Capítulo 38. Bloqueos diagnósticos y terapéuticos

CAPÍTULO 38 Sección VIII Tratamiento intervencionista y quirúrgico

Sinopsis

Un bloqueo es una intervención y, al mismo tiempo, un experimento clínico. Depositar un anestésico cerca de una rama trigeminal, en la fosa pterigopalatina, alrededor del nervio occipital o dentro de un compartimento orbitario puede disminuir aferencia, facilitar una cirugía, interrumpir temporalmente una crisis o ayudar a determinar si un territorio contribuye al dolor. Ninguna de esas finalidades es equivalente. La anestesia cutánea prueba que el fármaco alcanzó un territorio; no prueba que ese nervio sea la causa única. El alivio inmediato puede ser importante sin predecir duración. La ausencia de respuesta puede reflejar una hipótesis equivocada, pero también una variante anatómica, un plano inadecuado, una dispersión insuficiente o una medición mal diseñada.

Esta ambivalencia adquiere especial relevancia en dolor ocular. El lugar donde duele no localiza por sí solo el generador. La córnea, la órbita, las meninges, los senos, la cara, el cuello y los circuitos trigeminocervicales comparten vías. Una migraña puede expresarse como dolor retroocular y fotofobia; una neuralgia supraorbitaria puede coexistir con migraña; una urgencia por cierre angular puede producir cefalea occipital. Antes de bloquear hay que resolver una pregunta más básica: ¿existe una enfermedad ocular, orbitaria, vascular, infecciosa o neurológica cuyo tratamiento se retrasaría si el dolor disminuyera? Un bloqueo nunca sustituye antibioterapia, control de presión, tratamiento antiinflamatorio causal, descompresión orbitaria ni protección de una córnea anestesiada.

La evidencia es muy desigual. Para migraña y cefalea en racimos existen ensayos y metaanálisis de bloqueo occipital, aunque difieren en diana, mezcla, calendario y resultado. Para el ganglio esfenopalatino hay ensayos de dispositivos transnasales, estudios anatómicos y una revisión sistemática, pero «bloqueo esfenopalatino» agrupa procedimientos que no depositan el fármaco en el mismo lugar 1, 2, 3. Los bloqueos supraorbitario, supratroclear e infratroclear se apoyan en anatomía, consenso de cefaleas y series pequeñas. La evidencia directa en dolor ocular persistente consiste sobre todo en casos: uno de ellos describió siete meses de alivio tras bloqueos perioculares combinados, una observación clínicamente estimulante que no permite estimar eficacia ni identificar el componente activo 4.

La anestesia oftálmica proporciona una base técnica mucho mayor. Peribulbar, retrobulbar y sub-Tenon han sido comparados en cirugía; se han estudiado dispersión, aquinesia, dolor, flujo ocular y complicaciones 5, 6, 7. Esos datos enseñan anatomía y seguridad, pero no autorizan convertir una técnica quirúrgica en tratamiento repetido del dolor crónico. El espacio retrobulbar aproxima la aguja al globo, vasos, nervio óptico y meninges. La rareza de hematoma retrobulbar, perforación o anestesia de tronco no disminuye su gravedad. Un metaanálisis reciente estimó incidencias agrupadas bajas de hemorragia retrobulbar y anestesia de tronco, con certeza baja y predominio de datos observacionales 8.

La farmacología debe escribirse en miligramos, no en nombres de jeringa. Porcentaje, mg/mL, volumen por sitio, suma de sitios, peso, vascularización, comorbilidad y mezcla determinan exposición. Dos mililitros de lidocaína al 1% contienen 20 mg; ocho mililitros de bupivacaína al 0,5% contienen 40 mg. Mezclar dos anestésicos no permite sumar sus máximos independientes. Las fichas regulatorias insisten en la menor dosis eficaz, administración incremental y ajuste al paciente y al sitio; los límites de un producto no deben convertirse en una dosis objetivo para la órbita 9, 10, 11.

La toxicidad sistémica por anestésicos locales, o LAST, es rara y potencialmente mortal. Puede presentarse con tinnitus, sabor metálico, parestesias, agitación, convulsión, alteración de conciencia, arritmia o colapso; las presentaciones tardías e incompletas existen. Bajo peso, sarcopenia, edad, cardiopatía, hepatopatía, sitio vascular e inyección intravascular modifican el riesgo. La guía de ASRA actualizó prevención, reconocimiento y tratamiento, y su lista de verificación de rescate enfatiza considerar pronto emulsión lipídica y adaptar la reanimación 12, 13. Un servicio que no puede reconocer y tratar LAST no debe compensarlo con una frase genérica en el consentimiento.

La interpretación diagnóstica también exige técnica. Antes de la inyección se fijan el dolor basal, una tarea o estímulo reproducible, el territorio y el umbral de respuesta. Después se confirma anestesia sensitiva, se mide en la ventana farmacológica y se registran sedación, expectativa y cointervenciones. Analgesia sin anestesia esperada puede ser real, pero reduce especificidad. Anestesia sin analgesia indica que el nervio fue alcanzado y la diana clínica no bastó. En cefaleas, el consenso recomienda documentar éxito técnico por anestesia cutánea y reconoce que la frecuencia de reinyección varía según indicación y agente 14.

Los bloqueos occipitales ilustran el valor y el límite de la transferencia. Metaanálisis y ensayos apoyan beneficio en determinados protocolos de migraña, cefalea en racimos y cefalea cervicogénica 15, 16, 17. Un estudio pequeño observó mejoría de fotofobia migrañosa y un estudio no controlado reciente asoció bloqueo occipital con alivio rápido durante cierre angular primario agudo refractario mientras se esperaba tratamiento definitivo 18, 19. El primero no demuestra analgesia corneal; el segundo no convierte el bloqueo en tratamiento del cierre angular. Ambos justifican una interfaz mejor entre oftalmología y cefaleas/dolor.

El sistema opioide ocular exige una frontera igualmente estricta. Fentanilo, clonidina y dexmedetomidina han mostrado señales como coadyuvantes de anestesia regional oftálmica, sobre todo en inicio o duración de bloqueo y aquinesia 20. Un ensayo de morfina retrobulbar frente a sistémica no encontró evidencia de participación de receptores periféricos en la modulación del dolor ocular 21. Por otra parte, se han identificado MOP y DOP en fibras corneales humanas, pero el fentanilo tópico estudiado no alivió el dolor de erosión; modelos animales muestran efectos dependientes de inflamación y antagonizables 22, 23. Estos datos no prueban que un opioide peribulbar actúe sobre receptores del globo. MOP/DOP/KOP/NOP, absorción sistémica y OGF–OGFr deben permanecer separados.

El objetivo del capítulo es ofrecer una cobertura técnica amplia sin producir una falsa receta. Cada procedimiento se presenta por indicación, anatomía, preparación, material, plano, fármaco, volumen orientativo publicado, criterio de éxito, daño y seguimiento. Las cifras son puntos de partida extraídos de estudios o fichas, no sustitutos de competencia acreditada, protocolo local y revisión del producto realmente disponible.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

Distinguir un bloqueo diagnóstico, pronóstico, terapéutico y anestésico.
Seleccionar la diana menos invasiva congruente con territorio, fenotipo y finalidad.
Reconocer amenazas que deben tratarse antes o en paralelo y no ser enmascaradas.
Estructurar consentimiento, conciliación antitrombótica, antisepsia, monitorización y rescate.
Convertir porcentaje y volumen en mg y calcular exposición total de mezclas y sitios bilaterales.
Describir técnica, evidencia y seguridad de supraorbitario, supratroclear, infraorbitario e infratroclear.
Diferenciar bloqueo nasal externo, aplicación transnasal y abordajes inyectados del ganglio esfenopalatino.
Seleccionar un abordaje occipital y separar el tratamiento de cefalea de una inferencia sobre el globo ocular.
Comparar peribulbar, retrobulbar y sub-Tenon por compartimento, volumen, utilidad y complicación.
Delimitar cuándo una diana trigeminal proximal requiere imagen y un entorno especializado.
Reconocer y tratar LAST, hematoma orbitario, perforación, lesión óptica y anestesia de tronco.
Interpretar una respuesta sin convertirla en patrón oro ni predictor automático.
Definir seguimiento, repetición, escalado, retirada y responsabilidades entre especialidades.
Separar coadyuvantes opioides regionales, receptores MOP/DOP/KOP/NOP del globo y OGF–OGFr.

Terminología operativa

Bloqueo diagnóstico. Administración reversible diseñada para probar si reducir aferencia de una diana cambia un desenlace predefinido. No equivale a diagnóstico definitivo.

Bloqueo terapéutico. Procedimiento cuyo objetivo primario es producir alivio o mejorar función durante una ventana clínicamente útil.

Éxito técnico. Evidencia de que el territorio o compartimento previsto fue alcanzado, por anestesia sensitiva, imagen, dispersión o efecto motor según la diana.

Respuesta clínica. Cambio predefinido en dolor, fotofobia, ataque, función o consumo de rescate. Puede existir con o sin éxito técnico claro.

Perineural. Depósito alrededor de un nervio. No significa intraneural ni requiere contacto deliberado con la aguja.

Peribulbar. Depósito extraconal orbitario, habitualmente de volumen mayor que el retrobulbar.

Retrobulbar. Depósito intraconal o posterior cercano a músculos, vasos, nervio óptico y sus vainas.

Sub-Tenon. Administración mediante cánula en el espacio episcleral/sub-Tenon tras acceso conjuntival.

LAST. Toxicidad sistémica por anestésicos locales; síndrome neurológico y/o cardiovascular que exige reconocimiento y rescate inmediato.

Coadyuvante. Sustancia añadida al anestésico con intención de modificar inicio, duración, calidad, dispersión o inflamación. Su efecto y riesgo son específicos.

Guía anatómica. Técnica basada en referencias palpables y conocimiento topográfico.

Guía por imagen. Ecografía, fluoroscopia, TC u otra modalidad empleada para localizar diana, aguja, vaso, contraste o dispersión.

FIG-CH38-01 — Mapa funcional de dianas y profundidad

SUPERFICIALES                    INTERMEDIAS                    PROFUNDAS
supraorbitario                  occipital mayor               peribulbar
supratroclear                   ganglio esfenopalatino*       retrobulbar
infraorbitario                  fosa pterigopalatina*         V1/V2 proximal
infratroclear                                                ganglio de Gasser
nasal externo
       |                              |                           |
territorio cutáneo             red trigeminoautonómica      varios territorios
compresible                     vasos y cavidad nasal         globo/vasos/SNC
       \______________________________|___________________________/
                        mayor profundidad = mayor exigencia
                  de imagen, monitorización, rescate y justificación

*Una aplicación transnasal tópica no es equivalente a una inyección en la fosa.

