Capítulo 22. Dolor ocular traumático e iatrogénico

CAPÍTULO 22 Sección IV Causas oculares y orbitarias

Sinopsis

El dolor traumático o iatrogénico no es una categoría anatómica, sino una circunstancia de inicio. Un impacto, una herida, una quemadura, una operación, una inyección o un láser pueden activar nociceptores corneales, uveales, esclerales, periostiales o musculares; elevar la presión; inflamar tejidos; comprimir un nervio; interrumpir axones; contaminar un compartimento o desencadenar una respuesta sensorial persistente. La primera obligación clínica no consiste en graduar cuánto duele, sino en decidir qué función está amenazada, qué estructura pudo lesionarse y qué intervención no debe demorarse. Dolor extraordinario puede acompañar una abrasión superficial con buen pronóstico, mientras una rotura posterior, un desprendimiento de retina o una neuropatía óptica pueden doler poco. Intensidad y gravedad anatómica se relacionan de manera imperfecta.

El triage comienza con estabilidad general y mecanismo, seguido de agudeza visual, color, pupila, motilidad, posición del globo, superficie, cámara anterior y fondo cuando sean explorables. La presión intraocular se mide solo si la integridad del globo lo permite. Ante sospecha de globo abierto se evita toda compresión, tonometría, manipulación del cuerpo extraño y ecografía que deforme el ojo; se coloca un escudo rígido sin parche compresivo, se controlan dolor y náusea, se revisa tétanos y se coordina reparación urgente 1. La reparación se realiza tan pronto como sea segura y factible. La asociación observacional entre demoras superiores a 24 horas y endoftalmitis no convierte la hora 24 en una frontera biológica ni justifica esperar cuando existen equipo y condiciones 2.

Un cuerpo extraño se define por material, energía, puerta de entrada, trayecto y localización. La tomografía computarizada (TC) orbitaria fina sin contraste es la prueba inicial habitual; la resonancia magnética (RM) está contraindicada mientras no se haya excluido metal. Materia orgánica, cobre, hierro o endoftalmitis favorecen extracción temprana; vidrio o plástico inerte pueden permitir otra secuencia en casos seleccionados. El cierre seguro del globo precede a la extracción intraocular, aunque ambos actos pueden coincidir si visualización, retina y equipo lo permiten 3. Los criterios de adecuación del American College of Radiology sitúan la TC por delante de la RM en trauma agudo y reservan esta última para nervio o tejidos blandos cuando sea segura; la imagen ayuda a responder preguntas, pero una TC negativa no excluye por sí sola una lesión clínicamente sospechada 4.

Las quemaduras químicas invierten el orden habitual: se irriga antes de completar la anamnesis. Se retiran partículas, se evierten fondos de saco, se comprueba el pH de ambos ojos y se repite la irrigación hasta un objetivo estable; solo después se clasifica profundidad, limbo, epitelio, presión y exposición. El anestésico tópico puede facilitar la irrigación, pero no debe convertirse en prescripción domiciliaria indiscriminada ni retrasar el lavado 5. El trauma cerrado tampoco es sinónimo de trauma menor. Una serie pediátrica por proyectiles de espuma mostró combinaciones de hifema, hipertensión, lesión vítrea y retiniana: sirve como recordatorio del daño simultáneo, no como estimación universal 6. En el hifema, una revisión Cochrane no encontró beneficio visual convincente de las intervenciones médicas; los antifibrinolíticos redujeron resangrado con certeza baja sin demostrar mejor visión, y reposo, parche o elevación carecieron de apoyo sólido como paquetes terapéuticos 7.

La abrasión corneal exige retirar el cuerpo extraño, excluir infiltrado, lente de contacto de riesgo y penetración, aliviar dolor y asegurar seguimiento. La actualización Cochrane de 2025 no pudo identificar un antibiótico preferible ni confirmar que la profilaxis acelere la reparación o prevenga infección con suficiente certeza; esta incertidumbre no equivale a omitir cobertura en abrasiones por lente, contaminación orgánica, inmunosupresión o seguimiento inseguro 8. La evidencia sobre anestésicos tópicos domiciliarios de corta duración sigue siendo de certeza muy baja: protocolos restringidos y pacientes seleccionados no son equivalentes a un frasco sin control 9. Finalmente, desgarro y desprendimiento de retina pueden ser indoloros; destellos, miodesopsias, cortina visual o traumatismo posterior justifican exploración dilatada urgente aunque el dolor haya desaparecido 10.

El trauma orbitario exige pensar en globo, pared, músculos, nervio óptico, vasos y compartimento. La TC muestra fractura y atrapamiento aparente, pero la indicación de reparar no se deriva de un tamaño aislado: diplopía funcional, ducciones, enoftalmos o hipoglobus previsibles, atrapamiento, reflejo oculocardíaco, lesión del ápice y evolución pesan junto con anatomía 11. En niños, una fractura trapdoor puede dejar pocos signos externos y presentarse con náusea, vómito, bradicardia y restricción; una imagen equívoca no debe impedir liberar un atrapamiento clínicamente convincente 12, 13.

El hematoma retrobulbar y el síndrome compartimental orbitario no son sinónimos. Una revisión de 93 casos encontró asociación entre menor demora, descompresión y mejor resultado, pero no definió una ventana segura ni eliminó el sesgo de publicación 14. Cuando proptosis tensa, párpados difíciles de abrir, globo firme, defecto aferente, pérdida de visión o color y presión elevada componen un síndrome compatible, la imagen no debe retrasar la cantotomía lateral con cantólisis inferior. La cantotomía sola abre acceso; no libera de forma suficiente si el tendón inferior permanece intacto. Después se repiten función y presión y, si el compartimento persiste, se amplía la liberación o se controla la fuente 15. La neuropatía óptica traumática indirecta plantea el problema contrario: no existe beneficio demostrado de corticoide o descompresión rutinarios, y las megadosis pueden dañar. La revisión sistemática contemporánea y la revisión Cochrane histórica distinguen observación de la excepción anatómica de compresión directa demostrada 16, 17.

Después de cirugía corneal, el mecanismo determina la trayectoria. La queratectomía fotorrefractiva (PRK) deja un defecto epitelial y expone terminaciones; LASIK y SMILE seccionan nervios con una herida superficial distinta; una queratoplastia añade sutura, interfaz, injerto, inmunidad e infección. Una estrategia multimodal prospectiva redujo dolor tras PRK, pero no permite aislar el efecto de cada componente 18. Una lente de vendaje empapada en ketorolaco redujo mucho el dolor del primer día en un ensayo contralateral, aunque su preparación, toxicidad epitelial e infección rara limitan la extrapolación 19. El antagonista TRPV1 SAF312 redujo dolor temprano y rescate en un ensayo pequeño y sigue siendo una intervención experimental 20. La pregabalina ofrece, en conjunto, una reducción modesta del dolor agudo sin beneficio prolongado demostrado; sedación, mareo y heterogeneidad impiden el uso automático 21.

El dolor corneal neuropático después de cirugía refractiva es central para la obra, pero sus cifras requieren contexto. Una cohorte prospectiva pequeña comunicó dolor neuropático corneal alrededor del 10–13 % según procedimiento y definición; los hallazgos de microscopía confocal y proteómica fueron asociaciones, no pruebas diagnósticas validadas 22. En otra cohorte seleccionada de 23 pacientes con síntomas de larga duración, mejoraron ojo seco, ansiedad y depresión, pero persistieron dolor, alteraciones sensitivas y nerviosas después de una media de más de una década desde el inicio; el estudio demuestra persistencia posible, no incidencia 23. Tras queratoplastia, dolor nuevo, infiltrado, defecto, sutura floja o reacción no se normalizan: la queratitis microbiana puede aparecer durante el primer año o mucho más tarde y amenaza injerto y ojo 24.

La cirugía de catarata suele tolerarse con anestesia tópica o local y sedación mínima, pero el modelo de atención varía. En Medicare, el uso de asistencia anestésica dependió más del patrón del cirujano que de comorbilidad, lo que cuestiona equiparar disponibilidad con necesidad 25. Dexmedetomidina puede mejorar analgesia o satisfacción, a cambio de bradicardia, hipotensión y alta más lenta 26. Dos cohortes pequeñas hallaron síntomas persistentes tipo ojo seco en aproximadamente un tercio a los seis meses; no significa que un tercio desarrolle neuropatía 27, 28. Una erosión recurrente sobre la incisión clara puede actuar como generador oculto, pero la prueba de barrido corneal empleada para detectarla aún no tiene validación externa 29. Dolor creciente con visión menor después de catarata obliga a separar endoftalmitis de síndrome tóxico del segmento anterior (TASS): la infección puede ser poco dolorosa y el inicio temprano de TASS, edema limbo a limbo o ausencia de vítreo no excluyen por sí solos infección 30, 31.

En glaucoma, retina y órbita no existe una trayectoria analgésica común. Una ampolla grande o nasal puede causar disestesia mecánica; la revisión busca exposición, fuga, dellen, hipotonía e infección antes de reducir tejido filtrante 32. En glaucoma refractario, una cohorte prospectiva comparativa encontró menos dolor e inflamación con ciclocoagulación micropulsada que con onda continua, con eficacia similar a corto plazo; el resultado depende de dispositivo y protocolo 33. En vitrectomía, un estudio antiguo sugirió ventaja de bloqueo local preoperatorio sobre posoperatorio 34, y un ensayo moderno encontró menos dolor con una vía sub-Tenon transcanalicular que con retrobulbar transcutánea 35. En cerclaje, dexametasona intravenosa 8 mg redujo dolor y consumo opioide el día de la cirugía, no en días posteriores 36. Tras descompresión por orbitopatía tiroidea, un bloqueo peribulbar caruncular añadido a AINE redujo dolor temprano y rescate en 60 pacientes; la muestra no cuantifica complicaciones infrecuentes y exige operador experto 37.

Las inyecciones y los láseres son breves, no triviales. En inyección intravítrea, tetracaína y lidocaína produjeron dolor parecido y añadir diclofenaco a un protocolo antiguo no mejoró a 24 horas 38. Un estudio posterior encontró beneficio del diclofenaco sin conservante a seis horas, no a 24 39. La clorhexidina suele tolerarse mejor que povidona yodada, pero la rareza de endoftalmitis y la heterogeneidad impiden declarar equivalencia antiséptica universal 40. En panfotocoagulación, pulsos multispot de 20 ms dolieron menos que pulsos únicos de 100 ms, sin convertir esos parámetros en receta para toda plataforma 41. La capsulotomía Nd:YAG puede elevar presión, inflamar, lesionar lente, mácula o retina; menor energía y una apertura no mayor de la necesaria son principios, no umbrales universales 42. Datos poblacionales sitúan hipertensión ocular y edema macular sobre todo en los primeros tres meses, apoyando seguimiento proporcional al riesgo 43.

