Capítulo 34. Principios generales de tratamiento

CAPÍTULO 34 Sección VII Tratamiento integral del dolor ocular

Sinopsis

Tratar el dolor ocular exige responder al mismo tiempo a tres preguntas: qué daño no puede esperar, qué generador puede corregirse y qué sufrimiento necesita alivio ahora. El orden importa. Un paciente con dolor moderado por cierre angular, infección corneal, escleritis necrosante, síndrome orbitario o neuropatía óptica puede estar más amenazado que otro con dolor máximo y una superficie estable; a la vez, la intensidad, la fotoalodinia y la incapacidad merecen tratamiento aunque el diagnóstico siga madurando. La analgesia no debe convertirse en una prueba diagnóstica ni en una excusa para retrasar la causa. Tampoco hay virtud en retenerla por miedo a «enmascarar» un cuadro cuando se conservan exploración, medidas basales, señales de alarma y revisión proporcional. Las revisiones de urgencias oculares y cierre angular muestran por qué amenaza, reversibilidad y ventana temporal preceden a cualquier escalera analgésica 1, 2.

El marco más útil no opone tratamiento etiológico y sintomático. Los superpone de forma explícita. Antimicrobianos, control de presión, inmunomodulación, reparación estructural o tratamiento de una cefalea actúan sobre causas o generadores. Lubricación, cicloplejia, antiinflamación, frío, filtros, neuromodulación o analgesia sistémica pueden reducir síntomas mientras la causa se resuelve o cuando no es plenamente reversible. Un tercer plano intenta adaptar la intervención al mecanismo predominante —nociceptivo, inflamatorio, neuropático, nociplástico, autonómico o referido— sin convertir ese fenotipo en una etiqueta rígida. La literatura de dolor ocular crónico sigue siendo fragmentaria y mayoritariamente no comparativa; una revisión de alcance y una encuesta internacional de expertos documentan esa dispersión y la heterogeneidad de la práctica 3, 4. Por ello, CH-34 ofrece una arquitectura de decisión, no una lista ordenada de fármacos.

La diferencia entre aliviar y modificar enfermedad debe estar presente desde la primera conversación. Disminuir dolor durante una lente, un bloqueo o un tratamiento tópico demuestra control contingente durante esa exposición; no prueba que el generador haya desaparecido. Mejorar tinción, sensibilidad o morfología tampoco garantiza alivio. En dolor neuropático corneal, las revisiones recomiendan optimizar superficie, reducir toxicidad, fenotipar y coordinar medidas locales, sistémicas y funcionales, pero reconocen la debilidad comparativa y la selección de las series 5, 6. El objetivo honesto puede ser reducir episodios, recuperar lectura, tolerar luz, dormir o conducir con seguridad, aunque persista una vulnerabilidad biológica.

Los mecanismos sirven para formular hipótesis y escoger medidas, no para clausurar el diagnóstico. Dolor inflamatorio y neuropático pueden coexistir; una entrada periférica puede sostener amplificación central; migraña, sueño, miedo y atención pueden modular el resultado sin convertir el cuadro en «psicológico». El fenotipado sensorial ha producido señales de respuesta diferencial en neuropatías no oculares, pero todavía no permite prescripción individual fiable y su traslado al ojo es indirecto 7, 8. «Nociplástico» tampoco significa «sin tejido» ni «incurable». Describe una alteración de nocicepción cuando la explicación por daño o lesión somatosensorial no basta, y debe usarse con la misma disciplina que cualquier otro constructo 9.

Un buen plan comienza por objetivos preespecificados. Dolor, frecuencia, función visual, sueño, participación, signos, uso de rescate y daño no deben colapsarse en una sola cifra. Las recomendaciones IMMPACT recuerdan que una reducción numérica necesita interpretación clínica, función e impresión global; los umbrales derivados de dolor musculoesquelético no son MCID validados para dolor ocular 10, 11. Conviene acordar una actividad concreta —leer veinte minutos, tolerar una consulta iluminada, reducir despertares—, una fecha razonable según latencia y una regla de continuación. Este «contrato del ensayo terapéutico» evita declarar éxito después de observar el resultado y permite retirar una intervención que aporta poco o daña mucho.

Escalonar no significa probar siempre lo más sencillo antes de lo importante. Una terapia de bajo riesgo no debe retrasar antibiótico, descompresión, control de presión o inmunoterapia cuando existe una ventana. En cuadros estables, en cambio, introducir una variable por vez mejora atribución. La combinación puede justificarse para tratar mecanismos complementarios, permitir menores dosis o sostener rehabilitación, pero la suma de eficacias aisladas no demuestra sinergia. La revisión sistemática de combinaciones para dolor neuropático encontró evidencia limitada y heterogénea; OPTION-DM mostró que secuencias y combinaciones pueden ser útiles en neuropatía diabética, pero esa población no valida una combinación para dolor ocular 12, 13. La elección entre iniciar en paralelo, sustituir o combinar debe conservar urgencia, latencia, seguridad, reversibilidad y capacidad de saber qué ocurrió.

La respuesta aparente necesita una explicación rival. El dolor fluctúa, la consulta puede seguir a un día excepcionalmente malo y el rescate o una cointervención pueden coincidir con el cambio. La variabilidad basal modifica el alivio observado en ensayos y puede amplificar regresión a la media 14. Por eso se reconstruye exposición real —producto, vía, dosis, frecuencia, técnica, olvidos, acceso y duración— antes de llamar refractario a un paciente. También se registran abandono, toxicidad y carga. Una media favorable entre quienes permanecen no representa a quienes dejaron el tratamiento.

La seguridad es multimodal. En el ojo incluye epitelio, infección, presión, cristalino, retina, sensibilidad protectora, visión y toxicidad de formulación. En el resto del organismo incluye sedación, caídas, conducción, cognición, ánimo, respiración, hemodinámica, riñón, hígado e interacciones. El caso paradigmático es el anestésico tópico: la evidencia para cursos ambulatorios breves en abrasión es incierta, mientras el abuso puede producir queratopatía devastadora 15, 16. La pregunta correcta nunca es solo «¿funciona?», sino «¿para quién, durante cuánto, con qué vigilancia y qué salida?».

Adherencia tampoco equivale a obediencia. Un colirio prescrito puede no entrar en el saco, contaminarse, administrarse con frecuencia distinta, resultar inaccesible o abandonarse porque no aporta beneficio. Una revisión sistemática confirma que la técnica incorrecta es frecuente y que la educación práctica puede corregir exposiciones invisibles 17. Coste, alfabetización, complejidad, efectos adversos y desacuerdo con el plan requieren respuestas distintas. Preguntar «¿qué consiguió usar realmente?» produce más información que «¿cumple?».

La deprescripción comienza el día de la prescripción. Cada componente necesita propietario, objetivo, horizonte, riesgo de retirada y criterio de salida. Simplificar no significa abandonar: puede reducir toxicidad de superficie, sedación, interacciones y confusión causal. Opioides, gabapentinoides, antidepresivos y corticoides no se suspenden bruscamente cuando existe dependencia física, retirada o rebote. Las revisiones de reducción de opioides muestran que una retirada apoyada puede no empeorar el dolor, pero la evidencia es heterogénea y no respalda un ritmo forzado universal 18, 19.

La decisión compartida añade valores sin borrar la recomendación profesional. El médico debe poder decir qué opción considera preferible y por qué, qué incertidumbre queda, qué ocurriría si se observa y qué señales obligan a cambiar. Las ayudas a la decisión pueden mejorar conocimiento o concordancia, aunque su efecto clínico en dolor es variable 20. Un plan escrito asigna responsable, calendario, rescate, alarmas y vías de retorno. La coordinación no consiste en derivar sucesivamente: oftalmología protege globo y visión; neurología identifica y trata cefaleas o neuropatías; anestesiología y medicina del dolor manejan farmacoterapia compleja e intervencionismo; farmacia concilia; psicología, rehabilitación y atención primaria sostienen función, sueño, seguridad y continuidad.

El sistema opioide ocular atraviesa todos estos principios y exige una separación conceptual estricta. Los opioides sistémicos pueden ser apropiados para dolor agudo intenso, cirugía compleja o paliación, pero su uso no prueba acción sobre receptores del globo. La evidencia humana de opioides tópicos es escasa; un agonista MOP tópico redujo alodinia y sensibilización en ratón, no en pacientes 21, 22. Naltrexona oral a dosis bajas, naltrexona tópica y bloqueo OGF–OGFr tampoco son equivalentes. OGF–OGFr regula proliferación y reparación; en diabetes animal, su bloqueo modificó lágrima, sensibilidad y complicaciones de superficie, desenlaces valiosos pero distintos de analgesia humana 23, 24. El capítulo conserva por separado MOP/DOP/KOP/NOP, exposición sistémica, analgesia, dependencia, hiperalgesia, epitelio y reparación.

