Capítulo 25. Cefaleas trigémino-autonómicas

CAPÍTULO 25 Sección V Cefaleas y síndromes neurológicos con expresión ocular

Sinopsis

Las cefaleas trigémino-autonómicas (TAC) reúnen síndromes primarios en los que un dolor estrictamente unilateral, con frecuencia orbital, supraorbitario o temporal, se acompaña de activación autonómica craneal ipsilateral y, en varias entidades, de inquietud motora. Esa descripción es reconocible, pero no basta para diagnosticar. El tiempo es el principal organizador: ataques de segundos sugieren SUNCT o SUNA; episodios de 2–30 minutos y gran frecuencia orientan a hemicránea paroxística; ataques de 15–180 minutos con periodicidad circadiana o en racimos favorecen cefalea en racimos; dolor unilateral continuo entre exacerbaciones obliga a considerar hemicránea continua. La clasificación ICHD-3 formaliza estas diferencias y exige, según la entidad, número de ataques, frecuencia, signos acompañantes y respuesta absoluta a indometacina 1.

Para el oftalmólogo, la dificultad está en que el fenotipo señala el ojo a la vez que puede imitar una amenaza ocular. Inyección conjuntival, lagrimeo, edema palpebral, miosis y ptosis pueden ser componentes ictales de una TAC; disminución visual persistente, defecto pupilar aferente, pupila fija, edema corneal, reacción de cámara anterior, oftalmoplejía, proptosis o alteración del fondo no lo son. Un signo autonómico transitorio y estereotipado no equivale a una lesión del globo, pero tampoco permite omitir lámpara de hendidura, presión intraocular, pupilas, motilidad y fondo cuando la presentación es nueva o atípica. El examen entre ataques puede ser normal; un Horner parcial puede persistir en algunos pacientes, aunque todo Horner nuevo con dolor cervical o patrón prolongado exige excluir disección carotídea.

La obra adopta una regla de seguridad: primero se identifica si existe daño ocular, neurooftalmológico, vascular, infeccioso o selar que no puede esperar; solo después se confirma la arquitectura temporal de la cefalea primaria. La respuesta a oxígeno, sumatriptán o indometacina aumenta la coherencia de un diagnóstico en el contexto correcto, pero no funciona como prueba etiológica. Lesiones de órbita, seno cavernoso, hipófisis, carótida, senos paranasales, esclerótica posterior o tejidos inflamatorios pueden producir dolor y autonomía; algunas responden incluso a un tratamiento típico. La guía de la European Academy of Neurology (EAN) organiza el tratamiento de la cefalea en racimos y respalda oxígeno de alto flujo y sumatriptán subcutáneo como rescates de primera línea, verapamilo como preventivo central y tratamientos de transición para cubrir la latencia preventiva 2. Estas recomendaciones deben aterrizarse en una prescripción técnica: equipo, flujo, mascarilla, momento, dosis, máximo, contraindicaciones, ECG, analíticas y plan de retirada.

La cefalea en racimos es el miembro más conocido, no el modelo universal de todas las TAC. Sus ataques son excruciantes, unilaterales y relativamente breves, con activación autonómica e inquietud, agrupados en periodos en la forma episódica o sin remisiones suficientes en la crónica. La comprensión contemporánea integra susceptibilidad biológica, ritmos circadianos y circanuales, hipotálamo, aferencia trigeminal, reflejo trigémino-autonómico, simpático cervical, CGRP y otras señales; no existe un único «generador» demostrado que explique todos los ataques 3. Las demás TAC comparten parte de esa red, pero divergen en duración, desencadenantes, respuesta farmacológica y evidencia terapéutica.

Las opciones avanzadas exigen una lectura particularmente crítica. La estimulación no invasiva del nervio vago muestra señal aguda en cefalea en racimos episódica, no un beneficio consistente en la crónica. La estimulación implantada del ganglio esfenopalatino produjo alivio en ataques de pacientes muy seleccionados, a costa de cirugía y alteraciones sensitivas maxilares. La estimulación occipital cuenta con seguimiento abierto favorable en algunos pacientes, pero un ensayo controlado con placebo publicado en 2026 no demostró superioridad y registró eventos graves relacionados. La estimulación cerebral profunda conserva un lugar excepcional. Una revisión clínica de las TAC resume esta heterogeneidad y recuerda que «refractario» debe significar diagnóstico confirmado, tratamientos adecuados, adherencia y acceso comprobados, no simplemente persistencia del dolor 4.

La base fisiopatológica tampoco debe convertirse en tratamiento por asociación. La activación del sistema trigeminovascular y del eflujo parasimpático explica bien la coexistencia de dolor V1, lagrimeo e inyección; el déficit simpático relativo contribuye a miosis o ptosis. Hipotálamo y ritmos modulan la probabilidad temporal del ataque, mientras CGRP es un efector plausible y una diana con eficacia dependiente del subtipo 5. Las intervenciones modifican nodos diferentes y sus efectos no localizan por sí mismos el origen del ataque 6.

El sistema opioide merece una delimitación expresa por su importancia estratégica en esta monografía. Existen señales humanas centrales o circulantes en cefalea en racimos, pero no una farmacología clínica demostrada de MOP, DOP, KOP o NOP en córnea, úvea, retina u otras estructuras del globo para tratar las TAC. Los opioides sistémicos no constituyen rescate ordinario: su latencia, sedación, náusea, dependencia, hiperalgesia y potencial de uso repetido son incompatibles con ataques frecuentes y con alternativas específicas. OGF–OGFr es un eje regulador del crecimiento distinto de los receptores opioides farmacológicos clásicos; la búsqueda dirigida no identificó evidencia directa en TAC. El capítulo conserva estas fronteras, sin negar la relevancia biológica futura ni convertir un biomarcador central en indicación ocular.

La interfaz asistencial es, en último término, una arquitectura de responsabilidades. Oftalmología excluye y trata enfermedad del globo y la órbita; neurología o una unidad de cefaleas confirma el fenotipo, organiza rescate, transición, prevención y diario; urgencias resuelve amenazas agudas y facilita oxígeno o tratamiento parenteral; cardiología, medicina interna, anestesia o neurocirugía se incorporan cuando la seguridad o la intervención lo exigen. Una revisión centrada en ojo y cefalea subraya que la localización orbital no decide por sí misma el origen 7. El objetivo no es transferir al paciente entre especialidades, sino cerrar la amenaza, devolverle control rápido de los ataques y medir por separado frecuencia, intensidad, función, daño y efectos adversos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Definir el grupo de las TAC y usar duración, frecuencia, patrón interictal, conducta y desencadenantes como ejes diagnósticos.
2. Explicar el reflejo trigémino-autonómico y distinguir aferencia trigeminal, eferencia parasimpática y déficit simpático relativo.
3. Integrar ritmos circadianos y circanuales, hipotálamo, ganglio trigeminal, complejo trigeminocervical, CGRP y PACAP sin postular un generador único.
4. Diferenciar un signo autonómico craneal ictal de un hallazgo ocular, orbitario o neurooftalmológico persistente.
5. Reconocer cefalea en racimos episódica y crónica, incluyendo presentaciones que no se ajustan al estereotipo demográfico.
6. Prescribir oxígeno con concentración, flujo, interfaz, duración, momento y medidas de seguridad técnicamente adecuados.
7. Seleccionar triptanes por vía, latencia, eficacia, dosis máxima y contraindicaciones vasculares.
8. Separar tratamiento agudo, terapia de transición y prevención mantenida.
9. Iniciar y titular verapamilo con ECG y vigilancia clínica, sin extrapolar dosis de indicaciones cardiovasculares.
10. Usar corticosteroides y bloqueo occipital como puentes de duración limitada y con objetivos explícitos.
11. Valorar litio, topiramato y galcanezumab según subtipo, regulación regional, comorbilidad y monitorización.
12. Interpretar resultados positivos y negativos de nVNS, estimulación esfenopalatina, ONS y DBS por dispositivo y comparador.
13. Diagnosticar hemicránea paroxística y hemicránea continua y diseñar una prueba segura de indometacina.
14. Reconocer un falso negativo por exposición insuficiente o intolerancia y dimensionar la debilidad de las alternativas.
15. Diferenciar SUNCT/SUNA de neuralgia trigeminal, cefalea en racimos breve y lesión estructural.
16. Seleccionar lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato o lidocaína intravenosa conservando nivel de evidencia y seguridad.
17. Interpretar un contacto neurovascular como asociación anatómica, no como indicación quirúrgica automática.
18. Elegir neuroimagen por hipótesis: encéfalo, silla turca, seno cavernoso, órbita y vasos requieren protocolos distintos.
19. Organizar la derivación urgente y la coordinación entre oftalmología, neurología, urgencias, anestesia y neurocirugía.
20. Separar exposición a opioides, péptidos endógenos, señal PET y receptores MOP/DOP/KOP/NOP de farmacología ocular.
21. Mantener OGF–OGFr separado del sistema opioide clásico y de cualquier afirmación de analgesia en TAC.
22. Comunicar incertidumbre, controversias y resultados negativos sin privar al paciente de un plan operativo.

Terminología y marco clínico

Cefaleas trigémino-autonómicas. Grupo de cefaleas primarias caracterizadas por dolor unilateral en territorio trigeminal, habitualmente V1, y signos autonómicos craneales ipsilaterales. Incluye cefalea en racimos, hemicránea paroxística, SUNCT, SUNA y hemicránea continua. Compartir familia no implica compartir dosis, respuesta o técnica.

Síntoma autonómico craneal. Inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, sudoración o rubefacción frontal/facial, plenitud ótica, miosis o ptosis que acompaña temporalmente al ataque. Se documenta lado, latencia, duración y reversibilidad.

Periodo o racimo. Intervalo de días, semanas o meses durante el cual aparecen ataques repetidos de cefalea en racimos. En la forma episódica se separa por remisiones suficientemente prolongadas; en la crónica faltan remisiones o son breves conforme a ICHD-3.

Inquietud. Necesidad de moverse, caminar, balancearse o comprimir la zona dolorosa durante un ataque. Contrasta con la preferencia por inmovilidad frecuente en migraña, aunque no es obligatoria ni exclusiva.

Tratamiento agudo. Intervención aplicada al inicio de cada ataque con expectativa de alivio en minutos. Una vía lenta puede ser farmacológicamente activa y clínicamente inútil.

Tratamiento de transición o puente. Medida de inicio rápido y duración limitada que reduce ataques mientras un preventivo alcanza efecto. Debe nacer con fecha de finalización o revisión.

Tratamiento preventivo. Estrategia mantenida durante el periodo activo o más tiempo en enfermedad crónica, titulada por frecuencia de ataques, tolerabilidad y seguridad.

Respuesta absoluta a indometacina. Desaparición completa de los ataques o del dolor continuo durante una exposición suficiente y verificable. «Mejoró algo con un AINE» no satisface el criterio.

SUNCT y SUNA. Ataques neuralgiformes unilaterales de corta duración con síntomas autonómicos. SUNCT exige inyección conjuntival y lagrimeo; SUNA admite solo uno o ninguno de esos dos, con otros signos autonómicos.

Refractariedad. Persistencia de discapacidad después de confirmar diagnóstico, excluir una causa secundaria proporcionalmente, tratar accesos agudos, probar preventivos apropiados a dosis y duración toleradas y documentar adherencia. No es un sinónimo de intensidad.

MOP, DOP, KOP y NOP. Receptores opioides μ, δ, κ y de nociceptina/orfanina FQ en nomenclatura farmacológica. La presencia de una señal endógena o PET no identifica automáticamente subtipo, tejido ni eficacia.