Prevención, consentimiento y seguimiento no son trámites. Las expectativas preoperatorias afectan satisfacción después de cirugía del cristalino; informar de dolor esperable, límites del autocuidado y posibilidad de complicación es más útil que prometer una experiencia «sin dolor» 44. Una llamada el primer día puede sustituir la visita solo en cataratas seleccionadas, con preguntas estructuradas, acceso presencial y criterios de rescate 45. La prescripción de opioide también revela margen de mejora. En más de 2,4 millones de cirugías incisionales, solo 1,90 % se asoció con una dispensación perioperatoria y existió gran variación 46. Entre pacientes sin exposición previa, surtir una receta se asoció con uso persistente del 3,4 % frente a 0,6 % 47. Otra cohorte relacionó esas recetas con hospitalización, sobredosis, dependencia y mortalidad; son asociaciones administrativas, no causalidad, pero desaconsejan la prescripción automática 48. Si un opioide es imprescindible, se usa liberación inmediata, la dosis efectiva mínima, una cantidad proporcional y un plan de almacenamiento, descarte y reevaluación 49.

El sistema opioide ocular es una justificación estratégica de este capítulo y de la monografía, pero requiere precisión. MOP, DOP, KOP y NOP son receptores farmacológicos definidos; el eje del factor de crecimiento opioide OGF–OGFr es distinto y no debe asimilarse por compartir una historia nominal 50. Biphalin aumentó migración y cierre de epitelio corneal humano in vitro; no demostró analgesia clínica ni receptor responsable 51. En conejo, OGF retrasó el cierre y naltrexona lo aceleró 52; en córnea humana ex vivo se observó la misma dirección reguladora 53. La revisión del eje describe un freno tónico del crecimiento 54, y los modelos diabéticos sitúan la naltrexona como señal traslacional de reparación 55. Ninguna de estas fuentes prueba que un antagonista sea analgésico posoperatorio, que la naltrexona actúe mediante MOP o que una córnea reparada más rápido produzca menos dolor. Esta separación entre receptor, especie, tejido, vía y desenlace es la condición para que una biología prometedora no se convierta prematuramente en prescripción.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Priorizar función y mecanismo sobre intensidad del dolor en trauma y posoperatorio.
2. Reconocer un posible globo abierto y evitar maniobras que aumenten su daño.
3. Seleccionar TC, RM y ecografía según lesión, material y seguridad.
4. Organizar protección, analgesia, antiemético, tétanos, antimicrobianos y reparación sin retrasos evitables.
5. Diferenciar cuerpo extraño superficial, intraocular y orbitario y explicar principios de extracción.
6. Evaluar trauma cerrado con búsqueda sistemática de lesiones anterior, angular, lenticular, vítrea, coroidea, retiniana y neural.
7. Tratar una quemadura química comenzando por irrigación y retirada de partículas.
8. Interpretar la evidencia incierta sobre hifema, antibióticos y anestésicos en abrasión.
9. Seleccionar observación o reparación de fractura orbitaria por función, atrapamiento, anatomía y evolución.
10. Reconocer y descomprimir un síndrome compartimental sin esperar imagen cuando sea clínicamente evidente.
11. Explicar por qué corticoide y descompresión rutinarios no están demostrados en neuropatía óptica traumática indirecta.
12. Diferenciar el dolor de PRK, LASIK/SMILE, queratoplastia y catarata.
13. Integrar anestesia y analgesia multimodal sin comprometer epitelio, hemostasia, respiración o vigilancia.
14. Reconocer señales de infección, TASS, presión, herida, implante, retina y órbita después de cirugía.
15. Individualizar el dolor tras trabeculectomía, tubo, cicloterapia, vitrectomía, cerclaje y cirugía orbitaria.
16. Optimizar comodidad de inyección y láser sin reducir antisepsia ni omitir complicaciones.
17. Definir dolor posoperatorio agudo y persistente y fenotipar componentes nociceptivo, neuropático y nociplástico.
18. Diseñar consentimiento, alta, seguimiento y acceso a rescate con señales de alarma explícitas.
19. Prescribir opioides sistémicos de forma excepcional, limitada y segura.
20. Separar MOP/DOP/KOP/NOP de OGF–OGFr y analgesia de inflamación y reparación.

Terminología y marco clínico

Trauma cerrado describe un globo sin defecto de espesor completo demostrado; no significa que las estructuras internas estén indemnes. Globo abierto es un defecto de espesor completo de córnea o esclera. Rotura suele resultar de fuerza roma que abre el globo en su punto más débil; laceración procede de un objeto cortante y puede ser penetrante, perforante o acompañarse de cuerpo extraño intraocular. Estas categorías describen mecanismo y anatomía, no sustituyen la exploración.

Dolor iatrogénico es el causado por una intervención sanitaria; no implica negligencia. Incluye dolor esperado proporcional a la lesión, dolor por complicación evitable o no, lesión neural y dolor persistente. Dolor posoperatorio agudo se sitúa en la fase de lesión y reparación temprana. Dolor posquirúrgico persistente aparece o aumenta después del procedimiento, continúa más allá del tiempo razonable de curación —habitualmente se adopta un umbral de tres meses— y no se explica mejor por infección, enfermedad previa o una complicación estructural activa. La definición temporal ayuda, pero no reemplaza el fenotipo.

El término dolor neuropático corneal exige una lesión o enfermedad plausible del sistema somatosensorial con distribución y signos compatibles. Ardor, fotofobia, alodinia al viento, discordancia signo-síntoma, microneuromas o respuesta a anestésico pueden apoyar una hipótesis, pero ninguno es patognomónico por separado. Nociplasticidad describe nocicepción alterada sin prueba suficiente de daño tisular activo o lesión somatosensorial que explique el cuadro; no es una etiqueta para «dolor inexplicable» ni un juicio psicológico.

En cada escenario se mantienen cuatro carriles simultáneos: amenaza visual, generador tratable, analgesia y continuidad asistencial. La analgesia adecuada mejora cooperación y reduce Valsalva, pero no debe borrar la reevaluación. La frase práctica es: examinar lo que se pueda sin causar daño, aliviar en paralelo y volver a examinar después.

CH-22.01 Trauma cerrado, herida abierta y cuerpos extraños

Historia, exploración y prioridades

El mecanismo contiene información que el dolor no aporta. Se pregunta por objeto, velocidad, material, protección, explosión, herramienta, cristal, vegetal, lente de contacto, químico, temperatura y contaminación; por manipulación previa, pérdida de visión inmediata o progresiva, fotopsias, diplopía, náusea y cefalea; y por tétanos, anticoagulación, inmunosupresión y cirugía ocular previa. Una incisión antigua, queratotomía radial, trasplante o esclerotomía puede ser el punto de rotura.

Después de estabilizar amenazas vitales se mide agudeza visual en cada ojo con la mejor corrección disponible y se documenta percepción de luz si no puede leer. Pupila y defecto aferente, color, posición, motilidad y campo por confrontación ofrecen información pronóstica y orbital. La lámpara de hendidura busca herida, Seidel cuando su realización sea segura, profundidad asimétrica, iris encarcelado, cristalino, hifema, células, pigmento y cuerpo extraño. El fondo se explora sin ejercer presión. Una hemorragia subconjuntival circunferencial, pupila picuda, cámara muy plana o profunda, uvea visible, hipotensión, deformidad o contenido extruido elevan la sospecha, pero su ausencia no excluye una rotura posterior.

Si el globo puede estar abierto, se detiene la exploración agresiva. No se retraen párpados a la fuerza, no se presiona para «ver mejor», no se mide presión y no se extrae un objeto enclavado. El escudo rígido se apoya sobre rebordes, no sobre el ojo. Analgesia, antiemético, ayuno, cabecera y explicación reducen Valsalva; se evita cualquier parche que comprima. La preparación anestésica tiene en cuenta estómago lleno y riesgo de tos o vómito. El parte registra examen previo a sedación y el objeto se inmoviliza para traslado.

Imagen, profilaxis y reparación del globo abierto

La TC orbitaria sin contraste con cortes finos responde a pared, globo, cristalino, cámara, hemorragia, gas y cuerpo extraño. Un resultado negativo reduce, pero no elimina, la probabilidad de una herida pequeña. La ecografía puede caracterizar retina o vítreo después del cierre o en manos expertas con mínima presión; antes del cierre se usa solo cuando el beneficio excepcional supera el riesgo. La RM se pospone hasta excluir metal y rara vez es la primera prueba aguda. Si hay trayecto craneofacial, déficit neurológico o sospecha vascular se amplía el estudio a cabeza, senos y angiografía dirigida.

La revisión de tétanos depende de tipo de herida y vacunación. El antibiótico sistémico de amplio espectro se emplea con frecuencia, especialmente si existe cuerpo extraño o contaminación, pero la evidencia prospectiva es débil. La señal más favorable corresponde al antibiótico intraocular al cierre, aunque agentes y toxicidad —en particular gentamicina retiniana— impiden una receta universal 2. En tierra o materia vegetal aumenta preocupación fúngica, sin que ello justifique antifúngico intraocular empírico indiscriminado. Se obtienen cultivos cuando hay infección o material apropiado, no como ritual que retrase el cierre.

La reparación primaria busca restaurar integridad anatómica con la menor manipulación adicional. Se identifica extensión completa, se limpia sin desbridar tejido viable de forma excesiva, se reposiciona o reseca tejido claramente no viable según estructura, se forma la cámara y se sutura del tejido más estable al más inestable. En córnea se alinean primero referencias visuales y limbo; en esclera se expone solo lo necesario y se cierra hacia posterior mientras sea seguro. Las heridas muy posteriores pueden requerir una estrategia que evite daño por exposición extrema. Al terminar se comprueban estanqueidad, presión cualitativa, iris, cristalino y necesidad de antibiótico intravítreo o procedimiento posterior.

La vitrectomía, extracción de cristalino, cuerpo extraño o reconstrucción no siempre deben resolverse en el mismo acto. Endoftalmitis, material tóxico, desprendimiento, hemorragia que impide control o equipo vitreorretiniano disponible favorecen intervención temprana; edema, mala visualización o inestabilidad pueden aconsejar cierre primero y cirugía planificada. La extracción primaria del ojo no ha demostrado prevenir oftalmía simpática si una reparación es posible; visión inicial nula puede ser poco fiable, y la decisión de eviscerar o enuclear pertenece a un proceso distinto, desarrollado en CH-23.

