Capítulo 5. Modelo biopsicosocial y experiencia del paciente

CAPÍTULO 05 Sección I Marco conceptual, epidemiología y bases neurobiológicas

Sinopsis

El modelo biopsicosocial no afirma que una parte del dolor sea biológica, otra psicológica y otra social. Describe un sistema en el que una lesión o enfermedad actúa sobre una persona con una historia, un sistema nervioso, expectativas, recursos y exposiciones concretas; esa experiencia modifica sueño, atención, conducta y participación; y las respuestas del entorno y de la asistencia cambian a su vez la trayectoria. Ninguna de esas relaciones rebaja la realidad del dolor. La utilidad del modelo consiste precisamente en mantener a la vez lesión, mecanismo, experiencia y contexto, sin permitir que una explicación borre a las demás.

El dolor ocular hace especialmente visible esa necesidad. La córnea posee una inervación extraordinaria, pero la magnitud de los signos de superficie no predice de forma constante la intensidad comunicada. Una exploración aparentemente tranquila puede coexistir con actividad neural, fotofobia, alodinia, migraña, sueño fragmentado y discapacidad; una tinción relevante puede coexistir con poca molestia; y dos personas con hallazgos similares pueden recorrer itinerarios clínicos muy distintos. La discordancia no demuestra psicogenicidad, neuropatía ni sensibilización central. Demuestra que signo y experiencia son dominios diferentes y que la medición es incompleta si solo conserva uno 1 2.

La evidencia observacional muestra asociaciones repetidas entre síntomas de ojo seco o dolor neuropático ocular, otras condiciones dolorosas, insomnio, ansiedad, depresión y estrés 3 4 5 6. Casi toda asociación admite varias direcciones: el dolor puede alterar el sueño; el sueño insuficiente puede reducir modulación y afrontamiento; una medicación puede afectar lágrima y vigilia; una enfermedad sistémica puede contribuir a los tres. Los estudios transversales no ordenan esas vías. Incluso los diseños longitudinales necesitan considerar que el acceso, los tratamientos y la selección cambian con el tiempo.

La experiencia del paciente aporta información que las escalas clínicas pierden: incapacidad para tolerar aire o luz, esfuerzo de mantener una rutina de gotas, incertidumbre, descrédito, cambio laboral y dificultad para explicar un dolor sin una lesión visible. Estudios cualitativos, diálogos moderados y escucha social documentan esos dominios, aunque sus participantes se autoseleccionan y no proporcionan prevalencia 7 8 9 10. Su función no es cuantificar cuántas personas padecen el problema, sino mostrar qué debe preguntarse y medirse.

El sistema opioide atraviesa el modelo, pero no de forma indiferenciada. La modulación opioide endógena central participa en paradigmas de dolor, expectativa y migraña; la exposición a agonistas sistémicos puede producir analgesia, tolerancia, dependencia, sobreuso o hiperalgesia; y la córnea y otras estructuras oculares poseen una farmacología receptorial que se desarrolla en los capítulos CH-06–10. Una señal de tomografía por emisión de positrones en cerebro o tejido parameníngeo no mide MOP, DOP, KOP o NOP del globo. La analgesia placebo sensible a naloxona tampoco localiza un receptor ocular. OGF–OGFr permanece separado como eje de crecimiento y reparación, no como un quinto receptor analgésico clásico.

Este capítulo desarrolla cinco tareas. Integra lesión, mecanismo y contexto mediante razonamiento causal; analiza sueño, emoción, atención y cognición; aborda ansiedad, depresión, estrés e hipervigilancia sin psicologizar; examina el solapamiento con otras condiciones dolorosas; y transforma la experiencia en una comunicación y decisión compartida que sean honestas, seguras y útiles. El objetivo no es hacer que toda consulta sea una evaluación psicológica, sino impedir que una oftalmología técnicamente correcta resulte clínicamente incompleta.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

Explicar el modelo biopsicosocial como sistema dinámico y no como reparto de causalidad.
Separar lesión, nocicepción, dolor, discapacidad y utilización asistencial.
Distinguir causa, mediador, moderador, confusor, consecuencia y marcador.
Interpretar discordancia signo–síntoma sin inferir psicogenicidad ni neuropatía automática.
Construir una cronología que integre enfermedad, exposiciones, sueño, ánimo y función.
Analizar asociaciones entre sueño y dolor ocular conservando dirección e instrumentos.
Diferenciar insomnio, mala calidad de sueño, fatiga y somnolencia.
Describir cómo emoción y atención modulan la experiencia sin negar su sustrato biológico.
Interpretar expectativa, placebo y nocebo con diseños y límites apropiados.
Separar una señal opioide central de farmacología receptorial del globo.
Distinguir cribado de ansiedad o depresión de diagnóstico psiquiátrico.
Evitar que salud mental o estrés se conviertan en explicaciones reductoras.
Identificar malestar, deterioro funcional y situaciones que requieren coordinación urgente.
Definir catastrofización, hipervigilancia, miedo y evitación sin juicio moral.
Registrar comorbilidades dolorosas con criterios, actividad, secuencia y carga.
Interpretar el marco de condiciones dolorosas crónicas solapadas sin fabricar una enfermedad única.
Reconocer estigma, invalidación y fragmentación asistencial como modificadores de resultado.
Validar la experiencia sin prometer una etiología no demostrada.
Estructurar una decisión compartida cuando la evidencia es incierta y secuencial.
Diseñar un conjunto mínimo de experiencia, mecanismo, contexto, seguridad y función.

Terminología operativa

Biopsicosocial. Marco que estudia relaciones recíprocas entre procesos biológicos, experiencia, conducta y estructura social a lo largo del tiempo. No significa que el dolor sea «en parte psicológico».

Mediador. Variable situada en una vía por la cual una exposición puede influir en un desenlace. Ajustarla puede ocultar parte del efecto que se pretende estimar.

Moderador. Variable que cambia la magnitud o dirección de una relación. No es necesariamente causal ni modificable.

Confusor. Causa común de exposición y desenlace que puede crear o distorsionar una asociación si no se controla adecuadamente.

Catastrofización. Constructo medido mediante rumiación, magnificación e indefensión ante el dolor. No equivale a simulación ni a una personalidad defectuosa.

Hipervigilancia. Priorización sostenida de señales interpretadas como amenaza. No es sinónimo de sensibilización central ni demuestra origen psicológico.

Validación. Reconocimiento de que la experiencia y sus consecuencias son reales y merecen atención. No confirma por sí misma una etiología.

Toma compartida de decisiones. Proceso en el que evidencia, incertidumbre, riesgos, alternativas y preferencias se traducen en una decisión revisable. No sustituye obligaciones de seguridad.

