SEGURIDAD
acceso + demora + idioma + exposición laboral + banderas + efectos adversos
                              │
RESULTADO
cambio clínicamente interpretable + denominador + pérdidas + incertidumbre

Implementación: conservar datos de persona y ojo en niveles enlazados; no duplicar bilateralidad ni procedimientos repetidos. Procedencia: algoritmo original derivado de las necesidades de medición del capítulo. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

BOX-CH04-01 — Diez cifras que la literatura actual no permite afirmar

1. Una prevalencia mundial única de dolor ocular.
2. Una prevalencia poblacional validada de dolor neuropático corneal.
3. La proporción de todo dolor ocular causada por migraña.
4. La proporción de migraña que se origina en el globo ocular.
5. Un riesgo posquirúrgico universal comparable entre técnicas con cualquier cuestionario.
6. Un porcentaje mundial de dolor ocular atribuible a pantallas.
7. Una diferencia biológica causal por raza o etnia a partir de una cohorte asistencial.
8. El coste económico mundial de todas las causas de dolor ocular.
9. La frecuencia de «disfunción opioide ocular» en seres humanos.
10. Que una receta, una dispensación y el consumo real de opioides sean equivalentes.

Uso editorial: si una cifra futura pretende responder una de estas preguntas, debe auditarse con población, caso, unidad, periodo, método y precisión antes de incorporarla. Procedencia: recuadro original basado en las lagunas identificadas en la síntesis. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Interfaz asistencial y carga evitable

El dolor ocular atraviesa especialidades porque sus mecanismos también lo hacen. La carga evitable aparece cuando cada consulta reinicia la historia, repite pruebas y descarta al paciente por no encontrar una causa dentro de su órgano. Un resumen compartido debe contener cronología, ojo/lado, signos, pruebas, respuesta al anestésico si se realizó, fenotipo de cefalea, comorbilidad, tratamientos y efectos. La finalidad no es crear una etiqueta única, sino coordinar hipótesis y responsabilidades.

La atención escalonada debe mantener dos vías simultáneas. La vía de seguridad busca infección, inflamación, presión, lesión estructural, enfermedad orbitaria y causa neurológica secundaria. La vía de carga cuantifica dolor, función, sueño, ánimo, trabajo y exposición farmacológica. Una exploración tranquilizadora puede cerrar la primera en ese momento, no la segunda. De igual modo, gran discapacidad no prueba una urgencia estructural.

En anestesia y medicina del dolor, los procedimientos y fármacos sistémicos requieren selección y seguimiento; en neurología, los días de cefalea, sobreuso y autonomía craneal; en oftalmología, actividad tisular y función visual. El registro común reduce contradicciones. Los capítulos diagnósticos y terapéuticos desarrollarán esta interfaz; epidemiológicamente, el desenlace relevante es menos demora, menos duplicación y mejor función, no solo menos consultas.

Controversias de CH-04.05

La primera controversia es qué desenlace representa mejor la carga. La intensidad es sensible al cambio, pero la función puede mejorar aunque el dolor persista. Los costes son comparables para gestores, pero dependen del sistema y pueden invisibilizar a quien no accede. Un conjunto núcleo debe combinar síntoma, interferencia, función, utilización y seguridad.

La segunda es si más asistencia implica mayor necesidad o ineficiencia. Ambas son posibles. Una enfermedad compleja requiere seguimiento; una vía fragmentada multiplica encuentros. Solo los datos longitudinales con resultado clínico permiten distinguirlas.

La tercera es el valor de testimonios digitales. Proporcionan lenguaje y problemas no previstos, pero no denominadores ni verificación diagnóstica 14. Deben generar hipótesis e instrumentos, no estimaciones de frecuencia.

La cuarta concierne a la carga del tratamiento. Un analgésico puede permitir función y, al mismo tiempo, producir sedación o riesgo de sobreuso. Medir solo reducción del dolor favorece decisiones incompletas; medir exposición sin indicación puede estigmatizar. El balance debe vincular dosis, beneficio, función, efectos, duración y alternativas.