Cuerpo extraño: superficie, órbita e interior del globo

En córnea se evierten párpados y se busca un segundo cuerpo extraño o patrón vertical. El material superficial se retira bajo magnificación después de excluir penetración; un anillo de óxido se aborda de forma proporcional sin sacrificar estroma por perfeccionismo en la primera visita. Se documentan profundidad, eje visual, infiltrado, lente de contacto, vegetal y acceso a revisión. Dolor persistente después de una extracción aparentemente completa obliga a repetir eversión, fluoresceína y búsqueda de erosión, infección o cuerpo residual.

En órbita, no todo objeto debe extraerse. La decisión considera material orgánico, toxicidad, localización anterior o apical, comunicación sinusal/craneal, infección, movilidad, dolor, nervio, músculo y riesgo de la vía. La madera puede simular aire en TC; la RM puede ayudar solo después de excluir metal. Un objeto posterior inerte que no amenaza función puede ser más peligroso al retirarlo. En cambio, material orgánico, infección, cobre, hierro o compresión favorecen extracción. Nunca se tracciona a ciegas un objeto que puede estar tamponando un vaso.

En cuerpo extraño intraocular se cartografían puerta, trayecto y retina. El tamaño aparente externo no predice energía interna. La extracción puede ser con imán, pinza o vitrectomía según material y localización; se evita arrastrar el objeto por retina o cristalino y se protege la mácula durante la maniobra. Siderosis y chalcosis recuerdan que «inerte hoy» no significa inocuo a largo plazo. La excepción de series militares con extracción diferida no se generaliza a trauma civil contaminado 3.

Trauma cerrado: el inventario de lesiones

La fuerza roma acorta el eje anteroposterior y expande el ecuador. Puede producir erosión, hifema, iridodiálisis, recesión angular, ciclodiálisis, rotura capsular, subluxación o luxación del cristalino, diálisis zonular, catarata, hemorragia vítrea, rotura coroidea, conmoción retiniana, agujero macular, desgarro o desprendimiento. El examen inicial no siempre las muestra; se programa gonioscopia cuando el ojo esté estable, fondo dilatado y seguimiento de presión y nervio.

En hifema se registra altura, presión, córnea, anemia falciforme o rasgo, anticoagulación y posibilidad de revisión. Protección, actividad prudente, antiemético y cicloplejia o corticoide se individualizan por dolor, inflamación y riesgo; la evidencia no sostiene convertir reposo absoluto, parche bilateral o antifibrinolítico en rutina 7. La elevación de presión se trata con atención especial en falciforme; un lavado de cámara se decide por presión, duración, tinción corneal, volumen y vulnerabilidad del nervio, no por dolor aislado.

La hipotonía después de golpe puede proceder de herida oculta, ciclodiálisis, desprendimiento de cuerpo ciliar o fuga previa. El dolor con cámara alterada exige distinguirla de hipertensión. La gonioscopia, biomicroscopía ultrasónica y ecografía se usan cuando integridad y tiempo lo permiten. La recesión angular puede producir glaucoma años después; el alta debe conservar este riesgo aunque el paciente ya no tenga síntomas.

La ausencia de dolor no tranquiliza sobre retina. Se explican destellos, nuevas miodesopsias, sombra, deformación y caída visual, con acceso urgente si aparecen. La retinopexia de un desgarro seleccionado previene parte de los desprendimientos, pero no todo hallazgo periférico requiere láser y no toda profilaxis elimina el seguimiento 10.

Quemadura y abrasión: alivio sin dañar reparación

En químico se irriga con el líquido disponible que sea seguro; esperar una solución «ideal» prolonga exposición. Se retiran partículas de cal o polvo de fondos de saco, se reevalúa pH después de una pausa y se examina el ojo contralateral. Después se gradúan epitelio, limbo, conjuntiva, estroma y presión. La fase aguda combina lubricación sin conservante, cicloplejia, control inflamatorio, antimicrobiano, ácido ascórbico o citrato cuando el protocolo y gravedad lo indiquen, control de presión y estrategias de superficie; las lesiones graves requieren membrana amniótica u otras medidas reconstructivas y vigilancia de isquemia, fusión y glaucoma 5.

En abrasión simple, el objetivo analgésico puede lograrse con lubricación, lente de vendaje seleccionada, AINE tópico breve, paracetamol o AINE sistémico y, en defectos grandes con espasmo, cicloplejia. Cada opción tiene límites: lente sobre infección no reconocida, AINE prolongado sobre epitelio vulnerable y anestésico domiciliario sin control pueden empeorar el resultado. Los antibióticos se deciden por riesgo microbiológico y no por una supuesta propiedad analgésica. Si el dolor no mejora en 24–48 horas, aumenta, reaparece al despertar o se acompaña de infiltrado, se replantean infección, cuerpo residual y erosión recurrente.

CH-22.02 Trauma orbitario

Del golpe facial al problema funcional

La evaluación orbitaria se realiza sin perder el globo. Se documentan visión, color, pupila, motilidad en nueve posiciones, diplopía, posición, hipoestesia V1/V2, presión cuando sea segura, enoftalmos/proptosis y rebordes. Dolor con movimiento puede proceder de edema, contusión muscular, atrapamiento, hematoma o inflamación; no demuestra incarceración. Náusea, vómito y bradicardia, en especial en un niño con pocos hematomas, sugieren reflejo oculocardíaco por atrapamiento.

La TC maxilofacial/orbitaria sin contraste define pared, fragmentos, herniación, músculo, canal óptico, seno y cuerpos extraños. La palabra radiológica «entrapment» debe correlacionarse con motilidad y clínica, pero una imagen aparentemente discreta tampoco descarta un trapdoor. La ducción forzada se reserva para contexto apropiado y no se convierte en maniobra dolorosa de urgencias sin anestesia. La RM se usa después para nervio, músculo o ápice cuando no existe metal; la angiografía se orienta a fístula, pseudoaneurisma o sangrado vascular.

Observación, reparación y técnica proporcional

Muchas fracturas aisladas se observan mientras bajan edema y diplopía. El plan incluye protección, evitar sonarse y Valsalva, analgesia, control nasal prudente, examen repetido y una fecha de decisión. Antibiótico profiláctico no es universal; contaminación, comunicación, inmunosupresión y práctica regional modifican el balance. Los corticoides pueden reducir edema en casos seleccionados, pero no liberan músculo atrapado ni sustituyen vigilancia.

La reparación urgente corresponde al atrapamiento con reflejo oculocardíaco o compromiso muscular convincente, lesión abierta asociada, síndrome compartimental y algunas lesiones apicales. La reparación diferida temprana se considera por diplopía funcional persistente con restricción, defecto amplio con enoftalmos/hipoglobus previsibles o alteración anatómica relevante. No existe un número de centímetros cuadrados ni un día poslesión que sirva para todos. Edad, pared, edema, ojo contralateral, ocupación y tolerancia a diplopía importan.

La vía transconjuntival, transcaruncular, endonasal o combinada se elige por pared y extensión. Los pasos comunes son exponer periostio sin lesionar globo, liberar todo tejido atrapado, identificar límites estables, reconstruir un soporte continuo sin aprisionar músculo o nervio y comprobar motilidad y posición. El implante se adapta para no invadir fisuras ni ápice. Complicaciones incluyen diplopía nueva o persistente, enoftalmos, hipoglobus, hipoestesia, hemorragia, infección, lesión del nervio o globo y malposición del material. El rescate se planifica antes de cerrar.

Síndrome compartimental orbitario

El síndrome aparece cuando un aumento agudo de volumen supera la capacidad de expansión y compromete perfusión retiniana, ciliar o neural. Trauma y hemorragia son causas típicas, pero también cirugía, inyección, quemadura, edema e infección. Dolor, proptosis, quemosis y hematoma son frecuentes, no necesarios. La combinación decisiva es una órbita tensa con alteración funcional: defecto aferente, discromatopsia, pérdida visual, presión elevada, oftalmoplejía o globo resistente a retropulsión.

Si el cuadro es evidente y la rotura de globo es improbable, no se espera TC ni al oftalmólogo que está en camino. Se infiltra anestesia sin demorar, se protege el globo y se realiza una incisión lateral superficial hasta reborde para exponer el tendón. La rama inferior se identifica por tensión y se secciona completamente, dirigiendo instrumental lejos del globo. El párpado inferior debe separarse y la presión descender. Se repiten agudeza, pupila, color, tensión y PIO; la visión puede tardar más en mejorar que la presión.

Si la liberación es insuficiente se comprueba que la cantólisis sea completa. Una cantólisis superior aumenta riesgo para elevador y glándula lagrimal y se reserva para necesidad real; evacuación, septólisis, orbitotomía o descompresión ósea corresponden al especialista y a la fuente. Acetazolamida, manitol o corticoide no reemplazan una descompresión mecánica. La rotura de globo es una contraindicación relativa que exige juicio urgente: presionar o cortar sin considerar anatomía puede agravarla, pero una rotura no inmuniza contra isquemia orbital.

El límite de 90–120 minutos procede de fisiología y casos, no de un reloj que vuelva inútil el tratamiento tardío. Se descomprime al reconocer el síndrome aunque haya demora; la evidencia indica peor pronóstico, no ausencia de recuperación 14, 15. Después se corrige anticoagulación cuando corresponda, se controla el origen, se repara el párpado más tarde y se vigila recurrencia, presión, córnea, retina y nervio.

Neuropatía óptica traumática

La neuropatía óptica traumática se sospecha ante pérdida visual, discromatopsia, defecto aferente y campo compatible después de trauma, a menudo con fondo inicialmente normal. Se separa lesión directa —laceración, avulsión, fragmento, hematoma o compresión focal— de la forma indirecta por transmisión de fuerza. TC fina caracteriza canal y fragmentos; RM puede complementar el nervio si es segura.

En la forma indirecta no se ha demostrado que corticoide, descompresión del canal o combinación mejoren de manera rutinaria frente a observación. La megadosis importada de lesión medular puede aumentar mortalidad en traumatismo craneoencefálico. Se documentan incertidumbre y recuperación espontánea, se tratan lesiones asociadas y se decide individualmente. Una compresión directa demostrada constituye otra pregunta: evacuar un hematoma o retirar un fragmento puede ser racional, pero no valida la descompresión profiláctica de todos los canales 16, 17.

CH-22.03 Cirugía corneal, refractiva y de catarata

El procedimiento define el dolor esperado

Hablar de «cirugía anterior» como una sola lesión oculta mecanismos. PRK retira epitelio y deja estroma anterior expuesto durante la reepitelización; LASIK crea colgajo y secciona nervios estromales con una superficie que suele cerrar pronto; SMILE extrae un lentículo por una incisión menor, sin dejar intacta la red neural. CXL, queratoplastia lamelar o penetrante, incisiones relajantes y trasplante endotelial añaden perfiles distintos. En catarata, las fuentes principales son incisión, espéculo, iris, cuerpo ciliar, presión, superficie y, a veces, anestesia regional.