FIG-CH05-01 — Modelo dinámico de lesión, experiencia y contexto

LESIÓN / ENFERMEDAD / EXPOSICIÓN
superficie · nervio · inflamación · presión · órbita · cefalea
                         │
                         ▼
MECANISMOS SOMATOSENSORIALES Y MODULADORES
nocicepción · sensibilización · modulación descendente · autonomía
                         │
                         ▼
EXPERIENCIA
intensidad · cualidad · fotofobia · amenaza · significado
        ▲                │                 ▲
        │                ▼                 │
SUEÑO · EMOCIÓN · ATENCIÓN · APRENDIZAJE · EXPECTATIVA
        ▲                │                 ▲
        │                ▼                 │
CONDUCTA Y FUNCIÓN
evitación · consulta · autocuidado · trabajo · participación
                         │
                         ▼
CONTEXTO
familia · comunicación · acceso · ocupación · recursos · estigma
                         │
                         └──────── retroalimenta todos los niveles

Lectura: el diagrama no asigna porcentajes. Una flecha representa una hipótesis temporal que debe contrastarse; puede haber mecanismos simultáneos y bucles. Procedencia: figura original informada por estudios de discordancia, comorbilidad y experiencia 11 4 8. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH05-01 — De la evidencia a la inferencia biopsicosocial

Diseño	Qué puede aportar	Qué no demuestra por sí solo	Pregunta crítica
transversal	coexistencia y gradiente	dirección temporal	¿qué pudo preceder a qué?
cohorte	secuencia y riesgo	ausencia de confusión	¿cómo cambiaron exposición y tratamiento?
diario/medidas repetidas	covariación próxima	causalidad sin diseño	¿separó tendencia, recuerdo y reactividad?
experimento	efecto bajo manipulación	vida cotidiana o mecanismo único	¿qué se manipuló y qué comparador hubo?
neuroimagen	correlato grupal	diagnóstico individual ni causalidad	¿se ajustó por dolor, ánimo y medicación?
psicometría	funcionamiento del instrumento	etiología	¿qué constructo y población valida?
cualitativo	lenguaje, significado y omisiones	frecuencia poblacional	¿quién participó y quién quedó fuera?
administrativo	escala y trayectoria codificada	fenotipo clínico completo	¿qué acceso y algoritmo generaron el código?

Procedencia: tabla original aplicada a estudios de dolor ocular, sueño y salud mental 12 6 10. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH05-01 — Auditoría causal de un factor biopsicosocial

1. DEFINIR
factor + instrumento + umbral + tiempo + población
                         │
2. DIBUJAR LA CRONOLOGÍA
¿existía antes del dolor, apareció después o fluctuó con él?
                         │
3. ENUMERAR EXPLICACIONES
causa / mediador / moderador / consecuencia / confusor / selección
                         │
4. COMPROBAR MEDICIÓN
¿se midieron actividad ocular, dolor, tratamiento, sueño y función por separado?
                         │
5. BUSCAR PREDICCIÓN CONTRASTABLE
¿qué resultado cambiaría si la hipótesis fuera correcta?
                         │
6. APLICAR SIN REDUCCIONISMO
tratar lo modificable + vigilar amenaza + revisar el modelo

Regla: una asociación solo autoriza el nivel de inferencia que permiten diseño, temporalidad y medición. Procedencia: algoritmo original informado por cohortes de discordancia y estrés 2 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH05-02 — Conjunto mínimo para un fenotipo biopsicosocial ocular

Nivel	Variable mínima	Ejemplo de error si se omite
seguridad	visión, pupila, córnea, presión, inflamación, órbita, neurología	psicologizar una amenaza activa
etiología	diagnóstico y actividad	tratar «dolor» como enfermedad única
mecanismo	nociceptivo, neuropático, nociplástico o mixto con grado de certeza	convertir cronicidad en mecanismo
experiencia	intensidad, cualidad, evocación, fotofobia, significado	reducir a una puntuación máxima
tiempo	inicio, días, ataques, fluctuación, procedimiento y tratamientos	invertir causa y consecuencia
función	lectura, luz, conducción, sueño, trabajo, participación	confundir menos dolor con recuperación
contexto	acceso, exposición, apoyo, recursos, idioma	atribuir al individuo una barrera estructural
salud mental	síntomas, diagnóstico, tratamiento y seguridad	usar cribado como etiqueta
otros dolores	diagnóstico, actividad, secuencia y carga	sumar comorbilidad como mecanismo único
decisión	objetivo, opción, incertidumbre, criterio de éxito y revisión	ensayos terapéuticos indefinidos

Procedencia: tabla original informada por OPAS, COP-Q y estudios de fenotipado 14 9 15. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

CH-05.01 Integración de lesión, mecanismo y contexto

El modelo que no reparte culpas

Una interpretación todavía común dibuja tres cajas: biología, psicología y sociedad. Cuando los signos son abundantes, el caso se deposita en la primera; cuando escasean, migra hacia la segunda. Ese uso es contrario al modelo biopsicosocial. Todo dolor es una experiencia biológica de una persona situada en un contexto. La pregunta clínica no es qué caja «explica» al paciente, sino qué procesos están activos, cómo se relacionan, qué amenaza no puede perderse y qué variables permiten actuar.

La enfermedad de superficie ilustra el problema. En estudios de ojo seco, la concordancia entre signos y síntomas suele ser limitada y tiene predictores diferentes 16 17 18. Los signos pueden fluctuar, ser tratados antes del examen o no medir inflamación y función neural con suficiente resolución. Los síntomas pueden incluir sequedad, ardor, dolor, fatiga visual y visión fluctuante. Si se aplica una sola etiqueta a ambos dominios, cualquier discordancia parece inexplicable. Si se miden por separado, se convierte en información.

La lesión neural ofrece otro ejemplo. Después de cirugía corneal puede haber transección axonal prevista, regeneración, inflamación y actividad ectópica. La persona puede, además, tener migraña, insomnio o dolor generalizado. Que el sueño o la atención modifiquen intensidad no elimina la lesión inicial; que exista una lesión no determina cuánto interferirá ni cuánto durará. El modelo adecuado admite causas y mecanismos que cambian con el tiempo.

Causa, mecanismo y mantenimiento

El acontecimiento que inicia un dolor no tiene por qué ser el proceso que lo mantiene. Una abrasión produce nocicepción tisular; si cicatriza, puede resolverse, recurrir por epitelio vulnerable o dejar excitabilidad neural. Una migraña puede comenzar antes de la fotofobia ocular y después verse amplificada por evitación de luz y sueño irregular. Una catarata puede corregirse, pero la expectativa de la segunda intervención cambiar tras la experiencia de la primera. La cronología debe incluir exposición, síntomas, diagnóstico, tratamientos, función y contexto.

Las palabras «periférico» y «central» tampoco forman una balanza. La sensibilización central puede coexistir con aferencia periférica continua; reducir la actividad de superficie puede ser clínicamente útil aunque no normalice toda la experiencia. De forma inversa, mejorar sueño y afrontamiento puede ampliar función aunque persista una señal corneal. El resultado multidominio no es una concesión: refleja que diferentes niveles del sistema responden a ritmos distintos.

Una cohorte transversal de 224 veteranos con síntomas de ojo seco encontró mayor dolor neuropático comunicado y mayor sensibilidad a estímulos en frente y antebrazo entre quienes mantenían dolor después de proparacaína. La muestra era mayoritariamente masculina y seleccionada; el estudio trató la persistencia tras anestésico como marcador de sensibilización central, no como patrón de referencia demostrado 11. Su valor reside en vincular dominios; su límite, convertir una definición operativa en mecanismo individual.

El contexto no es un adorno

El trabajo, los recursos, la lengua y el acceso influyen en exposición y en lo que puede hacerse con un plan. Recomendar evitar pantallas no equivale para una persona jubilada y para quien trabaja ocho horas frente a un terminal. Una lente escleral puede ser eficaz y no accesible. Un fármaco sedante puede disminuir dolor y comprometer conducción. Las barreras estructurales no deben transformarse en «mala adherencia».

El entorno asistencial también forma parte del mecanismo de carga. Una explicación contradictoria entre especialistas aumenta incertidumbre; una derivación sin retorno fragmenta responsabilidad; una consulta que solo repite tinción puede ignorar fotofobia y sueño. La encuesta internacional de especialistas en córnea mostró heterogeneidad en investigación y manejo del dolor neuropático corneal y que menos de la mitad utilizaba un enfoque multidisciplinar; la tasa de respuesta fue 34 %, por lo que describe práctica de quienes contestaron, no un estándar mundial 19. La variabilidad confirma necesidad de coordinación, no que cualquier enfoque sea equivalente.