Puntos clave y conclusiones

1. «Dolor ocular» es una familia de experiencias y etiologías. Toda cifra necesita definición de caso, población, unidad —persona, ojo, ataque, visita o procedimiento— y periodo.
2. No existe una estimación mundial válida de prevalencia total. La síntesis responsable presenta un mapa de encuestas, cohortes, consultas, urgencias y procedimientos sin sumarlos de forma artificial.
3. La utilización es cuantificable y sustantiva: en Estados Unidos se estimaron 4,6 millones de visitas ambulatorias y un millón de urgencias anuales durante 2008–2019, pero visitas no equivalen a personas 1.
4. Agudo, persistente y recurrente son trayectorias temporales, no mecanismos. El dolor persistente exige descartar actividad suficiente y caracterizar componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.
5. Tras cirugía refractiva y catarata se han comunicado proporciones relevantes de dolor o síntomas persistentes, con definiciones heterogéneas. No deben convertirse en una incidencia universal de neuropatía 4 5.
6. El dolor neuropático corneal carece de prevalencia poblacional validada. Su prioridad se apoya en discapacidad, complejidad y lagunas terapéuticas, no en una cifra especulativa.
7. Migraña y cefaleas trigémino-autonómicas pueden expresarse en el ojo. Localización y signos autonómicos no demuestran origen en el globo; enfermedad ocular y cefalea pueden coexistir.
8. La expresión del sistema opioide en neuroimagen de migraña no mide receptores del globo. Prescripción, consumo, disponibilidad receptorial y analgesia son variables diferentes 58 59.
9. Edad, sexo, origen, ocupación, pantalla y ambiente actúan mediante biología, exposición, medición y acceso. Una asociación no debe biologizar categorías sociales ni probar causalidad transversal.
10. La carga excede intensidad: comprende luz, lectura, conducción, sueño, trabajo, atención, coste, incertidumbre y efectos del tratamiento.
11. La receta de opioides no mide consumo. En cirugía corneal, limitar la cantidad redujo dispensación, uso y sobrantes; en migraña, las cohortes muestran exposición considerable y asociaciones con progresión o sobreprescripción que requieren interpretación no causal 37 60.
12. Un registro común entre oftalmología, neurología y dolor debe preservar seguridad ocular, fenotipo de cefalea, trayectoria, función y exposición terapéutica. Su objetivo es reducir demora y fragmentación.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

La necesidad principal es una encuesta poblacional multinacional que empiece por dolor localizado en el ojo/periocular, use un módulo sensible de cualidades y fotofobia, y aplique confirmación clínica a una muestra estratificada. Debe conservar denominadores de no respuesta, diferenciar persona y ojo, y medir cefalea, superficie, comorbilidad, función y acceso. Sin esa arquitectura, «prevalencia de dolor ocular» seguirá significando cosas incompatibles.

Para dolor neuropático corneal se necesita un consenso de caso graduado, reproducible fuera de centros expertos. El protocolo debería combinar lesión/enfermedad plausible, instrumentos neuropáticos, pruebas sensoriales, examen de superficie, microscopía cuando esté disponible y seguimiento. La validación debe incluir sensibilidad, especificidad, fiabilidad, cambio y utilidad, no solo correlación con intensidad.

Las cohortes de cirugía deben reclutar antes del procedimiento, registrar dolor ocular y sistémico, migraña, sueño, ánimo, exposición ambiental, técnica y analgesia; medir dolor temprano como trayectoria; y seguir al menos hasta doce meses con retención transparente. Persona, ojo y procedimiento requieren modelos jerárquicos. Un conjunto núcleo permitiría comparar técnicas sin confundir cuestionarios.

En cefalea se necesitan estudios que midan simultáneamente actividad ocular, días de cefalea, fotofobia y síntomas autonómicos. Los ensayos que tratan una vía deben informar las demás para saber si cambia un mecanismo compartido o solo una comorbilidad. La investigación del sistema opioide debe distinguir receptores en tejidos oculares, vías trigeminales y cerebro; especificar método, compartimento y relevancia funcional.