Lectura: la profundidad no determina por sí sola la indicación, pero modifica consecuencias del error y entorno necesario. Procedencia: elaboración original basada en anatomía y revisiones seleccionadas 24, 25, 26. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.

CH-38.01 Anatomía, selección, consentimiento y fármacos

De la localización verbal a una diana comprobable

El proceso comienza sin aguja. Se define el síndrome, la amenaza, la distribución y la finalidad. Dolor focal en la escotadura supraorbitaria, reproducible a la palpación y proyectado a frente o cuero cabelludo, hace plausible una diana supraorbitaria. Dolor de canto medial o raíz nasal exige distinguir infratroclear, nasal externo, nasociliar, trocleítis, enfermedad lagrimal y seno etmoidal. Dolor retroocular con náuseas, fotofobia y actividad puede corresponder a migraña aunque el paciente lo denomine «dolor de ojo». La hipótesis se apoya en examen, no en la conveniencia técnica.

La anatomía cutánea ofrece una primera aproximación, pero sus límites se superponen. Supraorbitario y supratroclear emergen con variantes de foramen, escotadura y ramificación; su relación con la carúncula puede ayudar a proyectar puntos de emergencia, pero no sustituye palpación o imagen individual 27, 28. Infraorbitario emerge por un foramen cuya posición y orificios accesorios varían; el infratroclear discurre cerca del canto medial, vasos y estructuras lagrimales 29, 30. El nasal externo, rama terminal del etmoidal anterior, cubre dorso y punta nasal y puede participar en síndromes posraumáticos poco frecuentes 31, 32.

En profundidad aumenta el solapamiento. El ganglio esfenopalatino está en la fosa pterigopalatina, conectado con V2 y fibras autonómicas; la mucosa nasal no está directamente adosada al ganglio en todos los individuos 33, 2. El nervio occipital mayor asciende desde C2 y converge funcionalmente con el sistema trigeminal; bloquearlo puede modular dolor frontal sin demostrar una lesión occipital 34. En la órbita, extraconal, intraconal y sub-Tenon no son sinónimos. Por último, una inyección en fosa pterigopalatina o cerca del ganglio trigeminal puede alcanzar varias ramas, ganar cobertura y perder especificidad.

ALG-CH38-01 — Selección de la diana mínima suficiente

1. ¿HAY AMENAZA?
   pérdida visual · infección · cierre angular · isquemia · proptosis · déficit
   SÍ → tratar/derivar; bloqueo solo coadyuvante con vigilancia
   NO
    ↓
2. ¿QUÉ FINALIDAD?
   diagnóstica | puente | ataque/ciclo | analgesia posoperatoria | anestesia
    ↓
3. ¿QUÉ TERRITORIO Y FENOTIPO?
   rama focal | cefalea | autonómico | orbitario | trigeminal amplio
    ↓
4. ¿QUÉ DIANA MENOS INVASIVA PUEDE RESPONDER?
   superficial → intermedia → profunda solo si añade valor
    ↓
5. ¿EL ENTORNO PUEDE RESCATAR EL PEOR DAÑO PLAUSIBLE?
   NO → cambiar diana/entorno o no intervenir
   SÍ → medida basal, consentimiento, procedimiento y seguimiento

Población: pacientes en quienes se considera un bloqueo por dolor ocular, periocular o cefalea con expresión ocular. Excepciones: urgencias no deben retrasarse. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH38-01 — Indicación, evidencia y límite por diana

diana	fenotipo que puede justificarla	base de evidencia	lo que una respuesta no demuestra	entorno mínimo
supraorbitario/supratroclear	neuralgia focal, migraña seleccionada, dolor posquirúrgico, prueba periocular	consenso, anatomía, series y estudios combinados	origen único ni ausencia de migraña	consulta preparada para anestésico local y vasovagal
infraorbitario/infratroclear/nasal externo	neuralgia terminal, dolor nasal posoperatorio, dolor periocular focal	ensayos quirúrgicos indirectos y series pequeñas	eficacia crónica ocular	entorno ambulatorio con protección ocular y hemostasia
esfenopalatino	migraña, cefalea en racimos, dolor facial seleccionado	revisión, ensayos transnasales y estudios anatómicos	depósito directo ganglionar ni generador ocular	según abordaje; inyección profunda exige monitorización
occipital	migraña, racimos, cervicogénica, neuralgia occipital	múltiples ensayos/metaanálisis	lesión occipital o modificación del globo	consulta o unidad con protocolo de anestésicos
peribulbar/sub-Tenon	anestesia/analgesia oftálmica; casos muy seleccionados de dolor	amplia evidencia quirúrgica, escasa crónica	eficacia repetida para NCP	entorno oftálmico con rescate visual y sistémico
retrobulbar	anestesia seleccionada; prueba o analgesia excepcional	evidencia quirúrgica y de complicaciones	superioridad terapéutica	entorno monitorizado y capacidad de reanimación/urgencia ocular
V1/V2/ganglio proximal	neuralgia extensa o refractaria con pregunta concreta	revisiones técnicas y casos	autorización de neuroablación	unidad especializada con imagen y rescate

Interpretación: la tabla ordena proporcionalidad, no crea indicaciones automáticas. Procedencia: elaboración original basada en 14, 1, 15, 5, 25. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Preparación y consentimiento que cambian la seguridad

El consentimiento empieza por explicar la pregunta: «queremos saber si este territorio contribuye» o «buscamos una ventana de alivio». Debe incluir la posibilidad de anestesia correcta sin analgesia, alivio parcial, breve o no interpretable, exacerbación, necesidad de repetición y alternativa no intervencionista. Para una diana superficial se añaden dolor de punción, hematoma, infección, disestesia, debilidad local, alopecia o atrofia si se usa corticoide. Para una diana orbitaria o proximal se explican, en lenguaje proporcionado, pérdida visual, perforación, hemorragia, diplopía, lesión neural, convulsión, anestesia de tronco y toxicidad sistémica.

La conciliación antitrombótica no se resuelve con «tomar/no tomar anticoagulante». Se identifican molécula, dosis baja o alta, indicación, última administración, función renal/hepática, plaquetas, otros fármacos y riesgo de trombosis si se interrumpe. Las guías de ASRA y ESAIC/ESRA son conservadoras para dianas profundas porque un evento raro puede ser catastrófico, y no permiten aplicar una misma pausa a toda punción 35, 36. La revisión específica de anestesia regional oftálmica con antitrombóticos encontró evidencia limitada; no autoriza suspender tratamiento sin coordinación 37.

La antisepsia se adapta al sitio. En piel frontal o occipital se deja secar el antiséptico y se evita que alcance el ojo. En canto medial y órbita, la protección corneal forma parte del campo. En abordajes nasales se evalúan epistaxis, infección, cirugía, desviación y tolerancia. Se verifica lateralidad antes de abrir el fármaco. El material de rescate no es decorativo: oxígeno, aspiración, monitorización, acceso a ayuda, medicación de reanimación y emulsión lipídica deben corresponder al riesgo.

TAB-CH38-02 — Lista de verificación antes de bloquear

dominio	comprobación	decisión si falla
identidad/diana	paciente, lado, territorio, finalidad y resultado esperado	detener y reconstruir indicación
amenaza	agudeza, pupila, presión cuando proceda, superficie, órbita y neurología	tratamiento causal/urgente primero
fármacos	anticoagulante, antiagregante, alergia, anestésicos previos y dosis del día	coordinar, ajustar o aplazar
reserva	peso, edad, embarazo, corazón, hígado, riñón, sarcopenia y vía aérea	reducir dosis o cambiar entorno
piel/nariz/ojo	infección, herida, anatomía, cirugía, implante, miopía/estafiloma	cambiar abordaje o no realizar
preparado	nombre, concentración, mg/mL, volumen, mg totales, lote y caducidad	no inyectar hasta reconciliar
rescate	monitor, ayuda, oxígeno, ventilación, lípidos y urgencia ocular	cambiar de entorno
basal	dolor, territorio, tarea, función, sensibilidad y hora	no llamar «diagnóstico» al resultado

Procedencia: elaboración original basada en guías de toxicidad y antitrombóticos 12, 35, 36. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Anestésicos locales: concentración, volumen y dosis total

El error más prevenible es no convertir porcentaje en masa. Una solución al 0,5% contiene 5 mg/mL; al 0,75%, 7,5 mg/mL; al 1%, 10 mg/mL; al 2%, 20 mg/mL. El cálculo se hace antes de cargar: mg = mg/mL × mL, se suman todos los nervios y se pondera el peso y la reserva fisiológica. Si se mezclan lidocaína y bupivacaína, cada fracción consume parte del margen tóxico; no es seguro administrar el máximo de ambas.

Lidocaína ofrece inicio rápido y duración relativamente corta. La ficha estadounidense consultada fija para adultos sanos sin epinefrina un máximo individual de 4,5 mg/kg y, en general, 300 mg; además insiste en la menor concentración y dosis eficaces 9. Esa cifra es un techo regulatorio del producto, no una dosis recomendada para la frente o la órbita. En ramas superficiales se utilizan volúmenes pequeños, y una prueba diagnóstica busca cobertura selectiva, no agotar el margen.

Bupivacaína aporta duración mayor y cardiotoxicidad más preocupante. La ficha de Marcaine permite 0,25–0,5% en muchos bloqueos, incluye 0,75% para uso retrobulbar en cirugía y advierte que el límite debe individualizarse; su tabla de bloqueo periférico abarca indicaciones de mucho mayor volumen que las perioculares y no debe copiarse a ellas 10. Ropivacaína se ha comparado con bupivacaína en peribulbar y puede ofrecer un perfil motor/tóxico diferente; su ficha indica ajustar según sitio y paciente y declara que el uso retrobulbar no fue estudiado en el programa regulatorio consultado 38, 11.