Un modelo causal, no una lista de factores

Las listas biopsicosociales tienden a acumular variables: mujer, estrés, insomnio, migraña, depresión, pantalla. Sin una hipótesis, la lista solo perfila al paciente. El razonamiento causal pregunta si el factor precedió al dolor, si comparte una causa, si media una vía o si apareció como consecuencia. Ajustar por depresión, por ejemplo, puede reducir confusión o retirar parte del efecto de una discapacidad que produce depresión. La decisión depende de la pregunta.

Un estudio longitudinal reciente evaluó estrés percibido y síntomas de ojo seco en 71 adultos jóvenes, 60 mujeres, durante unos 7,5 meses. La vía del estrés basal hacia síntomas posteriores fue pequeña y no alcanzó el umbral bilateral convencional; solo resultó significativa bajo el contraste unilateral preespecificado. La vía inversa tampoco fue significativa 13. El resultado es sugerente, no confirmatorio, y muestra por qué una asociación transversal fuerte no basta para afirmar causalidad.

Los modelos de agrupación combinan clínica, autoinforme e imagen para explorar fenotipos de dolor ocular crónico 15. Son herramientas de descubrimiento: la solución depende de variables, escala y algoritmo. Un grupo con mayor carga central no es una especie biológica hasta que se replica y predice algo útil en otra población.

Sistema opioide dentro del modelo

La modulación descendente incluye sistemas opioides, monoaminérgicos y otros. En migraña se han observado cambios de neurotransmisión μ en redes límbicas asociados con gravedad y cronicidad 20 21. Esos estudios aportan plausibilidad central, pero no autorizan inferir «déficit opioide» individual ni receptor ocular. La exposición a agonistas sistémicos agrega vías propias: analgesia, sedación, tolerancia, dependencia, sobreuso e hiperalgesia. El historial debe especificar producto, dosis, duración, indicación y cambio temporal.

El globo ocular contiene una biología opioide que merece estudio receptor-específico, pero no debe utilizarse como explicación universal de la discordancia. MOP, DOP, KOP y NOP difieren en ligandos, señalización, compartimentos y efectos. OGF–OGFr regula crecimiento y reparación. El modelo biopsicosocial no fusiona esos sistemas; los coloca en el nivel biológico correcto y pregunta cómo se relacionan con experiencia y contexto.

Controversias de CH-05.01

La primera controversia enfrenta modelos «biomédico» y «biopsicosocial». La oposición es artificial si biomédico significa rigor biológico. Un buen modelo biopsicosocial exige más precisión, no menos: conserva lesión, mecanismo, tiempo y contexto, y rechaza tanto el reduccionismo tisular como el psicológico.

La segunda es la nociplasticidad. El término puede reconocer procesamiento alterado cuando lesión tisular o neural no explica suficientemente el dolor. En superficie ocular aún faltan criterios validados; utilizarlo porque hay pocos signos convierte una hipótesis en diagnóstico por exclusión 22. Deben publicarse los hallazgos positivos, las alternativas y el grado de certeza.

La tercera es si explicar mecanismos centrales invalida la búsqueda periférica. No. Las vías se influyen de forma recíproca. La seguridad exige seguir evaluando actividad ocular cuando la cronología cambia, y la rehabilitación exige actuar sobre función aunque el mecanismo no esté completamente resuelto.

CH-05.02 Sueño, emoción, atención y cognición

El sueño como desenlace y modulador

El sueño no es una variable binaria. Incluye duración, continuidad, latencia, regularidad, horario, calidad percibida y trastornos específicos. Fatiga, somnolencia y sueño no reparador pueden acompañarlo, pero no son intercambiables. Una persona con dolor ocular puede tardar en dormir por quemazón; despertarse para aplicar gotas; evitar luz diurna y desplazar el horario; o tomar un fármaco sedante que mejora el inicio y empeora la alerta matinal. Preguntar solo «¿duerme bien?» pierde mecanismos y seguridad.

La relación con enfermedad de superficie se ha descrito en revisiones y estudios clínicos. Una revisión señaló mala calidad, menor duración, mayor latencia y asociación con dolor y ánimo, pero reconoció que depresión, exposición nocturna y Sjögren complican la dirección 23. En 187 veteranos, 93 % varones y edad media cercana a 63 años, el 61 % del grupo con dolor ocular alto presentó insomnio al menos moderado, frente al 41 % con dolor bajo y el 18 % de controles sin síntomas de ojo seco. Depresión, gravedad de síntomas y raza registrada conservaron asociación en el modelo ajustado 6. Son proporciones de una clínica de veteranos, no prevalencias universales.

Una comparación entre pacientes con glaucoma tratados y controles no encontró diferencias relevantes en ojo seco, sueño y ánimo 24. Un análisis transversal más reciente volvió a observar asociación entre enfermedad de ojo seco y calidad de sueño 25, y DREAM relacionó alteraciones del sueño con síntomas, signos, enfermedades sistémicas y marcadores inflamatorios 26. La coexistencia de resultados y poblaciones diferentes desaconseja una vía única.

En migraña, la literatura es más amplia. Una revisión sistemática documentó relaciones con insomnio, apnea, parasomnias, síndrome de piernas inquietas y ritmos 27. La migraña crónica suele acompañarse de peor sueño que la episódica, aunque ánimo, medicación y frecuencia de ataques explican parte de la asociación 28. Es evidencia sobre cefalea; solo informa dolor ocular cuando el estudio mide localización o fotofobia.

FIG-CH05-02 — Bucle sueño–dolor–emoción–atención–función

DOLOR / FOTOFOBIA
       │
       ▼
despertares · dificultad para conciliar · cambio horario
       │
       ▼
SUEÑO INSUFICIENTE O FRAGMENTADO
       │
       ├── menor regulación emocional
       ├── mayor fatiga y carga cognitiva
       ├── cambio de modulación del dolor
       └── menor tolerancia a luz, pantalla y tratamiento
                         │
                         ▼
              MÁS INTERFERENCIA Y VIGILANCIA
                         │
                         ▼
             evitación · inactividad · preocupación
                         │
                         └──────────► DOLOR / FOTOFOBIA

Intervienen además: apnea, migraña, ánimo, fármacos, trabajo y ambiente.

Procedencia: figura original informada por estudios de ojo seco, insomnio y migraña 6 27 26. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH05-03 — Dominios e instrumentos: qué se mide realmente

Dominio	Medida posible	Qué aporta	Qué no debe inferirse
sueño percibido	PSQI u otro cuestionario validado	calidad global y componentes	diagnóstico de apnea
insomnio	ISI/criterios clínicos	gravedad y repercusión	duración objetiva del sueño
horario	diario o actigrafía	regularidad y ritmo	arquitectura de sueño
fatiga	escala específica	agotamiento y función	somnolencia automática
afecto	escalas de estado/rasgo	valencia y cambio	trastorno psiquiátrico
ansiedad/depresión	PHQ, GAD, HADS u otros	cribado/gravedad	diagnóstico sin entrevista
catastrofización	PCS o instrumento pertinente	rumiación, magnificación, indefensión	simulación
atención/cognición	tarea o escala definida	dominio evaluado	«daño cerebral» global
interferencia	PROM de dolor/función	consecuencia cotidiana	etiología del dolor

Nota: se conserva el instrumento real de cada fuente; esta tabla no declara equivalencia entre escalas. Procedencia: síntesis original apoyada en cohortes de sueño y validación de COP-Q 6 9 29. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Emoción: parte de la experiencia, no sustituto de la lesión

El dolor contiene una dimensión afectiva: puede ser alarmante, agotador o intolerable además de intenso. La emoción modifica atención, recuerdo, expectativa y decisión. Eso no significa que produzca voluntariamente la señal. En una amenaza aguda, el miedo facilita protección; en dolor persistente, una amenaza que permanece alta puede restringir conducta aun cuando el tejido se estabilice.