El tratamiento integral es, en última instancia, una secuencia de decisiones reversibles cuando sea posible y decisivas cuando sea necesario. Se identifica amenaza, se trata causa, se alivia de forma compatible, se acuerdan resultados, se mide exposición y seguridad, se reconsidera el diagnóstico, se simplifica lo que no ayuda y se coordina la siguiente acción. Este ciclo evita dos errores simétricos: reducir todo dolor a un tejido visible o abandonar el tejido porque el dolor se ha cronificado.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Priorizar amenaza visual o vital, reversibilidad y ventana temporal antes que intensidad aislada.
2. Integrar tratamiento etiológico y analgesia sin retrasar diagnóstico ni alivio.
3. Distinguir beneficio sintomático, recuperación funcional y modificación de enfermedad.
4. Utilizar fenotipos nociceptivo, inflamatorio, neuropático, nociplástico, autonómico y referido como hipótesis revisables.
5. Evitar inferir etiología a partir de respuesta a anestésico, lente, bloqueo o fármaco.
6. Formular objetivos multidominio y relevantes para el paciente.
7. Diseñar un ensayo terapéutico con exposición, horizonte, medida, rescate y salida.
8. Elegir entre observación, inicio paralelo, escalonamiento, sustitución, combinación y derivación.
9. Juzgar una combinación por complementariedad, evidencia, interacción, carga y atribución.
10. Interpretar respuesta frente a fluctuación, regresión a la media y cointervención.
11. Organizar monitorización ocular y sistémica según riesgo y latencia.
12. Reconstruir exposición real, técnica, acceso y adherencia sin juicio moral.
13. Simplificar y deprescribir con un plan que prevenga retirada, rebote y recaída.
14. Integrar preferencias y recomendación profesional en decisión compartida.
15. Asignar responsabilidades entre oftalmología, neurología, anestesiología, atención primaria, farmacia, psicología y rehabilitación.
16. Diseñar un plan escrito de seguimiento, rescate, alarma y retorno.
17. Delimitar el uso selectivo y la seguridad de opioides sistémicos en dolor ocular.
18. Separar MOP/DOP/KOP/NOP, naltrexona oral o tópica y OGF–OGFr por exposición y desenlace.
19. Explicar por qué cicatrización, lágrima o sensibilidad no equivalen a analgesia.
20. Reconocer controversias y lagunas que impiden una escalera universal.

Terminología

Tratamiento etiológico. Intervención dirigida al proceso causal o generador: microorganismo, presión, inflamación, lesión estructural, cefalea o neuropatía definida. Su éxito puede aliviar dolor, pero el desenlace causal no sustituye medir experiencia y función.

Tratamiento sintomático. Intervención cuyo objetivo principal es reducir dolor, fotoalodinia, espasmo, náusea, insomnio u otra manifestación, sin afirmar que modifica la causa.

Tratamiento por mecanismos. Selección basada en una hipótesis fisiopatológica —nociceptiva, inflamatoria, neuropática, nociplástica, autonómica o referida— que debe permanecer revisable.

Modificación de enfermedad. Cambio duradero de un proceso causal que persiste más allá del control contingente. Requiere más evidencia que una mejoría antes–después.

Objetivo terapéutico. Resultado acordado, observable y temporal. Debe especificar dominio, medida, horizonte y regla de decisión.

Ensayo terapéutico. Exposición planificada para estimar beneficio y daño en una persona. No es una prueba etiológica automática.

Escalonamiento. Orden de decisiones según urgencia, reversibilidad, latencia, eficacia, riesgo, carga y preferencia; no equivale a una escalera fija.

Inicio paralelo. Comienzo simultáneo de componentes con objetivos distinguibles cuando retrasar uno sería perjudicial o la complementariedad está justificada.

Combinación. Uso concurrente de dos o más intervenciones. Puede ser complementaria, redundante o antagónica; la simultaneidad no demuestra sinergia.

Respuesta. Cambio durante una exposición. Puede existir sin remisión ni modificación de enfermedad.

Exposición real. Tratamiento que llegó efectivamente al paciente: producto, vía, dosis, frecuencia, técnica, duración, acceso, olvidos, rescate y cointervenciones.

Adherencia. Concordancia entre exposición real y plan acordado. No es una cualidad moral y puede variar por componente y tiempo.

Persistencia terapéutica. Duración durante la que se mantiene una intervención; no informa por sí sola técnica, dosis ni beneficio.

Carga terapéutica. Tiempo, complejidad, molestias, coste, desplazamientos, monitorización y consecuencias funcionales del plan.

Deprescripción. Proceso supervisado de reducir, retirar o simplificar una intervención cuyo balance ya no es favorable o cuya indicación ha cambiado.

Retirada. Síntomas o riesgos producidos por reducción de una exposición con adaptación fisiológica. Se distingue de recaída de la enfermedad.

Decisión compartida. Deliberación que integra evidencia, recomendación profesional, valores, circunstancias y responsabilidad clínica.

Responsable principal. Profesional que mantiene visión global del plan y garantiza conciliación y continuidad, sin sustituir competencias específicas.

MOP/DOP/KOP/NOP. Receptores opioides clásicos μ, δ, κ y receptor de nociceptina, respectivamente. Se diferencian del receptor del factor de crecimiento opioide.

OGF–OGFr. Eje factor de crecimiento opioide–receptor que regula proliferación y reparación; no es sinónimo de analgesia opioide.

FIG-CH34-01 — Capas del plan terapéutico

CAPA 1  SEGURIDAD INMEDIATA
        amenaza visual/vital · ventana · alarma · rescate
                         ↓
CAPA 2  CAUSA / GENERADOR
        infección · presión · inflamación · lesión · cefalea
                         ↓                ↘
CAPA 3  ALIVIO COMPATIBLE  ←→  MECANISMO PREDOMINANTE
        dolor · espasmo         nociceptivo/inflamatorio/
        fotoalodinia · sueño    neuropático/nociplástico/referido
                         ↓
CAPA 4  FUNCIÓN Y PARTICIPACIÓN
        lectura · luz · sueño · movilidad · trabajo
                         ↓
CAPA 5  PREVENCIÓN DE DAÑO Y CRONIFICACIÓN
        toxicidad · exposición · rehabilitación · deprescripción

EN TODAS LAS CAPAS: preferencia · acceso · responsable · reevaluación

Lectura: las capas se superponen; una medida sintomática no debe retrasar la capa causal y un problema crónico no elimina la seguridad inmediata. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.

CH-34.01 Tratamiento etiológico, sintomático y por mecanismos

La primera decisión no es qué analgésico prescribir

Ante un ojo doloroso, la primera decisión es cuánto daño produciría esperar. La intensidad orienta sufrimiento y necesidad de alivio, pero no cuantifica amenaza. El cierre angular puede comprometer visión con dolor variable; una infección anestésica o una córnea neurotrófica pueden doler poco; una migraña puede ser incapacitante con globo sano. Durante la evaluación inicial conviene conservar medidas que permitan comparar: agudeza, pupilas, presión cuando sea seguro, córnea y cámara anterior, motilidad/proptosis, fondo y datos neurológicos o sistémicos dirigidos. Después se administra analgesia compatible. La revisión del dolor agudo insiste en que evaluación, tratamiento causal y alivio pueden avanzar en paralelo cuando los responsables y los puntos de control están claros 25.

La pregunta causal debe formularse como una acción: «¿qué proceso requiere tratamiento hoy para evitar pérdida visual, extensión infecciosa, lesión neural o daño sistémico?». En una úlcera que adelgaza, el objetivo primario puede ser control microbiológico y tectónico, no bajar una escala numérica; en cierre angular, reducir presión; en inflamación posterior grave, preservar estructura y función; en una cefalea trigémino-autonómica, abortar el ataque y prevenir recurrencia. La analgesia añadida sigue siendo importante, pero no sustituye estos desenlaces. Las revisiones de queratitis y perforación ilustran que el tratamiento por pasos se ordena por microorganismo, profundidad, progresión y estabilidad, no por una «escalera del dolor» 26, 27.

La vigilancia debe diseñarse antes de que el dolor mejore. Si una intervención reduce la queja, ¿qué dato seguirá indicando progresión? Puede ser diámetro del defecto, infiltrado, espesor, presión, defecto pupilar, visión cromática, campo, motilidad, fiebre o marcadores sistémicos. Esto resuelve el temor a enmascarar: no se confía en el dolor como único monitor. En el otro extremo, si la evaluación descarta razonablemente una urgencia y el cuadro es estable, repetir pruebas sin cambiar conducta puede aumentar carga y retrasar rehabilitación. La responsabilidad es proporcional, no maximalista.

ALG-CH34-01 — De la amenaza al plan

1. ¿AMENAZA VISUAL, VITAL O ESTRUCTURAL?
   ├─ sí/posible → medir basal + tratar causa/derivar + analgesia compatible
   │              + intervalo corto + alarma objetiva
   └─ no probable → paso 2

2. ¿GENERADOR REVERSIBLE O CONTROLABLE?
   ├─ sí → tratamiento etiológico + objetivo sintomático independiente
   ├─ parcial → causal + sintomático + mecanismo + función
   └─ incierto/corregido → reabrir diferencial y fenotipar sin circularidad

3. ¿QUÉ RESULTADO CAMBIARÁ LA SIGUIENTE DECISIÓN?
   dolor · función · visión · biología · rescate · seguridad

4. ¿CUÁNDO Y QUIÉN REEVALÚA?
   continuar · intensificar · sustituir · combinar · retirar · derivar

Población: personas con dolor ocular agudo, recurrente o persistente. Excepciones: reanimación, trauma mayor o emergencia sistémica siguen protocolos específicos. Seguridad: la analgesia no reemplaza medidas objetivas ni tratamiento etiológico. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Tres ejes que no compiten

El tratamiento etiológico responde «qué se intenta detener o corregir». El sintomático responde «qué experiencia o limitación se intenta aliviar». El tratamiento por mecanismos responde «qué proceso probablemente sostiene el dolor y qué intervención podría modularlo». Un mismo acto puede ocupar más de un eje. Un antiinflamatorio puede tratar inflamación causal y dolor; una lente puede proteger epitelio y reducir entrada mecánica; un neuromodulador puede disminuir ganancia nociceptiva sin corregir superficie. La clasificación es útil si declara el objetivo y peligrosa si presenta una intervención como más causal de lo demostrado.