TAB-CH38-03 — Farmacología práctica sin convertir techos en objetivos

agente/componente	concentraciones publicadas o regulatorias relevantes	utilidad razonable	riesgo o límite que debe quedar escrito
lidocaína	0,5–2%; 5–20 mg/mL	inicio rápido, prueba breve, mezcla quirúrgica	LAST; techo sin epinefrina de ficha 4,5 mg/kg y 300 mg en adulto sano, no objetivo periocular 9
bupivacaína	0,25–0,75%; 2,5–7,5 mg/mL	duración, bloqueos terapéuticos o anestesia	cardiotoxicidad, acumulación; individualizar y usar menor dosis 10
ropivacaína	0,2–0,75%; 2–7,5 mg/mL	alternativa de larga duración	ajustar por sitio; ficha consultada no estudió retrobulbar 11
epinefrina	con frecuencia 1:200.000 en productos o estudios	marcador intravascular, menor absorción, duración/hemostasia	arritmia, isquemia y cautela en nariz o perfusión comprometida 10
corticoide	molécula y dosis variables; preferencia por no particulado donde importa riesgo vascular	racimos transicional; algunas neuralgias seleccionadas	beneficio no uniforme, glucemia, eje, atrofia, alopecia, hipopigmentación 39
hialuronidasa	dosis variables en anestesia orbitaria	favorecer dispersión y aquinesia	alergia, formulación y ausencia de prueba para analgesia crónica 40, 41
fentanilo/clonidina/dexmedetomidina	ensayos heterogéneos como coadyuvantes	modificar inicio/duración quirúrgica	sedación, hemodinámica, absorción y ausencia de validación para dolor ocular persistente 20

Uso: verificar siempre ficha local, formulación sin conservantes cuando el compartimento lo exige, dosis acumulada y protocolo institucional. Procedencia: elaboración original; fuentes en cada fila. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

BOX-CH38-01 — Cálculo previo y prevención de LAST

A. INVENTARIO
   peso real/masa magra y fragilidad · corazón/hígado · anestésicos recibidos hoy

B. CONVERSIÓN
   0,25% = 2,5 mg/mL | 0,5% = 5 mg/mL | 1% = 10 mg/mL | 2% = 20 mg/mL
   mg de cada agente = concentración × volumen total de todos los sitios

C. MEZCLA
   no sumar máximos independientes; tratar la toxicidad como aditiva

D. ADMINISTRACIÓN
   menor dosis eficaz · fraccionar · aspirar · hablar con el paciente · vigilar

E. SI APARECEN SÍNTOMAS
   DETENER → pedir ayuda → vía aérea/oxígeno → controlar convulsión
   → aplicar lista LAST vigente, considerar lípidos precozmente
   → reanimación adaptada y observación/traslado

Advertencia: este bloque no reproduce ni sustituye la lista oficial de ASRA; la unidad debe utilizar la versión vigente completa 13. Procedencia: síntesis original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Diseñar e interpretar el bloqueo diagnóstico

La prueba se preespecifica. Se elige un síntoma suficientemente estable o un desencadenante reproducible: dolor espontáneo, palpación, luz, lectura o una postura. Se registra intensidad y función, se limita la sedación y se define qué respuesta sería clínicamente relevante. El umbral no debe inventarse después de ver el resultado. Conviene anotar hora de inyección, inicio de anestesia, mapa sensitivo y evolución cuando el efecto debería aparecer y desaparecer.

Cuatro combinaciones son posibles. Primero, anestesia correcta y analgesia concordante: aumenta la probabilidad de contribución del territorio, sin demostrar exclusividad ni duración. Segundo, anestesia correcta sin analgesia: el nervio fue alcanzado, pero la diana no bastó o el desenlace no dependía de esa aferencia. Tercero, analgesia sin anestesia demostrable: puede reflejar difusión, cointervención, expectativa, fluctuación o una medida deficiente. Cuarto, ni anestesia ni analgesia: el resultado no es interpretable como prueba negativa hasta revisar técnica.

Un bloqueo no debe usarse como detector de «centralización». La mejoría periférica puede coexistir con sensibilización central; la persistencia puede coexistir con una fuente periférica incompletamente cubierta. Tampoco predice automáticamente estimulación o ablación: en una cohorte de candidatos a estimulación occipital, la respuesta previa al bloqueo no se comportó como un selector simple 42. El valor del bloqueo es actualizar probabilidades y orientar el siguiente paso, no cerrar la historia.

CH-38.02 Bloqueos supraorbitario, supratroclear, infraorbitario e infratroclear

Los bloqueos terminales resultan atractivos porque permiten confrontar un mapa doloroso con una rama periférica accesible y, si el territorio está bien elegido, con poca dosis de anestésico. Su aparente sencillez es engañosa. Las ramas se dividen antes o después de salir de la órbita, los vasos acompañantes son variables y la difusión entre territorios vecinos puede transformar una prueba pretendidamente selectiva en una infiltración frontal o mediofacial. El procedimiento debe empezar, por tanto, con un dibujo del dolor y no con una aguja.

Supraorbitario y supratroclear: dos dianas, no un solo «bloqueo frontal»

Ambos nervios derivan de V1. El supraorbitario abandona la órbita por una escotadura o un foramen y se divide en ramas superficiales y profundas que ascienden por frente y cuero cabelludo. El supratroclear emerge más medial, por encima de la tróclea, y cubre la frente inferomedial y la raíz nasal. Sus territorios se superponen, pero no son intercambiables. La frecuencia de escotadura, foramen, forámenes accesorios y ramificación precoz varía entre personas y poblaciones; la palpación y, cuando aporta valor, la ecografía corrigen parcialmente esa incertidumbre 27, 28, 43.

La selección clínica se apoya en dolor focal frontal o periocular, sensibilidad reproducible sobre el trayecto y coherencia entre zona sintomática y anestesia posterior. Este conjunto es compatible con neuralgia terminal, atrapamiento o lesión posquirúrgica, pero no constituye un patrón oro. Migraña, cefalea troclear, enfermedad orbitaria y sensibilización pueden producir dolor y alodinia en los mismos puntos. Las pequeñas series de neuralgia supraorbitaria y supratroclear sostienen plausibilidad y utilidad individual, no una estimación robusta de eficacia ni de duración 44, 45, 46.

Técnica supraorbitaria

Con el paciente en decúbito o semisentado, cabeza apoyada y ojos cerrados sin presión, se identifica el reborde orbitario superior y se palpa suavemente la escotadura o el foramen. Se prepara piel y campo; la aguja fina entra por encima del reborde, con trayecto superficial y controlado. No debe avanzarse dentro del foramen: la meta es depositar una pequeña alícuota extraforaminal alrededor de la rama, tras aspiración y observación de resistencia, dolor eléctrico o tumefacción. Un habón lineal medial y lateral puede mejorar cobertura, pero disminuye selectividad. La mano no dominante protege el reborde para impedir una excursión caudal hacia la órbita.

La ecografía lineal de alta frecuencia puede mostrar discontinuidad ósea, nervio y vaso supraorbitario. Conviene explorar en dos planos antes de pinchar, usar Doppler cuando sea posible y mantener visible la punta. No se ha demostrado que esta guía mejore todos los desenlaces clínicos; su valor es mayor ante anatomía no palpable, cirugía previa, obesidad, anticoagulación seleccionada o necesidad de reducir volumen 43.

Técnica supratroclear

El supratroclear se aborda medial a la escotadura supraorbitaria, por encima del reborde y fuera de la órbita. La región contiene vasos angulares y supratrocleares, y la proximidad del canto medial exige volumen pequeño y trayectoria tangencial. Una infiltración extensa desde la línea media puede anestesiar también el supraorbitario medial, el infratroclear o ramas nasales; puede ser útil terapéuticamente, pero deja de ser una prueba específica. Deben evitarse la tróclea, el párpado y cualquier dirección posteroinferior.

La comprobación no consiste en preguntar solo si «duele menos». Se explora frío o tacto ligero en frente central, medial y lateral, se repite el desencadenante predefinido y se registra fotofobia, lectura o función. Si la analgesia aparece sin un mapa anestésico concordante, la explicación más prudente es un resultado no específico. Si existe anestesia correcta sin alivio, la rama fue alcanzada y su contribución no fue suficiente.

TAB-CH38-04 — Selección y ejecución de bloqueos frontales terminales

dimensión	supraorbitario	supratroclear	implicación práctica
territorio orientativo	frente, párpado superior y cuero cabelludo anterior; ramas profundas más posteriores	frente inferomedial, glabela y raíz nasal	dibujar dolor y sensibilidad antes de infiltrar
referencia	escotadura/foramen supraorbitario; anatomía variable	medial a supraorbitario y superior a tróclea	no asumir simetría contralateral 27, 28
plano	subcutáneo/extraforaminal	superficial, por encima del reborde	nunca buscar penetración foraminal ni orbitaria
objetivo diagnóstico	anestesia concordante con cambio del síntoma predefinido	igual, pero con cartografía medial	un bloqueo conjunto identifica una región, no una rama
objetivo terapéutico	neuralgia o lesión de rama seleccionada; componente frontal de cefalea en protocolos combinados	neuralgia focal; protocolos combinados	la evidencia de combinación no separa el efecto de cada nervio 47
daños	dolor, hematoma, equimosis, disestesia, lesión vascular; con corticoide, atrofia/alopecia	los mismos, más cercanía a canto y tróclea	documentar fármaco, dosis total y exploración posterior

Procedencia: elaboración original a partir de anatomía y series citadas. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Un caso de dolor ocular crónico refractario describió alivio prolongado tras bloquear supraorbitario, supratroclear, infraorbitario e infratroclear con anestésico y metilprednisolona 4. Es una observación clínicamente sugerente, especialmente porque conecta la periferia periocular con un dolor percibido en el ojo, pero no permite saber qué nervio, qué componente farmacológico ni qué mecanismo produjo la respuesta. Tampoco permite prometer siete meses de beneficio a otro paciente. Su mejor uso es justificar investigación y una prueba individual bien medida, no fundar una pauta universal.

Infraorbitario: V2 accesible, pero no exclusivamente ocular

El nervio infraorbitario continúa el maxilar por el suelo orbitario y emerge por el foramen infraorbitario para dividirse en ramas palpebrales inferiores, nasales y labiales. La localización del foramen y la presencia de conductos accesorios varían. El dolor infraorbitario puede sentirse en mejilla, párpado inferior, ala nasal, labio superior o dientes; la percepción retroocular o «en el ojo» es posible por convergencia, pero exige excluir patología ocular, sinusal, dental y maxilar.

En el abordaje percutáneo se localiza el foramen bajo el reborde, habitualmente en una línea vertical aproximada con pupila en posición primaria, pero la palpación individual prevalece sobre cualquier regla. Un dedo protege el reborde y marca la diana. La aguja se dirige hacia el tejido próximo al foramen sin introducirse en el canal. Se aspira, se inyecta de forma fraccionada y se evita comprimir el globo. El abordaje intraoral atraviesa mucosa del surco gingivolabial hacia la región del foramen: puede evitar una punción facial visible, pero cambia el trayecto, la antisepsia y la exposición a flora oral. Los dos abordajes no son equivalentes y deben registrarse 48.

La ecografía puede identificar la interrupción cortical del foramen, el músculo elevador y vasos vecinos; es especialmente útil cuando la referencia no se palpa o se pretende una deposición precisa 29. Aun así, visualizar una estructura no legitima penetrar el conducto. La inyección intraforaminal aumenta el riesgo de lesión neural, sangrado y propagación no deseada.

La mayor evidencia clínica proviene de cirugía labial, nasal y maxilofacial, no de dolor ocular persistente. Metaanálisis, redes y ensayos sugieren menor dolor posoperatorio o consumo analgésico con bloqueo infraorbitario en algunas operaciones, pero mezclan técnicas, momentos y cointervenciones 49, 50, 51. Estos resultados confirman capacidad de bloquear el territorio quirúrgico; no demuestran eficacia para una neuralgia espontánea ni para dolor corneal neuropático.