OGF–OGFr. Eje del factor de crecimiento opioide y su receptor, relacionado con proliferación y reparación. No es intercambiable con MOP/DOP/KOP/NOP y no puede invocarse como mecanismo analgésico de TAC sin evidencia directa.

CH-25.01 Bases trigémino-autonómicas

Un circuito compartido, no una causa única

El rasgo unificador de las TAC es el acoplamiento entre nocicepción trigeminal y respuesta autonómica craneal. Las aferencias de la primera división trigeminal reciben información de duramadre, vasos, córnea, conjuntiva, úvea, esclera, órbita y senos paranasales. Sus cuerpos celulares se sitúan en el ganglio trigeminal y sus proyecciones alcanzan el complejo trigeminocervical. Desde allí, neuronas de segundo orden distribuyen la señal a tálamo, hipotálamo, tronco, ínsula, corteza somatosensorial y redes de saliencia. Esa convergencia explica por qué un ataque originado en redes cefálicas puede sentirse dentro o detrás del ojo y por qué una enfermedad ocular puede producir cefalea y autonomía refleja.

La rama eferente del reflejo trigémino-autonómico pasa por el núcleo salivatorio superior, el nervio facial, el nervio petroso mayor y el ganglio esfenopalatino. Su activación produce lagrimeo, vasodilatación, congestión nasal e inyección conjuntival. El componente simpático desciende desde hipotálamo por tronco y médula, asciende por la cadena cervical y acompaña a la carótida hacia órbita; una disfunción relativa puede contribuir a miosis y ptosis. Parasimpático y simpático no se comportan como interruptores binarios: la combinación clínica depende de intensidad, lateralidad, estado basal, anatomía y momento de exploración.

La autonomía tampoco identifica por sí sola una TAC. Migraña puede producir lagrimeo e inyección; el dolor corneal o uveal activa respuestas reflejas; una lesión paraselar o del seno cavernoso altera vías trigeminales y autonómicas; y un ojo seco intenso puede provocar lagrimeo paradójico. Lo que confiere valor diagnóstico es la coevolución: el signo aparece con el ataque, en el mismo lado, se resuelve con él y se repite dentro de un patrón temporal estable. Un edema palpebral que persiste, una pupila no reactiva o una oftalmoplejía progresiva pertenecen a otra categoría hasta demostrar lo contrario.

Hipotálamo, relojes y periodicidad

La cefalea en racimos ilustra mejor que ninguna otra cefalea primaria la relación con el tiempo. Muchos pacientes describen ataques a horas semejantes, empeoramiento nocturno o periodos que reaparecen en estaciones concretas. El hipotálamo integra señales circadianas, sueño, estado autonómico y homeostasis; la imagen funcional y estudios neuroendocrinos lo han implicado, pero «activación hipotalámica» no demuestra un generador suficiente ni exclusivo. Redes de tronco, trigémino y corteza participan antes, durante y después del dolor.

Las diferencias por sexo y edad también requieren una lectura histórica. El estereotipo del varón joven fumador ayuda a reconocer algunos casos, pero puede retrasar el diagnóstico en mujeres y en edades no típicas. Un metaanálisis de 2026 identificó diferencias clínicas agregadas por sexo, con heterogeneidad y riesgo de sesgo diagnóstico 8. El dato útil no es asignar probabilidad cero a quien no encaja, sino preguntar por periodicidad, autonomía e inquietud con igual rigor.

Un estudio experimental de 2024 manipuló el reloj molecular del ganglio trigeminal en ratón y examinó respuestas tipo cefalea y redes transcriptómicas 9. Aporta plausibilidad a un reloj periférico trigeminal, no prueba que el ganglio determine la periodicidad humana ni autoriza un cronofármaco específico. En 2026, espectroscopia de protón a campo ultraalto comunicó metabolismo hipotalámico alterado en personas con cefalea en racimos crónica 10. La muestra, la región medida y el diseño transversal impiden saber si el hallazgo es causa, consecuencia o marcador de estado. Ambos estudios enriquecen un modelo multinivel; ninguno sustituye el fenotipo.

El diario debe capturar hora de inicio y final, intensidad, signo autonómico, sueño, alcohol u otros desencadenantes, menstruación cuando sea pertinente, uso de rescate y respuesta. En racimos episódica debe registrar además fecha de comienzo y fin del periodo. El valor no es burocrático: permite distinguir un cambio real de frecuencia, programar una transición, anticipar suministro de oxígeno y decidir cuándo retirar un preventivo.

CGRP, PACAP y efectores del ataque

La activación trigeminal libera CGRP y otros neuropéptidos, altera transmisión nociceptiva y facilita el eflujo autonómico. La eficacia de un anticuerpo contra CGRP en cefalea en racimos episódica apoya la relevancia de la vía, pero su fracaso en la forma crónica demuestra que mecanismo plausible, biomarcador y respuesta clínica no son equivalentes. PACAP y péptidos parasimpáticos son candidatos adicionales; la evidencia humana de provocación o asociación no establece todavía una estrategia ocular.

Los tratamientos ofrecen experimentos incompletos. Oxígeno puede modificar la transmisión trigeminal y autonómica; triptanes activan receptores serotoninérgicos y reducen liberación trigeminal; verapamilo influye en canales de calcio, ritmos y señalización; el bloqueo occipital aprovecha convergencia trigeminocervical; la estimulación vagal y esfenopalatina modula circuitos distintos. Que todos puedan reducir ataques en alguna población muestra redundancia de red, no una localización común obligatoria.

Expresión ocular: anatomía, semántica y exploración

«Dolor ocular» puede significar dolor del globo, dolor en la superficie, presión retroocular, dolor periorbitario o cefalea que el paciente señala con un dedo. La primera tarea es devolver precisión al lenguaje. Se pregunta si duele al parpadear, mover el ojo o tocar la órbita; si hay fotofobia consensual; si la visión cambia; si el ojo se enrojece antes, durante o después; si el lagrimeo es acuoso o existe secreción; y si la pupila, el párpado o la motilidad parecen distintos en fotografías tomadas durante el ataque.

La exploración se adapta al riesgo, pero en una primera presentación razonablemente debe incluir agudeza visual por ojo, color cuando proceda, pupilas y RAPD, alineación y motilidad, inspección de proptosis, lámpara de hendidura con fluoresceína, cámara anterior, presión intraocular y fondo. Gonioscopia, OCT, ecografía, campo visual o imagen orbitaria se añaden por hipótesis. Entre ataques, una exploración normal es compatible con TAC primaria; durante el ataque pueden observarse inyección, lagrimeo, edema o Horner parcial. El error es convertir cualquiera de estas observaciones en diagnóstico aislado.

Sistema opioide: señales existentes y límites del globo ocular

El interés opioide en cefalea en racimos precede a las técnicas modernas. Un estudio PET humano con [11C]diprenorfina comunicó cambios de unión en pineal y una dependencia temporal de señal en hipotálamo y cíngulo 11. El ligando no permite localizar el fenómeno en el globo ni asignarlo con seguridad a MOP, DOP o KOP; tampoco se examinó NOP ni se probó una intervención receptor-selectiva. La dimensión temporal es sugestiva por la periodicidad del síndrome, pero el pequeño tamaño y la resolución tisular limitan la inferencia.

Dos estudios pequeños midieron metionina-encefalina plasmática. Uno encontró niveles interictales disminuidos 12 y otro cambios alrededor de un episodio 13. Plasma es un compartimento sistémico: no revela si el péptido procede de neurona, inmunidad u otro tejido, no identifica receptor ocupado y no informa de córnea, úvea, retina o nervio óptico. Un estudio de 14 pacientes observó nociceptina circulante más baja durante el periodo de racimos y normalización fuera de él 14; esto no equivale a activación o déficit funcional de NOP en una vía concreta.

La pupila proporcionó un experimento ocular directo pero estrecho. Naloxona tópica no ofreció evidencia definida de participación opioide en la miosis asociada a racimos 15. Incluso un resultado positivo habría medido función pupilar, no analgesia corneal. Otro trabajo histórico observó cambios de péptidos y actividad simpática durante tratamiento con verapamilo o prednisona en una muestra muy pequeña 16. Tratamiento concomitante, biomarcadores y ausencia de antagonismo mecanístico impiden afirmar que el beneficio esté mediado por receptores opioides.

La nomenclatura farmacológica reconoce MOP, DOP, KOP y NOP como receptores diferentes, con ligandos, acoplamiento y perfiles funcionales propios 17. Para aceptar una afirmación ocular serían necesarios, como mínimo, tejido y especie definidos, método de localización o función, control de especificidad y un desenlace pertinente. La búsqueda de CH-25 no identificó un ensayo humano de agonista o antagonista MOP/DOP/KOP/NOP aplicado al globo para cefalea en racimos, hemicráneas, SUNCT o SUNA. Tampoco identificó publicaciones directas sobre OGF–OGFr en TAC. La conclusión correcta es «evidencia clínica no identificada en la búsqueda», no «ausencia biológica».

Los opioides sistémicos, por su parte, no solucionan este vacío. Un ataque de racimos necesita alivio en minutos y puede repetirse varias veces al día; un fármaco sedante, emetizante y con riesgo de tolerancia, dependencia e hiperalgesia ofrece una relación beneficio-daño desfavorable frente a oxígeno y triptanes. Evitarlos como tratamiento ordinario es compatible con investigar el sistema endógeno. De hecho, separar exposición terapéutica, señal receptorial y sistema OGF–OGFr es condición para que esa investigación sea interpretable.

Figura CH25-F01. Arquitectura funcional trigémino-autonómica

Tejidos V1 / duramadre / órbita
              │ aferencia
              ▼
      ganglio trigeminal
              │
              ▼
 complejo trigeminocervical ─────────► tálamo, ínsula, corteza: dolor y conducta
              │
              ├────────► hipotálamo: tiempo, sueño y modulación autonómica
              │
              ▼
 núcleo salivatorio superior
              │ facial / petroso mayor
              ▼
 ganglio esfenopalatino ─────────────► lagrimeo, congestión, inyección

Vía simpática cervical ──────────────► pupila y párpado; déficit relativo: miosis/ptosis

Leyenda. Esquema original de convergencia, no mapa de un generador único. Una lesión ocular, orbitaria, vascular o selar puede activar o interrumpir partes del mismo circuito. Procedencia: elaboración propia a partir de la evidencia sintetizada 3, 5 y 6. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Tabla CH25-T01. El tiempo como primera prueba diagnóstica

patrón dominante	entidad a priorizar	datos que refuerzan	datos que obligan a reabrir el diagnóstico
1–600 segundos, numerosos ataques	SUNCT/SUNA	desencadenantes táctiles, inyección/lagrimeo, ausencia frecuente de refractario	déficit fijo, lesión de fosa posterior/sella, dolor dental continuo
2–30 minutos, habitualmente >5/día	hemicránea paroxística	autonomía ipsilateral, respuesta absoluta a indometacina	exposición insuficiente, toxicidad, hallazgo estructural
15–180 minutos, hasta varias veces al día	cefalea en racimos	inquietud, periodicidad, periodos activos, alcohol durante el periodo	ataque nuevo prolongado, Horner persistente, cuello, visión o motilidad anormal
unilateral continuo >3 meses con exacerbaciones	hemicránea continua	dolor basal entre picos, rasgos migrañosos/autonómicos, indometacina	ausencia real de dolor basal, causa secundaria, prueba no interpretable
horas, preferencia por reposo, náusea/fotofobia	migraña con autonomía	historia migrañosa, ataques menos estrictamente laterales o temporales	primera cefalea, déficit, ojo anormal, patrón TAC estereotipado

Nota. Los intervalos corresponden al marco ICHD-3 y no reemplazan exclusión dirigida 1. Procedencia: elaboración propia. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

CH-25.02 Cefalea en racimos

Reconocer un ataque y reconocer el periodo

El ataque típico combina dolor unilateral muy intenso orbitario, supraorbitario o temporal, duración de 15–180 minutos sin tratamiento, y uno o más signos autonómicos ipsilaterales o inquietud. La frecuencia puede variar desde un ataque cada dos días hasta ocho diarios durante parte del curso. La lateralidad suele ser estable dentro de un periodo, pero puede alternar entre periodos o, con menor frecuencia, dentro de ellos. La intensidad explica el lenguaje extremo de los pacientes, pero no es el criterio más discriminativo: tiempo, repetición, autonomía y conducta ofrecen mayor precisión.