TAB-CH34-01 — Etiológico, sintomático y por mecanismos

eje	pregunta	prueba de beneficio	lo que no demuestra	riesgo característico
etiológico	¿se controló la causa?	microorganismo, presión, inflamación, estructura o síndrome controlados	que el dolor haya remitido	infratratar síntomas o confundir signo con experiencia
sintomático	¿disminuyó sufrimiento o interferencia?	dolor, frecuencia, luz, sueño, actividad, rescate	curación o modificación de enfermedad	sedación, toxicidad, ocultar seguimiento si no hay medidas objetivas
por mecanismos	¿la hipótesis predijo una respuesta útil?	cambio concordante, repetible y seguro	etiología única ni respuesta permanente	circularidad y sobreinterpretación del fenotipo
funcional	¿recuperó una actividad valiosa?	lectura, pantalla, movilidad, trabajo, descanso	normalización biológica	sobreexposición para alcanzar metas irreales
preventivo	¿se redujo daño futuro?	menos recaída, toxicidad o uso persistente	alivio actual	carga y medicalización

Procedencia: tabla original basada en evidencia ocular y metodología de dolor. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.

El alivio sintomático puede ser el fin principal cuando no existe corrección causal inmediata. En ojo ciego doloroso, dolor recurrente por múltiples mecanismos puede justificar cicloplejia, control de presión, tratamiento de superficie, procedimiento o cirugía definitiva según expectativa y preferencias; la revisión disponible es principalmente observacional y confirma que la paliación no debe reducirse a analgésicos indefinidos 28. En dolor ocular crónico sin amenaza, recuperar una función puede ser más realista que normalizar todas las pruebas. Este cambio de objetivo no es resignación: evita intensificar toxicidad para perseguir una cifra imposible.

La temporalidad también distingue los ejes. Un antibiótico puede necesitar días para controlar infección, un inmunomodulador semanas, un neuromodulador titulación y un procedimiento efecto inmediato pero variable. El plan sintomático cubre el intervalo sin crear una exposición nueva más difícil de retirar que la enfermedad original. En cirugía oftálmica, dolor y consumo de rescate dependen del procedimiento, anestesia y riesgo basal; los estudios observacionales y programas de recuperación mejorada apoyan anticipar el plan más que reaccionar con una receta uniforme 29, 30, 31.

Tratamiento por mecanismos sin fabricar certeza

El mecanismo predominante se formula a partir de historia, exploración, curso y respuesta previa. Dolor con defecto epitelial, parpadeo y exposición sugiere entrada nociceptiva mecánica; células, edema y respuesta inflamatoria apoyan inflamación; ardor, descargas, alodinia y discordancia pueden aumentar probabilidad neuropática; amplificación multisensorial, dolor extendido y comorbilidad pueden sugerir contribución central o nociplástica. Ninguno es un veredicto. El TFOS DEWS III integra superficie, neurosensorialidad y contexto, y la perspectiva neurológica recuerda que neuralgia, migraña y enfermedad central pueden coexistir con patología ocular 32, 33.

La prueba más importante de un fenotipo es que mejore decisiones, no que produzca un nombre. Si una categoría conduce a la misma conducta en todos, añade poco. Si permite elegir un objetivo, descartar una contraindicación o definir una reevaluación, es útil aun con incertidumbre. El fenotipado neuropático no ocular ha mostrado relaciones con respuesta a duloxetina, pregabalina u otras intervenciones en algunos análisis, pero la revisión del campo concluye que la individualización aún no está lista para reglas deterministas 34. En el ojo, el problema se amplifica por comorbilidad de superficie, escasez de ensayos y ausencia de patrón oro.

TAB-CH34-02 — Matriz mecanismo–intervención

predominio hipotético	intervención que podría probar la hipótesis	dato que la apoya	motivo para revisarla
nociceptivo superficial	protección, lubricación, lente seleccionada, eliminación de tóxico	relación con parpadeo/exposición y cambio reproducible	dolor persiste pese a superficie estable o aparece alodinia extendida
inflamatorio	tratamiento etiológico/antiinflamatorio específico	signos, curso y respuesta biológica concordantes	infección, toxicidad, presión o falta de correspondencia dolor-signo
neuropático periférico	optimizar superficie + neuromodulación local/sistémica seleccionada	cualidades neuropáticas, lesión plausible, entrada periférica	respuesta inconsistente, generador extraocular o toxicidad
central/nociplástico	rehabilitación, sueño, migraña, psicología, neuromodulación	multisensorialidad, comorbilidad y amplificación	nueva lesión ocular, interpretación binaria o atribución estigmatizante
autonómico/cefalea	tratamiento del síndrome cefalálgico	patrón temporal, autonómico y neurológico	atipia, progresión, déficit o globo patológico
referido	tratar foco orbitario, sinusal, dental, cervical o neural	provocación y anatomía concordantes	respuesta no duradera o diferencial incompleto

Uso: guía de hipótesis, no tabla de prescripción. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La psicología merece una precisión especial. Sueño, hipervigilancia, catastrofismo, miedo a la luz y evitación pueden amplificar discapacidad y son tratables; no demuestran que el dolor carezca de sustrato. Los pacientes describen con frecuencia que la derivación psicológica se vive como abandono cuando llega sin una explicación biológica y un plan ocular 35, 36. La integración correcta dice: «el dolor es real, el ojo seguirá vigilado y trabajaremos también sueño, amenaza y función porque cambian el sistema que lo procesa».

Controversia: ¿la analgesia enmascara el diagnóstico?

Puede hacerlo si el dolor es la única variable observada, no se documenta un basal y la intervención altera la prueba que se pretende interpretar. Pero negar analgesia tampoco mejora el diagnóstico y puede aumentar estrés, blefaroespasmo y dificultad exploratoria. La solución es medir primero lo que importa, conservar señales objetivas, elegir una intervención compatible y fijar reevaluación. En sospecha de infección o lesión progresiva, la vigilancia no depende de que el paciente siga sufriendo. En una evaluación de dolor neuropático, un anestésico puede formar parte de una perturbación protocolizada; su respuesta se registra en grados y no se transforma en diagnóstico binario.

El sistema opioide dentro del marco general

Los opioides sistémicos pertenecen a analgesia clínica general; los receptores opioides del globo pertenecen a una pregunta farmacológica específica. Mezclarlos conduce a dos errores: creer que un comprimido demuestra una diana ocular o descartar toda investigación ocular por los daños de la exposición sistémica. En dolor agudo intenso, trauma, cirugía orbitaria compleja o paliación, un opioide de liberación inmediata puede ser una parte proporcional de un plan multimodal. En dolor crónico no oncológico, el umbral debe ser alto, con beneficio funcional demostrable y salida. Una revisión específica del dolor ocular encontró evidencia humana y preclínica heterogénea, insuficiente para una recomendación tópica rutinaria 21.

La cirugía refractiva ofrece un ejemplo actual. Un ensayo cruzado comparó cannabidiol oral con un opioide para dolor después de PRK 37. Sea cual sea la diferencia aguda, esa población no responde si un opioide trata DNC persistente ni si actúa sobre receptores corneales. Los patrones de prescripción prolongada por oculoplásticos y los datos de fentanilo perioperatorio recuerdan que recuperación, hipotensión, sedación y sobrantes importan junto al dolor 38, 39. El objetivo no es convertir «cero opioides» en marcador aislado, sino evitar exposición innecesaria y rescatar adecuadamente cuando otros componentes no bastan.

La vía local es conceptualmente atractiva porque podría modular nocicepción periférica con menor exposición sistémica, pero impone problemas de formulación, esterilidad, penetración y epitelio. Revisiones de analgésicos corneales describen estudios humanos pequeños de morfina u otros opioides y un corpus animal mayor 40. La aplicación retrobulbar de morfina se ha comparado con vía sistémica en anestesia intraocular, un contexto regional y agudo que no autoriza tratamiento crónico del globo 41. Toda formulación magistral debe considerarse experimental o excepcional, con farmacia, consentimiento, objetivo, concentración verificada, vigilancia epitelial y fecha de retirada.

MOP es la diana preclínica más directamente relacionada con analgesia corneal. En ratón lesionado, un agonista MOP tópico redujo alodinia y sensibilización nerviosa 22. Un inhibidor dual de encefalinasas también redujo dolor e inflamación en modelos, lo que sugiere que potenciar péptidos endógenos no es equivalente a administrar morfina sistémica 42. Otro modelo mostró sensibilización latente: antagonistas opioides desenmascararon hipersensibilidad después de aparente resolución 43. Estas observaciones justifican investigación de receptor, ocupación y retirada; no demuestran que una persona en remisión dependa de tono MOP ni que naltrexona precipite dolor.

DOP, KOP y NOP tienen una base ocular más pequeña y heterogénea. Las revisiones sobre dolor y prurito de superficie describen solapamientos de ligandos y circuitos, pero no proporcionan una jerarquía terapéutica humana 44. Por ello, «opioide ocular» no es una clase clínica uniforme. Un estudio debe especificar ligando, selectividad, tejido, especie, lesión, vía, concentración y resultado. Dolor, inflamación, prurito, cierre epitelial y neuroprotección no se intercambian.

Naltrexona concentra la confusión porque una misma molécula puede utilizarse con exposiciones y objetivos distintos. La naltrexona oral a dosis bajas mostró una señal retrospectiva en pacientes seleccionados con DNC, muchos con politerapia; no fue un ensayo causal 45. La naltrexona tópica tuvo tolerabilidad breve en 19 voluntarios sanos, lo que no demuestra eficacia o seguridad crónica en córnea enferma 46. La tercera casilla es OGF–OGFr: un eje de crecimiento que no pertenece a MOP/DOP/KOP/NOP.