El consentimiento no debe convertir una media poblacional en promesa individual. Se explica cuándo aparecerá el dolor, cuánto suele disminuir, qué medicación puede usarse, qué síntomas no son esperables y cómo contactar. El antecedente de dolor ocular, migraña, ojo seco grave, ansiedad, depresión, dolor crónico, uso de gabapentinoide u opioide y experiencia quirúrgica adversa ayuda a preparar, no a culpabilizar. Se optimizan blefaritis, exposición, alergia, toxicidad por conservantes y superficie antes de una operación electiva.

PRK, LASIK y SMILE: analgesia con epitelio bajo vigilancia

En PRK, el dolor suele alcanzar su máximo durante las primeras 24–48 horas y disminuir con cierre epitelial. El plan puede combinar comunicación, enfriamiento, lente de vendaje bien adaptada, lubricación sin conservante, paracetamol, AINE sistémico si es seguro, AINE tópico muy breve y rescate limitado. Cicloplejia se reserva para espasmo o inflamación relevante. Un opioide puede ser necesario en una minoría; la cantidad se ajusta a ese periodo y no se prescribe como sustituto de una revisión.

La lente de vendaje es una intervención, no un apósito neutro. Se comprueban ajuste, movilidad, epitelio, infiltrado y fecha de retirada. Empaparla en ketorolaco 0,4 % redujo el dolor del primer día en el estudio de Ucar y Kadioglu, pero una preparación de centro no equivale a producto autorizado; una superficie neurotrófica, autoinmune o infectada puede tener otra seguridad 19. Los AINE tópicos prolongados se asocian con retraso de reparación y, rara vez, fusión, por lo que se limita exposición y se interrumpe ante defecto que no progresa.

SAF312/libvatrep ilustra la analgesia dirigida a un transductor nociceptivo: el antagonismo TRPV1 redujo dolor y rescate después de PRK sin convertirse aún en estándar 20. La pregabalina preoperatoria o perioperatoria no debe darse por reflejo. Su efecto promedio es modesto y agudo; sedación, mareo, visión borrosa, función renal y combinación con opioides importan más en pacientes mayores o con apnea 21.

Después de LASIK o SMILE, dolor intenso el mismo día plantea abrasión, defecto, pliegue, desplazamiento, cuerpo extraño de interfaz, queratitis lamelar, infección o hipertensión. Dolor que aparece o persiste semanas o meses requiere superficie, tinción, sensibilidad, párpado, lágrima, topografía y nervios. La prueba con anestésico tópico puede separar una contribución periférica dominante de una persistencia central, pero una respuesta parcial no localiza un único receptor. La microscopía confocal muestra densidad, tortuosidad y estructuras compatibles con microneuromas; no existe un corte validado que diagnostique por sí solo 22.

El tratamiento persistente se apoya en fenotipo y se desarrolla en CH-29. Se corrige inflamación y exposición, se reducen conservantes, se considera suero/autólogo u otros derivados sanguíneos cuando hay enfermedad de superficie y regeneración, se emplean lentes esclerales en pacientes seleccionados y se añaden neuromoduladores sistémicos con neurología, anestesia o dolor cuando existe componente central. Repetir procedimientos corneales «para alisar» una córnea sin generador demostrado puede intensificar lesión neural.

Queratoplastia: herida, sutura, inmunidad e infección

Tras una queratoplastia penetrante, la incisión circunferencial y las suturas producen más inflamación y dolor que un trasplante endotelial sin defecto epitelial. DALK añade disección estromal; DMEK/DSAEK pueden doler poco salvo defecto, presión, aire, toxicidad o complicación. El dolor esperado disminuye con epitelización y control inflamatorio. Su aumento exige fluoresceína, suturas, infiltrado, cámara, presión, injerto, retina y endoftalmitis.

Una sutura floja, rota o vascularizada puede erosionar, atraer microorganismos y desencadenar rechazo. Se retira con técnica estéril cuando corresponde, se cultiva si existe infiltrado y se modifica antimicrobiano e inmunosupresión según diagnóstico. Dolor, fotofobia, enrojecimiento o disminución visual después de meses o años nunca se atribuyen a «sensibilidad del injerto» sin examen. La queratitis tras PK puede ser tardía y reducir supervivencia 24.

El rechazo puede producir edema, células, precipitados y línea endotelial, pero el dolor es variable. La infección puede imitarlo y el corticoide intensivo sin cultivo o evaluación puede ser perjudicial. En un ojo neurotrófico, la ausencia de dolor tampoco tranquiliza. La analgesia se integra con el diagnóstico; el anestésico tópico no se usa crónicamente y el opioide sistémico rara vez resuelve el mecanismo.

Catarata: anestesia, sedación y complicaciones dolorosas

La anestesia tópica es suficiente para muchas facoemulsificaciones cooperadoras. Intracameral, sub-Tenon, peribulbar o retrobulbar se añaden según ansiedad, comunicación, nistagmo, posición, complejidad, tiempo y preferencia experta. Un bloqueo mejora acinesia y analgesia, pero añade hemorragia, perforación, lesión neural, anestesia del tronco, toxicidad y pérdida visual rara. La sedación debe mantener ventilación y cooperación; más fármaco no siempre produce una experiencia mejor.

Dexmedetomidina conserva respiración mejor que otros sedantes en algunos contextos, pero bradicardia, hipotensión y alta tardía limitan su atractivo ambulatorio 26. Midazolam, propofol y opioides pueden causar desinhibición, apnea o movimiento. La selección se coordina con anestesia y no se basa en disponibilidad rutinaria 25. En pacientes con deterioro cognitivo, temblor o incapacidad de cooperar, una anestesia general bien planificada puede ser más segura que una sedación profunda impredecible.

Dolor temprano desproporcionado después de catarata obliga a comprobar herida y Seidel, epitelio, presión, cámara, iris, posición de lente, material retenido y fondo. El TASS suele aparecer entre 12 y 48 horas con inflamación anterior intensa, edema limbo a limbo y poco vítreo; la endoftalmitis suele tener más vitritis, pérdida visual y curso infeccioso, pero existe solapamiento 30, 31. Si la duda razonable persiste, se prioriza una infección potencialmente cegadora y se actúa con toma de muestras y antibiótico intravítreo según el caso, no se observa esperando que el reloj «declare» TASS.

La presión puede elevarse por viscoelástico, esteroide, inflamación, bloqueo pupilar o cierre angular; también puede caer por fuga o ciclodiálisis. Una lente luxada, fragmento nuclear, desgarro retiniano o hemorragia puede presentar dolor variable. La erosión recurrente de la incisión produce episodios al despertar y fluoresceína inicialmente sutil; el barrido corneal es una maniobra de apoyo no validada como prueba universal 29.

Los síntomas persistentes tipo ojo seco después de catarata combinan superficie, inflamación, nervio y factores centrales. Las cifras del 32–34 % proceden de cohortes pequeñas y seleccionadas; no deben comunicarse como incidencia universal de dolor neuropático 27, 28. Se documenta el estado preoperatorio para distinguir exacerbación de inicio nuevo y se evita explicar todo síntoma persistente por «sequedad» cuando hay alodinia, fotofobia intensa o comorbilidad dolorosa.

CH-22.04 Cirugía de glaucoma, retina y órbita

Glaucoma: presión, superficie, ampolla e implante

Tras trabeculectomía, tubo o cirugía angular, el dolor debe interpretarse junto con presión y anatomía. Dolor con cámara estrecha puede indicar bloqueo, misdirección acuosa, hemorragia supracoroidea o sobrellenado; con cámara profunda e hipotonía, fuga, ciclodiálisis o desprendimiento coroideo. Una presión aparentemente «buena» no excluye endoftalmitis de ampolla, exposición de tubo, dellen o queratopatía.

La disestesia de ampolla es sensación de cuerpo extraño, dolor, lagrimeo o interferencia palpebral por altura, extensión, nasalidad y alteración de la película. Primero se excluyen fuga, infección y fracaso. Lubricación, lente de vendaje muy seleccionada y tratamiento de superficie pueden bastar. Si persiste, la revisión busca reducir extensión sintomática preservando filtración; la evidencia quirúrgica es una serie de cuatro ojos y no permite preferir una técnica universal 32.

En tubos se revisan placa, sutura, erosión, contacto corneal, diplopía y exposición. La placa puede producir molestia muscular y restricción; el tubo expuesto convierte el dolor en riesgo de endoftalmitis. Recubrir, reposicionar o retirar se decide por función, infección, tejido y alternativa de presión. Los MIGS suelen doler poco, de modo que dolor creciente merece atención a hipema, presión, inflamación, ciclodialysis, malposición o superficie.

La ciclodestrucción trata producción de humor y también puede aliviar un ojo doloroso, pero su inflamación inicial puede ser intensa. Micropulso fracciona energía y en el estudio comparativo produjo menos dolor/inflamación que onda continua 33. Potencia, duración, ciclo de trabajo y recorrido dependen de plataforma y ojo; no se copian como receta. Se anticipan cicloplejia, corticoide y analgesia sistémica, y se vigilan hipotonía, inflamación, hemorragia, pérdida visual y necesidad de repetir. CH-19 y CH-23 desarrollan selección en glaucoma doloroso y ojo ciego.

Retina: vitrectomía, cerclaje, gas y aceite

La vitrectomía microincisional aislada puede producir dolor leve, mientras cerclaje, retinopexia extensa, indentación, crioterapia, manipulación conjuntival o anestesia general aumentan nocicepción. Antes se define si el paciente podrá tolerar posición, claustrofobia, artritis, apnea o necesidad de viajes; una instrucción de postura imposible no es un fracaso moral, sino un problema que debe anticiparse.

Sub-Tenon y peribulbar ofrecen analgesia con menor riesgo de penetración que retrobulbar en muchas manos, aunque ningún bloqueo es inocuo. El ensayo transcanalicular sub-Tenon mostró menos dolor que retrobulbar transcutáneo, pero una técnica novedosa necesita reproducibilidad y vigilancia 35. La evidencia histórica de analgesia preoperatoria favorece cubrir el estímulo antes, sin demostrar que el momento por sí solo sea responsable 34.

El cerclaje produce dolor por periostio, músculos, crioterapia y presión. Dexametasona 8 mg IV redujo dolor y opioide el día 0 en un ensayo de 45 pacientes, sin beneficio en días 1 o 7 36. Su uso exige valorar diabetes, infección y efectos psiquiátricos. AINE sistémico y paracetamol suelen ser base; el opioide se reserva para rescate breve.