La entrevista debe reconstruir un ataque sin promediarlo. Hora de comienzo, ascenso, pico y final; posibilidad de dormir; conducta; signos observados por terceros; tratamiento y minuto de respuesta; y dolor residual se registran por separado. Preguntar «¿cuánto dura?» produce respuestas engañosas si el paciente incluye múltiples ataques o el periodo entero. Fotografías o vídeo ictales pueden confirmar ptosis, miosis, inyección o edema, aunque nunca sustituyen la exploración de un hallazgo persistente.

La forma episódica se organiza en periodos activos separados por remisiones; la crónica carece de una remisión suficiente o solo presenta pausas breves según el criterio vigente. La etiqueta puede cambiar con el tiempo. Se documenta la fecha del cambio porque la eficacia de algunas intervenciones —galcanezumab y nVNS aguda, por ejemplo— difiere por subtipo. Las guías estadounidenses basadas en evidencia ofrecen un marco terapéutico complementario, anterior a varios ensayos recientes y a la variación regulatoria actual 18.

El periodo activo modifica la respuesta a desencadenantes. Alcohol puede precipitar un ataque en minutos durante el racimo y no hacerlo en remisión; no es necesario prohibirlo de por vida si el patrón individual no lo justifica. Sueño, hipoxia, siestas, histamina, nitroglicerina y ritmos cotidianos pueden influir, pero la evitación no debe convertirse en una lista punitiva. Tabaco se asocia al fenotipo en muchas cohortes sin demostrar que dejar de fumar aborte el periodo; su abandono sigue indicado por salud cardiovascular y respiratoria, especialmente si se prescriben triptanes u oxígeno domiciliario.

El rescate debe llegar antes que la biología del ataque

Una receta aguda se evalúa por tiempo hasta alivio, no solo por eficacia estadística. Oxígeno y sumatriptán subcutáneo son las opciones con mejor adecuación temporal. Si el paciente tarda veinte minutos en montar el equipo o solo dispone de una vía oral, la prescripción fracasa aunque la molécula o el gas sean eficaces. Conviene ensayar la técnica fuera de un ataque, entregar instrucciones y anticipar cuántas dosis o cilindros exige la frecuencia máxima probable.

Oxígeno: prescribir sistema, no solo gas

En un ensayo cruzado, oxígeno al 100 %, 12 L/min mediante mascarilla facial durante 15 minutos desde el inicio dejó sin dolor al 78 % de los ataques, frente al 20 % con aire de alto flujo 19. La unidad de análisis incluía ataques repetidos por paciente y la población analizable fue menor que la reclutada; aun así, magnitud, rapidez y baja toxicidad lo convierten en rescate fundamental.

Un ensayo que comparó 7 con 12 L/min no demostró superioridad clara del flujo mayor en su desenlace primario, calculado en muy pocos pacientes, mientras preferencia y resultados secundarios fueron discordantes 20. No es una prueba de que el flujo carezca de importancia. El caudal debe satisfacer la demanda inspiratoria y mantener una alta fracción inspirada; respiración rápida, fuga o mascarilla inadecuada introducen aire ambiental. Revisiones técnicas muestran que la eficacia real depende de válvula, reservorio, sellado, patrón respiratorio, tamaño del suministro y entrenamiento 21.

La prescripción representativa es oxígeno medicinal al 100 %, al menos 12 L/min, a través de mascarilla sin reinhalación con reservorio, durante aproximadamente 15 minutos al inicio. Algunos sistemas con válvula a demanda o caudal mayor pueden ser útiles en pacientes seleccionados; la evidencia comparativa es menor y la disponibilidad regional cambia. Cánula nasal o mascarilla simple diluyen la concentración y no deben aceptarse como equivalentes por comodidad administrativa.

Durante el ataque, el paciente se sienta, ajusta la mascarilla, abre el flujo antes de respirar, comprueba que el reservorio no colapse por completo e inicia respiración profunda o rápida según entrenamiento. Se registra dolor a 15 minutos, recurrencia y necesidad de rescate adicional. Si no responde, se auditan primero diagnóstico, inicio tardío, caudal, fuga, interfaz y cantidad de oxígeno antes de declarar fracaso biológico.

Oxígeno no es combustible, pero acelera la combustión. Está prohibido fumar o acercar llama, llama piloto, cigarrillo electrónico o fuente de ignición; el cilindro se fija verticalmente, se evita grasa o aceite en conexiones y se almacena conforme a normativa. Enfermedad respiratoria con riesgo de retención de CO₂ requiere individualización, sin asumir que una exposición breve es automáticamente inocua. La barrera más frecuente no es médica, sino acceso: prescribir cantidad, modalidad portátil, regulador y mascarilla es parte del tratamiento.

Triptanes: la vía decide

El ensayo clásico de sumatriptán subcutáneo estableció eficacia rápida en ataques de racimos 22. Un estudio de dosis mostró que 12 mg no ofrecía ventaja suficiente sobre 6 mg y aumentaba la carga de eventos, consolidando 6 mg como dosis estándar 23. Sumatriptán intranasal 20 mg es útil en pacientes seleccionados, pero el desenlace se valoró a 30 minutos y la vía es menos rápida 24. Zolmitriptán nasal constituye otra opción según regulación y disponibilidad; la vía oral suele ser demasiado lenta para un ataque corto.

La ficha estadounidense de la inyección consultada indica 6 mg subcutáneos, máximo 12 mg en 24 horas y separación mínima de una hora; una segunda dosis solo tiene sentido si hubo alguna respuesta 25. La ficha local puede diferir. Deben excluirse cardiopatía isquémica o vasoespástica, ictus o AIT previos, enfermedad vascular periférica, hipertensión no controlada, determinadas migrañas con signos de tronco o hemipléjicos conforme al etiquetado, uso próximo de ergotamínicos u otro triptán e interacciones relevantes. La evaluación cardiovascular se adapta a edad y riesgo; un ataque frecuente no autoriza exceder el máximo diario.

El plan combinado suele ser más resiliente: oxígeno como primera opción cuando está disponible, autoinyector para ataques fuera de casa o que no responden, y una alternativa nasal si la vía subcutánea no es posible. El objetivo es reducir exposición repetida sin dejar ataques sin tratar. Ni la respuesta a triptán demuestra una cefalea primaria ni la falta de respuesta la excluye.

Tabla CH25-T02. Rescate del ataque de cefalea en racimos

opción	técnica representativa	ventaja	límite o seguridad
oxígeno medicinal	100 %, ≥12 L/min, mascarilla sin reinhalación con reservorio, ~15 min desde el inicio	rápido, repetible, sin vasoconstricción	acceso, portabilidad, fuga; seguridad contra incendios
sumatriptán SC	6 mg al inicio; máximo y separación según ficha local	mayor rapidez farmacológica	contraindicación vascular, número de dosis/día, eventos torácicos o presión
sumatriptán nasal	20 mg en el estudio disponible	evita inyección	respuesta más lenta; técnica nasal y regulación
zolmitriptán nasal	dosis según producto y región	alternativa intranasal	límites vasculares y de repetición propios
anestésico intranasal u otras opciones	uso selectivo y protocolo local	alternativa cuando lo anterior no es posible	evidencia inferior; no sustituir rescate eficaz sin motivo

Nota. Las dosis son representativas y requieren ficha técnica regional, comorbilidad y entrenamiento 2, 19 y 25. Procedencia: elaboración propia. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Transición: ganar tiempo sin crear otro problema

Un preventivo como verapamilo tarda en titularse. En un periodo con varios ataques diarios, esperar sin puente es clínicamente inaceptable. Corticosteroides sistémicos o un bloqueo/inyección del nervio occipital mayor pueden reducir la carga inicial. El puente no sustituye el preventivo y no debe prolongarse por inercia.

Un ensayo multicéntrico comparó prednisona con placebo durante titulación concomitante de verapamilo y mostró reducción temprana de ataques 26. El estudio se detuvo antes del tamaño previsto y evaluó un régimen concreto. La guía EAN admite, según contexto, prednisona oral 60–100 mg/día durante cinco días con descenso, o corticosteroide intravenoso en dosis altas de corta duración. Antes se revisan infección, diabetes, hipertensión, osteoporosis, glaucoma, estado psiquiátrico, riesgo trombótico y embarazo. Insomnio, alteración del ánimo e hiperglucemia pueden ser relevantes incluso en cursos breves. Repetir puentes sucesivos revela que la prevención o el plan de acceso necesitan revisión.

El bloqueo occipital mayor aprovecha convergencia entre aferencias cervicales altas y trigeminales. La técnica varía: unilateral ipsilateral o bilateral, anestésico local solo o con corticosteroide, volumen y punto anatómico. Con referencia superficial, se identifica la región entre protuberancia occipital externa y mastoides, se evita la arteria occipital, se aspira antes de infiltrar y se monitorizan síncope, toxicidad del anestésico, sangrado y déficit inesperado. La guía ecográfica puede mejorar visualización en técnicas proximales, pero no hace intercambiables todos los protocolos.

Una revisión sistemática y metaanálisis encontró beneficio de los bloqueos en racimos con heterogeneidad importante 27. El estudio ANODYNE comparó metilprednisolona y lidocaína con placebo como transición 28. Otro ECA de 2025 no halló diferencia en el objetivo principal a 12 semanas con 80 mg de metilprednisolona añadida a verapamilo, aunque existieron señales tempranas exploratorias 29. La conclusión no es que el bloqueo sea eficaz o ineficaz en abstracto: su valor probable está en una ventana temprana, con protocolo, comparador y desenlace definidos.

Prevención: verapamilo con electrocardiograma, no por costumbre

Verapamilo es el preventivo más utilizado y recomendado. El pequeño ECA disponible empleó 120 mg tres veces al día en cefalea en racimos episódica y mostró beneficio frente a placebo 30. La práctica ha escalado a dosis mayores basándose en experiencia y series; una revisión narrativa destaca la distancia entre uso extendido y base controlada reducida 31. Esa distancia exige más seguridad, no menos.

Una auditoría de 217 pacientes tratados comenzó en 240 mg/día y aumentó 80 mg cada dos semanas con ECG; entre los 108 con ECG disponible en las notas, 19 % presentó arritmia y 36 % bradicardia, con bloqueo AV y un marcapasos en un caso 32. Además, 41 % no tenía ECG, recordatorio de que los denominadores de seguridad dependen de monitorización real. La ficha de verapamilo advierte bloqueo AV, bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca e interacciones 33.