OGF–OGFr regula proliferación epitelial y cicatrización. Bloquear el eje aceleró proliferación en modelos celulares, y la duración del bloqueo modificó la respuesta bioterapéutica 47, 48, 49. En ratas diabéticas, naltrexona tópica restauró lágrima y sensibilidad y modificó señales entre córnea y ganglio; trabajos posteriores exploraron vías oxidativas 23, 50. El péptido opioide biphalin modificó cicatrización de epitelio corneal humano in vitro, no dolor clínico 51. El estudio PMID 30691415, citado a veces como si fuera clínico, se realizó en ratas diabéticas y animales de seguridad 52.

FIG-CH34-02 — Frontera opioide del plan general

EXPOSICIÓN SISTÉMICA                     FARMACOLOGÍA OCULAR LOCAL
opioide oral/IV                         MOP / DOP / KOP / NOP
dolor agudo · cirugía · paliación       analgesia/prurito/inflamación
sedación · respiración · dependencia    formulación · penetración · epitelio
                \                         /
                 \ NO INFERIR EQUIVALENCIA
                  \                     /
NALTREXONA ORAL LDN ── NALTREXONA TÓPICA ── OGF–OGFr
cohorte DNC           tolerabilidad          crecimiento/reparación
analgesia señal       humana breve           modelos diabetes/cicatrización

PREGUNTA OBLIGATORIA: receptor · ligando · vía · exposición · tejido ·
                      especie · analgesia · función · seguridad · retirada

Lectura: compartir molécula o vocabulario no convierte sistemas ni desenlaces en equivalentes. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversia: ¿debe priorizarse la farmacología opioide ocular porque podría evitar daño sistémico?

Es una hipótesis estratégica, no una conclusión clínica. La vía local podría reducir exposición sistémica, pero puede aumentar concentración epitelial y riesgo de formulación; la selectividad preclínica puede perderse en tejido humano; y una diana de reparación puede no aliviar dolor. El desarrollo responsable avanza por escalones: confirmación de receptor y compartimento, formulación y estabilidad, farmacocinética local y sistémica, seguridad epitelial/neural, señal analgésica, mantenimiento y retirada. Hasta entonces, la necesidad de evitar opioides sistémicos no autoriza un colirio opioide improvisado.

CH-34.02 Objetivos, escalonamiento y combinaciones

El objetivo que cambia una decisión

Un objetivo útil no es «mejorar». Describe qué cambiará, cuánto, cuándo y qué decisión seguirá. «Reducir el dolor» puede transformarse en «durante seis semanas, reducir la mediana vespertina al menos dos puntos y duplicar el tiempo de lectura sin sedación que impida conducir». La cifra no necesita presentarse como un MCID universal; funciona como umbral acordado para ese ensayo. Si no se alcanza, se revisan exposición, diagnóstico y balance antes de intensificar.

Los estudios clásicos de dolor crónico estimaron que cambios de alrededor de dos puntos o 30% pueden ser clínicamente relevantes en grupos, con dependencia de gravedad y contexto 53. No son umbrales validados para cada fenotipo ocular. Una persona que pasa de 9 a 7 y vuelve a trabajar puede obtener un beneficio mayor que otra que pasa de 4 a 1 pero desarrolla visión borrosa o caídas. Las recomendaciones sobre impresión global subrayan que el paciente integra múltiples dominios, aunque esa impresión también está influida por recuerdo y estado actual 54, 55.

La función necesita granularidad. «Leer» puede ser cinco minutos en teléfono, treinta minutos en pantalla o una jornada profesional; «fotofobia» puede significar gafas en exterior, intolerancia a iluminación clínica o aislamiento en oscuridad. Definir una actividad hace visible el beneficio que una escala pierde. En programas interdisciplinares, una impresión multidimensional ha capturado cambios distintos de la intensidad 56. Un nuevo PROM de logro de objetivos intenta medir precisamente si se alcanzó lo que importaba al paciente, recordando que una meta debe ser acordada antes del resultado 57.

FIG-CH34-03 — Objetivos multidominio sin suma artificial

                   DOLOR / FRECUENCIA
                          │
VISIÓN / SUPERFICIE ── PERSONA ── FUNCIÓN / PARTICIPACIÓN
                          │
                SUEÑO / ÁNIMO / COGNICIÓN
                          │
              RESCATE / CARGA / SEGURIDAD

NO SUMAR EN UN ÚNICO TOTAL SI EL DAÑO PUEDE QUEDAR OCULTO.
DECIDIR: qué dominio es primario, cuáles son límites de seguridad y qué
cambio obliga a continuar, modificar o retirar.

Procedencia: elaboración original a partir de metodología de desenlaces y experiencia de pacientes. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

El contrato del ensayo terapéutico

Un ensayo terapéutico bien diseñado es una pequeña pregunta clínica, no una receta abierta. Define población —esta persona con este riesgo—, exposición real, desenlace, horizonte y regla ante acontecimientos intercurrentes. Un corticoide de superficie necesita objetivo inflamatorio y vigilancia de presión/infección; un neuromodulador, titulación y función; una lente, horas de uso, cuidado y epitelio; un bloqueo, ventana esperada y conducta si el efecto es parcial. La revisión farmacológica de dolor crónico insiste en ajustar indicación, comorbilidad y seguimiento y evitar que una prescripción inicial se convierta en mantenimiento no revisado 58.

TAB-CH34-03 — Contrato del ensayo terapéutico

elemento	pregunta que debe quedar escrita	ejemplo de error evitado
objetivo	¿dolor, función, superficie, sueño o rescate?	declarar éxito por un signo que no era el problema
exposición	¿producto, dosis, técnica, frecuencia y duración reales?	llamar refractario a quien no recibió la exposición
horizonte	¿cuándo puede aparecer beneficio y cuándo daño?	retirar demasiado pronto o mantener por inercia
medida	¿instrumento, periodo de recuerdo y actividad?	comparar escalas o semanas no equivalentes
umbral	¿qué cambio justifica continuar?	redefinir respuesta después de verla
seguridad	¿qué daño, medida y acción?	registrar toxicidad sin conducta
rescate	¿qué está permitido y cómo se contabiliza?	atribuir al tratamiento efecto del rescate
salida	¿simplificar, cambiar, retirar, derivar o intervenir?	añadir indefinidamente sin depurar

Procedencia: tabla original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La exposición suficiente no significa alcanzar siempre la dosis máxima. La dosis adecuada es la que permite probar la hipótesis con un riesgo aceptable. Un paciente mayor con insuficiencia renal, apnea del sueño y conducción diaria puede necesitar una titulación más lenta y un objetivo funcional distinto. Si aparece un daño limitante antes de la dosis prevista, el ensayo ya ha respondido: el balance es desfavorable en esas condiciones.

El plan también define qué no debe cambiar. Si se quiere estimar un neuromodulador y a la vez se modifica lente, esteroide, filtros, horario de sueño y medicación de migraña, la persona puede mejorar, pero la atribución será débil. A veces esto es inevitable o deseable por urgencia; entonces se reconoce que se evaluó una estrategia multimodal, no una molécula.

Una escalera no cabe en todos los ojos

La imagen de una escalera resulta seductora porque ordena complejidad. Su límite es que asume un sentido único: empezar por medidas «simples», ascender tras fracaso y reservar procedimientos. En dolor ocular, algunas decisiones son ramales, no peldaños. Un antibiótico urgente, una descompresión, un bloqueo diagnóstico, un filtro o una intervención psicológica responden a preguntas distintas. La selección debe ordenar cinco variables:

1. Daño de esperar: cuánto puede perderse y en qué tiempo.
2. Reversibilidad: si la intervención y su daño pueden deshacerse.
3. Latencia: cuándo puede juzgarse beneficio.
4. Atribución: cuánto importa saber qué componente funcionó.
5. Carga y preferencia: qué plan puede sostenerse sin desplazar la vida.

ALG-CH34-02 — Escalonar, combinar o sustituir

¿RETRASAR UN COMPONENTE PUEDE CAUSAR DAÑO?
├─ sí → iniciar en paralelo los componentes necesarios
│      separar objetivos y monitorización
└─ no → ¿IMPORTA ATRIBUIR EFECTO/TOXICIDAD?
       ├─ sí → una variable por vez, horizonte suficiente
       └─ no/estrategia integral → combinación predefinida

EN REEVALUACIÓN:
beneficio + tolerable → mantener y simplificar lo accesorio
beneficio parcial      → optimizar exposición o añadir complemento justificado
sin beneficio          → verificar tiempo/técnica/diagnóstico; sustituir o retirar
daño importante        → reducir/retirar de forma segura; tratar daño; alternativa
amenaza nueva          → salir del algoritmo y reabrir urgencia/diferencial

Seguridad: no usar el algoritmo para retrasar tratamiento causal urgente. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Los diseños SMART son útiles para imaginar investigación de secuencias: asignan una intervención inicial y adaptan una segunda decisión según respuesta 59, 60. No prueban una secuencia ocular concreta, pero muestran qué falta en la literatura: comparar estrategias completas, no solo moléculas aisladas. Para intervenciones reversibles y cuadros estables, los N-of-1 pueden alternar exposiciones y registrar respuesta individual; un ensayo asistido por móvil modificó prescripción analgésica, y una revisión de N-of-1 mostró que su impacto clínico depende mucho de diseño y participación 61, 62. No son apropiados si retirar es peligroso, el efecto persiste meses o la intervención pretende modificar enfermedad.