Dolor creciente tras retina exige presión, córnea, cámara, herida, inflamación, infección, coroides y retina. Gas expansible mal calculado, altitud, óxido nitroso o bloqueo pupilar pueden causar hipertensión grave. El paciente recibe por escrito gas, prohibición de vuelo/altitud según burbuja y prohibición de óxido nitroso hasta reabsorción confirmada. El aceite puede producir hipertensión, emulsificación, queratopatía o inflamación. Una hemorragia supracoroidea causa dolor súbito, pérdida visual y cámara alterada; no se trata con más analgésico sin imagen y decisión quirúrgica.

Cirugía orbitaria

Orbitotomía, descompresión y reparación estimulan periostio, músculos y nervios y pueden producir más dolor que cirugía palpebral. El plan incluye hemostasia, anticoagulación, náusea, tos, presión, visión y capacidad de detectar síndrome compartimental. Un bloqueo puede reducir dolor temprano, pero la analgesia densa exige un circuito que no dependa solo del dolor para reconocer hemorragia 37.

Antes de alta se documentan visión, color, pupila, motilidad, proptosis/tensión, superficie y náusea. Dolor que aumenta, vómitos, visión menor, defecto pupilar o párpado tenso obligan a volver y descomprimir si corresponde. Infección, exposición, lesión infraorbitaria, neuroma, cicatriz adherida, sinusitis y malposición de implante explican dolor tardío. El hogar principal del dolor orbitario no traumático y de la cirugía compleja está en CH-21; aquí importa la transición entre procedimiento, vigilancia y rescate.

CH-22.05 Inyecciones, láseres y otros procedimientos

Inyección intravítrea y periocular

El dolor de una inyección procede de antiséptico, espéculo, conjuntiva, aguja, volumen, presión y ansiedad. Una gota anestésica, gel o algodón pueden ser suficientes; más anestesia no garantiza menos dolor y el gel aplicado antes del antiséptico puede interferir con exposición. El protocolo debe mantener antisepsia efectiva, campo sin pestañas y técnica reproducible.

Povidona yodada sigue siendo el estándar de referencia en muchos entornos. Si existe intolerancia real, la clorhexidina acuosa a concentración apropiada puede considerarse, evitando preparaciones alcohólicas o cutáneas. La mejor tolerancia comunicada no demuestra igual prevención de un evento raro; concentración, tiempo de contacto y selección deben estar protocolizados 40. Un «alérgico al yodo» no es automáticamente alérgico a povidona y la historia debe aclararse.

Tetracaína y lidocaína tuvieron eficacia semejante en el ECA de Sanabria; añadir diclofenaco tópico a tobramicina no mejoró dolor 38. El ensayo de Shtayer encontró una reducción transitoria con diclofenaco sin conservante a seis horas, no al día siguiente 39. La diferencia puede depender de conservante además del AINE. No se prescribe de rutina en córnea comprometida ni se emplea para tranquilizar un dolor progresivo.

Dolor leve inmediato y sensación de cuerpo extraño son frecuentes; dolor que aumenta, visión menor, fotofobia intensa, hipopión, secreción, náusea o cefalea exige evaluación. Endoftalmitis puede no doler. Abrasión por espéculo, queratitis tóxica, hipertensión por volumen, hemorragia, desgarro y oclusión vascular forman parte del diferencial. En implantes de mayor calibre o inyecciones repetidas, se anticipa más dolor sin asumir que la habituación siempre lo reduce.

Las inyecciones perioculares y retrobulbares añaden riesgo de perforación, hemorragia, oclusión vascular, lesión neural, convulsión y anestesia del tronco. Se comprueban anticoagulación, longitud axial, estafiloma, anatomía y cooperación. Una resistencia inusual o dolor eléctrico obliga a detenerse; aspirar no elimina todo riesgo intravascular. Tras el bloqueo se vigilan respiración, presión, ritmo, visión y órbita.

Láser retiniano, glaucoma y cápsula

En PRP, el dolor depende de energía, duración, tamaño, localización, número, pigmentación, isquemia, ansiedad y sesión previa. Pulsos más cortos y patrones redujeron dolor en MAPASS, pero el ajuste se hace por blanqueamiento terapéutico y plataforma, no por copiar 20 ms 41. Dividir sesiones puede mejorar tolerancia a costa de más visitas; bloqueo sub-Tenon se reserva para tratamiento extenso o intolerancia, con sus riesgos.

Iridotomía, iridoplastia y trabeculoplastia suelen realizarse con anestesia tópica. Dolor momentáneo no necesita sedación profunda. Se controla presión e inflamación según riesgo; dolor con halos, náusea, cefalea o visión menor después de iridotomía obliga a medir presión, comprobar permeabilidad, córnea, cámara y sangrado. En cicloterapia, la anestesia regional o general y la analgesia posterior deben corresponder a energía y ojo; la experiencia de una iridotomía no predice el dolor de una ciclocoagulación.

La capsulotomía Nd:YAG puede parecer «no invasiva», pero crea fotodisrupción dentro del ojo. Se enfoca detrás de la cápsula para evitar picaduras de lente, se usa la mínima energía efectiva y una abertura proporcionada. Después se valora presión en pacientes de riesgo y se explican miodesopsias, destellos, dolor y pérdida visual. Inflamación, hipertensión, edema macular, lesión de lente y desprendimiento aparecen en ventanas diferentes 42, 43. Dolor intenso no se considera efecto esperado por el mero hecho de que el láser haya sido breve.

Procedimientos corneales, suturas y exploraciones dolorosas

Retirada de sutura, raspado, curetaje, crioterapia, electrolisis y toma de muestras requieren anestesia suficiente, técnica estéril y un plan posterior. El anestésico tópico funciona durante el acto, no como tratamiento de la lesión. Una muestra corneal se obtiene del borde activo sin adelgazar innecesariamente; si el paciente no coopera, una sedación o quirófano controlados pueden ser más seguros que múltiples intentos.

La gonioscopia, indentación escleral o ecografía pueden doler en un ojo inflamado, pero el malestar no justifica omitir una prueba decisiva. Se explica, se anestesia la superficie, se adapta la presión y se detiene si la integridad es dudosa. La calidad del procedimiento incluye no convertir la exploración en una segunda lesión.

CH-22.06 Dolor posoperatorio agudo y persistente

La curva esperada y la desviación peligrosa

Una curva posoperatoria normal tiene relación con el tejido y tiende a descender. El primer día de PRK no se compara con una catarata; un cerclaje no se compara con una inyección. Por eso el alta debe especificar una trayectoria, no solo «puede doler». Lo preocupante es dolor que aumenta, reaparece tras mejoría, cambia de cualidad o se acompaña de pérdida visual, secreción, fiebre, náusea, tensión, proptosis, diplopía, déficit sensitivo o defecto epitelial persistente.

La evaluación vuelve al procedimiento: qué se hizo, dónde, con qué energía, fármaco, implante o gas, qué complicación era posible y qué cambió. Se miden función y presión, se tiñe la superficie, se revisan heridas, suturas e implantes, se examinan cámara, vítreo y retina y se amplía a órbita o neurología. La respuesta a AINE, corticoide, anestésico, bloqueo, gabapentinoide u opioide no establece etiología.

El tratamiento agudo comienza por corregir causa. Paracetamol y AINE sistémico son complementarios cuando hígado, riñón, hemorragia, úlcera, asma y embarazo lo permiten. AINE tópico ofrece concentración local pero puede dañar epitelio; corticoide trata inflamación, no dolor inespecífico, y puede elevar presión o agravar infección. Cicloplejia reduce espasmo ciliar. Frío, lente, cámara húmeda, posición y oscuridad ayudan en escenarios concretos. El bloqueo regional puede ser útil si no impide vigilancia.

Del tejido reparado al sistema sensibilizado

Si el dolor continúa más de tres meses, se reconstruye su continuidad: ¿comenzó inmediatamente?, ¿hubo intervalo libre?, ¿se relaciona con parpadeo, viento, luz, movimiento o postura?, ¿es urente, eléctrico, profundo o alodínico?, ¿qué ocurrió con la superficie y el nervio? Se mapean sensibilidad corneal y cutánea, lágrima, epitelio, párpado, cicatriz, presión, retina y órbita. Migraña, cefalea trigémino-autonómica, neuralgia, cervicalgia, trastorno temporomandibular y dolor generalizado se evalúan como comorbilidad o alternativa, no como descarte despectivo.

El dolor nociceptivo persistente conserva un generador: erosión, exposición, sutura, inflamación, presión, implante o músculo. El neuropático muestra lesión neural plausible, territorio y signos sensoriales. La nociplasticidad se considera ante amplificación y comorbilidades sin explicación periférica suficiente. Los componentes pueden coexistir. La distinción orienta, pero no obliga a encontrar una molécula única.

La prevención empieza antes de operar: identificar dolor preexistente, tratar superficie, reducir lesión innecesaria, proporcionar analgesia temprana, evitar catastrofización mediante información realista y asegurar rescate. No está demostrado que suprimir todo dolor agudo prevenga cronificación, y un gabapentinoide perioperatorio no sustituye seguimiento. En los fenotipos persistentes se integran rehabilitación de superficie, lentes, tratamiento antiinflamatorio prudente, neuromoduladores, psicología del dolor y técnicas intervencionistas seleccionadas. El objetivo incluye función, sueño, fotofobia y calidad de vida, no solo una cifra.

El sistema opioide del globo después de lesión o cirugía

Los opioides sistémicos actúan en circuitos centrales y periféricos y pueden aliviar dolor traumático o quirúrgico. Esa eficacia no prueba que la córnea o el globo expresen un receptor concreto en el momento de la lesión. Para hablar de farmacología local se necesita identificar receptor, método, especie, tejido, tiempo, ligando, antagonista, vía y desenlace. IUPHAR reconoce MOP/OPRM1, DOP/OPRD1, KOP/OPRK1 y NOP/OPRL1 como familias distintas 50. OGF–OGFr se mantiene aparte.

En córnea lesionada existen tres planos que suelen mezclarse. Primero, analgesia: disminuir actividad nociceptiva o dolor. Segundo, inflamación: modificar células y mediadores. Tercero, reparación: cambiar proliferación o migración epitelial. Un efecto en uno no demuestra los otros. Biphalin mejoró migración de epitelio humano en cultivo, pero no hubo ojo intacto, conducta dolorosa ni ensayo clínico 51. Tampoco identifica cuál de sus actividades opioides fue necesaria.

