Capítulo 20. Dolor palpebral y del sistema lagrimal

CAPÍTULO 20 Sección IV Causas oculares y orbitarias

Sinopsis

El dolor palpebral y lagrimal parece, a primera vista, un territorio anatómico pequeño. En realidad reúne procesos superficiales frecuentes, infecciones capaces de propagarse a la órbita o al sistema nervioso central, lesiones traumáticas con consecuencias funcionales tardías, neuropatías que persisten después de cicatrizar el tejido y enfermedades infiltrativas o tumorales cuya primera manifestación puede ser una tumefacción discretamente dolorosa. La misma palabra —«párpado»— puede designar el lugar en el que el paciente siente el dolor, la estructura enferma o solo la pantalla sobre la que se proyecta un trastorno corneal, orbitario, sinusal, trigeminal o cefalálgico. La primera tarea no es poner nombre al bulto, sino localizar el generador y reconocer peligro.

La topografía orienta con notable eficacia. Un nódulo focal adherido al tarso sugiere orzuelo o chalazión; eritema difuso sin signos orbitarios favorece inflamación preseptal; dolor con los movimientos, oftalmoplejía, proptosis, disminución visual o neuropatía óptica obliga a tratar el cuadro como orbitario hasta demostrar lo contrario. En una cohorte pediátrica, la oftalmoplejía, la proptosis y el dolor con el movimiento fueron los hallazgos clínicos más útiles para predecir enfermedad postseptal 1. Una serie posterior asoció proptosis, limitación motora, neuropatía óptica y absceso con necesidad de cirugía 2. Ningún signo aislado excluye una complicación, pero el conjunto determina urgencia, imagen, consulta y tratamiento.

Las lesiones benignas frecuentes no deben medicalizarse en exceso ni banalizarse. Para el orzuelo interno agudo no existen ensayos adecuados que establezcan la superioridad de compresas, antibióticos o incisión 5. En el chalazión persistente, dos ensayos pequeños encontraron tasas altas de resolución tanto con inyección intralesional de triamcinolona como con incisión y curetaje; la cirugía produjo más dolor inmediato, mientras que la inyección evita una incisión, pero ninguna de las dos estrategias sustituye la biopsia cuando la lesión es atípica o recidivante 6, 7. La recurrencia en el mismo lugar, pérdida de pestañas, engrosamiento difuso, madarosis, ulceración o conjuntivitis unilateral resistente deben hacer pensar en carcinoma sebáceo u otro simulador. En un estudio multicéntrico de carcinoma sebáceo palpebral, el retraso diagnóstico y la extensión orbitaria se asociaron con recurrencia 9.

La infección palpebral profunda exige una actitud proporcional. En celulitis orbitaria, la tomografía con contraste suele ser la prueba inicial cuando se sospechan extensión postseptal, absceso, sinusitis complicada o cuerpo extraño; la resonancia añade valor en ápice, seno cavernoso, tejidos blandos, sospecha intracraneal y procesos infiltrativos 3. Los corticoides sistémicos adyuvantes se utilizan en algunos centros una vez iniciados antibióticos y controlada la fuente, pero una revisión Cochrane encontró un único ensayo de 21 participantes y certeza muy baja: no permite afirmar que acorten dolor, estancia o necesidad quirúrgica 4. Dolor desproporcionado, progresión horaria, ampollas, necrosis, crepitación, anestesia cutánea o toxicidad sistémica hacen sospechar fascitis necrosante; en una serie de 29 casos perioculares, la mayoría precisó desbridamiento y se produjeron pérdida visual, shock y una muerte 10.

El trauma requiere preservar simultáneamente globo, párpado y bomba lagrimal. Una herida aparentemente pequeña puede ocultar lesión del elevador, tarso, canto, canalículo, nervio o globo. Las laceraciones mediales al punto lagrimal se consideran canaliculares hasta exploración competente. La reparación busca aposición mucocutánea sin tensión, alineación del borde y restablecimiento del conducto mediante intubación cuando procede; el tutor es una herramienta, no el resultado, y puede originar granuloma, falsa vía, erosión, fractura o extrusión 12, 13. La prioridad y el momento se adaptan a contaminación, mordedura, pérdida tisular, lesión ocular, fractura y disponibilidad reconstructiva.