Antes de iniciar se documentan pulso, presión, ECG, antecedentes de síncope, conducción, función ventricular cuando proceda y medicación que ralentiza nodo AV o modifica CYP/P-gp. Una pauta común comienza alrededor de 80 mg tres veces al día o 240 mg/día y aumenta en escalones según respuesta y protocolo. No existe una periodicidad universal, pero se obtiene ECG basal y después de incrementos; a dosis estables altas se mantiene vigilancia porque la alteración puede aparecer tardíamente. PR prolongado, bradicardia sintomática, bloqueo, hipotensión o insuficiencia requieren detener escalada y revisar con cardiología. Estreñimiento y edema son frecuentes y afectan adherencia.

La dosis objetivo no es un número predeterminado. Es la menor que controla ataques con conducción y tolerancia aceptables. En forma episódica, tras el final claro del periodo se planifica descenso progresivo, no suspensión caótica ni mantenimiento indefinido. En crónica se revisan periódicamente necesidad, combinación y daño.

Algoritmo CH25-A01. Inicio de rescate, puente y prevención en racimos

Fenotipo compatible + amenaza ocular/vascular cerrada
                    │
                    ├─► rescate disponible hoy
                    │      ├─ oxígeno técnico
                    │      └─ triptán rápido si es seguro
                    │
                    ├─► carga alta o periodo activo
                    │      └─ puente limitado: corticosteroide o GON
                    │
                    └─► prevención
                           ├─ ECG basal / interacciones
                           ├─ verapamilo con titulación y ECG seriado
                           ├─ alternativa según subtipo y comorbilidad
                           └─ diario: ataques, rescates, función y daño

Si no mejora: auditar diagnóstico, acceso, técnica, dosis, adherencia y duración
antes de declarar refractariedad o indicar un implante.

Población: adultos con cefalea en racimos primaria confirmada; adaptar embarazo, edad, cardiopatía y regulación. Excepciones: amenaza ocular, déficit, Horner doloroso nuevo o causa secundaria siguen otra vía. Seguridad: oxígeno sin fuentes de ignición; triptanes según riesgo vascular; ECG en verapamilo; puente con fecha de fin. Procedencia: algoritmo original basado en la guía EAN y ensayos citados 2. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Alternativas preventivas y variación regional

Litio puede ser útil, sobre todo en racimos crónica, cuando verapamilo falla o no es tolerado. Su ventana terapéutica estrecha exige creatinina/eGFR, sodio, tiroides, calcio, embarazo cuando corresponda, nivel sérico y revisión de interacciones. Deshidratación, reducción de sodio, AINE, diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina y otras medicaciones pueden elevar el nivel. Temblor, síntomas gastrointestinales, ataxia, confusión o empeoramiento neurológico obligan a medir y actuar. El uso en racimos es fuera de indicación y la pauta se rige por protocolo experto, no por copia de psiquiatría; la ficha vigente detalla toxicidad renal, tiroidea, cardiaca y neurológica 34.

Topiramato se utiliza como alternativa con evidencia principalmente abierta. Se titula despacio y se vigilan parestesias, enlentecimiento cognitivo, ánimo, pérdida de peso, acidosis, litiasis y riesgo reproductivo. Para el oftalmólogo es esencial recordar miopía aguda y cierre angular secundario por efusión cilio-coroidea: dolor ocular bilateral, visión borrosa y elevación de presión tras inicio o escalada constituyen urgencia y no un ataque de racimos.

Galcanezumab 300 mg mensual redujo la frecuencia semanal en un ECA de cefalea en racimos episódica, aunque el reclutamiento terminó antes del tamaño planeado 35. En racimos crónica, el ensayo fase 3 no alcanzó el objetivo primario: la reducción media fue −4,6 frente a −5,4 ataques semanales con placebo, p=0,334, y tampoco se alcanzó el secundario clave 36. Una síntesis en red de 2026 intenta comparar anticuerpos CGRP, pero la escasez de estudios y la separación por subtipo restringen la certeza 37.

La regulación ilustra por qué «está aprobado» siempre necesita país e indicación. La ficha estadounidense consultada autoriza galcanezumab para cefalea en racimos episódica: 300 mg —tres inyecciones de 100 mg— al comienzo del periodo y luego mensualmente hasta su final 38. En la Unión Europea, el EPAR vigente mantiene indicación para profilaxis de migraña, no para racimos 39. Esto cambia financiación, consentimiento y farmacovigilancia; no modifica retrospectivamente el resultado del ensayo ni permite extrapolar a crónica.

Combinar preventivos puede ser pragmático cuando la monoterapia eficaz exigiría dosis extrema, pero no existe evidencia sólida de superioridad de una combinación concreta. La suma aumenta interacciones y carga de monitorización. Cada componente debe tener objetivo, plazo y criterio de retirada.

Neuromodulación no invasiva y procedimientos implantables

Estimulación no invasiva del nervio vago

Los ensayos ACT1 y ACT2 evaluaron un dispositivo específico aplicado en el cuello. ACT1 no alcanzó diferencia significativa en la población total —26,7 % frente a 15,1 %, p=0,1—, pero mostró señal preespecificada en la forma episódica 40. ACT2 también fue negativo en el total y positivo en episódica, con ausencia de beneficio en crónica 41. La técnica aguda de los ensayos empleó tres estimulaciones consecutivas de dos minutos, iniciadas al comienzo, con colocación y lado según protocolo. Cambiar aparato, programación o número de ciclos crea otra intervención.

PREVA sugirió un efecto preventivo añadido en racimos crónica, pero fue abierto y no utilizó dispositivo sham 42. El resultado no compensa los ensayos agudos negativos en crónica ni demuestra que estimulación aguda y preventiva sean la misma indicación. Una guía clínica de 2025 organiza uso, selección y técnica contemporáneos 43. Contraindicaciones y precauciones dependen del dispositivo, implantes y cardiopatía; el equipo debe enseñar colocación y revisar trazas de uso cuando existan.

Estimulación del ganglio esfenopalatino

Pathway CH-1 implantó un microestimulador por vía transoral a través del surco gingivobucal hasta la fosa pterigopalatina. En 28 participantes evaluables, la estimulación completa logró alivio a 15 minutos en 67,1 % de ataques frente a 7,4 % con sham; la ausencia de dolor fue 34,1 % frente a 1,5 % 44. Hubo cinco eventos graves y 81 % presentó pérdida sensitiva maxilar transitoria, resuelta a los tres meses en 65 %. Un ensayo estadounidense posterior evaluó seguridad y eficacia con diseño controlado 45.

La selección exige cefalea en racimos crónica muy discapacitante, fracaso documentado, anatomía compatible, salud oral y capacidad para manejar y cargar el sistema. La planificación revisa TC, trayecto hacia la fosa, dentición, infección y anticoagulación. El procedimiento requiere experiencia maxilofacial/neuroquirúrgica; el seguimiento valora herida, V2, dolor facial, migración, revisión y eficacia por ataques tratados, no solo impresión global. No debe confundirse con bloqueo transnasal temporal del ganglio.

Estimulación occipital

ONS coloca electrodos subcutáneos bilaterales en región occipital, conectados a un generador implantable. El ensayo ICON comparó estimulación de alta con baja intensidad, no con sistema inactivo; ambas condiciones podían producir efecto 46. Esta limitación fue importante al interpretar la reducción observada. En 2026, un ECA de estimulación burst sin parestesia comparó tratamiento activo con placebo inactivo en 38 implantados y no demostró superioridad: el criterio de al menos 30 % de respuesta fue 18,81 % con activo frente a 50,02 % con placebo, con ocho eventos graves relacionados 47.

La extensión abierta de ICON muestra que algunos pacientes mantienen reducción durante años, pero también una gran carga de hardware: 112 de 122 eventos graves de hardware requirieron cirugía adicional 48. Infección, erosión, migración, rotura, dolor local, agotamiento de batería y revisiones repetidas forman parte del balance. La información nueva obliga a rebajar certeza: respuesta abierta duradera y ECA placebo negativo pueden coexistir.

Estimulación cerebral profunda

DBS hipotalámica posterior se ha utilizado en centros expertos para casos extremos. Series abiertas describen respuestas tardías, mientras la experiencia controlada es limitada y no inequívoca 49. Hemorragia intracraneal, infección, alteración oculomotora, crisis y muerte potencial hacen inaceptable escalar solo por intensidad. Requiere diagnóstico y refractariedad verificados por un comité, evaluación psiquiátrica y neuroquirúrgica, consentimiento sobre incertidumbre y registro prospectivo. En la jerarquía práctica, técnicas no destructivas y menos invasivas se consideran antes; incluso así, el ensayo ONS negativo recuerda que invasividad no garantiza especificidad.

Tabla CH25-T03. Intervenciones avanzadas: qué resultado autoriza qué conclusión

intervención	evidencia decisiva	conclusión permitida	lo que no puede concluirse
nVNS aguda	ACT1/ACT2	señal en episódica con dispositivo y protocolo concretos	eficacia aguda en crónica o de cualquier estimulador cervical
nVNS preventiva	PREVA abierta	señal exploratoria añadida en crónica	eficacia sham-controlada mantenida
SPG implantado	ECA por ataque	alivio rápido en seleccionados	baja morbilidad o equivalencia con bloqueo transnasal
ONS	ICON de dosis, extensión y ECA placebo 2026	algunos respondedores abiertos; resultado placebo negativo relevante	beneficio específico demostrado para todos los implantes
DBS	series y revisión	opción excepcional de investigación/centro experto	estándar asistencial o generador hipotalámico probado

Procedencia: síntesis original de estudios por dispositivo 40–49. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

CH-25.03 Hemicránea paroxística y continua

Dos síndromes definidos por el tiempo y una respuesta farmacológica

Hemicránea paroxística (HP) y hemicránea continua (HC) comparten unilateralidad, autonomía y respuesta completa a indometacina, pero no son variantes temporales intercambiables. HP es episódica en el sentido de que el dolor ocurre en ataques discretos; HC es continua porque existe un dolor basal unilateral persistente entre exacerbaciones. Preguntar solo por el pico puede hacerlas parecer racimos o migraña. Preguntar «¿queda completamente sin dolor entre los episodios?» suele ser la maniobra más productiva.

La revisión contemporánea de ambas entidades enfatiza que gran parte de su conocimiento procede de cohortes clínicas y series, y que la respuesta a indometacina funciona simultáneamente como criterio y tratamiento 50. Esa circularidad tiene consecuencias: un fenotipo perfecto con intolerancia precoz queda sin prueba interpretable; una mejoría parcial tras dosis baja no confirma; y una respuesta completa no excluye una lesión secundaria capaz de imitar el síndrome. El medicamento fortalece la clasificación, no localiza la causa.

Hemicránea paroxística

HP produce dolor unilateral intenso, típicamente orbital, supraorbitario o temporal, de 2–30 minutos, con inyección, lagrimeo, congestión, rinorrea, edema, sudoración, rubefacción, plenitud ótica, miosis, ptosis o inquietud. La frecuencia suele superar cinco ataques al día, aunque puede ser menor durante parte del curso. Una revisión clínica describe comienzo abrupto, predominio V1 y numerosos ataques diarios, con cambios de lado raros 51. La frecuencia, más que la intensidad, la separa de racimos; la duración la separa de SUNCT/SUNA. Existen zonas de solapamiento y formas probables.

Los ataques pueden precipitarse por movimiento cervical o presión en puntos concretos, pero los desencadenantes táctiles breves son más característicos de SUNCT/SUNA o neuralgia. HP episódica presenta periodos y remisiones; HP crónica carece de remisión prolongada. La denominación «paroxística» no debe llevar a confundirla con dolor neuropático facial sin autonomía.