La neuroimagen ofrece correlatos. En dolor ocular crónico y fotofobia se han observado patrones de procesamiento cerebral 30 31. Un estudio pequeño de 23 pacientes muy sintomáticos y 14 controles encontró menor volumen del subículo derecho tras ajuste, con otras señales que no sobrevivieron a corrección 32. El hallazgo es candidato a replicación, no biomarcador diagnóstico ni prueba de que el dolor «encogió» el cerebro. Dolor, migraña, analgésicos y depresión pueden relacionarse con estructura y fueron objeto de ajuste, que no elimina todas las alternativas.

El dolor de ojo fantasma muestra que una experiencia ocular puede persistir sin globo y relacionarse con procesamiento emocional 33. Es un modelo extremo de representación neural, no una analogía que deba aplicarse a toda córnea con pocos signos. La persona con globo intacto puede tener aferencia periférica activa, plasticidad y significado emocional simultáneos.

Atención, aprendizaje y cognición

La atención selecciona información limitada. Un estímulo esperado como peligroso gana prioridad; viento, luz o movimiento pueden anticiparse antes de que aparezca dolor. Esta vigilancia puede ser adaptativa si evita una erosión recurrente y discapacitante si generaliza a cualquier ambiente. La tarea clínica consiste en distinguir el riesgo real del aprendido, no pedir al paciente que ignore el síntoma.

La cognición en dolor ocular está poco estudiada directamente. Migraña se asocia con dificultades de atención y sensibilidad sensorial en algunas cohortes 34 35. Sueño, depresión, dolor continuo y medicaciones afectan rendimiento. Una prueba debe considerar visión, idioma, educación y esfuerzo; una queja de «niebla» no identifica una localización cerebral.

La expectativa influye en procedimientos. Diferencias de dolor entre primer y segundo ojo de catarata se han atribuido a inflamación, intervalos, sedación, memoria y expectativa; ningún mecanismo único explica todos los estudios. La experiencia previa puede reducir incertidumbre o aumentar anticipación. Registrar qué ocurrió, qué se comunicó y qué se administró es más informativo que atribuir la diferencia a ansiedad.

ALG-CH05-02 — Identificar amplificadores modificables sin psicologizar

DOLOR QUE PERSISTE O INTERFIERE
                │
1. REABRIR SEGURIDAD Y ACTIVIDAD OCULAR
¿hay cambio visual, inflamación, lesión, presión, órbita o causa neurológica?
                │
2. CARACTERIZAR MECANISMO Y TRAYECTORIA
espontáneo/evocado · periférico/central/mixto · días/ataques
                │
3. MEDIR DOMINIOS MODIFICABLES
sueño · migraña · ánimo · atención · fármacos · exposición · función
                │
4. ELEGIR UNA HIPÓTESIS ACCIONABLE
«si mejoramos X, esperamos cambiar Y en Z tiempo»
                │
5. INTERVENIR SIN ABANDONAR LOS DEMÁS NIVELES
tratamiento etiológico + función + seguridad + coordinación
                │
6. REVISAR
si no cambia el resultado, revisar adherencia, hipótesis y diagnóstico

Procedencia: algoritmo original basado en evidencia de discordancia, sueño y dolor crónico 11 6 2. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Expectativa, placebo y nocebo

Placebo no es «imaginario». Describe cambios relacionados con contexto, aprendizaje, expectativa, interacción y regresión, además de la historia natural. Nocebo describe efectos desfavorables promovidos por expectativas o condicionamiento, pero sus síntomas pueden ser indistinguibles de enfermedad o toxicidad. Un ensayo con comparador inerte no estudia necesariamente esos mecanismos; para hacerlo debe manipular información o expectativa.

En cefalea se han documentado respuestas placebo y nocebo considerables y heterogéneas 36 37 38. Ensayos de placebo abierto y de instrucciones verbales en migraña exploran cómo el contexto puede añadirse a tratamiento 39 40. No equivalen a estudios de dolor corneal. Su relevancia para oftalmología es metodológica: cómo se comunica una reacción, cuánto se espera de una gota y qué experiencia previa existe pueden modificar el resultado comunicado.

La ética exige verdad y utilidad. La comunicación terapéutica no debe ocultar riesgos ni inducir una falsa certeza. Un análisis ético propone equilibrar veracidad, ayuda y pragmatismo 41. Informar que «una minoría nota ardor transitorio, y si aparece haremos X» ofrece riesgo y plan; enumerar sin contexto todos los eventos posibles puede aumentar amenaza. Atribuir luego cualquier evento a nocebo sería igualmente erróneo.

TAB-CH05-04 — Expectativa y sistema opioide: niveles que no deben mezclarse

Fenómeno	Evidencia típica	Inferencia permitida	Inferencia no permitida
respuesta placebo de ensayo	cambio en rama comparadora	efecto total bajo ese diseño	mecanismo placebo individual
nocebo	eventos/ síntomas con contexto inerte o información	contribución contextual posible	que el síntoma sea falso
instrucción verbal	manipulación experimental	efecto de encuadre en ese contexto	generalización a cualquier dolor ocular
analgesia sensible a naloxona	paradigma humano	participación opioide endógena en el paradigma	localización MOP en córnea/globo
PET MOP/KOP	disponibilidad regional	señal receptorial en tejido estudiado	tono de todos los receptores o eficacia
exposición a agonista	dosis y tiempo	efecto farmacológico/daño observado	actividad opioide endógena ocular
naltrexona a dosis baja	cohorte/tratamiento	resultado clínico bajo protocolo	receptor único ni confirmación diagnóstica
OGF–OGFr	crecimiento y reparación	biología del eje	receptor analgésico clásico

Procedencia: tabla original informada por literatura de placebo/nocebo, neuroimagen y dolor ocular 42 43 20 44. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversias de CH-05.02

La primera controversia es si el sueño es causa o consecuencia. La respuesta general es ambos o ninguno, según persona y tiempo. Los diseños actuales permiten afirmar asociación y plausibilidad; rara vez cuantifican la dirección en dolor ocular. Tratar insomnio puede ser indicado por su propia carga aunque no se demuestre que causó el dolor.

La segunda afecta al nocebo. Algunos temen que hablar de él invalide eventos adversos; otros, que ignorarlo aumente daño contextual. El enfoque seguro investiga primero enfermedad y toxicidad, reconoce la experiencia y usa el nocebo como hipótesis adicional con comunicación ética.

La tercera es la neuroimagen. Encontrar correlatos centrales confirma que el sistema nervioso participa, algo esperado en toda experiencia dolorosa. No decide por sí solo periferia frente a centro, no mide sufrimiento individual y no debe utilizarse para seleccionar tratamientos fuera de investigación.

CH-05.03 Ansiedad, depresión, estrés e hipervigilancia

De malestar esperado a trastorno y crisis

El sufrimiento ante dolor persistente es esperable y no constituye automáticamente enfermedad psiquiátrica. Puede haber preocupación adaptativa, síntomas subumbrales, un trastorno clínico o una crisis de seguridad. Cada nivel requiere preguntas y respuestas diferentes. El error de tratar toda tristeza como depresión es comparable al de ignorar una depresión grave porque «se explica por el dolor».

Las escalas de cribado estiman probabilidad y gravedad; no sustituyen entrevista, diagnóstico diferencial ni contexto. PHQ-9, GAD-7, HADS y otros instrumentos poseen distintas ventanas y contenidos. Los síntomas somáticos —sueño, energía, concentración— se solapan con dolor y medicación. El resultado debe interpretarse como señal para conversar, no como causa del dolor.