El dolor que persiste después de cirugía o trauma introduce otro lenguaje clínico. Quemazón, descargas, alodinia al tacto, parestesias, territorio nervioso y signo de Tinel favorecen lesión del supraorbitario, supratroclear, infratroclear, lagrimal o infraorbitario. Antes de llamarlo «neuropático» se excluyen infección, granuloma, sutura o implante expuesto, cicatriz restrictiva, triquiasis, ojo seco, inflamación y recidiva tumoral. Un bloqueo diagnóstico puede apoyar la localización, pero no prueba por sí solo que una neurectomía resolverá el problema. Las series quirúrgicas de neuroma y neuralgia periorbitaria contienen ocho y cinco pacientes, respectivamente; son señales clínicas útiles, no estimaciones robustas de eficacia 14, 15.

Canaliculitis y dacriocistitis comparten epífora, secreción y dolor medial, pero no la misma anatomía. La canaliculitis produce con frecuencia un punto dilatado, expresión de material por el canalículo y concreciones; puede confundirse durante meses con conjuntivitis. No es sinónimo de infección por Actinomyces: cultivos contemporáneos muestran flora diversa y coinfección. El tratamiento médico aislado fracasa cuando persiste un reservorio intraluminal; dilatación, apertura proporcionada y curetaje con envío de material a microbiología y, cuando corresponda, anatomía patológica son la base de muchos casos 17, 18. La dacriocistitis aguda, en cambio, se centra bajo el tendón cantal medial y refleja infección de un saco obstruido. El antibiótico controla invasión; el drenaje alivia una colección; la dacriocistorrinostomía (DCR) corrige la obstrucción.

La microbiología de la dacriocistitis varía por edad, región, exposición sanitaria y resistencia, de modo que ningún porcentaje publicado debe convertirse en pauta universal 19. La extensión orbitaria secundaria es rara pero grave; una revisión multicéntrica reciente recalca que el drenaje de una colección puede ser solo temporal y que la DCR constituye el control definitivo de la fuente una vez elegidos momento y vía 20. Dos ensayos aleatorizados respaldan que una DCR endonasal temprana puede acortar el episodio en adultos seleccionados con dacriocistitis aguda, sin demostrar que toda infección deba operarse de inmediato 21, 22.

Las masas de la vía excretora y de la glándula lagrimal recuerdan que «dolor» no equivale a «inflamación». Una masa del saco que se extiende por encima del tendón cantal medial, hemolacria, epistaxis, cambios cutáneos, obstrucción sanguinolenta, parestesias o destrucción ósea requieren evaluación oncológica. El linfoma puede simular dacriocistitis durante meses 23, y una revisión contemporánea de tumores del sistema de drenaje documenta la heterogeneidad y el retraso diagnóstico de este grupo infrecuente 24. En la fosa lagrimal, inflamación, linfoproliferación y neoplasia epitelial comparten aumento de volumen y desplazamiento del globo. La historia breve, los márgenes mal definidos, heterogeneidad, extensión posterior y destrucción ósea aumentan sospecha, pero la imagen rara vez proporciona histología por sí sola 25, 27.

La cobertura intervencionista se organiza alrededor de indicación, selección, técnica, seguridad y rescate. Incisión de un absceso palpebral, curetaje de un chalazión, reparación canalicular, canaliculotomía, drenaje de absceso lagrimal, DCR, biopsia de glándula o resección de una neoplasia no son variantes de «abrir y limpiar». Cada una cruza estructuras distintas, persigue un objetivo diferente y puede comprometer margen, bomba, conducto, órbita o plano oncológico. La biopsia de una masa lagrimal se planifica con el equipo que realizará el tratamiento definitivo; la sospecha de adenoma pleomorfo exige evitar violar innecesariamente la pseudocápsula, mientras que linfoma, inflamación específica o enfermedad sistémica necesitan tejido representativo.