Desde oftalmología, un ataque puede acompañarse de un ojo rojo y lagrimeo impresionantes. La normalidad visual y ocular entre ataques, el tiempo y la repetición orientan, pero la primera presentación requiere descartar cierre angular intermitente, uveítis, escleritis, enfermedad orbitaria, sinusopatía o lesión paraselar. Dolor desencadenado por movimiento ocular, diplopía, proptosis o reducción visual sostenida no se explica por HP primaria.

Hemicránea continua

HC exige dolor unilateral persistente durante más de tres meses, con exacerbaciones de mayor intensidad. La línea basal puede ser leve y el paciente puede no mencionarla si la entrevista se concentra en crisis. Durante los picos aparecen autonomía, inquietud o rasgos migrañosos como fotofobia, fonofobia, náusea y vómito. Una revisión amplia muestra que estos componentes migrañosos son frecuentes y no deben desviar el diagnóstico cuando persiste el dolor unilateral basal 52.

HC puede comenzar de forma súbita o insidiosa y remitir transitoriamente en una variante remitente. La lateralidad estricta es típica, aunque cambios excepcionales descritos no deben usarse para ignorar una historia discordante. Migraña crónica suele fluctuar con intervalos libres y puede cambiar de lado; cefalea cervicogénica se relaciona con cuello y no muestra respuesta absoluta específica; dolor neuropático corneal se conecta con superficie, estímulos y signos sensitivos; una lesión estructural puede imitar cualquiera.

Diseñar una prueba de indometacina que pueda interpretarse

ICHD-3 considera adecuada en un adulto una dosis oral inicial de al menos 150 mg/día y, si es necesario, hasta 225 mg/día. Eso no significa que toda persona deba comenzar directamente en 150 mg ni que el riesgo sea aceptable. Una práctica frecuente inicia 25 mg tres veces al día con comida y titula cada pocos días según tolerancia y respuesta. En situaciones diagnósticas seleccionadas, una prueba parenteral —el denominado indotest— puede acelerar la observación donde esté disponible y sea segura, pero regulación y protocolos varían.

Antes se define el desenlace: ausencia completa del dolor basal y de ataques durante un periodo suficientemente activo. Se registra línea basal con diario; se verifica adherencia; se evita cambiar simultáneamente otros tratamientos; y se planifica qué hacer ante respuesta, ausencia o toxicidad. Si el cuadro es episódico y entra espontáneamente en remisión, la prueba no es interpretable. Si el paciente abandona por náusea o mareo antes de la exposición objetivo, no se le debe etiquetar como «indometacina resistente».

La respuesta puede comenzar pronto, pero en algunos pacientes tarda más con titulación gradual. La recurrencia rápida al omitir dosis durante enfermedad activa apoya dependencia farmacológica, aunque no se aconseja provocar retirada si el riesgo es desproporcionado. Tras control, se busca periódicamente la menor dosis eficaz. El objetivo no es sostener la dosis diagnóstica máxima indefinidamente.

Seguridad de indometacina

La ficha vigente contiene advertencias de sangrado, ulceración y perforación gastrointestinal; eventos trombóticos cardiovasculares; hipertensión, edema y descompensación cardiaca; daño renal e hiperpotasemia; reacciones hematológicas, hepáticas y de hipersensibilidad; interacciones; y riesgo gestacional 53. Puede haber daño grave sin síntomas de aviso. Se revisan antecedente ulceroso o hemorrágico, anticoagulantes/antiagregantes, otros AINE, glucocorticoides, alcohol, cardiopatía, presión arterial, volumen, función renal, hemograma cuando proceda, función hepática, asma sensible a AINE y embarazo.

La protección gástrica reduce parte del riesgo ácido, no el renal ni cardiovascular. Se individualiza por edad y exposición. La monitorización incluye presión, creatinina/eGFR, potasio y hemograma según riesgo y duración; cualquier sangrado, dolor abdominal significativo, edema, disnea, oliguria, erupción o síntoma neurológico exige revisión. En tratamiento prolongado se mantiene la menor dosis efectiva y se reevalúa si el diagnóstico sigue justificando la exposición.

Cuando indometacina no se tolera o no funciona

Primero se distingue fracaso verdadero de prueba incompleta. ¿La enfermedad estaba activa? ¿La dosis y duración fueron suficientes? ¿Hubo respuesta parcial que quedó limitada por toxicidad? ¿La formulación y adherencia son conocidas? ¿Una lesión secundaria o un diagnóstico alternativo explica mejor el cuadro? Solo después se consideran alternativas.

COX-2 selectivos, topiramato, gabapentinoides, melatonina, onabotulinumtoxinA, bloqueos o neuromodulación aparecen en casos y series. Una revisión de alternativas cuando «falla» indometacina muestra una base fragmentaria y heterogénea 54. Ninguna opción reproduce la función diagnóstica de una respuesta absoluta y ninguna está libre de daño; COX-2 reduce cierta toxicidad digestiva pero mantiene preocupación cardiovascular. La decisión se formula como ensayo terapéutico individual con objetivo y parada, no como equivalencia demostrada.

Tabla CH25-T04. Prueba de indometacina: condiciones de interpretabilidad

etapa	requisito	error que evita
antes	fenotipo documentado, enfermedad activa, evaluación GI/CV/renal y medicación	tratar un periodo ya remitido o exponer a riesgo evitable
inicio	pauta tolerable; con frecuencia 25 mg tres veces/día y titulación	abandono precoz por comenzar demasiado alto
exposición	alcanzar dosis suficiente si la seguridad lo permite; ICHD-3 cita ≥150 hasta 225 mg/día en adultos	falso negativo por dosis baja
desenlace	desaparición completa, no «algo mejor»; diario de ataques y dolor basal	confirmación circular por respuesta inespecífica
mantenimiento	menor dosis eficaz, protección y controles individualizados	toxicidad acumulativa por conservar dosis diagnóstica
fracaso	revisar actividad, adherencia, tolerancia, duración y secundaria	etiquetar resistencia sin una prueba válida

Nota. No es una receta universal. Ajustar edad, peso, embarazo, función renal, riesgo cardiovascular y protocolo local 1, 50 y 53. Procedencia: elaboración propia. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Particularidades oculares y asistenciales

HP y HC pueden producir dolor que el paciente sitúa en el globo y signos autonómicos llamativos. El oftalmólogo puede acortar años de demora si reconoce el patrón, pero su aportación no termina al proponer el diagnóstico. Debe registrar función visual, estado de superficie y segmento anterior, presión, pupila, motilidad y fondo; conservar fotografías ictales; e identificar hallazgos que justifiquen imagen orbitaria o neurovascular. La coexistencia con ojo seco, neuralgia posquirúrgica o enfermedad corneal es posible y se mide por carriles separados.

Neurología o la unidad de cefaleas confirma criterios, organiza prueba y seguridad de indometacina, y evita una retirada insegura. Atención primaria o medicina interna puede participar en controles renales, hematológicos y cardiovasculares. Gastroenterología, nefrología o cardiología se incorporan por riesgo, no para legitimar automáticamente exposición. En embarazo o potencial reproductivo, el beneficio diagnóstico se sopesa con alternativas y momento gestacional.

El éxito se define con más precisión que «mejor». En HP: ataques/día, ausencia completa, latencia de recaída, función y eventos. En HC: intensidad basal, horas sin dolor, exacerbaciones, discapacidad y toxicidad. Una respuesta perfecta con daño inaceptable no es una solución mantenible; una respuesta parcial no satisface el criterio, aunque pueda tener valor paliativo mientras se reevalúa el diagnóstico.

CH-25.04 SUNCT y SUNA

Fenotipo: segundos que se repiten decenas de veces

SUNCT y SUNA pertenecen a las cefaleas neuralgiformes unilaterales de corta duración. ICHD-3 exige al menos 20 ataques de dolor unilateral en una distribución trigeminal, de 1–600 segundos, con al menos un síntoma autonómico craneal ipsilateral y frecuencia mínima de uno al día durante parte del curso. El dolor puede presentarse como una punzada única, una sucesión o un patrón en «dientes de sierra». La actualización de 2024 resume debates sobre fronteras entre ambos subtipos, neuralgia trigeminal y formas secundarias 55.

SUNCT exige la combinación de inyección conjuntival y lagrimeo; SUNA presenta solo uno o ninguno de esos dos signos, acompañado por otra autonomía. La distinción es clasificatoria y útil para describir, pero los fenotipos y respuestas se solapan. No debe transformarse un ojo rojo en SUNCT sin cronometrar ataques, confirmar lateralidad y excluir patología ocular.

Estímulos inocuos —tocar la cara, masticar, hablar, cepillarse, viento o movimiento— pueden desencadenar ataques. A diferencia de la neuralgia trigeminal clásica, a menudo no existe periodo refractario: un nuevo estímulo puede precipitar otro ataque inmediatamente. Una cohorte fenotípica que incluyó un pequeño ensayo controlado mostró solapamientos y diferencias entre SUNCT y SUNA 56. Neuralgia trigeminal puede tener signos autonómicos y SUNCT/SUNA puede ser desencadenada; duración, distribución, refractario, intensidad de autonomía y patrón continuo ayudan, sin una regla perfecta.

Ataques breves frecuentes también pueden confundirse con dolor corneal por parpadeo, blefaroespasmo, neuralgia supraorbitaria, dolor dental, crisis epiléptica sensitiva o tic doloroso. Fluoresceína y eversión palpebral detectan cuerpo extraño o lesión epitelial; pupilas, motilidad y fondo buscan compromiso profundo. Si el «ataque» solo ocurre al tocar una córnea enferma, la explicación ocular tiene prioridad.

Prevención farmacológica: evidencia abierta, titulación rigurosa

No existen grandes ECA que definan una jerarquía sólida. La mejor síntesis clínica procede de una cohorte prospectiva abierta y metaanálisis de brazos únicos: lamotrigina obtuvo aproximadamente 56 % de respondedores, oxcarbazepina 46 %, y otros fármacos resultados menores o variables 57. Estos porcentajes no son comparaciones aleatorizadas; la población terciaria, las dosis altas y la selección por refractariedad limitan generalización.

Lamotrigina suele ser primera elección. La titulación debe ser lenta, con pauta adaptada a valproato, inductores enzimáticos, anticonceptivos y otros tratamientos. La ficha advierte erupciones graves, síndrome de Stevens–Johnson y necrólisis epidérmica, con mayor riesgo por inicio alto, escalada rápida o valproato; salvo que la erupción sea claramente no farmacológica, se suspende y se evalúa 58. Mareo, diplopía, ataxia y cefalea pueden limitar. La urgencia por controlar ataques no justifica saltarse la titulación; durante la latencia puede considerarse un puente monitorizado.

Oxcarbazepina es una alternativa frecuente y en la cohorte disponible mostró mejor señal que carbamazepina. Se vigilan sodio, somnolencia, mareo, diplopía, interacciones y reacciones cutáneas. Hiponatremia puede presentarse con confusión o empeoramiento inespecífico. Carbamazepina conserva utilidad si existe solapamiento con neuralgia trigeminal, pero su perfil de interacción y monitorización es más complejo.

Topiramato mostró resultados abiertos variables y un ensayo N-de-1 extremadamente pequeño; la señal pareció mayor en SUNCT que en SUNA. Se titula con vigilancia cognitiva, metabólica, renal, reproductiva y ocular. Gabapentina y pregabalina aparecen en series con respuestas parciales; no deben desplazar una opción mejor sustentada por mera familiaridad. Las dosis extremas de un centro de referencia describen lo que algunos pacientes toleraron, no una recomendación rutinaria.