La exposición digital y ambiental requiere dosimetría personal, diseños longitudinales y experimentos pragmáticos. Horas de pantalla sin tarea, parpadeo, distancia, luz, sueño y ambiente son insuficientes. En ocupaciones de riesgo deben vincularse exposición, protección, atención y días perdidos.

Finalmente, los estudios de carga deben adoptar perspectivas del paciente, sistema y sociedad; publicar año monetario, moneda, cobertura y ajustes; e incluir quienes no acceden a atención. El conjunto mínimo del ALG-CH04-04 permitiría estimar qué carga es inevitable, tratable o producida por fragmentación asistencial.

Fecha de búsqueda y revisión

La búsqueda estructurada de este capítulo se ejecutó y cerró el 20 de agosto de 2026. Se consultaron registros PubMed/MEDLINE, se recuperó texto completo legalmente accesible mediante PubMed Central cuando estuvo disponible y se verificaron metadatos bibliográficos contra PubMed. Las cifras y conclusiones deben reauditarse antes de una edición estable o si aparecen estudios poblacionales, criterios diagnósticos o estimaciones económicas nuevas.

Bibliografía

1. Shapiro JN, Abuzaitoun RO, Pan Y, Woodward MA, Clauw DJ, Lee PP, et al. Health Care Use for Eye Pain. JAMA ophthalmology. 2024;142(7):655-660. PubMed · PMC · DOI

2. Ong ES, Felix ER, Levitt RC, Feuer WJ, Sarantopoulos CD, Galor A. Epidemiology of discordance between symptoms and signs of dry eye. The British journal of ophthalmology. 2018;102(5):674-679. PubMed · DOI

3. Betz J, Locatelli EVT, Harkness BM, Perez-Blanco M, Everist SJ, Chen S, et al. Prospective cohort study investigating frequency and risk factors for acute pain 1 day after refractive surgery. BMJ open ophthalmology. 2024;9(1). PubMed · PMC · DOI

4. Betz J, Behrens H, Harkness BM, Stutzman R, Chamberlain W, Blanco MP, et al. Ocular Pain after Refractive Surgery: Interim Analysis of Frequency and Risk Factors. Ophthalmology. 2023;130(7):692-701. PubMed · PMC · DOI

5. Sayegh RR, Vitale S, Agrón E, Farrar JT, Asbell PA, Chew EY, et al. Prevalence and risk factors for the development of chronic postoperative pain after cataract surgery in the Age-related Eye Disease Study (AREDS). The journal of pain. 2025;28:104790. PubMed · PMC · DOI

6. Sajnani R, Raia S, Gibbons A, Chang V, Karp CL, Sarantopoulos CD, et al. Epidemiology of Persistent Postsurgical Pain Manifesting as Dry Eye-Like Symptoms After Cataract Surgery. Cornea. 2018;37(12):1535-1541. PubMed · PMC · DOI

7. Leonardi A, Feuerman OM, Salami E, Lazzarini D, Cavarzeran F, Freo U, et al. Coexistence of neuropathic corneal pain, corneal nerve abnormalities, depression, and low quality of life. Eye (London, England). 2024;38(3):499-506. PubMed · PMC · DOI

8. Watson SL, Le DTM. Corneal neuropathic pain: a review to inform clinical practice. Eye (London, England). 2024;38(12):2350-2358. PubMed · PMC · DOI

9. Yang S, Kim W, Kim HS, Na KS, Epidemiologic Survey Committee of the Korean Ophthalmologic Society. Association Between Migraine and Dry Eye Disease: A Nationwide Population-Based Study. Current eye research. 2017;42(6):837-841. PubMed · DOI

10. Chen H, Chen A, Wang S, Zou M, Young CA, Zheng D, et al. Association Between Migraine and Dry Eye: A Systematic Review and Metaanalysis. Cornea. 2022;41(6):740-745. PubMed · DOI