Infratroclear: una rama pequeña en una encrucijada diagnóstica

El infratroclear es una rama terminal del nasociliar, por tanto V1. Emerge en la órbita medial y participa en la sensibilidad del canto medial, saco lagrimal, conjuntiva medial y raíz lateral de la nariz. Su vecindad con supratroclear, nasal externo, tróclea, vasos angulares y aparato lagrimal explica tanto la posibilidad de dolor referido al ojo como la dificultad de aislarlo.

Una neuralgia infratroclear probable presenta dolor focal en canto medial o raíz nasal, hipersensibilidad sobre el trayecto y respuesta congruente a anestesia local, después de descartar dacriocistitis, enfermedad troclear, nasal/sinusal, orbitaria y cefalea primaria. Una pequeña serie prospectiva describió respuesta a bloqueo, pero sin comparador y con tamaño insuficiente para establecer eficacia o calendario 52.

La técnica es superficial, inmediatamente por encima o medial al canto según la referencia y siempre fuera de la órbita. La aguja se orienta paralela a la piel, con el reborde medial protegido. Se evita el saco lagrimal, la tróclea y la penetración posterior. Volúmenes reducidos preservan la interpretación; si se pretende cubrir varias ramas, debe denominarse infiltración periocular medial. Tras el procedimiento se exploran canto, raíz nasal y conjuntiva medial solo con métodos seguros, sin lesionar una superficie ahora menos sensible.

TAB-CH38-05 — Infraorbitario e infratroclear: diferencias que cambian la interpretación

característica	infraorbitario	infratroclear
división trigeminal	V2	V1, rama nasociliar
mapa principal	párpado inferior, mejilla, ala nasal, labio superior	canto medial, saco lagrimal, conjuntiva medial, raíz nasal
referencias	foramen infraorbitario; posible guía ecográfica	canto/reborde medial; relación con tróclea y aparato lagrimal
abordajes	percutáneo o intraoral	percutáneo superficial
evidencia dominante	analgesia de cirugía nasal, labial o maxilofacial 49, 50	serie pequeña de neuralgia y extrapolación anatómica 52
principal error	introducir la aguja en el foramen o llamar ocular a dolor V2 sin exclusión causal	confundirlo con supratroclear, nasal externo, troclear o enfermedad lagrimal
comprobación	anestesia de mejilla/ala/labio según ramas cubiertas	anestesia focal de canto y raíz nasal

Procedencia: síntesis original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH38-02 — De la cartografía periocular a una prueba interpretable

DOLOR FRONTAL, MEDIOFACIAL O EN CANTO
  │
  ├─ ¿alarma ocular, orbitaria, nasal, dental o neurológica?
  │      └─ sí → resolver/derivar; no usar el bloqueo para retrasar etiología
  │
  ├─ mapa + palpación + desencadenante reproducible
  │      ├─ frente lateral/cuero cabelludo → supraorbitario
  │      ├─ glabela/frente medial → supratroclear
  │      ├─ mejilla/párpado inferior/labio → infraorbitario
  │      └─ canto medial/raíz nasal → infratroclear ± nasal externo
  │
  ├─ ¿se necesita atribución a una sola rama?
  │      ├─ sí → diana única, menor volumen, sin sedación, medidas seriadas
  │      └─ no → bloqueo combinado terapéutico, declarando baja especificidad
  │
  ├─ verificar anestesia territorial + repetir desenlace predefinido
  │
  └─ interpretar
         ├─ concordante → contribución probable, no causalidad exclusiva
         ├─ anestesia sin analgesia → diana insuficiente/no relevante
         ├─ analgesia sin anestesia → difusión/placebo/fluctuación
         └─ ninguna → revisar técnica antes de llamarlo negativo

Población: adultos seleccionados; adaptar pediatría, embarazo, fragilidad y anticoagulación. Excepciones: urgencias o infección activa requieren otra ruta. Seguridad: no penetrar forámenes ni órbita. Incertidumbre: no existe patrón oro validado. Fecha de revisión: 19 de agosto de 2026. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Después del bloqueo terminal

El alta exige visión basal preservada, ausencia de hematoma progresivo, instrucciones sobre protección de piel, córnea y mucosa anestesiadas y una vía de contacto. La evaluación tardía distingue horas de anestesia, días de modulación y recuperación funcional. Una repetición solo tiene sentido si el primer procedimiento aportó beneficio clínico atribuible, una duración útil y un balance favorable; no existe una serie fija válida para estas neuralgias.

La bilateralidad merece una decisión separada. Duplica dosis, territorio insensible y posibilidad de confundir efectos sistémicos o cefalea fluctuante. En una prueba diagnóstica puede ser preferible un lado y un comparador temporal dentro del paciente. En un tratamiento de cefalea bilateral, la indicación puede justificar ambos lados, pero la ficha debe consignar dosis total y controles, no cuatro procedimientos como si fueran independientes.

CH-38.03 Bloqueos nasal externo, occipital y esfenopalatino

Estas tres dianas ilustran mecanismos muy distintos. El nasal externo es una rama periférica de V1; el ganglio esfenopalatino integra conexiones autonómicas y trigeminales en la fosa pterigopalatina; el occipital mayor pertenece al sistema cervical alto y puede influir sobre síntomas anteriores por convergencia trigeminocervical. Que los tres reduzcan alguna vez un dolor «ocular» no los convierte en equivalentes ni localiza el origen en el globo.

Nervio nasal externo

El nasal externo es la continuación terminal del etmoidal anterior, rama del nasociliar. Atraviesa la región entre hueso y cartílago nasal y aporta sensibilidad al dorso y a la punta. Su territorio se solapa con infratroclear, supratroclear e infraorbitario. Traumatismo, cirugía nasal y compresión pueden preceder a dolor focal; no obstante, la literatura del denominado síndrome de Charlin y de neuralgias nasales contiene casos, series pequeñas y una nosología variable 31, 32. Antes de atribuirle dolor periocular se examinan cavidad nasal, senos, dientes, canto medial y funciones trigeminales.

La prueba puede realizarse con una infiltración subcutánea pequeña sobre el punto doloroso en la unión osteocartilaginosa o a lo largo del dorso, evitando vasos visibles y dirección orbitaria. Se documenta sensibilidad de dorso, punta, ala y canto antes y después. Un campo amplio que alcanza el canto reduce la especificidad frente al infratroclear; la analgesia posquirúrgica tampoco equivale a demostrar una neuralgia.

Un ensayo en cirugía nasal encontró menor dolor, consumo de opioides y agitación con bloqueo del nasal externo respecto de salino 53. Es evidencia directa para ese contexto perioperatorio e indirecta para dolor espontáneo crónico. El uso de vasoconstrictor, dosis y bilateralidad de una intervención quirúrgica no deben trasladarse automáticamente a una prueba ambulatoria. Equimosis, isquemia cutánea, disestesia, infección y propagación hacia canto u órbita son daños previsibles; cualquier tumefacción medial progresiva exige comprobar visión y descartar hematoma orbitario.

Ganglio esfenopalatino: una etiqueta para procedimientos diferentes

El ganglio esfenopalatino o pterigopalatino se sitúa en la fosa pterigopalatina, conectado con fibras parasimpáticas posganglionares, simpáticas y aferencias de V2. Participa en circuitos de dolor facial y manifestaciones autonómicas, pero no es un «ganglio del ojo» ni una estación sensitiva aislada. Esta anatomía aporta plausibilidad en migraña y cefalalgias trigémino-autonómicas; no prueba que una superficie ocular dolorosa dependa de él 26.

La expresión bloqueo esfenopalatino agrupa al menos cuatro intervenciones: aplicación transnasal tópica con torunda; administración transnasal mediante catéter o dispositivo; inyección por trayecto transoral o infracigomático; e inyección supracigomática guiada hacia la fosa. Cambian el compartimento, la distancia a la diana, el volumen, la probabilidad de contacto vascular y la competencia necesaria. La evidencia de un dispositivo y una pauta no puede atribuirse a todos los abordajes.

Abordaje transnasal tópico o con dispositivo

Se comprueba permeabilidad nasal, epistaxis reciente, deformidad, cirugía previa, infección, alergias y tratamiento antitrombótico. El paciente se coloca en decúbito con ligera extensión si el protocolo lo requiere. Tras vasoconstricción o anestesia superficial conforme a práctica local, una torunda o aplicador se avanza suavemente por el suelo o por la pared nasal hasta la región posterior predefinida, nunca contra resistencia. Un dispositivo específico dirige un volumen medido hacia la mucosa sobre la fosa. Se mantiene el tiempo protocolizado y se monitorizan sabor, deglución, epistaxis, mareo y síntomas autonómicos.

La distancia entre mucosa y fosa varía; estudios de imagen y disección cuestionan que una aplicación tópica alcance siempre el ganglio por difusión simple. Experimentos cadavéricos muestran patrones de propagación dependientes de dispositivo, anatomía y volumen 2, 3. Por eso, alivio tras aplicación intranasal puede proceder de mucosa, ramas trigeminales, absorción sistémica, expectativa o modulación autonómica. Es clínicamente real si es reproducible, pero anatómicamente no específico.

Los ensayos con Tx360 en migraña crónica evaluaron series repetidas frente a salino y observaron señales agudas en algunos desenlaces, sin convertirlas de manera uniforme en un beneficio sostenido 54, 55. La revisión sistemática describe evidencia heterogénea según enfermedad, procedimiento y horizonte 1. Un estudio contemporáneo de determinación de dosis en urgencias no define una dosis universal para migraña, cefalea en racimos o dolor ocular 56.

Abordajes inyectados a la fosa pterigopalatina

La inyección supracigomática ecoguiada o los abordajes infracigomáticos/transorales son procedimientos profundos. Requieren competencia formal, campo apropiado, monitorización y plan para toxicidad, sangrado y lesión neural. En ecografía se identifican arco cigomático, maxilar, proceso pterigoideo, músculos, fosa y flujo de la arteria maxilar. La trayectoria en plano debe mantener la punta visible y alejada de vasos; se aspira y se administra en alícuotas. La guía no vuelve avascular una fosa que contiene la arteria maxilar y plexos.

Estudios de distribución muestran que abordajes posterior infracigomático y transoral no producen el mismo patrón; series ecoguiadas demuestran factibilidad, no seguridad definitiva 57, 58. Un procedimiento profundo no debe presentarse como una versión «más eficaz» del tópico sin comparación directa. La elección depende de indicación, urgencia, tolerancia, anatomía, riesgo hemorrágico y capacidad de rescate.