Combinar con una razón explícita

Una combinación puede ser complementaria si actúa sobre objetivos diferentes: proteger epitelio mientras se titula un neuromodulador, tratar migraña mientras se rehabilita fotoalodinia, o añadir terapia psicológica para sueño y evitación sin abandonar la superficie. Puede ser ahorradora de dosis si dos componentes permiten menor exposición de cada uno. Puede ser redundante si duplica sedación o clase sin beneficio incremental. Puede ser antagónica si una intervención perjudica la cicatrización, enmascara infección o reduce adherencia a la medida causal.

La revisión de combinación farmacológica neuropática encontró estudios escasos, mezclas distintas y dificultad para demostrar superioridad frente a monoterapia adecuada 12, 63. OPTION-DM respondió una pregunta más clínica: iniciar una de tres vías y añadir otro fármaco si la monoterapia era insuficiente. Las vías produjeron analgesia y la combinación permitió beneficio adicional en muchos pacientes, con perfiles de efectos diferentes 13, 64. COMBO-DN comparó duloxetina-pregabalina con intensificación y exploró fenotipos 65. Estos ensayos justifican estudiar secuencias; no autorizan copiar dosis en una población ocular sin validación.

TAB-CH34-04 — Anatomía de una combinación

pregunta	combinación defendible	señal de alerta
¿objetivos distintos?	superficie + migraña + función	tres fármacos para la misma cualidad sin comparador
¿beneficio incremental?	cambio tras añadir, con basal comparable	mejoría atribuida a todo el paquete
¿reduce dosis o daño?	menor sedación o exposición tópica	toxicidades sumadas o interacción
¿puede sostenerse?	técnica y calendario simples	régimen imposible, coste o visitas excesivos
¿existe salida?	retirada del componente sin valor	mantenimiento indefinido por miedo
¿se conserva vigilancia?	variables objetivas y responsable	analgesia como único monitor

Procedencia: tabla original informada por evidencia de combinaciones y polifarmacia. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La polifarmacia ocular se subestima porque los colirios no aparecen siempre en la lista «sistémica». Deben conciliarse principios activos, conservantes, frecuencia, gotas de rescate, fármacos de migraña, sedantes, suplementos y procedimientos. Un análisis de dolor crónico recuerda que la exposición a daño no se limita a opioides 66. La farmacología ocular añade drenaje nasolagrimal, absorción sistémica, superficie y errores de técnica 67. Una combinación puede ser farmacodinámicamente razonable y clínicamente imposible.

Los componentes no farmacológicos también se combinan. La evidencia de programas multimodales de dolor crónico muestra resultados variables y dependencia del modelo de entrega 68. Educación en neurociencia o psicología añadida a programas puede mejorar ciertos desenlaces, pero la extrapolación al dolor ocular es indirecta y nunca debe comunicarse como prueba de que el cuadro no es orgánico 69. Su valor reside en recuperar sueño, actividad, tolerancia sensorial y autoeficacia mientras se mantiene el cuidado ocular.

Controversia: ¿una escalera universal mejoraría consistencia?

Mejoraría la memoria y quizá reduciría variación no justificada, pero podría transformar una guía en un túnel. El paciente con infección necesita saltar a tratamiento causal; el que tiene dolor neuropático posquirúrgico puede necesitar superficie y rehabilitación simultáneas; el ojo ciego doloroso puede beneficiarse de una decisión definitiva antes de meses de polifarmacia. La consistencia deseable no está en el orden idéntico, sino en usar siempre las mismas preguntas: amenaza, causa, objetivo, exposición, beneficio, daño, carga, salida y responsable.

CH-34.03 Respuesta, toxicidad, adherencia y deprescripción

Antes de llamar respuesta a un cambio

El cambio entre dos visitas contiene más historias que la del fármaco. Puede ser efecto, fluctuación, regresión a la media, expectativa, aprendizaje de la escala, rescate, cambio de clima, sueño, migraña, exposición laboral o una cointervención no registrada. La clínica no puede eliminar todas esas explicaciones, pero puede hacerlas visibles. Se repite el mismo instrumento y periodo de recuerdo; se conserva una actividad funcional; se registran días buenos y malos; se reconstruye qué se utilizó; y se pregunta qué más cambió.

La secuencia mínima tiene cuatro tiempos. Primero, establecer un basal suficientemente representativo cuando la seguridad permite esperar. Segundo, confirmar que la exposición alcanzó la intensidad prevista. Tercero, medir beneficio y daño en el horizonte apropiado. Cuarto, observar mantenimiento o retirada cuando ello sea seguro. Un resultado espectacular después de un único día no tiene el mismo peso que una tendencia estable; una mejoría solo entre quienes toleraron el tratamiento debe incorporar los abandonos.

FIG-CH34-04 — Respuesta observada y explicaciones alternativas

CAMBIO OBSERVADO
├─ efecto específico del tratamiento
├─ efecto contextual / expectativa / alianza
├─ fluctuación natural o regresión a la media
├─ rescate, cointervención o cambio ambiental
├─ exposición distinta de la prescrita
├─ cambio de medida, recuerdo o observador
└─ diagnóstico o enfermedad que cambió

PREGUNTAR SIEMPRE:
¿beneficio? · ¿función? · ¿daño? · ¿carga? · ¿duración? · ¿después de retirar?

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La falta de respuesta tampoco tiene una sola causa. Puede indicar hipótesis incorrecta, dosis o técnica insuficiente, duración corta, desenlace inadecuado, daño que anula beneficio o un objetivo imposible. En revisiones de gabapentina y pregabalina para neuropatía, el beneficio medio convive con no respondedores y abandonos; la extrapolación a dolor ocular es indirecta 70, 71. Añadir otro fármaco sin revisar la exposición convierte incertidumbre en polifarmacia.

ALG-CH34-03 — Falta de respuesta

1. ¿HUBO EXPOSICIÓN REAL?
   producto · dosis · técnica · frecuencia · tiempo · acceso
2. ¿SE MIDIÓ EL RESULTADO CORRECTO?
   dolor · función · visión · biología · rescate · seguridad
3. ¿EL HORIZONTE FUE SUFICIENTE Y SEGURO?
4. ¿HUBO COINTERVENCIÓN, FLUCTUACIÓN O REGRESIÓN A LA MEDIA?
5. ¿APARECIÓ DAÑO QUE ANULÓ BENEFICIO?
6. ¿DEBE REABRIRSE DIAGNÓSTICO O MECANISMO?

→ optimizar una variable / sustituir / combinar con razón / retirar / derivar
→ si aparece amenaza: abandonar el algoritmo y reevaluar de urgencia

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Monitorización basada en riesgo

Monitorizar no significa solicitar el mismo panel a todos. Se empieza por el daño plausible: qué tan grave sería, cuánto tarda en aparecer, si es reversible, quién es vulnerable y qué acción seguiría a un resultado. Un colirio potencialmente epitelióxico exige superficie y sensibilidad; un corticoide, presión, infección y cristalino según exposición; un neuromodulador, sedación, equilibrio, conducción, ánimo y función renal; un opioide, respiración, estreñimiento, sedación, uso concomitante y persistencia. Edad y fragilidad aumentan el riesgo de fármacos que deterioran conducción o equilibrio 72, 73.

TAB-CH34-05 — Monitorización proporcional al riesgo

exposición/problema	daño a vigilar	factor de riesgo	medida	acción si aparece
anestésico tópico	defecto persistente, infiltrado, pérdida sensorial, abuso	acceso repetido, dolor laboral, uso no supervisado	biomicroscopía, tinción, sensibilidad, dispensación	suspender/controlar retirada, tratar córnea, revisar uso problemático
corticoide ocular	PIO, infección, catarata, retraso de reparación	potencia, duración, antecedente de respuesta	PIO, córnea/cámara, cristalino según tiempo	reducir/cambiar de forma segura, tratar complicación
múltiples colirios/BAK	toxicidad de superficie y carga	frecuencia y conservantes acumulados	inventario, superficie, técnica	simplificar, formulación sin conservante si procede
gabapentinoide/antidepresivo	sedación, caídas, ánimo, retirada, interacción	edad, riñón, otros sedantes	función, conducción, renal, síntomas	ajustar, sustituir o reducir gradualmente bajo supervisión
opioide sistémico	respiración, sedación, estreñimiento, dependencia, sobredosis	apnea, benzodiacepina, fragilidad, dosis/duración	beneficio funcional, uso, coprescripción, señales de riesgo	reducir riesgo, rescate, retirada gradual o tratamiento de trastorno por uso
lente/dispositivo	hipoxia, infección, intolerancia, carga	epitelio, higiene, tiempo de uso	ajuste, superficie, uso real	retirar temporalmente, tratar y reajustar

Procedencia: tabla original. Derechos: original. Estado: borrador de agente; adaptar a producto y región.

Anestésico tópico: riesgo dependiente de exposición

El anestésico tópico resume la diferencia entre sustancia y estrategia. El abuso se asocia con defecto epitelial persistente, infiltrados, anillo, infección, cicatrización lenta y pérdida visual; las series modernas siguen documentando reacciones graves 74, 75. Esto no responde automáticamente si un curso muy breve, dispensado en cantidad limitada y con seguimiento, es seguro para una abrasión seleccionada. La revisión Cochrane encontró evidencia de certeza muy baja e insuficiente para asegurar beneficio o seguridad domiciliaria 15. La conducta prudente declara incertidumbre, excluye infección/lente de contacto/alto riesgo, limita exposición y garantiza retorno, sin convertir una práctica local en estándar universal.