El eje OGF–OGFr ofrece una señal más coherente de reparación. En conejo, [Met5]-encefalina/OGF frenó cierre y naltrexona lo aceleró in vitro e in vivo 52. En córnea humana ex vivo, el bloqueo opioide aceleró reepitelización 53. La revisión mecanística describe una regulación tónica inhibitoria de proliferación 54, y los modelos diabéticos sugieren que interrumpirla puede corregir reparación lenta 55. Son resultados relevantes para trauma y cirugía corneal, pero el receptor OGFr no es MOP, y naltrexona no debe interpretarse aquí como simple antagonista analgésico.

La consecuencia clínica es doble. Una formulación dirigida a receptores clásicos podría aliviar dolor y, al mismo tiempo, modificar epitelio o inflamación de forma favorable o perjudicial; necesita toxicología y farmacocinética ocular. Una intervención OGF–OGFr podría acelerar cierre sin aliviar dolor, o cambiar sensibilidad al alterar el tiempo de exposición neural. Hasta la fecha de corte no existe terapia tópica humana establecida, dirigida a estos receptores, para dolor posoperatorio. En retina, úvea, esclera, cristalino y cuerpo ciliar la evidencia específica tras cirugía es aún más fragmentaria y no se importa desde córnea. Esta laguna es estratégica: exige estudios humanos funcionales, no solo inmunotinción.

CH-22.07 Prevención, consentimiento y seguimiento

Prevención preoperatoria y planificación anestésica

La prevención empieza al confirmar indicación. Se trata enfermedad de superficie, blefaritis e infección; se revisan anticoagulantes sin suspenderlos automáticamente; se optimizan presión, glucemia y apnea; se identifican dificultad de decúbito, claustrofobia, temblor, deterioro cognitivo y alergias reales. En trauma se añade tétanos, ayuno, lesiones asociadas y necesidad de traslado. El plan anestésico define cooperación, inmovilidad, acinesia, dolor esperado y monitorización.

Una lista de medicación no es una analgesia multimodal. Se eligen componentes con objetivos distintos y se evitan duplicidades: paracetamol, AINE, anestesia local, antiemético, frío, lente, cicloplejia y, excepcionalmente, opioide. Se ajustan a edad, embarazo, riñón, hígado, hemorragia, asma, úlcera, sedantes, apnea y función cognitiva. La dosis y duración se consignan en el protocolo clínico correspondiente; la monografía no transforma estudios pequeños y productos regionales en una receta universal.

Consentimiento que sirve después de la firma

El paciente necesita entender beneficio, alternativas, dolor previsto, complicaciones que pueden parecer dolor «normal» y limitaciones de la evidencia. En cirugía refractiva se habla de posibilidad infrecuente pero real de síntomas persistentes; en catarata, de superficie, presión, inflamación e infección; en retina, de postura, gas y viajes; en órbita, de visión, diplopía y hemorragia. La comunicación se adapta a alfabetización y se comprueba mediante repetición, no por longitud del formulario 44.

Prometer ausencia de dolor puede aumentar sorpresa, desconfianza y consulta tardía. Alarmar sin contexto tampoco ayuda. Se describen una curva y un umbral: «esto suele mejorar; si aumenta, cambia la visión o aparece este signo, contacte ahora». En procedimientos repetidos se pregunta qué fue lo peor la vez anterior y se corrige el componente modificable.

Alta, contacto y reevaluación

El alta escrita incluye medicación, horario, interacción, qué no usar, protección, actividad, posición, conducción, acompañamiento, almacenamiento y descarte. En opioides se advierte sedación, alcohol, benzodiacepinas, apnea, estreñimiento, dependencia y no compartir. En gas se prohíben vuelo, altitud y óxido nitroso. En globo abierto no se da alta; tras trauma cerrado se mantiene seguimiento de ángulo, presión y retina.

Una llamada estructurada puede ser segura después de catarata no complicada en pacientes seleccionados, pero debe preguntar visión, dolor, náusea, medicación y señales específicas y permitir examen el mismo día 45. Telemedicina no sirve si el paciente no puede describir, medir visión, acceder a gotas o desplazarse. La selección excluye cirugía compleja, glaucoma inestable, monocularidad de alto riesgo, deterioro o falta de rescate.

La prescripción opioide se reserva para dolor intenso esperado que no responde o no puede tratarse con alternativas. Se utiliza liberación inmediata, dosis mínima, pocos comprimidos y sin renovaciones automáticas 49. Los datos administrativos no demuestran que la receta cause cada daño, pero la asociación con uso persistente y eventos graves, junto con la baja dispensación global, establece una obligación de prudencia 46–48. En dolor que dura más de lo previsto, la respuesta correcta es reexaminar, no ampliar cantidad por teléfono.

Interfaz asistencial

El circuito asistencial se diseña según amenaza. Urgencias protege y documenta; oftalmología localiza y decide reparación; retina participa en lesión posterior; córnea en herida, injerto y superficie; glaucoma en presión, ampolla o tubo; órbita y maxilofacial en paredes y compartimento; anestesia asegura analgesia y vía aérea; infectología y microbiología apoyan contaminación e infección; neurología y unidades de dolor colaboran en persistencia. La transferencia verbal incluye visión, pupila, presión cuando fue segura, analgesia administrada, antiemético, imagen, tétanos, antibiótico y hora del cambio.

Una consulta interdisciplinar no diluye responsabilidad. Cada paciente necesita un profesional que decida el siguiente paso, una hora de reevaluación y un criterio de escalada. «Control según evolución» es insuficiente si nadie define quién observa la evolución.

Controversias

Reparación del globo dentro de 24 horas

La evidencia observacional asocia más demora con endoftalmitis, pero gravedad, transferencia y recursos confunden. El consenso razonable es reparar tan pronto como sea seguro, sin considerar 24 horas un umbral biológico ni justificar una cirugía insegura por cumplir un número. La organización debe reducir demoras evitables y registrar su causa.

Antibiótico sistémico o intraocular en globo abierto

La profilaxis sistémica es práctica extendida con prueba prospectiva débil; el antibiótico intraocular tiene una señal más favorable, pero agente, dosis, lesión y toxicidad varían. No existe una pauta universal. Contaminación, cuerpo extraño, alergia, riñón, retina y microbiología local deben figurar en la decisión.

Antibiótico y anestésico en abrasión

La certeza muy baja impide afirmar beneficio o ausencia de beneficio para todo paciente. El riesgo basal importa. Los anestésicos domiciliarios cortos pueden ser aceptables en protocolos muy seleccionados de urgencias, mientras el uso libre o repetido puede causar toxicidad y ocultar infección. El debate debe comparar protocolos completos, no consignas de «sí» o «no».

Corticoide y descompresión en neuropatía óptica traumática

La recuperación espontánea, selección quirúrgica y lesión heterogénea impiden demostrar eficacia rutinaria. Megadosis tiene riesgo. Observación informada es una conducta activa; una compresión directa es una excepción anatómica y no debe usarse para legitimar cirugía indiscriminada.

AINE tópico y lente medicada tras PRK

La reducción analgésica temprana es atractiva, pero la córnea necesita reparar. Concentración, tiempo, vehículo y selección determinan toxicidad. Hasta que existan productos y vigilancia estandarizados, una lente empapada por el centro no se asume intercambiable con cualquier formulación.

TASS frente a endoftalmitis

Tiempo, edema y vítreo ayudan, pero ninguno es absoluto. La consecuencia de retrasar una infección es mayor que la de investigarla en exceso. En duda razonable se obtienen muestras y se trata la amenaza, a la vez que se investiga un posible brote tóxico y se retienen materiales.

Clorhexidina frente a povidona en inyección

Menos dolor superficial no demuestra igual prevención de endoftalmitis. La alternativa requiere formulación acuosa ocular, concentración, tiempo y protocolo; una solución cutánea o alcohólica puede ser tóxica. Los eventos raros exigen registros grandes y no solo ensayos de confort.

¿El dolor agudo predice dolor persistente?

La asociación existe en algunos estudios, pero dolor intenso puede ser marcador de lesión, ansiedad o vulnerabilidad y no causa única. Analgesia adecuada es obligatoria por humanidad y función; prometer que evitará cronificación excede la evidencia. La prevención persistente es multimodal y longitudinal.

Naltrexona corneal: ¿opioide analgésico o modulador de reparación?

En los estudios OGF–OGFr, naltrexona acelera reparación al interrumpir un freno de crecimiento. No se demostró analgesia ni participación de MOP. Presentarla como colirio analgésico sería una inferencia errónea; ignorarla perdería una línea traslacional importante. La salida correcta es nombrar el eje y el desenlace.

Errores frecuentes y cómo evitarlos

1. Usar dolor como escala de gravedad. Anteponer visión, pupila, presión segura, anatomía y mecanismo.
2. Medir presión en un posible globo abierto. Detenerse, proteger y obtener imagen/valoración sin comprimir.
3. Retirar un objeto enclavado en urgencias. Inmovilizar; definir trayecto, vaso y plan quirúrgico.
4. Interpretar TC negativa como exclusión de rotura. Mantener precauciones si clínica y mecanismo persisten.
5. Esperar la solución de irrigación perfecta. Lavar de inmediato con un fluido seguro disponible.
6. Tratar todo hifema con un paquete ritual. Individualizar presión, falciforme, resangrado y seguimiento.
7. Olvidar retina porque el ojo ya no duele. Educar sobre síntomas visuales y realizar fondo/seguimiento.
8. Operar una fractura por tamaño aislado. Integrar atrapamiento, función, posición, edad y evolución.
9. Esperar imagen ante síndrome compartimental evidente. Descomprimir y comprobar respuesta.
10. Hacer cantotomía sin cantólisis completa. Liberar el tendón inferior y repetir función y PIO.
11. Administrar megadosis de corticoide en toda neuropatía traumática. Explicar incertidumbre y daño; buscar compresión directa.
12. Extender AINE o anestésico tópico mientras persiste el defecto. Revisar epitelio, infección y toxicidad.
13. Llamar ojo seco a todo dolor refractivo. Fenotipar sensibilidad y descartar complicación.
14. Tratar rechazo de injerto sin excluir infección. Examinar sutura, infiltrado, cámara y obtener muestras cuando corresponda.
15. Diagnosticar TASS solo por el reloj. Mantener endoftalmitis en primer plano si existe duda.
16. Considerar la ampolla dolorosa un problema cosmético. Excluir fuga, infección, hipotonía y dellen.
17. Optimizar comodidad reduciendo antisepsia. Separar desenlace de dolor de prevención infecciosa.
18. Normalizar dolor intenso tras YAG. Medir presión y explorar inflamación, lente, mácula y retina.
19. Renovar opioide sin reexaminar. Buscar complicación y limitar cantidad/tiempo.
20. Convertir respuesta farmacológica en diagnóstico. Un anestésico, AINE, bloqueo u opioide no identifica por sí solo el generador.
21. Confundir OGF–OGFr con MOP/DOP/KOP/NOP. Nombrar receptor, ligando, especie, tejido y desenlace.
22. Presentar reparación epitelial como analgesia. Exigir un desenlace de dolor independiente.