TAB-CH38-06 — Qué significa realmente «bloqueo esfenopalatino»

abordaje	depósito pretendido	fortalezas	límites y daños	inferencia admisible
torunda transnasal	mucosa posterior próxima a fosa	simple, sin aguja profunda	contacto variable, epistaxis, sabor, entumecimiento; difusión incierta	respuesta a protocolo intranasal, no confirmación de contacto ganglionar
dispositivo transnasal	volumen dirigido a mucosa lateral	reproducibilidad mayor dentro del mismo sistema	coste, anatomía, generalización limitada 54, 55	eficacia solo para dispositivo, dosis y calendario estudiados
transoral/infracigomático	fosa pterigopalatina	depósito profundo	infección oral o trayectoria vascular/neural; radiación si fluoroscopia	intervención regional avanzada, no equivalente a tópico
supracigomático ecoguiado	fosa visualizada indirectamente	evita radiación, visualiza vasos y propagación	curva de aprendizaje, ventana variable, arteria maxilar 57	factibilidad; no superioridad universal

Procedencia: síntesis original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Tras cualquier modalidad se separa el desenlace primario —dolor de cefalea, dolor facial, fotofobia o dolor percibido en ojo— de lagrimeo, congestión y cambios sensoriales. Se han descrito cambios oculares agudos tras el procedimiento, pero un cambio fisiológico no equivale a analgesia ocular 59. Para dolor corneal neuropático no existe base suficiente para recomendarlo de rutina. Radiofrecuencia, neuroestimulación y procedimientos ablativos se desarrollan en CH-39 y CH-40.

Bloqueos occipitales y expresión ocular de la cefalea

El nervio occipital mayor procede principalmente de la rama dorsal de C2. Emerge entre estructuras musculares cervicales, asciende cerca de la arteria occipital y alcanza el cuero cabelludo posterior. El occipital menor deriva del plexo cervical y discurre más lateral; el tercero se relaciona con C3. Denominar «occipital» a una infiltración posterior sin especificar nervio, lado y nivel impide interpretar resultado y riesgo.

La convergencia de aferencias cervicales altas y trigeminales en el complejo trigeminocervical ofrece una explicación para que un bloqueo posterior reduzca dolor frontal, periocular o fotofobia. Esa reducción no prueba una lesión del nervio occipital. Puede modular una red de migraña, cefalea en racimos o dolor cervicogénico aunque el generador no esté en el punto inyectado 34.

Selección por síndrome, no por localización verbal

La evidencia más madura corresponde a migraña, cefalea en racimos y cefalea cervicogénica, con heterogeneidad importante. Revisiones y ensayos apoyan beneficio preventivo o transicional en protocolos seleccionados, pero no el mismo efecto en toda cefalea ni en dolor ocular primario 15, 16, 17, 60. En cefalea en racimos se han estudiado combinaciones con corticoide, incluido el ensayo ANODYNE; el efecto y los riesgos no deben atribuirse al anestésico aislado 61.

La indicación de interés ocular aparece cuando el dolor de migraña o racimos se expresa detrás del ojo, la fotofobia es dominante o existe convergencia cervicofrontal. Un pequeño estudio prospectivo sin control observó mejoría de fotofobia asociada a migraña una semana después del bloqueo 18. Otra observación reciente describió reducción rápida de dolor durante cierre angular agudo refractario 19. Esta última no altera la prioridad: bajar la presión, revertir el cierre y proteger el nervio óptico. Un bloqueo puede, como máximo, ser rescate coordinado cuando el tratamiento causal ya está en marcha.

Técnica distal por referencias

Se coloca al paciente sentado o prono, con apoyo y acceso a vía aérea. Se identifica la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides. El occipital mayor se busca en el tercio medial aproximado de esa línea, habitualmente medial a la arteria occipital, pero la variación obliga a palpar y aspirar. Una aguja fina llega al plano subcutáneo/perifascial sobre occipucio, sin dirigirse hacia cráneo ni forámenes. La inyección fraccionada puede depositarse en abanico; cuanto mayor el volumen y el abanico, menor la especificidad.

El occipital menor se aborda más lateral, hacia el borde posterior del esternocleidomastoideo, cuando el mapa lo justifica. No debe añadirse automáticamente. El tercero, a nivel cervical, es otra diana y requiere una estrategia de imagen y competencia diferente.

Técnica proximal ecoguiada

En C2, una sonda lineal o curva según constitución identifica el músculo oblicuo inferior y el semiespinoso; el occipital mayor suele localizarse en el plano interfascial. Doppler ayuda a detectar vasos. La aguja en plano se avanza con la punta visible y el inyectado debe separar suavemente las fascias. Este abordaje no deposita en el mismo sitio que el distal. Ensayos comparativos muestran diferencias técnicas y de algunos desenlaces, sin establecer una superioridad universal de ecografía en toda indicación 62, 63, 64.

TAB-CH38-07 — Bloqueo occipital: prescripción técnica y clínica

decisión	opciones	cómo documentarla	motivo
síndrome	migraña, racimos, cervicogénica, neuralgia, rescate excepcional	criterios clínicos y exclusiones	evita tratar «dolor ocular» como diagnóstico
diana	mayor, menor o tercero; unilateral/bilateral	mapa, sensibilidad y lado	son nervios y riesgos diferentes
nivel	distal por referencias o proximal ecoguiado	punto anatómico y plano	no son técnicas intercambiables 64
fármaco	anestésico solo o con corticoide	molécula, concentración, mg, volumen	separa efecto y permite contabilizar toxicidad
desenlace inmediato	anestesia, dolor, desencadenante	tiempo cero y seriado	valida ejecución sin prometer duración
desenlace tardío	días de cefalea, fotofobia, función, rescate	diario a horizonte predefinido	distingue modulación de anestesia
repetición	solo si beneficio útil y daño aceptable	duración, ganancia funcional y eventos	no existe calendario universal

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

El anestésico solo puede ser suficiente en migraña; el corticoide se reserva a indicaciones donde su contribución esté razonablemente apoyada. Ensayos antiguos no mostraron que añadir esteroide mejore de forma uniforme la respuesta migrañosa, mientras que atrofia, alopecia e hipopigmentación son riesgos reales 65. En diabetes, inmunosupresión, glaucoma sensible a esteroides o repetición, el balance requiere especial cautela, aun cuando la administración no sea ocular.

La observación inmediata cubre síncope, inyección vascular, debilidad, disestesia y síntomas de LAST. El paciente debe saber que el cuero cabelludo anestesiado puede lesionarse con calor o presión. A medio plazo se registran cefalea, función y eventos cutáneos. Una respuesta previa no garantiza éxito de estimulación ni ablación; esas decisiones exigen sus propios criterios y pertenecen a capítulos posteriores.

CH-38.04 Bloqueos peribulbar, retrobulbar y trigeminales proximales

Los bloqueos orbitarios pueden interrumpir con rapidez la sensibilidad del globo y producir aquinesia, pero lo hacen dentro de un compartimento pequeño que contiene visión, vasos, músculos, nervios y continuidades meníngeas. Su empleo rutinario se ha construido para cirugía, no para dolor crónico. Repetirlos con finalidad analgésica exige una justificación mucho mayor que elegirlos como anestesia de una operación.

Tres compartimentos, tres técnicas

En el retrobulbar, una aguja se aproxima al espacio intraconal, cerca del ganglio ciliar, nervio óptico, vasos y meninges. En el peribulbar, la deposición se pretende extraconal y suele necesitar más volumen o tiempo de difusión. En el sub-Tenon, se practica una pequeña apertura conjuntival y tenoniana para introducir una cánula roma en el espacio episcleral. Las fronteras no son absolutas: el inyectado se propaga, y estudios de imagen demuestran distribuciones distintas e imperfectamente predecibles 7, 6.

Las revisiones comparativas en catarata no hallan una técnica superior para todos los resultados. Dolor de inyección, calidad sensitiva, aquinesia, necesidad de suplemento y complicaciones no se mueven necesariamente en la misma dirección 5. Además, una anestesia quirúrgica satisfactoria no demuestra que el mismo procedimiento deba repetirse para dolor ocular persistente.

Evaluación previa específica de la órbita

Además del inventario general se registran longitud axial, miopía alta, estafiloma, buftalmos, cirugía vítreorretiniana, cerclaje, implantes, rellenos, fracturas, radioterapia, inflamación, masa, enoftalmos/exoftalmos y anticoagulación. Se documentan agudeza visual, pupilas, motilidad, presión cuando es pertinente y estado del segmento anterior y fondo. Si el globo no puede localizarse con confianza, la anatomía está distorsionada o una complicación no podría rescatarse, no se introduce una aguja profunda.

La posición «mirar arriba y adentro» no garantiza seguridad y puede aproximar el nervio óptico a la trayectoria. Se favorece posición primaria o el protocolo basado en anatomía individual, con mínima sedación para conservar comunicación. Cualquier movimiento brusco, dolor eléctrico, resistencia, pérdida visual, proptosis o cambio de consciencia obliga a detenerse.

Peribulbar

El abordaje clásico inferior y lateral deposita anestésico extraconal tras atravesar piel o conjuntiva; variantes de una o dos inyecciones cambian cobertura y riesgo. El reborde protege la entrada, la aguja mantiene una trayectoria tangencial al globo y no se redirige a ciegas en profundidad. Se aspira y se inyecta lentamente por fracciones, vigilando presión, dolor y proptosis. Un volumen mayor favorece difusión, pero suma miligramos y puede elevar presión orbitaria; una segunda inyección no es automática.

En cirugía se valora pérdida de sensibilidad conjuntival, reducción de motilidad y necesidad de suplemento. Para una prueba de dolor, la aquinesia es un efecto adverso funcional y la anestesia tan extensa limita la localización. No existe un «cóctel peribulbar» validado para dolor crónico. Ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína se han comparado en inicio, calidad y recuperación, con resultados dependientes de concentración, volumen y coadyuvantes 66, 67, 38.

Retrobulbar

El retrobulbar utiliza menor volumen cerca del cono muscular y puede producir anestesia y aquinesia rápidas. La misma proximidad explica perforación del globo, lesión óptica, oclusión vascular, hemorragia, anestesia de tronco encefálico e inyección subaracnoidea. Por ello solo debe realizarlo un profesional entrenado, con monitorización, capacidad de ventilación/reanimación y rescate oftalmológico inmediato. La elección de aguja, longitud y trayectoria es institucional y anatómica; una monografía no convierte una descripción en acreditación técnica.

No es una prueba selectiva de «nervio ciliar». Bloquea simultáneamente aferencias, fibras motoras y autonómicas y puede difundir. Una mejoría inmediata confirma interrupción regional, no distingue córnea, úvea, esclera, órbita o procesamiento central. El riesgo de repetición debe confrontarse con esa baja especificidad.