11. Liu S, Dong H, Fang S, Zhang L. Risk of dry eye in headache patients: a systematic review and meta-analysis. Annals of medicine. 2022;54(1):2876-2885. PubMed · PMC · DOI

12. Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, Jurkunas UV, Dana R, Hamrah P. Validity and Reliability of a Novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in Quantifying and Monitoring Corneal and Ocular Surface Pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-68. PubMed · PMC · DOI

13. Ng DM, Wang X, Liu C, Yu M, Lee IXY, Wong JHF, et al. Validation of the Ocular Pain Assessment Survey Instrument With Rasch Analysis. Translational vision science & technology. 2025;14(2):20. PubMed · PMC · DOI

14. Sloesen B, O’Brien P, Verma H, Asaithambi S, Parashar N, Mothe RK, et al. Patient Experiences and Insights on Chronic Ocular Pain: Social Media Listening Study. JMIR formative research. 2024;8:e47245. PubMed · PMC · DOI

15. Galor A, Abbott K, Henderson B, Pflugfelder S, White D, Gupta P, et al. Chronic Ocular Surface Pain: An Optometrist and Ophthalmologist Survey. Ophthalmology and therapy. 2025;14(11):2801-2818. PubMed · PMC · DOI

16. Ferrini E, Posarelli C, Bacchetti C, Figus M, Gabbriellini G. Translation and validation of the Italian version of the Neuropathic Pain Symptom Inventory-Eye (NPSI-Eye) questionnaire for evaluation of ocular neuropathic pain. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2025;49(2):102628. PubMed · DOI

17. Karpecki PM, Findley A, Sloesen BJ, Hodson N, Bentley S, Arbuckle R, et al. Qualitative Research to Understand the Patient Experience and Evaluate Content Validity of the Chronic Ocular Pain Questionnaire (COP-Q). Ophthalmology and therapy. 2024;13(2):615-633. PubMed · PMC · DOI

18. Findley A, Sloesen BJ, Hodson N, Leventi A, Pascoe B, Arbuckle R, et al. Psychometric validation of the Chronic Ocular Pain Questionnaire (COP-Q). Journal of patient-reported outcomes. 2025;9(1):32. PubMed · PMC · DOI

19. Colin J, Arnould B, Brouquet Y, Agussan J, Benmedjahed K, Bassols A, et al. [Developing a questionnaire to evaluate pain in ocular or periocular pathologies: the ODEON questionnaire]. Journal francais d’ophtalmologie. 2004;27(2):117-28. PubMed · DOI

20. Cortez MM, Digre K, Uddin D, Hung M, Blitzer A, Bounsanga J, et al. Validation of a photophobia symptom impact scale. Cephalalgia : an international journal of headache. 2019;39(11):1445-1454. PubMed · PMC · DOI

21. Sanchez V, Cohen NK, Felix E, Galor A. Factors affecting the prevalence, severity, and characteristics of ocular surface pain. Expert review of ophthalmology. 2023;18(1):19-32. PubMed · PMC · DOI

22. Bekele MM, Shumye AF, Birhan GS, Lorato MM, Bayabil AZ, Worku EM, et al. Pooled prevalence of symptomatic dry eye and its associated factors among adults in Africa: (2016-2025) systematic review and meta-analysis study. Archives of public health = Archives belges de sante publique. 2026;84(1). PubMed · PMC · DOI

23. Hoffmann M, Farrell S, Colorado LH, Edwards K. Discordant dry eye disease and chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2024;47(6):102248. PubMed · DOI

24. Pflipsen M, Massaquoi M, Wolf S. Evaluation of the Painful Eye. American family physician. 2016;93(12):991-8. PubMed

25. Murthy SI, Das S, Deshpande P, Kaushik S, Dave TV, Agashe P, et al. Differential diagnosis of acute ocular pain: Teleophthalmology during COVID-19 pandemic - A perspective. Indian journal of ophthalmology. 2020;68(7):1371-1379. PubMed · PMC · DOI