La toxicidad también puede ser silenciosa. Medicaciones oculares y sistémicas pueden dañar córnea, y la suma de conservantes o principios activos importa 76. Un marco reciente de cloruro de benzalconio propone que exposiciones subletales repetidas agotan reparación antes de producir citotoxicidad evidente 77. Las revisiones en glaucoma muestran un balance complejo entre conservación antimicrobiana, eficacia y superficie 78. Por ello, «sin conservantes» no es una consigna automática, pero el inventario de formulaciones forma parte de toda evaluación de dolor persistente.

Controversia: ¿debe permitirse anestésico tópico domiciliario breve?

Quienes lo favorecen destacan alivio y datos de cursos cortos; quienes se oponen señalan certeza muy baja, selección imperfecta y consecuencias del uso prolongado. La pregunta no se resuelve comparando «anestésico sí/no» sin definir población, cantidad, concentración, acceso repetido, seguimiento y desenlaces epiteliales. Mientras falten ensayos robustos y aplicables, una política local debe ser explícita, auditada y conservadora. El dolor que reaparece no se trata renovando indefinidamente: obliga a reexaminar córnea y diagnóstico.

Adherencia: reconstruir la exposición sin culpabilizar

La pregunta «¿lo usa?» produce un sí tranquilizador y poca información. Resulta mejor recorrer un día real: qué envase toma, cuántas veces, quién instila, si la gota entra, cuánto dura, qué ocurre al trabajar o viajar, qué cuesta, qué efecto nota y qué evita. La técnica incorrecta de colirio es frecuente. Estudios de glaucoma muestran fallos para alcanzar el ojo, contaminación de la punta y relación incompleta entre técnica, adherencia y gravedad 79, 80, 81. Aunque glaucoma no sea dolor ocular, la lección farmacológica es directa: prescripción y exposición no son equivalentes.

La observación de técnica puede cambiar el plan más que otro fármaco. Se pide demostrar con su envase, se corrigen posición, una sola gota, oclusión cuando corresponda, separación entre productos y limpieza. Programas de educación y estudios en mayores muestran margen de mejora, aunque no todos los cambios se sostienen 82, 83. Los sistemas sin conservantes reducen algunas exposiciones pero exigen higiene; se ha documentado contaminación relacionada con la instilación 84.

TAB-CH34-06 — Barreras de adherencia y respuesta proporcional

barrera	señal clínica	pregunta útil	respuesta
técnica	envase dura demasiado/poco, punta toca, gota no entra	«muéstreme cómo lo hace»	demostración, ayuda, cuidador, simplificación
beneficio no percibido	uso solo en crisis o abandono temprano	«¿qué cambio esperaba y cuándo?»	redefinir objetivo/horizonte o cambiar
daño	ardor, visión borrosa, sedación, caída	«¿qué evita después de tomarlo?»	tratar daño, ajustar formulación/dosis
complejidad	horarios inconsistentes y múltiples envases	«¿qué parte es imposible?»	reducir frecuencia, combinar si seguro, plan visual
coste/acceso	racionamiento, sustitución, retraso	«¿qué pudo obtener realmente?»	alternativa, cobertura, farmacia, priorización
alfabetización/idioma	confusión de nombres y objetivos	«explíqueme cómo lo usará»	lenguaje claro, comprobación activa de la comprensión, traducción
desacuerdo o temor	omisiones selectivas	«¿qué le preocupa de este plan?»	deliberación y alternativa honesta

Procedencia: tabla original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Las intervenciones para mejorar adherencia a hipotensores oculares ofrecen evidencia mixta y heterogénea; educación, recordatorios y simplificación pueden ayudar, pero el efecto no se traslada automáticamente al dolor 85, 86. La barrera debe preceder a la solución. Un recordatorio no corrige ardor, y una clase educativa no resuelve falta de cobertura. La revisión sobre alfabetización y autocuidado del dolor apoya adaptar comunicación, sin convertir alfabetización en atributo fijo del paciente 87, 88.

Teleasistencia puede sostener diarios, titulación o revisión de efectos, pero no sustituye biomicroscopía cuando puede haber daño. Las propuestas de telemedicina en dolor crónico advierten sobre acceso digital, privacidad y selección 89. En oftalmología, una ruta híbrida debe indicar qué síntomas activan exploración presencial.

Las preferencias influyen en exposición. Personas con ojo seco valoran efectos adversos, comodidad y forma de administración; incluso al comparar dos vías en el mismo paciente, la preferencia puede no coincidir con una diferencia objetiva grande 90, 91. Preferencia no demuestra eficacia, pero ignorarla puede producir una receta que nunca se usa.

Deprescribir es tratar

La revisión periódica comienza con un inventario: qué problema originó cada intervención, quién la mantiene, qué beneficio documentó, qué daño produce, qué pasaría al retirarla y qué componente es prioritario. Una revisión sobre polifarmacia subraya que el «generalista experto» debe integrar riesgos que cada especialista observa por separado 92. En pacientes mayores, elicitar prioridades puede modificar prescripción analgésica y reducir tratamientos que compiten con función 93.

Deprescribir no es detener todo. Puede consistir en retirar conservantes, eliminar duplicación, reducir rescates, pasar a una formulación simple o suspender un fármaco que no alcanzó el objetivo. Se prefiere una variable por vez cuando el riesgo lo permite, con basal, ritmo, síntomas esperables y plan si recae. Retirada fisiológica se distingue de reaparición del dolor: la primera puede incluir síntomas nuevos y temporales; la segunda reproduce el patrón previo.

ALG-CH34-04 — Deprescripción segura

INVENTARIO COMPLETO
      ↓
¿INDICACIÓN VIGENTE + BENEFICIO DOCUMENTADO?
├─ sí → ¿carga/daño aceptables? → mantener con fecha de revisión
└─ no/dudoso → priorizar candidato
                ↓
¿RIESGO DE RETIRADA, REBOTE O DAÑO POR SUSPENDER?
├─ alto → reducción individualizada + responsable + rescate + vigilancia
└─ bajo → reducción/retirada supervisada
                ↓
MEDIR: dolor · función · visión/superficie · retirada · recaída
                ↓
cerrar / reintroducir justificadamente / alternativa / derivar

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente; el ritmo específico depende del fármaco y paciente.

Opioides sistémicos

La retirada opioide exige especial cuidado. Revisiones sistemáticas sugieren que programas apoyados pueden reducir dosis sin empeorar necesariamente dolor, pero los estudios seleccionan poblaciones, estrategias y desenlaces distintos 18, 94. Las recomendaciones de seguridad desaconsejan políticas rígidas y obligan a valorar dependencia física, trastorno por uso, sobredosis, salud mental, coprescripción y riesgo de perder seguimiento 95, 96. El ritmo se individualiza; aparecen pausas; se ofrece apoyo conductual; y se mantiene una vía de contacto. La confianza es una intervención de seguridad, no un adorno 97, 98.

En dolor ocular, un opioide sistémico iniciado por cirugía o episodio agudo debe revisarse pronto. Las guías de dolor crónico no oncológico recomiendan seleccionar cuidadosamente, documentar beneficio funcional y reducir riesgo; son indirectas para el ojo, pero sus principios de respiración, sedación, dependencia y retirada sí son pertinentes 99, 100. No se identificó una cohorte que demuestre hiperalgesia ocular inducida por opioides sistémicos. Este vacío no prueba que el fenómeno no exista; impide atribuirlo sin evaluación.

Gabapentinoides y antidepresivos

Gabapentina puede producir abuso, dependencia y retirada; se han descrito cuadros neurológicos después de suspensión, y pregabalina también puede producir síndrome confusional agudo u otros síntomas 101, 102, 103. No se deben interpretar automáticamente como recaída del dolor. La reducción gradual depende de dosis, duración, función renal, comorbilidad y reacción previa; la evidencia no proporciona un esquema ocular específico.

Los síntomas de discontinuación de antidepresivos son frecuentes y varían por fármaco, vida media y exposición. Una revisión y metaanálisis recientes cuantifican el problema, mientras otra revisión muestra que las guías describen de forma incompleta cómo reducir 104, 105, 106. En un paciente que usa duloxetina, amitriptilina o nortriptilina por dolor, el equipo que decide retirar debe coordinarse con quien vigila ánimo y sueño.

Corticoides y tratamientos locales

Los corticoides sistémicos prolongados añaden riesgo de insuficiencia suprarrenal y reactivación de enfermedad si se retiran sin plan 107. Los tópicos oculares tienen otra exposición y otros riesgos, pero tampoco deben mantenerse por inercia. Se documentan indicación, potencia, frecuencia, presión, infección y plan de reducción. La búsqueda no identificó una estrategia validada de deprescripción de colirios para dolor ocular; la ausencia de ensayos obliga a razonamiento farmacológico y vigilancia, no a mantenimiento indefinido.

Controversia: ¿puede retirarse un tratamiento que «algo ayuda»?

Sí, si el beneficio es pequeño, incierto o superado por daño, carga o duplicación. «Algo ayuda» debe traducirse en dominio y magnitud: quizá una gota reduce ardor diez minutos pero empeora superficie, o un neuromodulador reduce dolor un punto y elimina la conducción. Una reducción planificada puede funcionar como prueba, siempre que retirar sea seguro. Si el beneficio desaparece y vuelve de forma reproducible, se justifica reintroducir; si no cambia, se cierra una exposición sin valor. La deprescripción no compite con el alivio: depura el plan para que el beneficio real sea visible.

CH-34.04 Decisión compartida y coordinación multidisciplinar

Compartir una decisión no es compartir la incertidumbre sin guía

La decisión compartida comienza cuando existe más de una ruta razonable o cuando beneficio y daño dependen de lo que la persona valora. No exige neutralidad artificial. El profesional aporta una recomendación, explica su fundamento y reconoce el margen de incertidumbre; el paciente aporta prioridades, experiencia, capacidad y tolerancia al riesgo. La revisión de expectativas en dolor crónico muestra que las personas buscan legitimidad, explicación, alivio y continuidad, no solo una prescripción 108. En estudios mixtos, pacientes y médicos describen discrepancias sobre objetivos y sobre lo que cuenta como buen tratamiento 109.