Lidocaína intravenosa como puente de centro experto

En la cohorte prospectiva, lidocaína intravenosa administrada durante 7–10 días produjo respuesta en cerca del 90 %, a menudo con una velocidad alrededor de 120 mg/h 57. Aproximadamente la mitad recayó inmediatamente después de terminar. Es una señal fuerte de supresión temporal, no una terapia domiciliaria ni una solución mantenida.

El protocolo exige ingreso o unidad capaz de monitorizar ECG, presión, estado neurológico y niveles o dosis acumulada según práctica. Antes se revisan conducción, arritmia, insuficiencia cardiaca, función hepática/renal, electrolitos, interacción con antiarrítmicos y capacidad de reanimación. Parestesias peribucales, sabor metálico, tinnitus, agitación, somnolencia, convulsión, hipotensión o arritmia son signos de toxicidad. La infusión se calcula por peso y protocolo institucional; la cifra de una cohorte no debe copiarse sin límites ni farmacia clínica.

El uso más razonable es puente en exacerbación extrema mientras lamotrigina u otro preventivo se titula, o como prueba de control en refractariedad seleccionada. Antes de retirarla se define el plan preventivo, porque la recaída inmediata es frecuente.

Bloqueos, contacto neurovascular y cirugía

El bloqueo occipital mayor obtuvo respuesta en alrededor de 27 % de SUNCT/SUNA en la cohorte más amplia y algunos no respondedores empeoraron temporalmente 57. La evidencia es menor que en racimos y no permite prometer puente. Bloqueos trigeminales periféricos o esfenopalatinos se han descrito, pero faltan comparaciones robustas; cualquier procedimiento requiere diagnóstico, técnica, anatomía, anticoagulación y un desenlace definido.

La RM de alta resolución puede mostrar contacto entre vaso y raíz trigeminal. Un estudio transversal ciego encontró asociación entre contacto neurovascular con cambios morfológicos y el lado sintomático 59. Contacto simple es común en población general y no prueba causalidad. La descompresión microvascular solo se contempla en enfermedad crónica, incapacitante y refractaria, con conflicto concordante y deformación/atrofia, después de revisión por cefaleas, neurorradiología y neurocirugía. Riesgos de hipoacusia, déficit facial, fuga de LCR, infección, ictus y recurrencia forman parte del consentimiento; la eficacia comparativa duradera no está establecida.

Algoritmo CH25-A02. SUNCT/SUNA de alta frecuencia

Ataques de 1–600 s + autonomía ipsilateral
                 │
                 ├─► cronometrar, desencadenantes y periodo refractario
                 ├─► examen ocular/neurológico + RM dirigida
                 └─► confirmar SUNCT frente a SUNA y solapamientos
                                  │
                                  ▼
                     prevención de titulación lenta
                     lamotrigina como opción principal
                                  │
                   ┌──────────────┴──────────────┐
                   │                             │
             control suficiente            crisis extrema
             mantener/ajustar              lidocaína IV monitorizada
                   │                             │ puente
                   ▼                             ▼
       menor carga eficaz y diario     titular preventivo antes de retirada

Fracaso: revisar adherencia, sodio/interacciones, causa secundaria y conflicto
neurovascular concordante antes de cualquier descompresión.

Población: adulto con SUNCT/SUNA confirmado. Excepciones: lesión ocular, déficit, infección, embarazo o cardiopatía modifican la vía. Seguridad: lamotrigina sin escalada rápida; lidocaína solo con monitorización y rescate; cirugía solo en comité. Procedencia: algoritmo original a partir de cohortes y revisión 55–59. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Tabla CH25-T05. SUNCT/SUNA y sus principales imitadores

rasgo	SUNCT/SUNA	neuralgia trigeminal	lesión ocular/superficie	racimos/HP
duración	1–600 s	fracciones de segundo a ~2 min, con variación	ligada a parpadeo/exposición o persistente	racimos 15–180 min; HP 2–30 min
desencadenante táctil	frecuente	frecuente	contacto corneal, luz o parpadeo	menos característico
refractario	a menudo ausente	habitual, no universal	no aplicable	no define
autonomía	prominente	puede existir, suele ser menor	lagrimeo reflejo/inyección por lesión	prominente
examen entre ataques	habitualmente normal	neurológico normal salvo causa	puede mostrar epitelio, inflamación, presión	habitualmente normal
prueba terapéutica	lamotrigina/otras; no diagnóstica	carbamazepina/oxcarbazepina; no etiológica	tratar lesión	oxígeno/triptán o indometacina según entidad

Procedencia: síntesis original basada en clasificación y cohortes 1, 56 y 57. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

CH-25.05 Diagnóstico diferencial, neuroimagen y tratamiento

Una TAC es un fenotipo antes de ser una etiología

El diagnóstico de TAC primaria exige reconocer una forma y, al mismo tiempo, decidir cuánto esfuerzo necesita la exclusión secundaria. Las dos tareas no se anulan. Una cefalea puede cumplir criterios temporales y autonómicos y estar causada por una lesión; una persona con TAC primaria puede desarrollar después glaucoma, disección o inflamación orbitaria. La pregunta segura no es «¿parece racimos?», sino «¿qué explica el ataque y qué hallazgo no explica?».

Las revisiones de casos estructurales han reunido lesiones vasculares, selares, sinusales, orbitarias, inflamatorias, infecciosas y neoplásicas que producen fenotipo en racimos 60. Son útiles como catálogo de posibilidades, pero sufren publicación selectiva extrema: no estiman prevalencia ni justifican aplicar cada prueba a todo paciente. Una revisión más amplia de TAC secundarias confirma la diversidad y la heterogeneidad de definiciones 61. La estrategia correcta combina una imagen cerebral razonable en la primera presentación con protocolos dirigidos por historia y exploración.

Banderas rojas que cambian prioridad

La pérdida visual nueva o persistente, RAPD, discromatopsia, defecto de campo, pupila fija o anisocoria no explicada, oftalmoplejía, proptosis, quemosis, edema de papila, inflamación intraocular, lesión corneal, elevación marcada de presión o dolor con movimiento ocular convierten la evaluación oftalmológica en urgente. Fiebre, inmunosupresión, cáncer, embarazo/puerperio, trauma, inicio en trueno, cambio sustancial de patrón, déficit focal, alteración de conciencia o síntomas sistémicos abren otras rutas.

Algunas señales son específicas de esta interfaz. Horner parcial durante un ataque típico puede pertenecer a racimos; Horner que persiste, se inicia con dolor cervical/facial o acompaña un ataque mucho más largo exige imagen arterial. Diplopía transitoria por dolor intenso no debe presumirse benigna sin demostrar motilidad normal. Congestión nasal unilateral puede ser autonómica; secreción purulenta, fiebre o inflamación orbitaria no. El signo que persiste más allá del ataque merece explicación propia.

La edad de comienzo tardía aumenta atención, pero no diagnostica secundaria. Del mismo modo, respuesta completa a oxígeno o sumatriptán no la excluye. Un caso publicado de disección carotídea presentó cefalea prolongada tipo racimos, respondió a sumatriptán y no fue identificada por ecografía o RM cerebral no dirigida 62. La secuencia de seguridad consiste en conservar el fenotipo y ampliar la hipótesis vascular.

Neuroimagen por compartimento

Una RM cerebral con contraste proporciona una base razonable en la primera TAC, pero «RM normal» solo significa que el protocolo respondió a determinadas preguntas. Silla turca, seno cavernoso, órbita, pared carotídea y fosa posterior requieren cobertura y secuencias específicas. La solicitud debe describir fenotipo, lado, déficit, temporalidad y sospecha; «cefalea» como única indicación reduce el rendimiento de la lectura.

La hipófisis ha recibido atención porque adenomas y otras lesiones selares pueden producir síntomas trigémino-autonómicos. Una cohorte de pacientes con racimos no encontró una prevalencia de adenoma superior a la esperada y concluyó que una secuencia hipofisaria dedicada no es necesaria de rutina cuando la RM estándar y la clínica no lo sugieren 63. Esto no significa ignorar alteración campimétrica, endocrina, oftalmoplejía o hallazgo selar. En esos casos se solicita protocolo de silla y evaluación endocrina.

La órbita se estudia con cortes finos, supresión grasa y contraste cuando hay proptosis, dolor con movimiento, inflamación, neuropatía óptica o miositis. La enfermedad de seno cavernoso o vértice orbitario exige cubrir pares craneales y vasos. Ante Horner doloroso, trauma cervical o sospecha arterial se añade angio-TC o angio-RM de cabeza y cuello; las secuencias de pared con supresión grasa pueden identificar hematoma mural. Ante glaucoma, uveítis, queratitis o escleritis anterior, la imagen no reemplaza el examen. Escleritis posterior puede necesitar ecografía B y RM orbitaria según caso.

SUNCT/SUNA se beneficia de RM con atención a fosa posterior y secuencias de alta resolución sobre la raíz trigeminal, además de excluir lesión selar u otra causa según clínica. HC y HP requieren también una evaluación proporcional; la respuesta a indometacina no neutraliza un déficit. En enfermedad estable de años con exploración normal, repetir imagen sin cambio suele aportar poco. Se repite por nueva bandera roja, cambio sostenido o nueva hipótesis, no por calendario vacío.

Tabla CH25-T06. Pregunta clínica y protocolo de imagen

pregunta	hallazgos que la activan	estudio orientativo	límite
lesión intracraneal general	primera TAC, cambio de patrón, déficit	RM cerebral con contraste	no cubre con igual sensibilidad pared arterial u órbita
silla turca	campo, endocrino, pares craneales, hallazgo selar	RM hipofisaria dirigida ± endocrinología	cribado dedicado universal no demostrado
órbita/vértice/seno cavernoso	proptosis, dolor con movimiento, neuropatía, oftalmoplejía	RM de órbitas con contraste y supresión grasa, cortes finos	una RM cerebral genérica puede omitir detalle
carótida/vasos	Horner persistente, cuello, trueno, trauma	angio-TC o angio-RM cabeza-cuello ± pared vascular	ecografía normal no excluye toda disección
raíz trigeminal	SUNCT/SUNA refractaria, desencadenantes, cirugía en consideración	RM 3D de alta resolución y evaluación morfológica	contacto simple no prueba causalidad
globo/esclera posterior	visión, PIO, inflamación, dolor ocular	examen, OCT/ecografía B; RM según hipótesis	imagen nunca sustituye lámpara, PIO o fondo

Procedencia: síntesis original de evidencia secundaria y de imagen 60–63. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Diagnóstico diferencial ocular y orbitario

El cierre angular agudo produce dolor ocular, cefalea, visión borrosa/halos, náusea, ojo rojo, edema corneal, pupila media y presión elevada. Puede confundirse con cefalea primaria si no se mide PIO. El cierre intermitente puede resolverse antes del examen; gonioscopia y anatomía angular importan. La uveítis anterior provoca fotofobia consensual, células y flare; queratitis produce defecto epitelial, infiltrado o tinción; escleritis origina dolor profundo y sensibilidad, a veces con enfermedad sistémica; escleritis posterior puede presentar fondo o ecografía anormal.

Miositis orbitaria, inflamación idiopática, celulitis, enfermedad tiroidea y masas producen dolor, motilidad alterada, edema o proptosis. Neuropatía óptica inflamatoria o compresiva cambia visión, color, campo o pupila. Trombosis del seno cavernoso, fístula carótido-cavernosa y aneurisma pueden combinar ojo rojo, quemosis, soplo, proptosis y paresias. Cada uno reutiliza elementos superficiales de una TAC, pero añade función anormal o signo persistente.