Sub-Tenon

La cánula sub-Tenon evita una aguja aguda profunda. Tras anestesia tópica y antisepsia, se expone conjuntiva inferonasal, se realiza una pequeña apertura conjuntivo-tenoniana hasta esclera y se avanza una cánula roma siguiendo la curvatura, sin fuerza. La solución se administra cuando el plano es correcto. Quemosis y hemorragia subconjuntival son frecuentes; se han descrito lesión muscular, perforación y complicaciones graves, por lo que «sin aguja» no significa «sin riesgo» 68.

Puede preferirse cuando la geometría hace indeseable una aguja intraconal, pero tampoco está validado como tratamiento seriado de dolor neuropático corneal. Abrir conjuntiva repetidamente introduce carga inflamatoria, infecciosa y cicatricial que debe formar parte del consentimiento.

TAB-CH38-08 — Comparación clínica de técnicas orbitarias

técnica	depósito/elemento	ventaja relativa	riesgo distintivo	lugar en dolor persistente
peribulbar	aguja, extraconal; difusión con mayor volumen	margen respecto al cono; adaptable	presión, proptosis, perforación, hemorragia, LAST	excepcional; prueba regional poco específica
retrobulbar	aguja próxima al cono	inicio y aquinesia rápidos	óptico/vascular, perforación, tronco encefálico, meninges	muy excepcional; solo entorno experto y rescatable
sub-Tenon	apertura conjuntival y cánula episcleral	evita aguja aguda profunda	quemosis, sangrado, infección, lesión muscular/perforación	alternativa seleccionada, sin prueba de repetición crónica

Límite de evidencia: comparaciones predominantemente quirúrgicas 5, 69. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

FIG-CH38-02 — Órbita: la profundidad cambia el riesgo y la inferencia

SUPERFICIE / RAMAS TERMINALES
    └─ mapa más selectivo · dosis pequeña · escasa aquinesia
          ↓
SUB-TENON (episcleral, cánula)
    └─ analgesia ocular amplia · apertura conjuntival
          ↓
PERIBULBAR (extraconal, aguja)
    └─ difusión amplia · volumen/presión · músculos y vasos
          ↓
RETROBULBAR (intraconal o próximo, aguja)
    └─ aquinesia rápida · óptico/vasos/meninges próximos
          ↓
TRIGÉMINO PROXIMAL / GASSER
    └─ varias ramas · córnea insensible · riesgo neurotrófico

A MAYOR PROFUNDIDAD: mayor competencia y rescate necesarios;
no necesariamente mayor validez diagnóstica ni eficacia crónica.

Procedencia: figura conceptual original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Coadyuvantes orbitarios y frontera farmacológica opioide

La hialuronidasa puede favorecer dispersión y aquinesia, aunque sus efectos dependen de formulación, dosis y técnica y existe riesgo alérgico 40, 41. Una red de 39 ensayos de coadyuvantes encontró señales favorables para fentanilo, clonidina o dexmedetomidina en determinados desenlaces perioperatorios; la heterogeneidad y las comparaciones indirectas impiden declarar una mezcla universal 20. Prolongar aquinesia puede ser útil durante cirugía y perjudicial para un paciente ambulatorio con dolor.

El fentanilo peribulbar ha acelerado inicio o prolongado analgesia/aquinesia en pequeños ensayos 70, 71. Esto no demuestra un efecto local receptor-específico: puede existir absorción sistémica, interacción con anestésico o sesgo por múltiples desenlaces. Un ensayo que comparó morfina retrobulbar con sistémica no encontró evidencia de participación de receptores opioides periféricos en aquel dolor ocular 21; otro ensayo pequeño en cirugía de pterigión sugirió menor dolor a 24 horas con morfina orbital 72. En conjunto son resultados incompatibles con prometer mecanismo o eficacia crónica.

Receptores opioides del globo: presencia no equivale a diana de un bloqueo

En fibras nerviosas de córnea humana se han identificado inmunoseñales de receptores opioides mu (MOP) y delta (DOP), pero la formulación tópica de fentanilo probada en el mismo contexto no mejoró el dolor de erosión corneal 22. En córnea inflamada de rata, morfina tópica redujo conductas de parpadeo y señales inflamatorias de forma antagonizable, con respuesta distinta en tejido sano 23. El estado inflamatorio puede inducir o hacer funcional una vía periférica; no proporciona una dosis humana ni licencia para inyectar un opioide en órbita.

La aferencia corneal también se modula por receptores opioides en niveles centrales del complejo trigeminal 73. Por tanto, incluso una respuesta tras exposición regional no separa periferia de absorción y acción central. En retina y cabeza del nervio óptico, modelos experimentales han localizado MOP, DOP y kappa (KOP) en microglía, astrocitos o células amacrinas y han relacionado agonismo con inflamación o isquemia 74, 75. Esos desenlaces son neuroinflamación, supervivencia o procesamiento retinal, no analgesia de un bloqueo peribulbar.

El receptor de nociceptina NOP y el eje factor de crecimiento opioide–receptor OGF–OGFr no deben fusionarse con MOP/DOP/KOP. OGF–OGFr regula sobre todo crecimiento y homeostasis epitelial en la literatura ocular; en la búsqueda de este capítulo no se identificó evidencia de que medie analgesia de bloqueos perioculares, orbitarios o trigeminales. Tampoco se halló una dosis o formulación opioide peribulbar validada para dolor neuropático corneal. La conclusión correcta es insuficiencia de evidencia, no imposibilidad biológica.

Añadir un opioide incorpora náusea, prurito, sedación y depresión respiratoria potenciales, además de controles regulatorios y de formulación. No hay base para inyecciones regionales opioides repetidas de rutina en dolor ocular persistente. El tratamiento farmacológico sistémico, tópico y la biología completa de receptores oculares tienen sus hogares principales en otros capítulos; aquí importa impedir que una señal molecular se convierta en justificación procedural.

Bloqueos trigeminales proximales

Una diana proximal puede cubrir V2 en la fosa pterigopalatina, ramas de V1/V2 por trayectos craneofaciales o el ganglio trigeminal de Gasser. Su amplitud puede ser útil cuando el dolor atraviesa varias ramas, pero destruye la selectividad que se buscaba en un bloqueo diagnóstico terminal. El salto de una rama superficial a una diana profunda solo se justifica por distribución, fracaso razonado, necesidad quirúrgica o una pregunta clínica que no pueda resolverse de forma más segura.

La ecografía permite planear trayectorias anterior, posterior, supracigomática o infracigomática hacia la fosa y visualizar la arteria maxilar, sin mostrar siempre el nervio final 25, 76. Fluoroscopia o tomografía pueden verificar hueso, contraste y profundidad a costa de radiación. El abordaje escogido debe quedar ligado a una anatomía concreta; los estudios de cirugía maxilar son evidencia indirecta para dolor V1 u ocular.

El ganglio de Gasser se aborda en entorno intervencionista avanzado, habitualmente mediante el foramen oval con imagen y contraste. Incluso un bloqueo reversible puede producir anestesia corneal, paresia masticatoria, punción vascular o meníngea. Radiofrecuencia, glicerol, balón y lesión química no son «bloqueos» y se tratan en CH-40.

TAB-CH38-09 — Escalado hacia una diana trigeminal proximal

pregunta	condición mínima	razón para no escalar todavía	seguridad obligatoria si se escala
¿la distribución supera una rama?	mapa repetible de V1/V2 o dolor regional	una infiltración amplia previa puede falsearlo	exploración trigeminal y corneal basal
¿falló una diana distal?	técnica y anestesia territorial demostradas	«no mejoró» sin prueba de ejecución no es fracaso	elegir imagen y trayectoria explícitas
¿el resultado cambiará conducta?	plan predefinido y reversible	curiosidad anatómica no justifica riesgo	consentimiento sobre incertidumbre y alternativas
¿puede dañarse la córnea?	sensibilidad y cierre palpebral medidos	superficie activa o neurotrofia elevan riesgo	lubricación, protección y revisión oftalmológica
¿existe rescate?	monitorización, vía aérea, imagen y equipos	consulta ambulatoria sin capacidad de respuesta	plan para sangrado, LAST y déficit neurológico

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Casos de neuralgia posherpética oftálmica han utilizado bloqueo de Gasser, a veces combinado con retrobulbar, de modo que no puede atribuirse el beneficio a una diana 77, 78. En sentido contrario, se han comunicado queratopatía neurotrófica y otras complicaciones tras intervenciones trigeminales 79, 80. V1 aporta el arco aferente del parpadeo y la sensibilidad protectora: una córnea que deja de doler puede quedar más expuesta, no necesariamente curada.

La protección incluye lubricación sin conservantes según necesidad, escudo frente a trauma, educación para no frotar, verificación de cierre y revisión precoz con tinción y sensibilidad. Un ensayo negativo de bloqueos trigeminales superficiales posquirúrgicos recuerda que plausibilidad anatómica no garantiza eficacia 81. Ni una prueba positiva autoriza por sí sola una lesión permanente ni una prueba negativa en otro síndrome excluye toda utilidad.

CH-38.05 Guía anatómica o por imagen, complicaciones y seguimiento

La imagen no divide las técnicas en modernas y obsoletas. Una rama subcutánea palpable puede bloquearse con referencias de forma excelente; una fosa profunda exige saber dónde están vasos, hueso y punta. La pregunta útil es qué incertidumbre modifica la guía en esa diana, en ese paciente y en manos de ese operador.

Elegir y ejecutar la guía

La referencia anatómica aporta palpación, movilidad y respuesta del paciente. Es suficiente cuando el plano es superficial, compresible y la variación no cambia sustancialmente el riesgo. La ecografía permite explorar antes de pinchar, identificar vasos con Doppler, seguir una aguja y observar separación de planos. «Ecoguiado» exige más que apoyar la sonda: la punta debe verse, el plano y lado documentarse y la propagación guardar coherencia con la diana. Perder la punta anula una afirmación fuerte de precisión.

En la órbita, la ventana es estrecha y la presión del transductor sobre el globo debe minimizarse con abundante gel, apoyo en reborde y manos entrenadas. Visualizar el nervio óptico o una sombra de aguja no convierte una trayectoria profunda en inocua. En la fosa pterigopalatina, el Doppler de la arteria maxilar es central. En occipital proximal, la imagen distingue planos musculares y vasos; en frontal o infraorbitario puede resolver un foramen no palpable. Los estudios comparativos muestran mejoras técnicas en algunos contextos, pero no una superioridad universal en dolor, duración o daño 62, 63, 82.

La fluoroscopia describe hueso y, con contraste, distribución; la tomografía ofrece relaciones tridimensionales. Ambas añaden radiación y el contraste aporta alergia, nefrotoxicidad y posibles errores. Tampoco detectan una concentración equivocada ni evitan LAST. Se reservan a dianas donde cambian materialmente el balance y se documentan proyecciones, contraste, resultado y dosis radiológica.