Una conversación útil tiene una secuencia breve:

1. Definir la decisión: qué se decide hoy y qué puede esperar.
2. Recomendar: qué opción considera preferible el equipo y por qué.
3. Comparar: beneficio, daño, carga, reversibilidad, incertidumbre y no tratar.
4. Explorar valores: qué resultado o riesgo pesa más para esta persona.
5. Comprobar comprensión: pedir que explique el plan con sus palabras.
6. Cerrar por escrito: responsable, tiempo, rescate, alarmas y siguiente decisión.

Las ayudas a la decisión pueden mejorar conocimiento y participación, pero no garantizan un mejor desenlace y su evidencia procede sobre todo de dolor musculoesquelético 20. Un documento no sustituye diálogo, y un menú de opciones sin recomendación puede trasladar al paciente una responsabilidad técnica que no le corresponde.

El lenguaje cambia adherencia y seguridad. «No encontramos nada» invalida cuando en realidad se quiere decir «no vemos daño estructural que explique toda la intensidad». «Dolor central» puede sonar a irreversibilidad o a negación del ojo; resulta más preciso hablar de amplificación, coexistencia de entradas y objetivos funcionales. Validar no obliga a afirmar una etiología no demostrada. La investigación cualitativa de dolor ocular crónico muestra que la fragmentación y el estigma son parte de la carga clínica 35, 36.

Autocuidado con apoyo, no abandono

El autocuidado incluye técnica de gotas, pausas visuales, ambiente, higiene palpebral, sueño, protección luminosa, diarios y uso de rescate. Su objetivo es aumentar control, no hacer al paciente responsable de curarse. Una síntesis cualitativa de intervenciones para dolor crónico encontró que adaptación, apoyo y relación terapéutica condicionan la utilidad 110. Las preferencias pueden cambiar con la experiencia y no siempre son estables; deben revisarse cuando aparece daño, nueva información o un objetivo diferente 111.

El plan escrito evita que el paciente tenga que arbitrar contradicciones. Debe distinguir «si ocurre X, llame hoy» de «si no mejora Y en cuatro semanas, revisaremos». En tratamiento opioide, estudios de planificación muestran que el momento y la calidad del plan pueden ser insuficientes incluso cuando la prescripción está documentada 112. Un modelo colaborativo piloto combinó entrevista motivacional, seguimiento y seguridad opioide, ilustrando que la coordinación es una intervención y no solo un destino de derivación 113.

Repartir tareas y mantener un propietario del conjunto

Los equipos fracasan cuando todos participan pero nadie posee el plan. El responsable principal mantiene diagnóstico de trabajo, inventario terapéutico, objetivos, calendario y conciliación. No necesita prescribir todo; necesita saber quién lo hace, qué resultado espera y qué información debe volver. Modelos de apoyo a pacientes con opioides de dosis altas muestran el valor de equipos interprofesionales, mientras estudios cualitativos describen fallos de comunicación entre atención primaria, técnicas complementarias y pacientes 114, 115.

TAB-CH34-07 — Responsabilidades en la interfaz asistencial

tarea	principal habitual	colaboración	información que debe volver
seguridad de globo y visión	oftalmología/subespecialidad	urgencias, primaria	agudeza, córnea, PIO, inflamación, retina/nervio, alarmas
cefalea, neuralgia, neuropatía	neurología/cefaleas	oftalmología, dolor	síndrome, tratamiento, déficit, criterio de retorno ocular
farmacoterapia compleja	dolor/neurología/primaria según contexto	farmacia, oftalmología	dosis real, función, sedación, interacción, retirada
bloqueos/intervencionismo	anestesiología/dolor o especialidad técnica	oftalmología, neurología, cirugía	diana, técnica, respuesta, daño, rescate y seguimiento
función, sueño y evitación	rehabilitación/psicología	oftalmología, dolor, primaria	metas, exposición, tolerancia, progreso y barreras
técnica y conciliación	farmacia/enfermería/equipo prescriptor	todas	envases, técnica, acceso, duplicación, conservantes
coordinación global	profesional acordado	todo el equipo	plan único, calendario, alarmas, responsable y cierre

Nota: el reparto depende del sistema sanitario y del riesgo; no sustituye protocolos locales. Procedencia: tabla original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Oftalmología conserva un papel incluso cuando predomina migraña o dolor neuropático: confirma estabilidad del globo, vigila toxicidad local y define cuándo puede espaciarse la revisión. Neurología evita que una cefalea con expresión ocular reciba tratamientos de superficie interminables; la revisión neurológica del dolor ocular insiste en diferenciales extraoculares 33, 116. Anestesiología y medicina del dolor aportan titulación compleja, bloqueos y neuromodulación, pero una técnica no debe ejecutarse sin una pregunta, una diana, consentimiento y plan de seguimiento 117. Un equipo transdisciplinar funciona cuando las fronteras son porosas para la información y firmes para la responsabilidad 118.

Farmacia clínica es especialmente útil porque el dolor ocular mezcla productos que diferentes listas omiten. Puede observar técnica, detectar duplicaciones, interacciones y conservantes, y diseñar una retirada gradual. La revisión de aplicación de colirios destaca el papel educativo del farmacéutico, y una intervención de farmacia para dolor crónico en mayores muestra factibilidad de revisión integrada 17, 119. Enfermería puede sostener diarios, alarmas y seguimiento de titulación.

Psicología y rehabilitación no son el último escalón después de «fracasar todo». Pueden intervenir temprano sobre sueño, miedo, evitación, exposición gradual a luz, ergonomía y retorno a actividad. Un Delphi identificó componentes necesarios de programas psicológicos de dolor, y las revisiones de educación añadida a tratamiento multimodal muestran beneficios variables 120, 69. La indicación se comunica como ampliación del tratamiento, no como retractación del diagnóstico ocular.

Modelos de atención y nivel de complejidad

No todo paciente requiere una unidad multidisciplinar. Un episodio causal y reversible puede resolverse con oftalmología y seguimiento. La complejidad aumenta cuando hay múltiples generadores, riesgo de medicación, fracaso funcional, uso prolongado de opioides, intervencionismo, comorbilidad psiquiátrica grave o pérdida de continuidad. Las revisiones de programas multidisciplinares muestran resultados heterogéneos y no permiten asumir que más profesionales siempre producen más beneficio 68, 121.

El modelo puede ser escalonado: consulta primaria con plan común; revisión virtual conjunta; gestor de caso; clínica integrada; o programa intensivo. Una intervención colaborativa piloto con entrevista motivacional abordó dolor y seguridad opioide 122. En pacientes de alto riesgo, atención primaria intensiva y coordinación pueden responder a necesidades que una cadena de derivaciones no cubre 123, 124. El criterio de éxito incluye menos contradicciones, menor carga y respuesta más rápida ante alarma, no solo más visitas.

ALG-CH34-05 — Derivación con retorno

ANTES DE DERIVAR
pregunta concreta · hallazgos · tratamientos/exposición · riesgos · objetivo
                           ↓
ESPECIALIDAD RECEPTORA
responde pregunta · prescribe/interviene · define vigilancia y alarmas
                           ↓
RETORNO ESTRUCTURADO
qué se concluyó · qué cambió · quién monitoriza · cuándo reevaluar
                           ↓
COORDINADOR
concilia plan · retira duplicación · informa al paciente · cierra el bucle

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Acceso, equidad y carga invisible

Un plan técnicamente excelente puede fracasar por distancia, cobertura, horario, idioma, capacidad digital o coste de formulaciones y lentes. Profesionales que atienden lesión cerebral y dolor describen barreras para alcanzar y utilizar servicios; protocolos rurales prueban gestores de enfermería y modelos híbridos 125, 126. Estas fuentes no son oculares, pero el mecanismo de inequidad es transferible. La evaluación debe preguntar quién administra gotas, si puede desplazarse, si conduce, si dispone de refrigeración y si entiende señales de alarma.

La telemedicina es apropiada para seguimiento de síntomas, titulación y coordinación cuando el globo está estable. No es adecuada como única vía ante reducción visual, infiltrado, trauma, defecto persistente, proptosis, diplopía nueva, pupila anómala o síntomas sistémicos. Toda ruta digital necesita una salida presencial accesible.

Opioides y decisión compartida

Con opioides, la conversación debe incluir indicación, alternativas, beneficio funcional esperado, efectos frecuentes, respiración, conducción, almacenamiento, duración y retirada. Confianza y decisión compartida se han asociado con patrones de uso en veteranos, pero esa asociación no demuestra prevención de mal uso 127. El profesional mantiene responsabilidad de no iniciar o continuar cuando el balance es desfavorable y también de no retirar abruptamente por una política externa.

La farmacología ocular experimental añade otros elementos: uso fuera de indicación, ausencia de formulación aprobada, nivel animal o celular, seguridad epitelial desconocida y distinción entre analgesia y reparación. El consentimiento no transforma incertidumbre en eficacia. Cuando se discute LDN oral, naltrexona tópica u OGF–OGFr, debe decirse claramente qué población fue estudiada y qué desenlace se observó.

Controversia: ¿quién debe coordinar el dolor ocular complejo?