La enfermedad de superficie puede coexistir. Lagrimeo reflejo por sequedad no es el mismo fenómeno que lagrimeo autonómico ictal; el primero se relaciona con parpadeo, ambiente y molestias interictales, el segundo con el pico unilateral. Tratar la superficie mejora un generador real aunque no cambie ataques. Dolor neuropático corneal puede ser desproporcionado a signos, pero requiere fenotipado y no debe usarse como diagnóstico de descarte rápido.

Diferencial neurológico y facial

Migraña con síntomas autonómicos es el imitador primario más frecuente. Ataques más largos, náusea, fotofobia, preferencia por inmovilidad y menor estereotipia lateral favorecen migraña; periodicidad, múltiples ataques breves e inquietud favorecen racimos. El solapamiento impide reglas absolutas. Neuralgia trigeminal se concentra en descargas desencadenadas y suele tener periodo refractario; puede lagrimear. Cefalea hípnica despierta durante el sueño pero carece del conjunto autonómico típico. Cefalea cervicogénica y neuralgia occipital dependen de cuello/territorio y no reproducen la arquitectura completa.

Arteritis de células gigantes, trombosis venosa, hipertensión intracraneal, hipotensión de LCR, meningitis, encefalitis, tumor, ictus y disección se valoran por edad, temporalidad, sistémica, examen e imagen. Dolor dental, disfunción temporomandibular, sinusitis verdadera y neuralgia posherpética pueden localizarse alrededor del ojo. La congestión nasal durante una TAC explica muchas etiquetas erróneas de «sinusitis»; la imagen incidental de mucosa no demuestra causalidad.

Interfaz asistencial: quién hace qué y cuándo

Oftalmología lidera cuando la función visual o la anatomía ocular/orbitaria son anormales. En una primera TAC con ojo normal, su informe debe ser positivo y útil: agudeza, pupilas, motilidad, presión, segmento anterior y fondo, más la conclusión de qué amenazas se han cerrado y cuál queda abierta. «Exploración normal» sin componentes no permite a neurología calibrar el riesgo.

Neurología o la unidad de cefaleas documenta criterios, subtipo, frecuencia y discapacidad; asegura rescate rápido; inicia puente y preventivo; monitoriza; y decide imagen neurológica. Urgencias trata ataques incapacitantes, excluye amenaza y no descarga al paciente con opioides cuando falta oxígeno o triptán adecuado. Atención primaria ayuda a garantizar suministro, analíticas, ECG y continuidad. Anestesia/dolor participa en bloqueos y dispositivos, pero no sustituye la confirmación fenotípica.

Cardiología colabora en verapamilo de dosis alta, conducción anormal, síncope, cardiopatía o uso de triptán con riesgo complejo. Neurocirugía, cirugía maxilofacial y otorrinolaringología intervienen según SPG, ONS, DBS o descompresión, siempre en un comité que haya documentado diagnóstico, secundaria, tratamientos y expectativas. El responsable clínico no desaparece al implantar: programación, infección, hardware, recaída y rescate necesitan seguimiento longitudinal.

En embarazo y lactancia, la información es escasa y mayoritariamente indirecta. Una revisión específica propone jerarquizar medidas no farmacológicas y oxígeno, revisar triptanes y preventivos individualmente, y coordinar obstetricia y pediatría según exposición 64. «Natural» no significa seguro y «sin datos» no equivale a contraindicado. Litio, topiramato, valproato, AINE/indometacina y procedimientos requieren análisis por trimestre, dosis, duración y alternativa. La decisión documenta riesgo de enfermedad no tratada además del farmacológico.

Selección intervencionista y seguridad técnica

La escalada se organiza por reversibilidad y evidencia. Antes de un implante se revisan diarios, cumplimiento, acceso a oxígeno, contraindicaciones reales, duración de cada ensayo preventivo, ECG/analíticas y causa secundaria. Se define qué resultado justificaría conservar el dispositivo: reducción de ataques, uso de rescate, función y calidad de vida, no solo parestesia o satisfacción inmediata.

Los bloqueos periféricos son temporales y relativamente poco invasivos, pero pueden producir sangrado, infección, lesión nerviosa, síncope y toxicidad del anestésico. Se documentan fármaco, concentración, volumen, lateralidad, aguja, guía, aspiración, anticoagulación y lote. El corticosteroide añade alopecia, atrofia o efectos sistémicos. Un procedimiento «menor» repetido sin desenlace deja de ser menor.

SPG implantado requiere salud dental, acceso a fosa pterigopalatina y tolerancia a alteración V2. ONS exige cobertura occipital, túnel y bolsillo del generador; la carga de revisión debe explicarse con datos contemporáneos. DBS añade riesgo intracraneal. La descompresión microvascular en SUNCT/SUNA exige conflicto morfológico concordante, no contacto incidental. Todos necesitan plan de infección, anticoagulación, imagen, programación, batería, retirada y atención urgente.

No se agrupan tecnologías bajo «neuromodulación». Un estimulador vagal cervical no implantado, un implante SPG a demanda, electrodos occipitales y DBS difieren en nervio o núcleo, dosis eléctrica, latencia, comparador y daño. La evidencia de una no rescata a otra. El ensayo placebo negativo de ONS debe formar parte del consentimiento actual, junto con la posibilidad de respuesta individual y el coste de reoperación.

Algoritmo CH25-A03. Dolor orbitario con autonomía: triage y cierre diagnóstico

Dolor unilateral orbitario/periocular + lagrimeo, inyección, ptosis o congestión
                                  │
                 ┌────────────────┴────────────────┐
                 │                                 │
      función/anatomía anormal              examen ocular sin amenaza
      o signo persistente                          │
                 │                                 ▼
                 ▼                     cronometrar ataque y conducta
    vía urgente por hipótesis             │      │       │       │
    globo / órbita / vaso / SNC          segundos  minutos  15–180  continuo
                 │                        SUNCT/    HP       racimos HC
                 ▼                        SUNA
       prueba e imagen dirigida                         │
                                                       ▼
                                      RM basal/dirigida según contexto
                                      + rescate/puente/prevención

Respuesta al tratamiento nunca cancela un hallazgo persistente ni una bandera roja.

Población: dolor orbitario o periocular unilateral con autonomía. Excepciones: trauma, infección, pérdida visual o déficit siguen ruta urgente inmediata. Seguridad: no usar triptán o indometacina como prueba etiológica; seleccionar imagen por compartimento. Procedencia: elaboración propia a partir de clasificación, revisión ocular y evidencia secundaria 1, 7, 60 y 61. Derechos: original. Revisión clínica: pendiente.

Qué significa fracaso terapéutico

Un ataque que no respondió a oxígeno administrado por cánula a bajo flujo no demuestra refractariedad. Tampoco la demuestra sumatriptán oral tardío, verapamilo sin titulación, una prueba de indometacina abortada, lamotrigina escalada demasiado rápido o un dispositivo usado con técnica incorrecta. La auditoría de fracaso debe reconstruir indicación, dosis, vía, momento, adherencia, duración, seguridad y desenlace.

Después se revisa el diagnóstico: duración real, dolor entre ataques, lateralidad, desencadenantes, refractario, autonomía, examen ictal, cambio de patrón y secundaria. Se comprueba si existe más de una enfermedad: racimos y migraña; TAC y ojo seco; HC y dolor cervical; implante y dolor de hardware. Escalar un tratamiento de la entidad correcta puede empeorar el problema coexistente o dejarlo visible.

Por último se decide si el objetivo es cero ataques, una reducción clínicamente importante, rescate funcional o menor toxicidad. En enfermedad implantable, la incertidumbre se verbaliza. Un comité no garantiza beneficio, pero reduce errores de selección, facilita rescate y hace visibles los resultados negativos.

Controversias

¿Toda primera TAC necesita neuroimagen?

La existencia de imitadores estructurales y el coste de perder una lesión favorecen una RM basal en la primera presentación, especialmente en SUNCT/SUNA, HC o signos atípicos. Sin embargo, revisiones de casos no estiman prevalencia y el cribado dedicado de hipófisis no ha demostrado rendimiento universal. El consenso operativo es obtener imagen cerebral razonable y añadir secuencias por hipótesis; la intensidad de la cefalea por sí sola no selecciona el protocolo.

¿La respuesta a indometacina es criterio o mecanismo?

Es ambas cosas en la clasificación y ninguna prueba etiológica. Define HP/HC, pero crea circularidad y deja inciertos a pacientes intolerantes o no respondedores con fenotipo típico. La investigación necesita biomarcadores independientes y ensayos de alternativas. En clínica, lo honesto es documentar si la prueba fue completa, parcial o no interpretable.

¿Galcanezumab prueba que CGRP separa racimos episódica de crónica?

El ECA positivo en episódica y el negativo en crónica demuestran heterogeneidad de respuesta a esa intervención y ese diseño; no prueban que CGRP sea irrelevante en crónica ni que el subtipo se reduzca a una vía. Reclutamiento, periodo, carga basal, placebo y biología pueden contribuir. La indicación regulatoria debe seguir subtipo y región.

¿La neuromodulación invasiva conserva un lugar tras un ECA negativo de ONS?

Sí, pero mucho más estrecho y explícito. El resultado placebo negativo de 2026 reduce la certeza de efecto específico y obliga a comunicar la carga de hardware. No borra respuestas abiertas de individuos; impide presentarlas como prueba comparativa. Cualquier implante debe insertarse en registro, comité y seguimiento con posibilidad de explante.

¿SUNCT y SUNA son entidades distintas o un espectro?

La distinción por inyección y lagrimeo conserva utilidad descriptiva, pero fenotipo, imagen y respuesta se superponen. Mientras la clasificación las mantenga, conviene registrar con precisión en lugar de fusionarlas clínicamente. La incertidumbre no impide tratar; sí impide atribuir diferencias terapéuticas no demostradas.

¿Un contacto neurovascular justifica descompresión?

No. El valor aumenta si está en el lado sintomático y produce cambios morfológicos; incluso entonces es asociación. Duración, refractariedad, exclusión secundaria, experiencia quirúrgica y preferencias importan. El contacto incidental es demasiado frecuente para convertirse en una indicación.

¿El sistema opioide es una diana de TAC?

Es una línea mecanística, no una terapia ocular establecida. PET central, metionina-encefalina plasmática, nociceptina circulante y pupila tras naloxona pertenecen a compartimentos diferentes. No existe en el corpus revisado un ensayo humano de MOP/DOP/KOP/NOP en el globo para TAC. Evitar opioides sistémicos ordinarios no clausura la investigación receptor-selectiva; la hace más rigurosa.

¿OGF–OGFr puede incorporarse por analogía con reparación corneal?

No en este capítulo. OGF–OGFr regula crecimiento y reparación en contextos oculares, pero la búsqueda directa TAC–OGF/OGFr fue nula. Extrapolar de córnea a cefalea confundiría tejido, desenlace y receptor. Su ausencia bibliográfica actual se declara como laguna, no como demostración negativa definitiva.