FIG-CH05-03 — Continuo de malestar, síntomas, trastorno y crisis

MALESTAR ESPERABLE
preocupación · frustración · tristeza con recursos conservados
             │
             ▼
SÍNTOMAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES
sueño · ánimo · ansiedad · evitación · interferencia
             │  cribado + entrevista
             ▼
TRASTORNO POSIBLE/CONFIRMADO
criterios + duración + deterioro + diferencial
             │  atención coordinada
             ▼
CRISIS O RIESGO
suicidio · violencia · abuso · psicosis · incapacidad grave
             │  circuito urgente local
             ▼
SEGUIMIENTO COMPARTIDO

En cualquier nivel: mantener evaluación y tratamiento ocular necesarios.

Procedencia: figura original de estratificación clínica; informada por estudios de asociación y carga 5 45. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Ansiedad y depresión en la literatura ocular

Un metanálisis de 22 estudios y casi tres millones de registros encontró mayor prevalencia y puntuaciones de depresión y ansiedad en enfermedad de ojo seco; ningún estudio incluido informó incidencia 5. La escala del conjunto impresiona, pero combina bases, poblaciones y definiciones, y estudia ojo seco, no dolor ocular puro. La ausencia de incidencia impide ordenar temporalidad.

En 248 veteranos varones de 50 años o más, PTSD y depresión se asociaron con mayor gravedad de síntomas, sin diferencias significativas en los indicadores lagrimales evaluados. El PTSD y el uso de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina mantuvieron asociación con síntomas graves, con intervalos amplios 12. La medicación puede actuar como confusor, mediador o marcador de gravedad; el diseño transversal no lo resuelve.

En 181 veteranos con síntomas de ojo seco, el grupo definido por más síntomas neuropáticos oculares comunicó más dolor no ocular, condiciones dolorosas centralizadas, peor calidad de vida y más alteraciones de salud mental, pese a signos de superficie similares 4. El agrupamiento describe un fenotipo clínico seleccionado. No demuestra que la salud mental causara el dolor ni que todos los casos con pocos signos pertenezcan a él.

Una cohorte de dolor neuropático corneal describió coexistencia de anomalías nerviosas, depresión y baja calidad de vida 45. La presencia simultánea de correlato corneal y carga emocional es precisamente lo que un modelo integrador debe conservar. Si el clínico elige una sola explicación, pierde información.

TAB-CH05-05 — Constructos psicológicos: significado y cautela

Constructo	Qué describe	Posible relevancia	Uso incorrecto
ansiedad	amenaza, activación y preocupación	anticipación, sueño, conducta	«el dolor es ansiedad»
depresión	ánimo, interés, cognición y función	carga, riesgo, recuperación	inferir por llanto o cronicidad
estrés percibido	demanda frente a recursos	temporalidad y afrontamiento	equiparar a PTSD
PTSD	síndrome tras trauma con criterios	seguridad e integración	inferir por cualquier procedimiento
catastrofización	rumiación, magnificación, indefensión	interferencia y afrontamiento	simulación o culpa
hipervigilancia	prioridad atencional a amenaza	evitación y saliencia	sensibilización central automática
miedo/evitación	protección y restricción conductual	rehabilitación gradual	forzar exposición insegura
autoeficacia	capacidad percibida para actuar	metas y autogestión	negar barreras estructurales

Procedencia: tabla original informada por estudios oculares, de migraña y afrontamiento 46 47 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Estrés, trauma e hipervigilancia

El estrés puede afectar sueño, inflamación, conducta y percepción, pero es una palabra demasiado amplia. Un acontecimiento vital, estrés percibido, una respuesta fisiológica aguda y PTSD no son equivalentes. La exposición traumática puede preceder al dolor; una lesión química ocular puede ser trauma físico y psicológico; y años de incertidumbre clínica pueden convertirse en una experiencia amenazante.

El estudio longitudinal pequeño de adultos jóvenes citado antes ofrece evidencia sugerente y frágil de que estrés previo podría asociarse con síntomas posteriores 13. La prudencia importa: dependencia de una prueba unilateral, muestra predominantemente femenina y contexto de amenaza regional limitan generalización. Es un ejemplo valioso porque publica una vía que no fue concluyente, en lugar de convertirla en certeza.

Tras traumatismo craneal, una cohorte administrativa de más de tres millones de veteranos encontró mayor diagnóstico de ojo seco, dolor ocular, dolor crónico, cefalea, depresión y PTSD entre quienes tenían código de TBI. La asociación con dolor ocular fue más fuerte que con disfunción lagrimal 48. Los códigos, la selección de veteranos y la mayor vigilancia clínica impiden afirmar un mecanismo común; la magnitud justifica evaluación integrada.

La hipervigilancia no es «pensar demasiado». Es un sistema de detección que prioriza señales percibidas como peligrosas. En dolor ocular puede centrarse en luz, aire, enrojecimiento o variación visual. Antes de intentar reducirla debe aclararse qué estímulo es realmente dañino. Exponer a luz a una persona con fotofobia migrañosa puede formar parte de rehabilitación gradual; pedir tolerancia a una exposición química no protegida es inseguro.

TAB-CH05-06 — Del cribado a una respuesta segura

Hallazgo	Acción en la consulta	Confirmación/derivación	Lo que no debe hacerse
malestar sin deterioro grave	validar, medir función y recursos	seguimiento	etiquetar trastorno
cribado positivo	explorar duración, impacto y tratamiento	primaria/salud mental según contexto	registrar diagnóstico automático
insomnio relevante	cronología, fármacos y señales de apnea	medicina del sueño/primaria si procede	atribuir todo al dolor
evitación incapacitante	verificar seguridad del estímulo	rehabilitación/psicología del dolor	exposición forzada
trauma comunicado	preguntar con permiso y propósito	vía informada por trauma	interrogatorio innecesario
ideación de muerte o suicidio	evaluar seguridad inmediata	circuito urgente local	aplazar por ser «reactivo»
psicosis, abuso o violencia	protección y coordinación urgente	servicios competentes	manejar solo con escala
tratamiento psicotrópico	conciliar eficacia, superficie y retirada	prescriptor responsable	suspender bruscamente

Seguridad: los circuitos dependen del país y centro; el capítulo no sustituye protocolos locales de crisis. Procedencia: tabla original informada por evidencia de comorbilidad y principios de cribado. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH05-03 — Respuesta coordinada ante malestar y riesgo

SE DETECTA MALESTAR / CRIBADO POSITIVO
                   │
¿hay riesgo inmediato para la persona o terceros?
        ┌──────────┴──────────┐
       SÍ                    NO
circuito urgente local       │
                             ▼
¿hay trastorno conocido, tratamiento o deterioro funcional relevante?
        ┌──────────┴──────────┐
       SÍ                    NO/INCIERTO
conciliar + coordinar        explorar + seguimiento
        └──────────┬──────────┘
                   ▼
mantener plan ocular y de dolor con responsabilidades explícitas
                   │
revisar sueño, función, efectos adversos, adherencia y seguridad

Procedencia: algoritmo original de interfaz; no sustituye evaluación psiquiátrica ni protocolo de crisis. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Sistema opioide, ánimo y vigilancia

El sistema opioide endógeno participa en recompensa, afecto y modulación del dolor. En migraña crónica, estudios PET han relacionado señal μ con ataques y gravedad 20. Un estudio preliminar de KOP incluyó 12 pacientes con migraña crónica y 11 controles y observó relación entre disponibilidad y carga depresiva 49. El tamaño y el carácter exploratorio impiden una prueba diagnóstica. La asociación puede reflejar estado, tratamiento o adaptación.

Los agonistas sistémicos pueden aliviar, sedar y modificar sueño o ánimo; el uso crónico puede asociarse a tolerancia, dependencia y, en contextos, hiperalgesia. La retirada brusca añade activación autonómica y dolor. Cada fenómeno exige historia farmacológica concreta. Atribuir mayor dolor a «baja endorfina» o a hiperalgesia inducida sin cronología y exposición es especulativo.