26. Yedlinsky NT, Coy AM, Embers D. Evaluation of the Painful Eye. American family physician. 2026;114(1):65-71. PubMed

27. Yanofsky NN. The acute painful eye. Emergency medicine clinics of North America. 1988;6(1):21-42. PubMed

28. Dargin JM, Lowenstein RA. The painful eye. Emergency medicine clinics of North America. 2008;26(1):199-216, viii. PubMed · DOI

29. Teo CHY, Liu C, Lee IXY, Lin MTY, Liu F, Toh CJL, et al. Neuropathic corneal pain following refractive surgery: risk factors, clinical manifestations, imaging and proteomic characteristics. The British journal of ophthalmology. 2025;109(7):747-755. PubMed · PMC · DOI

30. Ross AR, Al-Aqaba MA, Almaazmi A, Messina M, Nubile M, Mastropasqua L, et al. Clinical and in vivo confocal microscopic features of neuropathic corneal pain. The British journal of ophthalmology. 2020;104(6):768-775. PubMed · DOI

31. Huang JJ, Rodriguez DA, Slifer SH, Martin ER, Levitt RC, Galor A. Genome Wide Association Study of Neuropathic Ocular Pain. Ophthalmology science. 2024;4(2):100384. PubMed · PMC · DOI

32. Ghovanloo MR, Effraim PR, Tyagi S, Aldrich AM, Cheng X, Yuan JH, et al. TRPM8 Mutations Associated With Persistent Pain After Surgical Injury of Corneal Trigeminal Axons. Neurology. Genetics. 2024;10(6):e200206. PubMed · PMC · DOI

33. Harkness BM, Chen S, Reddy AP, Kim K, Hegarty DM, Everist SJ, et al. Differences in pre-surgical baseline tear proteome are associated with persistent post-refractive surgery pain. The ocular surface. 2025;38:219-229. PubMed · PMC · DOI

34. Iglesias E, Sajnani R, Levitt RC, Sarantopoulos CD, Galor A. Epidemiology of Persistent Dry Eye-Like Symptoms After Cataract Surgery. Cornea. 2018;37(7):893-898. PubMed · PMC · DOI

35. Fekrat S, Elsing SH, Raja SC, Campochiaro PA, de Juan E, Haller JA. Eye pain after vitreoretinal surgery: a prospective study of 185 patients. Retina (Philadelphia, Pa.). 2001;21(6):627-32. PubMed · DOI

36. Damasceno NA, Oliveira JAE, Yannuzzi NA, Flynn H, Maia M, Damasceno EF, et al. Potential Risk Factors for Ocular Pain in Patients Undergoing Multiple Intravitreal Injections of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:1691-1699. PubMed · PMC · DOI

37. Woodward MA, Zhang Y, Tannen B, Behunin N, Niziol LM, Waljee J. Association of Limiting Opioid Prescriptions With Use of Opioids After Corneal Surgery. JAMA ophthalmology. 2020;138(1):76-80. PubMed · PMC · DOI

38. Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, Brock JA, Begley CG, Bereiter DA, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. The ocular surface. 2017;15(3):404-437. PubMed · PMC · DOI

39. De Lott LB, Kaplan C, Harte S, Clauw DJ, Galor A, Vehof J, et al. Nociplastic pain among individuals with chronic ocular surface pain: One cause for “pain without stain”?. Survey of ophthalmology. 2025;70(3):536-543. PubMed · PMC · DOI

40. Galor A, Levitt RC, Felix ER, Martin ER, Sarantopoulos CD. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (London, England). 2015;29(3):301-12. PubMed · PMC · DOI

41. Dieckmann G, Borsook D, Moulton E. Neuropathic corneal pain and dry eye: a continuum of nociception. The British journal of ophthalmology. 2022;106(8):1039-1043. PubMed · DOI

42. Liu C, Lin MTY, Lee IXY, Wong JHF, Lu D, Lam TC, et al. Neuropathic Corneal Pain: Tear Proteomic and Neuromediator Profiles, Imaging Features, and Clinical Manifestations. American journal of ophthalmology. 2024;265:6-20. PubMed · DOI