Errores frecuentes y prevención

1. Diagnosticar por localización. Dolor «dentro del ojo» no demuestra origen ocular ni cerebral. Prevención: función, anatomía y tiempo antes de etiqueta.
2. Llamar benigno al ojo rojo porque lagrimea. Prevención: fluoresceína, cámara, PIO, pupila y fondo en primera presentación o cambio.
3. Promediar la duración. Prevención: cronometrar un ataque individual y separar ataques del periodo.
4. Ignorar el dolor basal. Prevención: preguntar si existe algún minuto sin dolor entre exacerbaciones de posible HC.
5. Usar respuesta terapéutica como prueba etiológica. Prevención: oxígeno, triptán e indometacina no cancelan banderas rojas.
6. Prescribir oxígeno sin equipo. Prevención: especificar concentración, caudal, mascarilla, reservorio, regulador, cantidad y seguridad.
7. Usar una vía demasiado lenta. Prevención: adaptar latencia al ataque; evitar triptán oral como estrategia principal de racimos.
8. Exceder triptanes por frecuencia. Prevención: máximo diario, alternativa con oxígeno y prevención efectiva.
9. Mantener corticosteroide como preventivo. Prevención: fecha de fin y preventivo simultáneo.
10. Titular verapamilo sin ECG. Prevención: basal, tras escaladas y seguimiento estable según dosis/riesgo.
11. Confundir dosis alta con tratamiento adecuado. Prevención: menor dosis eficaz y vigilancia de conducción.
12. Copiar pautas de litio sin monitorización. Prevención: nivel, riñón, tiroides, calcio, sodio e interacciones.
13. Generalizar galcanezumab a crónica o a toda región. Prevención: subtipo, ECA negativo y autorización local.
14. Agrupar dispositivos. Prevención: nombrar aparato, diana, programación, comparador y daño.
15. Omitir placebo quirúrgico y reoperaciones. Prevención: incorporar el ECA ONS 2026 y carga de hardware al consentimiento.
16. Declarar indometacina resistente tras intolerancia. Prevención: clasificar la prueba como no interpretable y revisar alternativas.
17. Usar protección gástrica como permiso. Prevención: recordar riesgo renal y cardiovascular.
18. Escalar lamotrigina por urgencia. Prevención: titulación lenta y acción inmediata ante erupción.
19. Administrar lidocaína IV fuera de monitorización. Prevención: protocolo, ECG y capacidad de reanimación.
20. Operar un contacto neurovascular incidental. Prevención: concordancia morfológica, refractariedad y comité.
21. Pedir una RM genérica para toda hipótesis. Prevención: indicar silla, órbita, seno cavernoso, raíz o vasos cuando proceda.
22. Convertir señal opioide central en receptor ocular. Prevención: receptor, especie, tejido, método y desenlace en cada afirmación.
23. Mezclar OGF–OGFr con MOP/DOP/KOP/NOP. Prevención: nomenclatura y función separadas.
24. Derivar sin responsable. Prevención: asignar quién cierra la amenaza, quién previene y quién sigue el procedimiento.

Productos visuales del capítulo

ID	producto	función clínica	estado
CH25-F01	arquitectura funcional trigémino-autonómica	separar aferencia, autonomía y modulación	original; revisión clínica pendiente
CH25-T01	tiempo como primera prueba	comparación fenotípica	original; revisión clínica pendiente
CH25-T02	rescate en racimos	prescripción técnica y seguridad	original; revisión clínica pendiente
CH25-A01	rescate–puente–prevención	secuencia terapéutica	original; revisión clínica pendiente
CH25-T03	intervenciones avanzadas	vincular diseño y conclusión	original; revisión clínica pendiente
CH25-T04	prueba de indometacina	interpretabilidad y seguridad	original; revisión clínica pendiente
CH25-A02	SUNCT/SUNA de alta frecuencia	selección y puente	original; revisión clínica pendiente
CH25-T05	imitadores de SUNCT/SUNA	diagnóstico diferencial	original; revisión clínica pendiente
CH25-T06	pregunta y protocolo de imagen	evitar RM genérica	original; revisión clínica pendiente
CH25-A03	triage del dolor orbitario autonómico	interfaz oftalmología–neurología	original; revisión clínica pendiente

Puntos clave

1. El tiempo del ataque separa las TAC mejor que la intensidad o la localización «ocular».
2. La autonomía craneal es un reflejo de red; no demuestra origen en el globo ni excluye lesión ocular.
3. Todo hallazgo visual, pupilar, motor u orbitario persistente se explica por separado.
4. La cefalea en racimos exige un plan de rescate, un puente cuando la carga lo justifica y prevención titulada.
5. Oxígeno eficaz significa 100 %, caudal suficiente, mascarilla sin reinhalación, inicio precoz y seguridad contra incendios.
6. Sumatriptán subcutáneo 6 mg es rápido; el máximo diario y las contraindicaciones vasculares limitan repetición.
7. Verapamilo requiere ECG basal y seriado; la dosis se guía por control y conducción, no por una cifra ritual.
8. Corticosteroides y bloqueo occipital son transiciones, no sustitutos indefinidos del preventivo.
9. Galcanezumab tiene evidencia positiva en racimos episódica y negativa en crónica; la autorización varía por región.
10. nVNS aguda muestra señal en episódica, no beneficio consistente en crónica.
11. SPG, ONS y DBS son intervenciones diferentes; técnica, comparador y daño no se pueden agrupar.
12. El ECA placebo de ONS de 2026 fue negativo y debe modificar selección y consentimiento.
13. HP produce ataques de 2–30 minutos; HC mantiene dolor basal unilateral entre exacerbaciones.
14. La respuesta a indometacina debe ser completa y la prueba suficientemente expuesta y segura.
15. Las alternativas a indometacina no son equivalentes y se apoyan sobre todo en casos o series.
16. SUNCT/SUNA produce ataques de 1–600 segundos, a menudo desencadenados y sin periodo refractario.
17. Lamotrigina se titula lentamente; lidocaína IV solo es un puente monitorizado de centro experto.
18. Contacto neurovascular con cambio morfológico aumenta plausibilidad, no crea indicación automática de descompresión.
19. La RM se elige por compartimento: cerebro, silla, órbita, seno cavernoso, raíz y vasos no son el mismo estudio.
20. La respuesta a oxígeno, triptán o indometacina nunca cancela una bandera roja.
21. Los opioides sistémicos no forman parte del tratamiento ordinario de las TAC.
22. Las señales opioides disponibles son centrales, plasmáticas o pupilares; no demuestran terapia MOP/DOP/KOP/NOP del globo.
23. OGF–OGFr permanece separado de receptores clásicos y de analgesia TAC.
24. Refractariedad se demuestra auditando diagnóstico, acceso, técnica, dosis, duración, adherencia, daño y resultado.

Conclusiones

Las TAC convierten una anatomía compartida en fenotipos temporalmente distintos. El dolor orbital y la autonomía hacen visible la red trigémino-autonómica, pero no localizan por sí mismos una causa. El clínico debe sostener dos ideas a la vez: una TAC primaria puede producir un ojo rojo y doloroso con examen estructural normal, y una enfermedad ocular, orbitaria, vascular o selar puede reproducir ese mismo lenguaje. Tiempo, función, persistencia y exploración resuelven mejor la frontera que la intensidad o la respuesta a un fármaco.

En cefalea en racimos, el tratamiento de calidad comienza por acceso y técnica. Oxígeno y sumatriptán subcutáneo controlan ataques si llegan a tiempo; corticosteroide o bloqueo occipital cubren la transición; verapamilo exige ECG; y alternativas se seleccionan por subtipo y seguridad. Galcanezumab episódico no debe extrapolarse a crónico ni entre regulaciones. La neuromodulación ofrece oportunidades limitadas y daños materiales: el resultado negativo de ONS frente a placebo obliga a una selección más exigente, no a olvidar el sufrimiento del paciente.

HP y HC exigen una prueba de indometacina interpretable, con protección y vigilancia proporcionales. SUNCT/SUNA exige aceptar una base terapéutica mayoritariamente abierta: lamotrigina se titula con paciencia, lidocaína intravenosa se reserva como puente monitorizado y un contacto neurovascular se interpreta antes de operar. En todas las entidades, imagen y derivación se diseñan por hipótesis.

La frontera opioide queda deliberadamente nítida. Hay señales endógenas que justifican investigación, pero no un tratamiento ocular receptor-dirigido demostrado. MOP, DOP, KOP y NOP no son sinónimos; plasma, PET, pupila y córnea no son compartimentos intercambiables; OGF–OGFr no es un receptor analgésico clásico. Esta disciplina conceptual evita tanto abandonar una vía estratégica como promover prematuramente opioides o colirios sin evidencia.

Lagunas de evidencia y agenda de investigación

1. Cohortes prospectivas de primera presentación que estimen, sin sesgo de publicación, frecuencia y predictores de TAC secundaria.
2. Algoritmos validados que integren tiempo, signos oculares persistentes, Horner y protocolo de imagen.
3. ECA pragmáticos de dispositivos y flujos de oxígeno, con acceso, entrenamiento y desenlaces por ataque y paciente.
4. Comparaciones de estrategias de titulación y periodicidad ECG de verapamilo que incluyan eventos tardíos.
5. ECA de bloqueo occipital con técnica, fármaco, volumen y ventana temporal estandarizados.
6. Biomarcadores que expliquen la diferencia de respuesta CGRP entre racimos episódica y crónica.
7. Ensayos de combinación preventiva con reglas explícitas de retirada y monitorización.
8. Replicación independiente de nVNS por subtipo y con dispositivos/programaciones definidos.
9. Ensayos implantables con placebo creíble, resultados funcionales, explantes y carga de reoperación a largo plazo.
10. Criterios consensuados de refractariedad antes de SPG, ONS, DBS o descompresión.
11. Pruebas diagnósticas de HP/HC independientes de indometacina y alternativas controladas para intolerantes.
12. ECA multicéntricos de prevención de SUNCT/SUNA y protocolos comparativos de lidocaína intravenosa.
13. Estudios longitudinales que distingan contacto neurovascular causal de incidental.
14. Datos específicos de embarazo, lactancia, edad avanzada, cardiopatía y multimorbilidad.
15. Estudios oftalmológicos ictales con pupila, presión, superficie, perfusión y función visual medidos de forma estandarizada.
16. Localización funcional de MOP/DOP/KOP/NOP en tejidos humanos relevantes con controles de especificidad.
17. Estudios que conecten señal opioide central con desenlaces de TAC sin confundir exposición a agonistas.
18. Investigación separada de OGF–OGFr ocular, reparación y proliferación, sin asumir analgesia ni transferencia a TAC.
19. Resultados asistenciales de circuitos coordinados oftalmología–neurología–urgencias frente a derivación secuencial.
20. Registros internacionales que documenten disponibilidad real de oxígeno, regulación de fármacos y desigualdad de acceso.

Fecha de búsqueda y estado de revisión

La búsqueda estructurada y las verificaciones para este borrador se ejecutaron hasta el 19 de agosto de 2026. Incluyeron PubMed/MEDLINE, textos completos legalmente accesibles en PubMed Central, clasificación ICHD-3, guía EAN completa y fuentes regulatorias oficiales. Se realizaron nueve búsquedas amplias y 23 refinamientos; se recuperaron 207 de 212 candidatos solicitados, se verificaron 16 ensayos clave adicionales y se sintetizaron 63 fuentes en la tabla de evidencia. Veinte textos completos abiertos prioritarios fueron consultados. Un PMCID devolvió una página de error y permanece identificado, no leído.

Este capítulo es un borrador completo de agente. Las afirmaciones se trazan en un claim ledger de 127 entradas, pero no han recibido revisión clínica humana. Las dosis son representativas y deben contrastarse con ficha técnica regional, comorbilidad y protocolo local. Quedan pendientes auditoría bibliográfica independiente, actualización antes del cierre editorial y revisión por oftalmología y neurología con experiencia en cefaleas; anestesia/dolor, cardiología y neurocirugía deben revisar los componentes intervencionistas y de seguridad que les correspondan.

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