La naltrexona oral a dosis bajas se ha estudiado en una cohorte de dolor neuropático corneal 44. Su acción potencial no se reduce a un receptor y una respuesta clínica no confirma mecanismo. Tampoco debe confundirse esa exposición con naltrexona tópica o con el eje OGF–OGFr. Capítulos farmacológicos desarrollan formulación, dosis y seguridad.

Controversias de CH-05.03

La controversia principal es la «psicologización». No se evita dejando de preguntar por depresión o suicidio; se evita preguntando con el mismo rigor y respeto que por visión o presión, sin usar la respuesta para borrar biología. Ignorar salud mental por temor al estigma también produce daño.

La segunda es si un cribado debería ser rutinario. En poblaciones con alta carga puede descubrir necesidad, pero genera falsos positivos y obligaciones de respuesta. Solo tiene sentido si el instrumento es apropiado, existe una vía y el resultado cambia atención.

La tercera es la centralización. Depresión, hipervigilancia, sueño insuficiente y dolor generalizado aumentan probabilidad de contribuciones centrales, pero no constituyen criterios suficientes. La clínica debe expresar grado de certeza y mantener mecanismos periféricos coexistentes.

CH-05.04 Comorbilidad con otros síndromes dolorosos

Solapamiento no significa identidad

Las condiciones dolorosas crónicas solapadas agrupan entidades que coexisten más de lo esperado y comparten rasgos como sexo, sueño, ánimo, hipersensibilidad y carga. El marco puede facilitar una historia sistémica y evitar que el ojo se trate aislado. Su riesgo es convertir una red de asociaciones en una sola enfermedad centralizada.

En pacientes con síntomas de ojo seco, mayor número de condiciones dolorosas y síntomas depresivos o ansiosos se ha asociado con más síntomas neuropáticos oculares 50. En veteranos y clínicas especializadas aparecen migraña, fibromialgia, dolor lumbar y otros diagnósticos 51 52. Los estudios observacionales no distinguen por sí solos vulnerabilidad compartida, efecto de medicamentos, causalidad bidireccional o mayor contacto con el sistema.

Revisiones recientes proponen considerar el dolor crónico de superficie como condición solapada adicional 53 54. La propuesta es estratégica, no una clasificación aceptada universalmente. El dolor ocular crónico puede presentar rasgos nociplásticos en un subgrupo; otros casos tienen actividad inflamatoria, lesión neuropática periférica o combinación. El grupo conceptual no debe preceder al fenotipo.

FIG-CH05-04 — Red de comorbilidad dolorosa

                          MIGRAÑA / CEFALEA
                                  │
FIBROMIALGIA ── DOLOR OCULAR CRÓNICO ── TMD / DOLOR OROFACIAL
      │              │     │                 │
      │              │     └── FOTOOFOBIA   │
      │              │                       │
FIBRA FINA ── DOLOR GENERALIZADO ── IBS / PÉLVICO / VESICAL
      │              │                       │
      └──── sueño · ánimo · autonomía · tratamientos ─────┘

Explicaciones alternativas:
vulnerabilidad compartida · causalidad bidireccional · medicación
selección asistencial · criterios correlacionados · mecanismo común parcial

Procedencia: figura original informada por cohortes de dolor ocular y revisiones de solapamiento 3 55 53. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH05-07 — Comorbilidades: qué aporta la evidencia

Condición	Evidencia de solapamiento	Mecanismo posible	Límite principal
migraña	poblacional, clínica y metanálisis	trigeminal, fotofobia, sensibilización	síntomas y atención compartidos
fibromialgia	cohortes, bases y examen corneal	dolor generalizado/fibra fina	selección y criterios variables
TMD/orofacial	dolor referido y comorbilidad	convergencia trigeminal	localización periocular inespecífica
intestino irritable	bases y series corneales pequeñas	vulnerabilidad/nociplasticidad	evidencia ocular escasa
dolor pélvico/vesical	marco COPC	procesamiento compartido	pocos datos oculares directos
TBI/conmoción	veteranos y cefalea postraumática	lesión, autonomía, migraña, PTSD	codificación y exposición compleja
fibra fina	síntomas, biopsia/CCM en seleccionados	neuropatía somática/autonómica	pruebas no intercambiables
dolor generalizado	autoinforme y cohortes clínicas	sensibilización/carga acumulada	no es etiología única

Procedencia: tabla original basada en estudios de fibromialgia, TBI, IBS y dolor crónico 56 48 57 58. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Migraña, fibromialgia y otros fenotipos

Migraña es la comorbilidad más relevante por frecuencia, fotofobia y convergencia trigeminal. La relación con ojo seco se reproduce en metanálisis, pero los criterios de superficie y cefalea varían. La calidad de vida visual en migraña se relaciona estrechamente con síntomas de ojo seco 59. Esto justifica preguntar por días de cefalea y fotofobia; no prueba que la película lagrimal origine todos los ataques.

Fibromialgia se asocia con ojo seco y mayor dolor ocular 56 60. En algunas series se han descrito sensibilidad y hallazgos corneales 61 62. La microscopía confocal de córnea puede contribuir a investigación de fibras pequeñas, pero no sustituye biopsia, pruebas autonómicas ni criterios clínicos sistémicos. El hallazgo de fibras alteradas en grupo no determina el mecanismo de una persona.

Se han estudiado IBS y córnea, con muestras seleccionadas 63 57. TMD y dolor orofacial pueden referirse a región periocular por convergencia trigeminal y coexistir con migraña. Dolor pélvico, vesical y otras condiciones aparecen en el marco de COPC con evidencia ocular más indirecta. La narrativa debe reflejar esa asimetría.

Una red electrónica reciente comparó más de medio millón de personas por grupo después de emparejamiento y encontró mayor riesgo de nuevos códigos de ojo seco entre quienes tenían condiciones de dolor crónico. El resultado fue consistente en una cohorte de validación, pero depende de códigos, atención oftalmológica y prescripción; no demuestra que el dolor cause enfermedad de superficie ni que todos los casos sean nociplásticos 64. Es más fuerte para temporalidad de diagnóstico que los estudios transversales, no para mecanismo.

Neuropatía de fibra fina, TBI y disautonomía

La neuropatía de fibra fina puede producir dolor, alteración térmica y síntomas autonómicos. La córnea permite imagen no invasiva, pero los parámetros de microscopía varían por equipo, zona y análisis. Una persona puede tener síntomas de fibra fina con prueba normal, o hallazgos corneales por una causa local. El algoritmo clínico debe partir de síntomas sistémicos y de una pregunta neurológica concreta.

El TBI combina lesión neural, cefalea postraumática, fotofobia, ojo seco, trastornos del sueño y PTSD. La cohorte de veteranos muestra asociación robusta de códigos, no una vía única 48. Derivar a neurología «por centralización» sin objetivo produce una nueva fragmentación. La pregunta puede ser: ¿hay cefalea postraumática tratable, neuropatía o disautonomía que cambie la atención?

TAB-CH05-08 — Cómo distinguir explicaciones del solapamiento

Hipótesis	Patrón esperado	Diseño útil	Qué la debilita
coexistencia casual	asociación pequeña/inconstante	población grande con criterios simétricos	gradiente y replicación
vulnerabilidad compartida	factores previos comunes	cohorte antes de ambas enfermedades	ausencia de temporalidad común
A causa B	A precede, relación dosis–respuesta	cohorte incidente/intervención	B precede o confusión fuerte
bidireccionalidad	rutas temporales en ambos sentidos	medidas repetidas/cross-lagged	un solo punto temporal
mecanismo compartido	biomarcador/función común y específico	experimento/validación	hallazgo inespecífico
medicación	asociación sigue exposición	diseño nuevo usuario/deprescripción	persiste sin exposición
selección asistencial	aumenta con intensidad de atención	población frente a clínica	igual efecto comunitario
criterios correlacionados	ítems comunes explican asociación	análisis de medición	asociación con criterios independientes

Procedencia: tabla causal original aplicada a comorbilidad ocular 50 2 64. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Registro y coordinación

Contar comorbilidades sirve poco si no se registra actividad. Dos personas con tres diagnósticos pueden diferir entre migraña controlada, fibromialgia activa y TMD remoto. El mínimo incluye diagnóstico, método, año de inicio, actividad, días, función, tratamiento y relación temporal con el ojo. La carga común puede medirse con sueño, participación y dolor generalizado, conservando cada enfermedad.