43. Crane AM, Levitt RC, Felix ER, Sarantopoulos KD, McClellan AL, Galor A. Patients with more severe symptoms of neuropathic ocular pain report more frequent and severe chronic overlapping pain conditions and psychiatric disease. The British journal of ophthalmology. 2017;101(2):227-231. PubMed · PMC · DOI

44. Galor A, Covington D, Levitt AE, McManus KT, Seiden B, Felix ER, et al. Neuropathic Ocular Pain due to Dry Eye is Associated with Multiple Comorbid Chronic Pain Syndromes. The journal of pain. 2016;17(3):310-8. PubMed · PMC · DOI

45. Lee CJ, Felix ER, Levitt RC, Eddy C, Vanner EA, Feuer WJ, et al. Traumatic brain injury, dry eye and comorbid pain diagnoses in US veterans. The British journal of ophthalmology. 2018;102(5):667-673. PubMed · DOI

46. Schuster AKG, Wettstein M, Gerhardt A, Eich W, Bieber C, Tesarz J. Eye Pain and Dry Eye in Patients with Fibromyalgia. Pain medicine (Malden, Mass.). 2018;19(12):2528-2535. PubMed · DOI

47. Chin JY, Tong L, Liu C, Lee IXY, Wong JHF, Wong RKT, et al. Quality of Life and Symptomatology in Neuropathic Corneal Pain in Comparison With Dry Eye Syndrome. Cornea. 2024;44(7):825-831. PubMed · PMC · DOI

48. Caffery B, Petris R, Hammitt KM, Montecchi-Palmer M, Haque S, Malkowski JP, et al. Patient perspectives on dry eye disease and chronic ocular surface pain: Insights from a virtual community-moderated dialogue. European journal of ophthalmology. 2022:11206721221125263. PubMed · DOI

49. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) or cranial autonomic features (SUNA)—a prospective clinical study of SUNCT and SUNA. Brain : a journal of neurology. 2006;129(Pt 10):2746-60. PubMed · DOI

50. . Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia : an international journal of headache. 2018;38(1):1-211. PubMed · DOI

51. Rossi HL, Recober A. Photophobia in primary headaches. Headache. 2015;55(4):600-4. PubMed · PMC · DOI

52. Hayne DP, Martin PR. Relating Photophobia, Visual Aura, and Visual Triggers of Headache and Migraine. Headache. 2019;59(3):430-442. PubMed · DOI

53. Choudhury A, Reyes N, Galor A, Mehra D, Felix E, Moulton EA. Clinical Neuroimaging of Photophobia in Individuals With Chronic Ocular Surface Pain. American journal of ophthalmology. 2023;246:20-30. PubMed · PMC · DOI

54. Barbanti P, Aurilia C, Dall’Armi V, Egeo G, Fofi L, Bonassi S. The phenotype of migraine with unilateral cranial autonomic symptoms documents increased peripheral and central trigeminal sensitization. A case series of 757 patients. Cephalalgia : an international journal of headache. 2016;36(14):1334-1340. PubMed · DOI

55. Uluduz D, Ayta S, Özge A, Yalin OÖ, Turkish Headache Database Study Group, Temel GÖ, et al. Cranial Autonomic Features in Migraine and Migrainous Features in Cluster Headache. Noro psikiyatri arsivi. 2018;55(3):220-224. PubMed · PMC · DOI

56. Vicente BN, Oliveira R, Martins IP, Gil-Gouveia R. Cranial Autonomic Symptoms and Neck Pain in Differential Diagnosis of Migraine. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(4). PubMed · PMC · DOI

57. Jassar H, Nascimento TD, Kaciroti N, DosSantos MF, Danciu T, Koeppe RA, et al. Impact of chronic migraine attacks and their severity on the endogenous μ-opioid neurotransmission in the limbic system. NeuroImage. Clinical. 2019;23:101905. PubMed · PMC · DOI