No existe una especialidad universal. Si el globo está amenazado, coordina oftalmología; si domina una cefalea bien caracterizada con ojo estable, neurología puede liderar; si el problema principal es polifarmacia, dependencia o intervencionismo, una unidad de dolor puede asumir el eje. Atención primaria puede ser el propietario más estable cuando varias especialidades entran y salen. La decisión correcta se reconoce por cuatro hechos: el paciente sabe a quién llamar, todos conocen el inventario, cada riesgo tiene responsable y la información vuelve. El título profesional importa menos que cerrar el bucle.

Errores frecuentes en el tratamiento integral

1. Usar intensidad de dolor como único criterio de urgencia.
2. Retrasar tratamiento causal mientras se prueba una escalera analgésica.
3. Retener analgesia cuando existen medidas objetivas para vigilar progresión.
4. Presentar alivio sintomático como modificación de enfermedad.
5. Llamar «mecanístico» a un tratamiento elegido por intuición no revisable.
6. Convertir respuesta a anestésico, lente, bloqueo o fármaco en diagnóstico.
7. Usar nociplasticidad para negar lesión o abandonar vigilancia ocular.
8. Copiar un MCID no ocular como umbral individual de DNC.
9. Definir objetivos después de conocer el resultado.
10. Intensificar sin comprobar exposición real y tiempo suficiente.
11. Iniciar varios componentes y atribuir a todos la mejoría.
12. Sumar eficacias de monoterapias para prometer sinergia.
13. Contar solo respondedores que permanecen en seguimiento.
14. Medir dolor sin función, rescate, carga y seguridad.
15. Aplicar el mismo calendario de monitorización a todos.
16. Ignorar conservantes y colirios al conciliar polifarmacia.
17. Preguntar por «cumplimiento» sin observar técnica ni acceso.
18. Usar recordatorios para una barrera que en realidad es toxicidad o coste.
19. Mantener anestésicos, corticoides o neuromoduladores por inercia.
20. Suspender bruscamente opioides, gabapentinoides, antidepresivos o corticoides.
21. Confundir retirada farmacológica con recaída del dolor.
22. Ofrecer decisión compartida como menú sin recomendación profesional.
23. Derivar sin pregunta ni mecanismo de retorno.
24. Permitir que varias especialidades prescriban sin propietario del inventario.
25. Presentar psicología o rehabilitación como negación de biología ocular.
26. Confundir opioide sistémico con tratamiento de receptores del globo.
27. Fusionar MOP/DOP/KOP/NOP con OGF–OGFr.
28. Llamar analgesia a cicatrización, lágrima o sensibilidad animal.
29. Convertir tolerabilidad breve de naltrexona tópica en eficacia crónica.
30. Usar ausencia de evidencia ocular de hiperalgesia opioide como prueba de ausencia.

Puntos clave

• Amenaza, reversibilidad y daño por retraso preceden a intensidad aislada.
• Tratamiento etiológico y analgesia pueden avanzar en paralelo con vigilancia objetiva.
• Beneficio sintomático, función y modificación de enfermedad son resultados distintos.
• Los mecanismos son hipótesis coexistentes y revisables, no diagnósticos circulares.
• No existe una escalera universal validada para todas las causas de dolor ocular.
• Cada ensayo terapéutico necesita objetivo, exposición, horizonte, medida, rescate y salida.
• Un MCID grupal no ocular no define respuesta individual ocular.
• La combinación requiere una razón, evidencia incremental, monitorización y plan de simplificación.
• Respuesta observada incluye fluctuación, regresión a la media, cointervención y expectativa.
• La seguridad ocular y sistémica debe vincular daño, latencia, medida y acción.
• Prescripción no equivale a exposición: técnica, acceso y carga deben reconstruirse.
• Adherencia no es una cualidad moral y cada barrera requiere una respuesta diferente.
• Deprescripción forma parte del tratamiento desde el inicio.
• La retirada de opioides, gabapentinoides, antidepresivos o corticoides puede requerir una reducción gradual individualizada.
• Decisión compartida integra recomendación profesional, valores e incertidumbre.
• Todo plan complejo necesita responsable principal, conciliación y retorno estructurado.
• Oftalmología mantiene la seguridad del globo aunque otra especialidad lidere el dolor.
• Los opioides sistémicos no demuestran acción sobre receptores del globo.
• MOP/DOP/KOP/NOP, naltrexona oral/tópica y OGF–OGFr no son equivalentes.
• Reparación, lágrima y sensibilidad no deben denominarse analgesia.

Conclusiones

Los principios generales de tratamiento del dolor ocular no caben en una lista farmacológica. Constituyen un método: identificar lo que amenaza visión o vida, tratar el generador, aliviar de forma compatible, formular mecanismos como hipótesis, acordar objetivos y volver a medir. Este método permite actuar con decisión ante una infección o cierre angular y con paciencia estructurada ante dolor persistente, sin aplicar el mismo orden a problemas diferentes.

El tratamiento etiológico conserva prioridad cuando existe una ventana, pero no desplaza el alivio. El sintomático es legítimo aunque no cure, y el tratamiento por mecanismos es útil si cambia decisiones sin transformarse en etiqueta circular. Dolor, función, visión, biología, rescate y daño deben permanecer separados. La práctica gana precisión cuando declara qué intenta conseguir cada intervención.

Escalonar significa comparar urgencia, latencia, reversibilidad, carga y atribución. Algunas medidas se introducen una por vez; otras deben comenzar en paralelo. Las combinaciones necesitan complementariedad y prueba incremental, no la suma aritmética de monoterapias. Los diseños SMART y N-of-1 muestran cómo estudiar secuencias, pero la evidencia ocular comparativa sigue siendo escasa.

La respuesta se interpreta contra fluctuación, regresión a la media, exposición real y cointervenciones. Toxicidad, abandono y carga forman parte de eficacia. La técnica de colirios, el coste y la comprensión pueden explicar un supuesto fracaso; observar y preguntar sin juicio suele ser más informativo que añadir tratamiento. La deprescripción reduce ruido y daño cuando cuenta con responsable, ritmo, vigilancia y plan de recaída.

La decisión compartida no abandona al paciente ante un menú. El equipo recomienda, compara, escucha y cierra por escrito. La coordinación asigna seguridad ocular, generador neurológico, farmacoterapia, intervencionismo, rehabilitación y seguimiento, con un propietario del conjunto. La calidad se reconoce porque no hay contradicciones, duplicación ni pérdidas entre derivaciones.

El sistema opioide ocular justifica una agenda estratégica, pero exige precisión. Los opioides sistémicos tienen usos selectivos y daños conocidos; su administración no prueba una diana del globo. MOP ofrece señales preclínicas de analgesia corneal, mientras DOP, KOP y NOP tienen bases más limitadas. LDN oral y naltrexona tópica son exposiciones distintas. OGF–OGFr regula crecimiento y reparación; sus resultados animales no son analgesia. El desarrollo futuro debe declarar receptor, formulación, exposición, tejido, analgesia, epitelio, mantenimiento y retirada.

La mejor regla general es simple y difícil: cada intervención debe tener una pregunta, cada riesgo un responsable y cada resultado una siguiente decisión.

Lagunas de evidencia y prioridades

1. Ensayos pragmáticos de estrategias integrales para dolor ocular, no solo moléculas.
2. Comparación directa de secuencias y combinaciones en fenotipos oculares definidos.
3. MCID y objetivos funcionales validados específicamente para dolor ocular.
4. Datos que distingan alivio sintomático de modificación de enfermedad.
5. Métodos N-of-1 apropiados para intervenciones reversibles y dolor fluctuante.
6. Conjuntos mínimos de desenlaces que incluyan visión, función, rescate y daño.
7. Monitorización basada en riesgo para polifarmacia local y sistémica.
8. Ensayos aplicables sobre anestésico tópico breve con dispensación y seguimiento definidos.
9. Estudios de toxicidad acumulativa por formulaciones y conservantes en pacientes con dolor.
10. Medidas de exposición real y técnica para tratamientos de dolor ocular.
11. Intervenciones de adherencia específicas de dolor ocular y superficie compleja.
12. Estrategias de simplificación y deprescripción de colirios.
13. Cohortes sobre retirada de neuromoduladores en DNC y cefaleas con expresión ocular.
14. Modelos asistenciales que comparen coordinación, carga, acceso y resultados.
15. Ayudas a la decisión desarrolladas con pacientes con dolor ocular.
16. Evidencia sobre desigualdad geográfica, económica, lingüística y digital.
17. Cohortes de exposición sistémica a opioides y dolor ocular, incluida hiperalgesia.
18. Ensayos humanos receptor-específicos MOP/DOP/KOP/NOP con seguridad epitelial.
19. Investigación independiente de OGF–OGFr que separe reparación de analgesia.
20. Farmacocinética y formulación de naltrexona tópica en córnea enferma.
21. Estudios que separen LDN oral, naltrexona tópica y antagonismo OGF–OGFr.
22. Planes de mantenimiento y retirada en toda terapia opioide ocular experimental.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsquedas PubMed/MEDLINE ejecutadas el 19 de agosto de 2026: 12 estrategias amplias y 74 refinamientos, 18.091 y 3.796 registros brutos solapados, 1.216 candidatos únicos y 1.180 registros recuperados por EFetch. Se seleccionaron 220 fuentes; 117 tenían PMCID, con 93 cuerpos BioC utilizables y 24 no utilizables. La evidencia ocular directa se priorizó para decisiones oculares; la evidencia de dolor crónico no ocular se usó solo para metodología, combinación, seguridad, adherencia, deprescripción y coordinación. No hubo acceso institucional verificable a Embase, Scopus o Web of Science. Los libros privados se utilizaron únicamente para orientación de amplitud y omisiones, nunca como referencias verificadas ni fuente de texto reproducido.

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