La coordinación necesita hogar. Oftalmología mantiene actividad ocular y visión; neurología, cefalea y neuropatía; dolor, fenotipo multisistémico e intervenciones seleccionadas; salud mental, trastorno y rehabilitación psicológica. Una derivación debe tener pregunta, información compartida, responsable y retorno. El capítulo CH-43 desarrolla el circuito.

Controversias de CH-05.04

La primera es si el dolor ocular crónico debería ser la undécima condición solapada. La propuesta mejora visibilidad y puede estimular investigación, pero corre el riesgo de esencializar un grupo heterogéneo. Hasta validación, conviene hablar de rasgos y subgrupos.

La segunda es el uso de microscopía corneal como biomarcador sistémico. Es atractiva por ser no invasiva, pero densidad y morfología no son específicas y las técnicas no están armonizadas. Debe responder una pregunta, no abrir una cascada diagnóstica.

La tercera es si más comorbilidad exige más especialistas. Puede exigir mejor coordinación, no más fragmentación. El objetivo es reducir duplicación y construir un plan común.

CH-05.05 Estigma, comunicación y toma compartida de decisiones

Cuando «normal» produce abandono

Una exploración puede ser normal respecto a una urgencia y no explicar el dolor. Decir «no encuentro infección, inflamación profunda ni presión peligrosa hoy» es distinto de «no tiene nada». La primera frase aporta seguridad y conserva la experiencia; la segunda puede comunicar incredulidad. La validación no consiste en aceptar cualquier hipótesis, sino en afirmar que el dolor y la limitación son reales mientras se mantiene incertidumbre responsable.

Los estudios cualitativos de COP-Q y diálogos de pacientes describen dificultad diagnóstica, impacto funcional y necesidad de que los clínicos comprendan dolor crónico 8 9. La escucha social identifica dolor, tratamientos y frustración, pero predominó contenido estadounidense en inglés y no verificó diagnósticos 7. La diversidad de relatos no debe convertirse en frecuencia.

La encuesta de optometristas y oftalmólogos mostró variabilidad y baja satisfacción con opciones comunes; las proporciones de pacientes estimadas por profesionales son percepciones de práctica, no prevalencia 65. Un profesional puede reconocer más casos tras formación y cambiar la cifra sin que la enfermedad se vuelva más frecuente.

FIG-CH05-05 — Invalidación frente a alianza terapéutica

HALLAZGOS INSUFICIENTES PARA EXPLICAR LA CARGA
                  │
        ┌─────────┴─────────┐
        │                   │
INVALIDACIÓN              VALIDACIÓN PRECISA
«no hay nada»             «el dolor es real; esto sabemos»
        │                   │
amenaza + vigilancia      incertidumbre delimitada
        │                   │
derivación circular       plan + responsable + retorno
        │                   │
pruebas/tratamientos      objetivos y ensayos definidos
sin hipótesis              │
        │                   │
desconfianza y carga      aprendizaje compartido
        │                   │
discapacidad creciente    función y revisión del modelo

Procedencia: figura original informada por estudios de experiencia y práctica clínica 8 10 65. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH05-09 — Lenguaje que valida e informa

Evitar	Preferir	Por qué
«no tiene nada»	«no veo hoy una causa que amenace la visión; el dolor requiere otro nivel de evaluación»	separa seguridad de explicación
«es psicológico»	«sueño, ánimo y atención pueden modificar la carga sin hacer el dolor menos real»	evita reducción
«todo es central»	«hay señales de contribución central y posibles mecanismos periféricos coexistentes»	expresa grado de certeza
«la córnea está perfecta»	«estos signos están dentro de este rango; no miden toda la función neural»	respeta límites del examen
«pruebe esto»	«haremos un ensayo de X semanas con objetivo Y y criterio de retirada Z»	convierte tratamiento en aprendizaje
«debe aceptar el dolor»	«buscamos ampliar función y control mientras tratamos mecanismos activos»	distingue aceptación de resignación
«es un paciente complejo»	«el caso tiene varias condiciones y responsables que debemos coordinar»	desplaza culpa al sistema
«los efectos son nocebo»	«primero evaluemos toxicidad y enfermedad; el contexto puede contribuir»	protege seguridad

Procedencia: tabla original basada en ética de comunicación y experiencia del paciente 41 8 10. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Explicar incertidumbre sin nihilismo

La comunicación clínica tiene cuatro capas. Primero, qué se sabe: por ejemplo, hay dolor persistente, fotofobia y signos leves de superficie. Segundo, qué se ha descartado con alcance temporal: no hay úlcera ni inflamación intraocular hoy. Tercero, qué hipótesis permanecen: aferencia corneal, migraña y amplificación central. Cuarto, qué ocurrirá: tratar superficie, registrar días, coordinar neurología y revisar en seis semanas con banderas de retorno.

La incertidumbre se vuelve tolerable cuando tiene bordes y un plan. Decir «no sabemos» sin responsable produce abandono; fingir certeza genera tratamientos rígidos y nocebo. La hipótesis mecanística debe poder cambiar. El paciente participa en esa revisión mediante síntomas, función y preferencias, no cargando con la responsabilidad de diagnosticar.

Los materiales educativos digitales pueden ampliar acceso, pero requieren exactitud, legibilidad y actualización. Un estudio evaluó modelos de lenguaje para educación sobre ojo seco 66; la tecnología puede producir explicaciones plausibles y erróneas. Nunca sustituye la verificación clínica ni la comunicación de incertidumbre.

Toma compartida bajo evidencia incompleta

Muchas decisiones en dolor ocular no comparan una opción claramente superior con otra inferior. Comparan probabilidad de beneficio, carga, daño, coste y reversibilidad. Una lente escleral puede ofrecer alivio y exigir tiempo y recursos; un neuromodulador puede mejorar sueño y producir somnolencia; una intervención puede ser reversible o ablativa. La decisión compartida hace explícitos esos intercambios.

No todas las decisiones son sensibles a preferencia. Una infección que amenaza visión requiere tratamiento urgente; una ideación suicida requiere seguridad. La preferencia opera dentro de opciones clínicamente aceptables. Del mismo modo, el clínico no debe prescribir un tratamiento de alto riesgo porque el paciente lo solicita sin indicación.

Un ensayo terapéutico debe formularse como experimento clínico individual: hipótesis, dosis o técnica, duración, objetivo, criterio de éxito, efectos que obligan a parar y plan si fracasa. Este diseño reduce acumulación indefinida. La falta de respuesta puede deberse a hipótesis errónea, exposición insuficiente, mala tolerabilidad, barrera de acceso o desenlace inadecuado.