58. Kim DJ, Lim M, Nascimento TD, Porreca F, Koeppe RA, Hadjikhani N, et al. μ-Opioid Receptor Dynamics in the Parameningeal Tissue During Migraine Attacks. Annals of neurology. 2025;98(4):777-787. PubMed · PMC · DOI

59. Kim DJ, Saberi M, Kaur T, Shao X, Koeppe RA, Scott PJH, et al. Kappa opioid receptor availability correlates with depressive symptom burden in chronic migraine: a preliminary investigation. The journal of headache and pain. 2026;27(1). PubMed · PMC · DOI

60. Shao Q, Rascati KL, Lawson KA, Barner JC, Sonawane KB, Rousseau JF. Real-world opioid use among patients with migraine enrolled in US commercial insurance and risk factors associated with migraine progression. Journal of managed care & specialty pharmacy. 2022;28(11):1272-1281. PubMed · PMC · DOI

61. van Welie RF, van Welie FC, Lentsch SdV, Dahan A, van Velzen M, Terwindt GM. Characterizing opioid use in a Dutch cohort with migraine. Cephalalgia : an international journal of headache. 2023;43(5):3331024231174160. PubMed · DOI

62. Adderley NJ, Subramanian A, Perrins M, Nirantharakumar K, Mollan SP, Sinclair AJ. Headache, Opiate Use, and Prescribing Trends in Women With Idiopathic Intracranial Hypertension: A Population-Based Matched Cohort Study. Neurology. 2022;99(18):e1968-e1978. PubMed · PMC · DOI

63. Watson DP, Pawinski R, Czachorowski M, Araghi M, Williams AM, Randall R, et al. Diagnosis and management of migraine in adults: a population-based study in England. BJGP open. 2026. PubMed · DOI

64. Patel S, Mittal R, Kumar N, Galor A. The environment and dry eye-manifestations, mechanisms, and more. Frontiers in toxicology. 2023;5:1173683. PubMed · PMC · DOI

65. Di Zazzo A, De Gregorio C, Spelta S, Demircan S. Mental burden of ocular surface discomfort. European journal of ophthalmology. 2025;35(4):1445-1455. PubMed · DOI

66. Al-Mohtaseb Z, Schachter S, Lee BS, Garlich J, Trattler W. The Relationship Between Dry Eye Disease and Digital Screen Use. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2021;15:3811-3820. PubMed · PMC · DOI

67. Gowda N, Harish S, Tej G. Digital screen exposure and migraine burden: a systematic review and meta-analysis. Journal of neurology. 2026;273(9). PubMed · DOI

68. Jain S, Shrivastava S, Mathur A, Pathak D, Pathak A. Prevalence and Determinants of Excessive Screen Viewing Time in Children Aged 3-15 Years and Its Effects on Physical Activity, Sleep, Eye Symptoms and Headache. International journal of environmental research and public health. 2023;20(4). PubMed · PMC · DOI

69. Albalawi ED, Alswayed SK, Aldharman SS, Alshangiti AY, Alhussein GA, Alamawi HO. The Association of Screen Time, Sleep Quality, and Dry Eye Among College Students in Saudi Arabia. Cureus. 2023;15(4):e37533. PubMed · PMC · DOI

70. Shah M, Natarajan SB, Ahmad N. Excessive screen time exposure leads to dry eyes and inflammatory conjunctivitis in children. Irish journal of medical science. 2025;194(2):597-602. PubMed · DOI

71. Ousler GW, Anderson RT, Osborn KE. The effect of senofilcon A contact lenses compared to habitual contact lenses on ocular discomfort during exposure to a controlled adverse environment. Current medical research and opinion. 2008;24(2):335-41. PubMed · DOI

72. Zhang PC, Jiang WS, Wu YZ, Dai HJ, Wang D, Bao YM, et al. Influencing factors of ocular pain in dry eye disease patients at high altitude. International journal of ophthalmology. 2024;17(12):2214-2220. PubMed · PMC · DOI

73. Graca M, Sarantopoulos K, Horn DB. Chemical toxic exposures and chronic ocular pain. Frontiers in toxicology. 2023;5:1188152. PubMed · PMC · DOI