Productos visuales y algoritmos propuestos

• ALG-CH22-01 — Triage del dolor tras trauma o procedimiento. Función amenazada → globo abierto/cerrado → compartimento orbitario → infección/presión/retina → analgesia paralela → rescate.
• ALG-CH22-02 — Herida abierta y cuerpo extraño. Protección sin compresión → TC → material/contaminación/localización → cierre → extracción → profilaxis y seguimiento.
• ALG-CH22-03 — Síndrome compartimental orbitario. Reconocimiento clínico → exclusión proporcional de rotura → cantotomía-cantólisis → comprobación → liberación adicional/control de fuente.
• TAB-CH22-01 — Dolor esperado y señal de alarma por procedimiento. PRK/LASIK/queratoplastia/catarata, glaucoma, retina, órbita, inyección y láser.
• TAB-CH22-02 — Analgesia y anestesia. Selección, vía, beneficio, cicatrización, sedación, hemorragia, toxicidad y rescate.
• TAB-CH22-03 — Dolor posoperatorio persistente. Duración, generadores tratables, fenotipo nociceptivo/neuropático/nociplástico, pruebas y derivación.
• FIG-CH22-01 — Límite farmacológico opioide. Opioide sistémico frente a MOP/DOP/KOP/NOP local y OGF–OGFr; analgesia separada de inflamación y reparación.
• CHECK-CH22-01 — Consentimiento y alta segura. Trayectoria, medicación, almacenamiento/descarte, señales de alarma, contacto, acompañamiento y cita.

Todos los productos serán originales y declararán población, decisión, excepción, seguridad, incertidumbre, fecha y estado de revisión. Ninguno se considera validado clínicamente hasta revisión humana.

Puntos clave

1. Dolor intenso no clasifica por sí solo gravedad anatómica; función y mecanismo tienen prioridad.
2. Ante posible globo abierto se evita presión, tonometría y manipulación y se protege con escudo rígido.
3. La reparación del globo se realiza tan pronto como sea segura; 24 horas no es una frontera biológica.
4. La TC sin contraste es primera línea para trauma y cuerpo extraño; RM solo después de excluir metal.
5. Material, toxicidad, contaminación, localización e infección determinan extracción de un cuerpo extraño.
6. Trauma cerrado puede lesionar ángulo, cristalino, coroides, retina y nervio aunque duela poco.
7. La quemadura química se irriga antes de completar historia o clasificación.
8. Hifema, antibiótico de abrasión y anestésico domiciliario contienen incertidumbres que deben explicarse.
9. Fractura pediátrica trapdoor puede presentarse con «ojo blanco», vómito y bradicardia.
10. Síndrome compartimental es clínico; la imagen no retrasa cantotomía-cantólisis cuando es evidente.
11. La cantotomía aislada no equivale a una cantólisis inferior completa.
12. Corticoide y descompresión rutinarios no tienen beneficio demostrado en neuropatía óptica traumática indirecta.
13. PRK, LASIK/SMILE, queratoplastia y catarata generan dolores y complicaciones diferentes.
14. AINE, lente medicada, gabapentinoide y bloqueo se seleccionan por beneficio y daño, no por automatismo.
15. Dolor creciente tras catarata exige separar infección, TASS, presión, herida, lente y retina.
16. Cirugía de glaucoma, retina y órbita no comparte una única trayectoria analgésica.
17. La comodidad de una inyección no puede comprarse reduciendo antisepsia.
18. Un láser breve puede causar hipertensión, inflamación o lesión retiniana; dolor relevante se reevalúa.
19. Dolor persistente exige excluir generador tratable y fenotipar mecanismos antes de neuromodular.
20. Los opioides sistémicos se reservan para rescate breve, con cantidad proporcional y plan de retirada.
21. MOP/DOP/KOP/NOP son distintos de OGF–OGFr.
22. Biphalin y naltrexona aportan señales de reparación corneal, no eficacia analgésica humana demostrada.

Conclusiones

El dolor traumático e iatrogénico exige practicar dos medicinas a la vez: una medicina de rescate anatómico y otra de experiencia dolorosa. La primera protege visión, identifica herida, presión, infección, retina, nervio y compartimento y corrige lo reversible con rapidez. La segunda alivia desde el inicio, permite explorar y operar con humanidad y previene que el paciente quede solo ante una trayectoria inesperada. Separarlas es un error: analgesia sin diagnóstico puede ocultar deterioro, y reparación sin analgesia añade sufrimiento evitable.

La calidad de una intervención no termina en el paso técnico. Un globo necesita tiempo y profilaxis razonados; un cuerpo extraño, material y trayecto; una fractura, función; una cantólisis, comprobación; una cirugía, curva esperada y rescate; una inyección, antisepsia; un láser, parámetros y vigilancia. Selección, seguridad y plan ante fracaso forman parte del tratamiento tanto como la sutura, el implante o la energía.

El dolor persistente después de cirugía refractiva o catarata demuestra que la curación anatómica y la sensorial no siempre coinciden. El diagnóstico requiere superficie, nervio, migraña, comorbilidad y factores psicosociales integrados sin psicologizar por exclusión. Una respuesta a anestésico o neuromodulador es información, no prueba etiológica.

El sistema opioide ocular ofrece una línea estratégica que obliga a mayor rigor, no a menor. Los receptores clásicos, los péptidos y OGF–OGFr pueden influir en nocicepción, inflamación o reparación, pero estas funciones no son intercambiables. Los experimentos corneales con biphalin, OGF y naltrexona justifican investigación traslacional; no autorizan todavía un colirio analgésico. La obra de referencia debe conservar exactamente esa frontera.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

1. Estudios prospectivos de tiempo de reparación del globo con ajuste causal por gravedad, transferencia y recursos.
2. Ensayos pragmáticos de profilaxis sistémica e intraocular estratificados por contaminación y cuerpo extraño.
3. Modelos diagnósticos de globo abierto y cuerpo extraño que incorporen rendimiento real de TC y exploración limitada.
4. Ensayos modernos de hifema con desenlaces visuales, presión, dolor y población falciforme.
5. ECA de antibiótico y anestésico en abrasión con grupos de alto riesgo y seguimiento suficiente.
6. Cohortes de trauma cerrado con gonioscopia, retina y presión a largo plazo.
7. Criterios multicéntricos de atrapamiento pediátrico y tiempo de liberación.
8. Registros de síndrome compartimental con examen previo, técnica completa, presión, visión y rescate.
9. Ensayos de neuropatía óptica traumática que separen lesión indirecta de compresión directa.
10. Comparaciones de analgesia PRK con reparación epitelial, infección y dolor persistente como desenlaces conjuntos.
11. Criterios diagnósticos validados de dolor neuropático corneal posrefractivo con incidencia poblacional.
12. Cohortes de queratoplastia que midan dolor, sutura, infección, rechazo y supervivencia del injerto.
13. Predictores preoperatorios de dolor persistente tras catarata que distingan enfermedad de superficie y neuropatía.
14. Estrategias de analgesia para trabeculectomía, tubo, MIGS y cicloterapia con seguridad de presión y filtración.
15. Ensayos contemporáneos de bloqueo y multimodalidad en vitrectomía, cerclaje y órbita, con eventos raros.
16. Estudios de antisepsia intravítrea con formulaciones estandarizadas, tolerancia y endoftalmitis.
17. Investigación específica de dolor en iridotomía, trabeculoplastia, capsulotomía y láser retiniano moderno.
18. Definición consensuada y conjunto mínimo de desenlaces para dolor posquirúrgico ocular persistente.
19. Intervenciones preventivas que midan cronificación sin confundir alivio agudo con prevención a largo plazo.
20. Estudios humanos de MOP/DOP/KOP/NOP por estructura ocular después de lesión, con métodos funcionales.
21. Ensayos traslacionales OGF–OGFr que midan por separado cierre, sensibilidad, inflamación y dolor.
22. Toxicología, farmacocinética y ensayos clínicos de ligandos opioides locales antes de recomendar uso ocular.

Fecha y alcance de la búsqueda

La búsqueda principal se cerró el 19 de agosto de 2026. Se ejecutaron nueve estrategias amplias en PubMed/MEDLINE, con 21.798 registros brutos antes de deduplicación, y 32 refinamientos dirigidos. Se consultaron PubMed Central, Cochrane, documentos oficiales del American College of Radiology, CDC e IUPHAR/BPS y páginas editoriales legalmente accesibles. La tabla final incluyó 55 fuentes o documentos y el claim ledger 77 afirmaciones.

La selección priorizó guías con método, revisiones sistemáticas, ensayos, cohortes, registros y originales mecanísticos ligados a decisiones. Para afirmaciones críticas se consultó texto completo cuando estuvo legalmente accesible; cuando solo se dispuso de resumen estructurado, esa limitación quedó registrada. Se verificaron PMID y DOI mediante PubMed/NCBI y destinos autoritativos. La página oficial Cochrane de antibióticos en abrasión contenía una discordancia entre el resumen divulgativo y el resumen científico sobre número de estudios; la síntesis utilizó métodos y resultados estructurados y documentó la discrepancia.

La literatura de dolor posoperatorio está subindizada y con frecuencia usa «ojo seco», disestesia o satisfacción. La búsqueda opioide distinguió receptor, especie, tejido, lesión, método, vía y desenlace y no identificó eficacia clínica establecida de una terapia local dirigida a MOP, DOP, KOP, NOP u OGFr para dolor traumático o posoperatorio. La ausencia se limita a la estrategia y fecha de corte y no demuestra inexistencia biológica.