ALG-CH38-03 — Selección proporcional de guía

DIANA PROPUESTA
  │
  ├─ superficial + palpable + compresible + trayectoria corta
  │      └─ referencias razonables
  │          (ecografía si vaso/anatomía/volumen añaden incertidumbre)
  │
  ├─ plano interfascial o foramen variable
  │      └─ ecografía: exploración previa + Doppler + punta continua
  │
  ├─ órbita
  │      └─ primero: ¿puede evitarse aguja profunda?
  │          si no: técnica experta ± imagen, sin presión sobre globo
  │
  ├─ fosa pterigopalatina/trigémino proximal
  │      └─ imagen obligada según abordaje
  │          US para vasos/tejidos; fluoroscopia/TC para hueso/contraste
  │
  └─ si la imagen no se interpreta o la punta se pierde
         DETENER, reposicionar o abandonar; nunca avanzar por presunción

Población: pacientes seleccionados para bloqueo. Excepciones: emergencia vital o visual sigue su propio protocolo. Seguridad: la imagen complementa, no sustituye, formación y rescate. Incertidumbre: evidencia de precisión no siempre es evidencia de mejores desenlaces. Fecha de revisión: 19 de agosto de 2026. Procedencia: original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Complicaciones: reconocer antes de cuantificar

Las series grandes y un metaanálisis reciente sitúan muchas complicaciones graves de anestesia regional oftálmica en frecuencias bajas, pero la certeza es limitada y los intervalos amplios 83, 8. Los ensayos no tienen tamaño para comparar perforación, anestesia de tronco o pérdida visual. Por eso, la ausencia de eventos en una pequeña serie no es evidencia de equivalencia en seguridad.

Hematoma orbitario y síndrome compartimental

Sangrado y volumen dentro de la órbita pueden elevar rápidamente la presión. Dolor o presión creciente, proptosis, párpados tensos, motilidad reducida, disminución visual, defecto pupilar aferente y presión intraocular alta forman una amenaza clínica. Se detiene la inyección, se retiran instrumentos, se activa ayuda oftalmológica y se repiten visión, pupila, motilidad y tensión. Si el síndrome compartimental con amenaza visual es claro, la descompresión urgente no debe esperar una imagen que retrase rescate. El tratamiento definitivo sigue el protocolo de la unidad y la competencia del equipo.

La anticoagulación no se maneja con una lista única. Se ponderan indicación y riesgo trombótico, molécula, dosis, función renal, última toma, profundidad, compresibilidad y consecuencia del sangrado. Un supraorbitario superficial no equivale a retrobulbar. La evidencia oftálmica es principalmente observacional y no resuelve cada anticoagulante actual 37, 35. Ningún operador suspende un antitrombótico prescrito sin coordinar al responsable; la decisión y el reinicio quedan escritos.

Perforación del globo

Dolor intenso, pérdida visual inesperada, hipotonía, reflejo rojo anormal, hemorragia vítrea o dificultad inhabitual después de una punción obligan a sospechar perforación. Sus consecuencias incluyen desgarro o desprendimiento de retina, hemorragia, endoftalmitis y pérdida visual 84, 85. Se evita presión y nuevas inyecciones, se protege el ojo y se obtiene valoración retiniana urgente con ecografía o exploración según el caso. Miopía axial, estafiloma, cirugía y anatomía distorsionada deben haber modificado la elección antes, no servir como explicación retrospectiva.

Anestesia de tronco encefálico y propagación central

La continuidad de la vaina óptica con meninges ofrece una vía para que una inyección retrobulbar alcance el sistema nervioso central. Alteración de consciencia, disartria, convulsión, apnea, hipotensión, bradicardia o colapso pueden aparecer después de un comienzo aparentemente ocular 86, 87. Se activa reanimación, oxigenación y ventilación, se controla la circulación y se transfiere al nivel apropiado. Un procedimiento retrobulbar no se realiza donde estas acciones sean imposibles. Una aspiración negativa no excluye este evento.

LAST, neurotoxicidad y miotoxicidad

La toxicidad sistémica por anestésico local puede comenzar con parestesias peribucales, tinnitus, sabor metálico, agitación o convulsión, pero también debutar con arritmia o colapso y ser tardía. Riesgo vascular del sitio, bolo intravascular, dosis acumulada, fragilidad cardiaca/hepática y mezcla de agentes interactúan 12, 88. La prevención se basa en cálculo previo, alícuotas, aspiración, comunicación y monitorización; no en confiar en un solo signo.

Ante sospecha se detiene la administración, se solicita ayuda, se prioriza vía aérea y oxígeno, se tratan convulsiones y se aplica la lista especializada vigente. La emulsión lipídica forma parte del rescate de toxicidad grave y debe estar disponible; la reanimación difiere en aspectos importantes de un paro convencional 13. El equipo ensaya el algoritmo antes de necesitarlo.

Dolor eléctrico intenso o resistencia alta sugieren contacto intraneural o plano incorrecto y obligan a parar. Concentración, exposición, formulación e inyección intraneural influyen en neurotoxicidad. Los anestésicos también pueden dañar músculo; modelos de bupivacaína retrobulbar y la clínica de diplopía persistente sostienen miotoxicidad como mecanismo posible 89. Una motilidad anormal tardía exige distinguir paresia neural, daño muscular y restricción mecánica.

ALG-CH38-04 — Respuesta inmediata a deterioro tras un bloqueo periocular

DETERIORO DURANTE O DESPUÉS DE LA INYECCIÓN
  └─ DETENER · pedir ayuda · ABC · monitor · reconstruir fármaco/dosis/hora

  ├─ proptosis/tensión + visión↓/RAPD/PIO↑
  │      → síndrome compartimental
  │      → rescate oftalmológico y descompresión sin demora si amenaza clara
  │
  ├─ dolor intenso + visión↓/hipotonía/hemorragia
  │      → sospechar perforación
  │      → no comprimir ni reinyectar; retina urgente
  │
  ├─ apnea/alteración neurológica/colapso tras retrobulbar
  │      → propagación central o intravascular
  │      → ventilar, reanimar y trasladar
  │
  ├─ convulsión/arritmia/colapso con anestésico local
  │      → LAST
  │      → lista ASRA vigente + lípidos + reanimación adaptada
  │
  └─ déficit sensitivo/motor persistente o dolor eléctrico
         → lesión neural/miotoxicidad
         → exploración, documentación, imagen/derivación y seguimiento

Advertencia: algoritmo de reconocimiento; no sustituye protocolos completos ni formación práctica. Población: adultos; adaptar embarazo y pediatría. Fecha de revisión: 19 de agosto de 2026. Procedencia: original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Seguimiento que convierte una inyección en una prueba clínica

La nota inmediata incluye diana, lado, guía, aguja o cánula, fármaco, concentración, volumen, miligramos, lote cuando proceda, coadyuvantes, hora, aspiraciones, respuesta sensitiva, visión/motilidad cuando estén en riesgo y eventos. Una «buena anestesia» con dosis no reconstruible es mala práctica documental.

La primera medición coincide con latencia esperada. Otra se sitúa cerca del final farmacológico y una tercera evalúa días o semanas según objetivo. Se registran intensidad, área, fotofobia, lectura, sueño, trabajo, rescates y daños. Reducir consumo de opioides es un desenlace valioso de exposición; no prueba acción sobre receptores opioides oculares.

TAB-CH38-10 — Mínimo común de seguimiento y responsabilidades

momento	oftalmología	neurología/cefaleas	anestesiología/dolor	decisión compartida
antes	amenaza visual, superficie, sensibilidad corneal, visión/pupila/motilidad	fenotipo de cefalea y prevención	indicación procedural, dosis, anticoagulación, rescate	diana, desenlace y umbral de éxito
durante	disponible para técnica/riesgo ocular profundo	evitar confusión por crisis/cointervenciones	técnica, monitorización, fármacos y documentación	detener ante discordancia o daño
inmediato	visión, pupila, órbita y córnea si procede	dolor/fotofobia separadamente	mapa anestésico, LAST, signos vitales	clasificar ejecución y respuesta
tardío	epitelio, sensibilidad, motilidad, daño visual	días de cefalea, función, rescates	duración, eventos, balance de repetición	continuar, modificar o abandonar
urgencia	lidera amenaza ocular	contexto neurológico	ABC/LAST y complicación procedural	una sola ruta de comunicación

Procedencia: marco original de interfaz asistencial. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Una repetición no se programa por inercia. Exige beneficio funcional suficiente, duración útil, ausencia de daño acumulativo y una hipótesis aún vigente. Pérdida de eficacia obliga a revisar progresión, nueva causa, técnica, sensibilización y expectativas; no a acortar automáticamente el intervalo. Se predefine criterio de suspensión por fracaso, daño, dosis acumulada o aparición de una alternativa mejor.

La interfaz asistencial evita dos abandonos: que el oftalmólogo considere resuelto el ojo porque dejó de doler y que el intervencionista considere resuelta la etiología porque el bloqueo funcionó. Oftalmología conserva la responsabilidad sobre visión y córnea; neurología, sobre el diagnóstico y prevención cuando domina cefalea; anestesiología o dolor, sobre la técnica, los fármacos, la monitorización y el rescate. El paciente necesita un coordinador nominal y una vía urgente única.

Controversias

¿Una respuesta al bloqueo demuestra causalidad?

No. Cuanto más selectiva la diana, menor el volumen y mejor comprobado el mapa sensitivo, mayor es la ganancia diagnóstica; aun así, difusión, regresión a la media, expectativa y convergencia impiden una prueba causal absoluta. El resultado actualiza probabilidad. Repetir bajo condiciones preespecificadas puede aumentar confianza, pero también produce aprendizaje, condicionamiento y exposición acumulada. No existe un umbral universal validado para todos los nervios ni una obligación de exigir alivio completo.

¿Debe añadirse corticoide?

Depende del síndrome. En cefalea en racimos existe un uso transicional estudiado; en migraña el incremento sobre anestésico no ha sido uniforme, y en ramas perioculares la evidencia es de casos. Particulado, dosis, profundidad y posibilidad vascular importan. Alopecia, atrofia, hipopigmentación, hiperglucemia y exposición sistémica impiden tratar el esteroide como componente neutro. La decisión debe nombrar qué beneficio adicional se espera y qué dato lo apoya.

¿Ecografía siempre supera a referencias?

La ecografía mejora información anatómica y puede reducir volumen o punciones, pero requiere ventana, interpretación y visualización continua. Los ensayos occipitales no establecen superioridad universal; una rama palpable superficial puede abordarse con referencias de forma proporcionada. En dianas profundas o vasculares, la imagen cambia cualitativamente la seguridad, aunque no elimine daño. El debate no es «imagen sí/no», sino incertidumbre resuelta frente a nueva complejidad introducida.

¿La aplicación intranasal alcanza el ganglio esfenopalatino?