74. Wolkoff P, Kärcher T, Mayer H. Problems of the “outer eyes” in the office environment: an ergophthalmologic approach. Journal of occupational and environmental medicine. 2012;54(5):621-31. PubMed · DOI

75. Ogawa M, Dogru M, Toriyama N, Yamaguchi T, Shimazaki J, Tsubota K. Evaluation of the Effect of Moist Chamber Spectacles in Patients With Dry Eye Exposed to Adverse Environment Conditions. Eye & contact lens. 2018;44(6):379-383. PubMed · DOI

76. Vehof J, Smitt-Kamminga NS, Kozareva D, Nibourg SA, Hammond CJ. Clinical Characteristics of Dry Eye Patients With Chronic Pain Syndromes. American journal of ophthalmology. 2016;162:59-65.e2. PubMed · DOI

77. Aykut V, Elbay A, Uçar IÇ, Esen F, Durmus A, Karadag R, et al. Corneal sensitivity and subjective complaints of ocular pain in patients with fibromyalgia. Eye (London, England). 2018;32(4):763-767. PubMed · PMC · DOI

78. Ghovanloo MR, Effraim PR, Yuan JH, Schulman BR, Jacobs DS, Dib-Hajj SD, et al. Nav1.7 P610T mutation in two siblings with persistent ocular pain after corneal axon transection: impaired slow inactivation and hyperexcitable trigeminal neurons. Journal of neurophysiology. 2023;129(3):609-618. PubMed · PMC · DOI

79. Menon S, Lea RA, Roy B, Hanna M, Wee S, Haupt LM, et al. The human μ-opioid receptor gene polymorphism (A118G) is associated with head pain severity in a clinical cohort of female migraine with aura patients. The journal of headache and pain. 2012;13(7):513-9. PubMed · PMC · DOI

80. Le Q, Zhou X, Ge L, Wu L, Hong J, Xu J. Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life in a non-clinic-based general population. BMC ophthalmology. 2012;12:22. PubMed · PMC · DOI

81. Li M, Gong L, Chapin WJ, Zhu M. Assessment of vision-related quality of life in dry eye patients. Investigative ophthalmology & visual science. 2012;53(9):5722-7. PubMed · DOI

82. Kandel H, Stapleton F, Downie LE, Chidi-Egboka NC, MIngo-Botin D, Arnalich-Montiel F, et al. The impact of dry eye disease on patient-reported quality of life: A Save Sight Dry Eye Registry study. The ocular surface. 2025;37:11-23. PubMed · DOI

83. Kai JY, Wu YB, Shi B, Li DL, Dong XX, Wang P, et al. Dry eye symptoms and health-related quality of life among Chinese individuals: a national-based study. The British journal of ophthalmology. 2024;108(11):1500-1507. PubMed · DOI

84. Ozudogru S, Neufeld A, Katz BJ, Baggaley S, Pippitt K, Zhang Y, et al. Reduced Visual Quality of Life Associated with Migraine is Most Closely Correlated with Symptoms of Dry Eye. Headache. 2019;59(10):1714-1721. PubMed · DOI

85. Denney DE, Lee AA, Landy SH, Smitherman TA. Headache-related disability as a function of migraine aura: A daily diary study. Headache. 2024;64(8):931-938. PubMed · DOI

86. Galor A, Levitt RC, Felix ER, Sarantopoulos CD. Understanding the true burden of dry eye disease. Expert review of ophthalmology. 2015;10(5):403-405. PubMed · PMC · DOI

87. Power B, Brodie J, Wang MTM. Disease and Health Care Burden of Ocular Pain. JAMA ophthalmology. 2024;142(7):660-661. PubMed · DOI

88. Omda SE, Tzoumas N, Calonge M, Figueiredo F. International Survey of Current Approaches to the Management of Neuropathic Corneal Pain by Experts. Ophthalmology and therapy. 2025;14(12):3035-3046. PubMed · PMC · DOI