TAB-CH05-10 — Decisión compartida bajo incertidumbre

Elemento	Pregunta	Documentación mínima
problema	¿qué decisión concreta se toma?	diagnóstico/hipótesis y nivel de certeza
objetivo	¿qué cambio importa?	dolor, luz, sueño, lectura, trabajo
opciones	¿qué alternativas razonables existen?	incluida espera/rehabilitación si segura
evidencia	¿qué se sabe y en quién?	diseño, población y límite
beneficio	¿cuánto y cuándo podría mejorar?	magnitud/rango si disponible
daño	¿qué puede ocurrir y cómo se vigila?	frecuencia, gravedad y rescate
carga	¿qué exige a la persona?	coste, tiempo, habilidad y acceso
preferencia	¿qué intercambio acepta?	prioridades y restricciones
ensayo	¿cuál es el criterio de éxito/fracaso?	duración, medida y retirada
revisión	¿quién responde y cuándo?	fecha, retorno y banderas

Procedencia: tabla original de decisión clínica aplicada al dolor ocular. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH05-04 — Consulta biopsicosocial y plan compartido

1. ESCUCHAR LA HISTORIA SIN INTERRUMPIR EL FENOTIPO
qué siente · cuándo · qué lo evoca · qué teme · qué ha perdido
                              │
2. PROTEGER SEGURIDAD Y DEFINIR ACTIVIDAD
visión · córnea · presión · inflamación · órbita · neurología
                              │
3. CONSTRUIR UN MODELO PROVISIONAL
etiología + mecanismo + sueño/ánimo + otros dolores + contexto
                              │
4. VALIDAR Y EXPLICAR
conocido + incierto + descartado hoy + señales de retorno
                              │
5. ELEGIR UNA DECISIÓN
objetivo + opciones + evidencia + carga + preferencia
                              │
6. DOCUMENTAR UN ENSAYO
responsable + duración + éxito + daño + retirada + revisión
                              │
7. APRENDER DEL RESULTADO
continuar / combinar / retirar / reclasificar / derivar con retorno

Procedencia: algoritmo original integrador; informado por estudios de experiencia y variabilidad de práctica 9 65 19. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

BOX-CH05-01 — Diez errores comunicativos que aumentan carga o nocebo

Tranquilizar con «no hay nada» sin explicar el alcance del examen.
Presentar salud mental como alternativa a biología.
Declarar «centralización» por cronicidad o falta de tinción.
Enumerar riesgos sin frecuencia, gravedad, plan ni alternativa.
Prometer curación con una prueba o tratamiento no validado.
Proponer tratamientos sin objetivo, duración ni criterio de retirada.
Derivar a otra especialidad sin pregunta, responsable ni retorno.
Convertir una escala de cribado en diagnóstico o explicación causal.
Atribuir un efecto adverso a nocebo antes de evaluar toxicidad y enfermedad.
Documentar al paciente como «difícil» en vez de describir la dificultad clínica y asistencial.

Procedencia: recuadro original basado en evidencia de experiencia, nocebo y ética de comunicación 42 41 10. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversias de CH-05.05

La primera controversia es si validar una hipótesis incierta refuerza enfermedad. Validar no es certificar una lesión concreta. Lo que refuerza rigidez es presentar hipótesis como certezas o negar toda explicación. El lenguaje preciso permite cambiar el modelo.

La segunda es cuánto riesgo comunicar. Omitirlo vulnera autonomía; enumerarlo sin contexto favorece nocebo y confusión. La solución es riesgo relevante, frecuencia cuando se conoce, gravedad, señales y plan.

La tercera es si la decisión compartida consume demasiado tiempo. Una decisión mal definida produce meses de tratamientos acumulados y consultas repetidas. Un formato breve con objetivo, ensayo y revisión puede ahorrar tiempo y daño.

La cuarta es la participación de pacientes en la obra. Los estudios cualitativos muestran dominios que los profesionales omiten, pero la selección digital puede excluir edad, idioma y pobreza. La revisión humana debe incluir diversidad y no una sola voz testimonial.

Puntos clave y conclusiones

El modelo biopsicosocial es un modelo causal dinámico; no divide el dolor en porcentajes ni sustituye lesión por psicología.
Signo, nocicepción, dolor, función y utilización son dominios distintos. La discordancia exige mejor medición y no confirma psicogenicidad, neuropatía o nociplasticidad.
El proceso que inicia un dolor puede diferir del que lo mantiene; la cronología debe incluir exposición, tratamiento, sueño, ánimo y función.
Sueño y dolor ocular se asocian, pero la dirección es incierta en la mayoría de estudios. Insomnio, calidad, fatiga y somnolencia requieren medidas separadas.
Emoción, atención y expectativa modulan la experiencia sin volverla voluntaria ni irreal.
Placebo y nocebo son efectos contextuales que requieren diseño específico; nocebo no significa que un evento adverso sea falso.
Una analgesia sensible a naloxona o una señal PET central no localiza MOP/DOP/KOP/NOP del globo. OGF–OGFr permanece separado como eje de crecimiento y reparación.
Ansiedad, depresión y PTSD se asocian con mayor carga de síntomas, pero cribado no equivale a diagnóstico y asociación no determina dirección 5 12.
Preguntar por salud mental es compatible con validar biología si la evaluación aporta atención y nunca se usa para abandonar el ojo.
Catastrofización, hipervigilancia, miedo y evitación son constructos clínicos, no defectos morales ni pruebas de simulación.
Migraña, fibromialgia, TBI y otras condiciones dolorosas se solapan con dolor ocular. Coexistencia no demuestra una enfermedad única ni mecanismo central común.
La experiencia del paciente amplía los dominios que deben medirse; los estudios cualitativos y redes sociales no proporcionan prevalencia.
Validar el dolor no confirma una etiología. Una explicación útil separa lo conocido, lo incierto, lo descartado hoy y el siguiente paso.
La decisión compartida requiere objetivo, opciones, incertidumbre, daño, carga, preferencia, criterio de éxito y revisión.
La coordinación evita derivaciones circulares cuando cada consulta conserva pregunta, responsable y retorno.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

La prioridad es una cohorte longitudinal que mida antes y después actividad ocular, dolor, fotofobia, sueño, ánimo, expectativa, otros dolores, fármacos y función con intervalos suficientemente próximos. Los modelos deben declarar diagramas causales y publicar análisis alternativos; dos puntos temporales rara vez distinguen bucles.

Se necesitan medidas oculares específicas de hipervigilancia, miedo a la luz y evitación con validez de contenido aportada por pacientes. Las escalas generales no deben importarse sin comprobar que sus ítems tienen el mismo significado y que el cambio se relaciona con función.

El sueño requiere actigrafía o polisomnografía en submuestras, diarios y evaluación de apnea, horario y fármacos. Los ensayos deberían medir si tratar sueño cambia dolor ocular y si tratar actividad ocular cambia sueño, conservando ambos desenlaces.

La propuesta de considerar dolor crónico de superficie como condición solapada necesita criterios positivos, cohortes poblacionales, comparación con otros dolores y validación de utilidad. Las pruebas de fibra fina y la microscopía corneal deben armonizar adquisición, análisis, umbral y contexto de uso.

Placebo y nocebo merecen estudios oculares diseñados: instrucciones equilibradas, comparadores éticos, medición de expectativas y toxicidad, y seguimiento de adherencia. La investigación opioide debe especificar MOP/DOP/KOP/NOP, compartimento y método, y no trasladar PET cerebral a córnea. OGF–OGFr necesita desenlaces separados de reparación y dolor.

La comunicación y decisión compartida requieren ensayos pragmáticos con continuidad, comprensión, función, carga terapéutica, nocebo y utilización. La participación de pacientes debe incluir edades, idiomas, diversidad socioeconómica y personas que abandonaron la asistencia o el trabajo, no solo comunidades digitales activas.

Fecha de búsqueda y revisión

La búsqueda estructurada se ejecutó y cerró el 20 de agosto de 2026. Se consultaron registros PubMed/MEDLINE, se recuperó texto completo legalmente accesible mediante PubMed Central cuando estuvo disponible y se verificaron los metadatos bibliográficos contra PubMed. Antes de una edición estable deberán reauditarse los estudios emergentes, criterios de nociplasticidad, neuroimagen, modelos de comorbilidad, instrumentos, riesgo de sesgo y aplicabilidad cultural.

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