No siempre puede demostrarse. Anatomía e investigaciones de propagación muestran separación variable entre mucosa y fosa 2, 3. Un ensayo positivo con un dispositivo prueba un protocolo, no contacto directo con el ganglio ni equivalencia con torunda o inyección. Conviene denominar la técnica exacta —aplicación transnasal, dispositivo o inyección en fosa— y reservar la inferencia ganglionar.

¿Tienen lugar los bloqueos orbitarios repetidos en dolor crónico?

La posibilidad clínica se apoya en pocos casos y series, mientras la seguridad deriva sobre todo de cirugía. El riesgo raro pero devastador, la aquinesia y la baja especificidad obligan a reservarlos a situaciones excepcionales: sufrimiento grave refractario, pregunta que cambiará conducta, alternativas menos peligrosas agotadas y entorno de rescate. Una respuesta puede servir como puente antes de una decisión irreversible, pero su capacidad predictiva no está validada 90, 4.

¿Un bloqueo occipital trata dolor ocular?

Puede reducir un síntoma ocular de una cefalea por convergencia trigeminocervical. La evidencia sobre fotofobia y cierre angular es observacional y pequeña 18, 19. No demuestra modificación de nocicepción corneal, presión intraocular ni enfermedad del globo. Su uso correcto exige fenotipar la cefalea y mantener el tratamiento ocular causal.

¿Los receptores opioides oculares justifican opioides regionales?

La córnea, retina y cabeza del nervio óptico muestran componentes opioides en estudios humanos limitados y modelos experimentales. Sin embargo, expresión receptorial no demuestra acceso, concentración, seguridad ni analgesia clínica. Los ensayos orbitarios son pequeños y perioperatorios, con señales discordantes; no existe formulación validada para dolor neuropático corneal. MOP/DOP/KOP/NOP y OGF–OGFr no son una sola vía. Este vacío es una prioridad de investigación, no una invitación a uso repetido empírico.

Errores frecuentes y cómo evitarlos

Bloquear donde el paciente señala sin formular diagnóstico. El dolor «detrás del ojo» puede proceder de globo, órbita, cabeza o cuello. Antes de infiltrar, se descartan amenazas y se define un síndrome.

Usar demasiado volumen en una prueba selectiva. Una buena analgesia con anestesia de tres territorios no identifica una rama. Se elige el menor volumen compatible con cobertura y se dibuja el mapa.

Interpretar alivio sin comprobar anestesia. Sin evidencia de ejecución, la respuesta puede ser difusión, fluctuación o cointervención. Se mide sensibilidad en un territorio control y en la diana.

Sedación profunda para una prueba diagnóstica. Reduce comunicación, introduce analgesia sistémica y dificulta detectar dolor eléctrico o síntomas de toxicidad. Se limita al mínimo compatible con seguridad.

Copiar la dosis máxima como dosis objetivo. Los techos de ficha no son prescripciones perioculares. Se calculan miligramos de todos los sitios y se administra la menor dosis eficaz.

Sumar máximos cuando se mezclan anestésicos. La toxicidad es aditiva. El cálculo se realiza antes de llenar la jeringa y se conserva margen por vascularidad y fragilidad.

Llamar ecoguiado a ver la aguja una vez. Se explora antes, se usa Doppler, se mantiene la punta y se observa propagación. Si se pierde, se detiene.

Introducir una aguja en un foramen para «acercarse» al nervio. Aumenta lesión neural, vascular y propagación no deseada. Las ramas terminales se bloquean extraforaminalmente.

Tratar un peribulbar como una infiltración periocular. El primero es un procedimiento orbitario con dosis, monitorización y rescate propios. La nomenclatura precisa protege al paciente.

Añadir corticoide por costumbre. Se vincula a indicación, molécula y riesgo; se explica que beneficio y daños difieren del anestésico.

Atribuir al ganglio esfenopalatino cualquier efecto intranasal. Se nombra dispositivo, volumen y depósito pretendido y se modera la inferencia anatómica.

Suponer que analgesia protege la córnea. V1 anestesiado reduce el reflejo protector. Se controla epitelio, sensibilidad y cierre y se proporciona protección.

Suspender antitrombóticos sin coordinación. El riesgo trombótico puede superar al hemorrágico. Se decide con el prescriptor, se documenta y se planifica reinicio.

No tener lípidos o algoritmo LAST en la sala. La rareza no permite improvisación. Disponibilidad, entrenamiento y simulación son parte del procedimiento.

Programar una serie antes de observar la primera respuesta. La repetición se gana con beneficio funcional, duración y seguridad, no con una plantilla.

Puntos clave

Un bloqueo es una intervención farmacológica y una prueba imperfecta; no constituye un diagnóstico por sí solo.
Amenazas visuales, orbitarias, neurológicas e infecciosas se resuelven antes de un procedimiento electivo.
Cartografía del dolor, desenlace predefinido y comprobación sensitiva hacen interpretable la respuesta.
Supraorbitario y supratroclear, igual que infraorbitario e infratroclear, son dianas distintas.
En ramas terminales se favorece una deposición superficial, extraforaminal y de bajo volumen.
La evidencia de infraorbitario procede sobre todo de cirugía nasal/maxilofacial y es indirecta para dolor ocular.
El término bloqueo esfenopalatino no debe ocultar diferencias entre torunda, dispositivo e inyección profunda.
El bloqueo occipital puede modular fotofobia o dolor periocular de cefalea sin demostrar origen occipital u ocular.
Peribulbar, retrobulbar y sub-Tenon ocupan planos diferentes y no comparten el mismo riesgo.
La evidencia quirúrgica de anestesia orbitaria no valida inyecciones repetidas para dolor crónico.
Miopía alta, estafiloma, cirugía e implantes cambian la geometría de una punción orbitaria.
Una diana trigeminal proximal reduce especificidad y puede causar anestesia corneal y neurotrofia.
La ecografía aporta valor cuando muestra anatomía, punta, vasos y propagación; no garantiza seguridad.
Fluoroscopia y tomografía ayudan en dianas profundas, pero añaden radiación y no previenen errores farmacológicos.
Los miligramos se calculan para todos los sitios; los máximos regulatorios son techos, no objetivos.
LAST puede ser neurológica, cardiovascular o tardía; el protocolo y la emulsión lipídica deben estar disponibles.
Proptosis tensa con deterioro visual es una amenaza compartimental que no debe esperar imagen si el diagnóstico es claro.
La córnea insensible necesita protección activa aunque el dolor haya mejorado.
Los datos sobre MOP/DOP/KOP oculares no justifican opioides peribulbares repetidos; OGF–OGFr es una vía distinta.
Repetir exige ganancia funcional, duración útil, daño aceptable y una hipótesis todavía coherente.
Oftalmología, neurología y anestesiología/dolor conservan responsabilidades explícitas y coordinadas.
Radiofrecuencia, neuromodulación y técnicas ablativas requieren una selección independiente en CH-39 y CH-40.

Conclusiones

Los bloqueos ofrecen algo difícil de obtener con un fármaco sistémico: una perturbación anatómica rápida que puede aliviar y, a la vez, informar. Ese potencial solo se cumple cuando el procedimiento nace de un fenotipo, utiliza una diana proporcionada y demuestra qué territorio quedó anestesiado. La respuesta positiva aumenta la probabilidad de una contribución regional; nunca convierte convergencia, difusión y expectativa en certezas.

El gradiente de profundidad organiza la práctica. Las ramas terminales suelen permitir pruebas de bajo volumen. Ganglio esfenopalatino y occipital se seleccionan por circuitos de cefalea, no por el uso coloquial de «dolor ocular». La órbita y el trigémino proximal añaden cobertura, pero también aquinesia, neurotrofia y riesgos capaces de destruir visión o comprometer la vida. Su lugar en dolor persistente es excepcional y coordinado.

La farmacología también necesita fronteras. Lidocaína, bupivacaína y ropivacaína se dosifican por miligramos acumulados y contexto; corticoides y coadyuvantes requieren una razón independiente. La presencia de receptores opioides en tejidos oculares es estratégicamente relevante para la obra, pero hoy no valida una vía regional repetida. Separar receptor, compartimento, desenlace y población protege tanto la investigación como al paciente.

Finalmente, la seguridad no es una lista añadida al consentimiento. Es seleccionar técnica, preparar rescate, monitorizar, documentar y seguir córnea, visión, función y daño. Un bloqueo técnicamente logrado que oculta una urgencia o deja una córnea neurotrófica no es un éxito analgésico.

Lagunas de evidencia y agenda de investigación

Se necesitan estudios prospectivos de dolor ocular persistente con fenotipado ocular, neuropático y de cefalea; definición del territorio anestesiado; comparador creíble; desenlaces de función y daño; y seguimiento suficiente. Deben distinguirse bloqueo de rama única, infiltración periocular, peribulbar, retrobulbar y sub-Tenon. El registro multicéntrico es especialmente valioso para daños raros que ningún ensayo puede estimar.

La validez diagnóstica requiere diseños que relacionen respuesta inmediata con evolución y decisiones posteriores sin asumirla. Debe estudiarse si repetir una prueba, usar placebo activo o cartografía cuantitativa mejora discriminación y qué umbral importa al paciente. La capacidad predictiva para neuromodulación o intervención ablativa necesita validación separada.

En cefaleas con expresión ocular hacen falta ensayos que midan dolor ocular percibido, fotofobia, lagrimeo y cefalea por separado. En cierre angular u otras urgencias, cualquier investigación de rescate debe asegurar que el bloqueo no retrasa control causal.

El programa opioide ocular debe integrar cuantificación y localización de MOP, DOP, KOP y NOP en córnea humana sana, inflamada y neuropática; exposición tisular después de vías tópica y regional; seguridad epitelial, sensitiva y retinal; antagonismo receptor-específico; y desenlaces clínicos. OGF–OGFr debe investigarse como eje de crecimiento y reparación sin presumir analgesia. Ninguna etapa preclínica debe saltar directamente a inyecciones orbitarias repetidas.

Por último, la formación y los sistemas de seguridad merecen evaluación: competencia ecográfica, simulación de LAST y hematoma orbitario, listas de verificación, tiempo de respuesta y calidad de documentación. La técnica más precisa pierde valor si la organización no reconoce o rescata su complicación.

Fecha de búsqueda y revisión

La búsqueda estructurada principal se ejecutó en MEDLINE/PubMed el 19 de agosto de 2026. Se complementó con fuentes regulatorias primarias y la lista de tratamiento de LAST de ASRA consultadas y verificadas el mismo día. Este borrador de agente requiere revisión clínica humana antes de adquirir estado estable. La actualización deberá priorizar ensayos de dolor ocular directo, seguridad de técnicas orbitarias, guías antitrombóticas, versiones vigentes de fichas técnicas y farmacología opioide ocular.

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