Bibliografía

1. Pelletier J, Koyfman A, Long B. High risk and low prevalence diseases: open globe injury. Am J Emerg Med. 2023;64:113-120. PubMed · DOI

2. Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. PubMed · PMC · DOI

3. Ohlhausen M, Menke BA, Begley J, Kim S, Debiec MR, Conrady CD, et al. Advances in the management of intraocular foreign bodies. Front Ophthalmol (Lausanne). 2024;4:1422466. PubMed · PMC · DOI

4. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Orbits, Vision and Visual Loss. Documento oficial vigente consultado el 19 de agosto de 2026. ACR

5. Dua HS, Ting DSJ, Al Saadi A, Said DG. Chemical eye injury: pathophysiology, assessment and management. Eye (Lond). 2020;34(11):2001-2019. PubMed · DOI

6. Cohen S, Shiuey EJ, Zur D, Rachmiel R, Kurtz S, Mezad-Koursh D, et al. Ocular injury from foam dart (Nerf) blasters: a case series. Eur J Pediatr. 2023;182(3):1099-1103. PubMed · DOI

7. Woreta FA, Lindsley KB, Gharaibeh A, Ng SM, Scherer RW, Goldberg MF. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3(3):CD005431. PubMed · DOI

8. Ng SM, Leslie L, Tzang CC, Algarni AM, Kuo IC, Lawrenson AL, et al. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2025;9(9):CD014617. PubMed · DOI

9. Sulewski M, Leslie L, Liu SH, Ifantides C, Cho K, Kuo IC. Topical ophthalmic anesthetics for corneal abrasions. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8(8):CD015091. PubMed · DOI

10. Chronopoulos A, Schutz JS, Finger RP. Prevention of rhegmatogenous retinal detachment. Surv Ophthalmol. 2025;70(6):1061-1066. PubMed · DOI

11. Lozada KN, Cleveland PW, Smith JE. Orbital trauma. Semin Plast Surg. 2019;33(2):106-113. PubMed · DOI

12. Hassan B, Liang F, Grant MP. Pediatric orbital fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):585-596. PubMed · DOI

13. Coviello C, Williams KJ, Sivam SK. Pediatric orbital fractures. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2023;31(4):224-230. PubMed · DOI

14. Christie B, Block L, Ma Y, Wick A, Afifi A. Retrobulbar hematoma: a systematic review of factors related to outcomes. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71(2):155-161. PubMed · DOI

15. Murali S, Davis C, McCrea MJ, Plewa MC. Orbital compartment syndrome: pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(2):e12372. PubMed · PMC · DOI

16. Blanch RJ, Joseph IJ, Cockerham K. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(12):2312-2318. PubMed · DOI

17. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD006032. PubMed · PMC · DOI

18. Shetty R, Dalal R, Nair AP, Khamar P, D’Souza S, Vaishnav R. Pain management after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2019;45(7):972-976. PubMed · DOI

19. Ucar F, Kadioglu E. Effectiveness of ketorolac-soaked bandage contact lens for pain management after photorefractive keratectomy. Cutan Ocul Toxicol. 2023;42(2):55-60. PubMed · DOI

20. Thompson V, Moshirfar M, Clinch T, Scoper S, Linn SH, McIntosh A, et al. Topical ocular TRPV1 antagonist SAF312 (libvatrep) for postoperative pain after photorefractive keratectomy. Transl Vis Sci Technol. 2023;12(3):7. PubMed · DOI

21. Shen X, Chen X, He Y, Xu H, Zhu J. Efficacy and safety of pregabalin in eye pain: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2023;102(6):e32875. PubMed · DOI

22. Teo CHY, Liu C, Lee IXY, Lin MT, Liu F, Toh CJL, et al. Neuropathic corneal pain following refractive surgery: risk factors, clinical manifestations, imaging and proteomic characteristics. Br J Ophthalmol. 2025;109(7):747-755. PubMed · DOI

23. Valencia-Sandonís C, Vázquez A, Valencia-Nieto L, Martínez-Plaza E, Blanco-Vázquez M, Sobas EM, et al. Long-term evolution of chronic neuropathic ocular pain and dry eye following corneal refractive surgery. J Clin Med. 2025;14(13):4406. PubMed · PMC · DOI

24. Sun JP, Chen WL, Huang JY, Hou YC, Wang IJ, Hu FR. Microbial keratitis after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2017;178:150-156. PubMed · DOI

25. Perumal D, Dudley RA, Gan S, Boscardin WJ, Gill A, Gelb AW, et al. Anesthesia care for cataract surgery in Medicare beneficiaries. JAMA Intern Med. 2022;182(11):1171-1180. PubMed · DOI

26. Jones JH, Aldwinckle R. Perioperative dexmedetomidine for outpatient cataract surgery: a systematic review. BMC Anesthesiol. 2020;20(1):75. PubMed · DOI

27. Sajnani R, Raia S, Gibbons A, Chang V, Karp CL, Sarantopoulos CD, et al. Epidemiology of persistent postsurgical pain manifesting as dry eye-like symptoms after cataract surgery. Cornea. 2018;37(12):1535-1541. PubMed · DOI

28. Iglesias E, Sajnani R, Levitt RC, Sarantopoulos CD, Galor A. Epidemiology of persistent dry eye-like symptoms after cataract surgery. Cornea. 2018;37(7):893-898. PubMed · DOI

29. Kim ME, Kim DB. Implementation of the corneal sweep test in the diagnosis of recurrent corneal erosion: a 2-year retrospective study. Cornea. 2022;41(10):1248-1254. PubMed · DOI

30. Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. PubMed · DOI

31. Verma L, Malik A, Maharana PK, Dada T, Sharma N. Toxic anterior segment syndrome (TASS): a review and update. Indian J Ophthalmol. 2024;72(1):11-18. PubMed · DOI

32. Dyrda A, Anton A, Figueroa-Vercellino JP, Pazos M. Surgical management for refractory bleb dysesthesia. J Ophthalmol. 2020;2020:7570454. PubMed · DOI

33. Yang S, Liu X, Xie J, Zhao C. Comparative efficacy and safety of micropulse versus continuous-wave transscleral cyclophotocoagulation in the management of refractory glaucoma: a prospective cohort study. J Glaucoma. 2026;35(5):317-325. PubMed · DOI

34. Kristin N, Schönfeld CL, Bechmann M, Bengisu M, Ludwig K, Scheider A, et al. Vitreoretinal surgery: pre-emptive analgesia. Br J Ophthalmol. 2001;85(11):1328-1331. PubMed · PMC · DOI

35. Xu Q, Ren M, Guan J, Shi G, Ni Y, Luan J. Efficacy and safety of trans-sub-Tenon’s retrobulbar anesthesia for pars plana vitrectomy: a randomized trial. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):289. PubMed · DOI

36. Henderson MN, Mantopoulos D, Wheatley EI, Hassan OT, Prenner JL, Fine HF. Efficacy of perioperative intravenous dexamethasone on postoperative analgesia in scleral buckle surgery: a randomized clinical trial. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2023;54(4):238-242. PubMed · DOI

37. Zhu YL, Mai YJ, Ye HJ, Gan XL. The analgesic efficacy and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs combined with medial canthus peribulbar block for postoperative pain in patients with thyroid-associated ophthalmopathy after orbital decompression. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2022;102(21):1579-1583. PubMed · DOI

38. Sanabria MR, Montero JA, Losada MV, Fernández-Muñoz M, Galindo A, Fernández I, et al. Ocular pain after intravitreal injection. Curr Eye Res. 2013;38(2):278-282. PubMed · DOI

39. Shtayer C, Okrent Smolar AL, Elmalak M, Abayev L, Grzybowski A, Moisseiev E. Post-intravitreal injection pain reduction using topical NSAIDs: a comparative study. Eur J Ophthalmol. 2025;35(5):1703-1709. PubMed · DOI

40. Mihalache A, Tao BK, Huang RS, Dhivagaran T, Popovic MM, Kertes PJ, et al. Chlorhexidine versus povidone-iodine for intravitreal injection antisepsis: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2025;276:64-77. PubMed · DOI

41. Muqit MM, Marcellino GR, Gray JC, McLauchlan R, Henson DB, Young LB, et al. Pain responses of Pascal 20 ms multi-spot and 100 ms single-spot panretinal photocoagulation: Manchester Pascal Study, MAPASS report 2. Br J Ophthalmol. 2010;94(11):1493-1498. PubMed · DOI

42. Karahan E, Er D, Kaynak S. An overview of Nd:YAG laser capsulotomy. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2014;3(2):45-50. PubMed · PMC

43. Dot C, Schweitzer C, Labbé A, Lignereux F, Rozot P, Goguillot M, et al. Incidence of retinal detachment, macular edema, and ocular hypertension after Nd:YAG capsulotomy: the French YAG 2 study. Ophthalmology. 2023;130(5):478-487. PubMed · DOI

44. Panagiotopoulou EK, Ntonti P, Vlachou E, Georgantzoglou K, Labiris G. Patients’ expectations in lens extraction surgery: a systematic review. Acta Medica (Hradec Kralove). 2018;61(4):115-124. PubMed · DOI

45. Al-Ani HH, Li S, Niederer RL. Telephone follow-up one day post-cataract surgery. Clin Exp Optom. 2023;106(7):741-745. PubMed · DOI

46. Kolomeyer AM, Yu Y, VanderBeek BL. Association of opioids with incisional ocular surgery. JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1283-1291. PubMed · PMC · DOI

47. Ung C, Yonekawa Y, Waljee JF, Gunaseelan V, Lai YL, Woodward MA. Persistent opioid use after ophthalmic surgery in opioid-naive patients and associated risk factors. Ophthalmology. 2021;128(9):1266-1273. PubMed · PMC · DOI

48. Thao V, Helfinstine DA, Sangaralingham LR, Yonekawa Y, Starr MR. Hospitalization, overdose, and mortality after opioid prescriptions tied to ophthalmic surgery. Ophthalmology. 2024;131(8):943-949. PubMed · DOI

49. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain—United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. CDC · DOI

50. IUPHAR/BPS Guide to PHARMACOLOGY. Opioid receptors. Base farmacológica experta, versión web consultada el 19 de agosto de 2026. IUPHAR/BPS

51. Gedar Totuk OM, Yildiz E, Mollica A, Kabadayi K, Sahin A. The opioid peptide biphalin modulates human corneal epithelial wound healing in vitro. J Fr Ophtalmol. 2021;44(9):1403-1412. PubMed · DOI

52. Zagon IS, Sassani JW, McLaughlin PJ. Re-epithelialization of the rabbit cornea is regulated by opioid growth factor. Brain Res. 1998;803(1-2):61-68. PubMed · DOI

53. Zagon IS, Sassani JW, McLaughlin PJ. Reepithelialization of the human cornea is regulated by endogenous opioids. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(1):73-81. PubMed

54. Sassani JW, Zagon IS, McLaughlin PJ. Opioid growth factor modulation of corneal epithelium: uppers and downers. Curr Eye Res. 2003;26(5):249-262. PubMed · DOI

55. McLaughlin PJ, Sassani JW, Klocek MS, Zagon IS. Diabetic keratopathy and treatment by modulation of the opioid growth factor–opioid growth factor receptor axis with naltrexone: a review. Brain Res Bull. 2010;81(2-3):236-247. PubMed · DOI