El sistema opioide ocular y periocular se trata con el máximo alcance que permite la evidencia y con límites explícitos. Se ha demostrado inmunorreactividad del receptor DOP en fibras pequeñas, algunas CGRP-positivas, del párpado de rata y macaco 34. En glándula lagrimal de rata se identificaron péptidos derivados de proencefalina y una inhibición de la adenilato ciclasa y de la secreción compatible con DOP en experimentos in vitro 35. En ratas diabéticas, naltrexona tópica restauró sensibilidad corneal, secreción lagrimal y AQP5 mediante el eje OGF–OGFr, que no debe confundirse con los receptores opioides clásicos MOP, DOP, KOP y NOP 36. El tramadol tópico redujo conducta nocifensiva en un modelo de ojo seco de rata, probablemente con participación TRPV1 más que por un efecto MOP dominante 37. Ninguno de estos hallazgos demuestra una analgesia humana dirigida a receptores opioides del párpado, canalículo, saco o glándula lagrimal. Esta distancia traslacional es una conclusión estratégica, no una omisión.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Localizar el origen probable del dolor palpebral o lagrimal mediante topografía, temporalidad y signos acompañantes.
2. Diferenciar enfermedad preseptal de afectación orbitaria y reconocer los hallazgos que exigen imagen y tratamiento urgente.
3. Manejar orzuelo, chalazión, blefaritis y demodicosis sin sobreactuar evidencia ni retrasar la biopsia de una lesión atípica.
4. Reconocer fascitis necrosante, infección agresiva, absceso y complicación intracraneal.
5. Evaluar una laceración palpebral de forma sistemática y proteger margen, elevador, canto, canalículo, globo y tejidos perdidos.
6. Distinguir dolor posoperatorio esperado, complicación quirúrgica y dolor neuropático persistente.
7. Seleccionar pruebas diagnósticas, bloqueo nervioso y tratamiento intervencionista de neuralgia con criterios explícitos.
8. Diferenciar canaliculitis, dacriocistitis, absceso del saco y tumor de la vía lagrimal.
9. Explicar indicación, pasos críticos, complicaciones y rescate de curetaje canalicular, intubación y DCR.
10. Seleccionar DCR temprana o diferida por estabilidad, extensión, anatomía y capacidad del centro.
11. Construir el diagnóstico diferencial de una masa de glándula lagrimal y elegir imagen, estudio sistémico y estrategia de biopsia.
12. Reconocer los límites de difusión y ADC para diferenciar inflamación y linfoma lagrimal.
13. Integrar analgesia multimodal con control causal y uso prudente de opioides sistémicos.
14. Separar evidencia humana, anatomía animal y experimentación preclínica del sistema opioide palpebral y lagrimal.
15. Diferenciar MOP/DOP/KOP/NOP del eje OGF–OGFr y evitar inferencias farmacológicas no demostradas.

Terminología, anatomía clínica y evaluación inicial

Dolor palpebral designa una percepción localizada por el paciente en uno o ambos párpados; no afirma que el generador se encuentre allí. Dolor lagrimal se utiliza para dolor originado o sospechado en glándula lagrimal, conductillos secretores, puntos, canalículos, saco o conducto nasolagrimal. Preseptal se refiere a tejidos anteriores al septo orbitario; postseptal implica órbita y cambia el riesgo. Canaliculitis es inflamación/infección del canalículo, mientras que dacriocistitis afecta al saco lagrimal, casi siempre sobre obstrucción de salida. Dacrioadenitis afecta a la glándula lagrimal principal. Estos términos no son intercambiables.

El párpado posee una lámina anterior —piel y orbicular— y una lámina posterior —tarso y conjuntiva— separadas quirúrgicamente por planos que convergen en el margen. La glándula de Zeis se asocia a la pestaña; la de Moll es apocrina; las glándulas de Meibomio recorren el tarso. Un orzuelo externo suele nacer en Zeis/Moll y uno interno en Meibomio; un chalazión es una reacción lipogranulomatosa crónica al contenido meibomiano, no simplemente un «orzuelo viejo». El septo se inserta en el reborde y constituye una barrera imperfecta frente a infección y hemorragia.

La inervación sensitiva procede en el párpado superior de ramas de V1 —supraorbitaria, supratroclear, infratroclear y lagrimal— y en el inferior, sobre todo, de la infraorbitaria de V2, con solapamientos. El facial mueve orbicular; el oculomotor eleva el párpado mediante el elevador y el simpático contribuye con el músculo de Müller. Esta distribución explica por qué una cicatriz pequeña puede producir un territorio amplio de disestesia, por qué un bloqueo aislado no siempre anestesia toda la zona y por qué herpes zóster, neuralgia supraorbitaria y cefaleas pueden expresarse como «dolor del párpado».

La película lagrimal recibe la secreción acuosa principal en el fórnix superotemporal. El parpadeo desplaza la lágrima hacia el lago medial; los puntos entran en canalículos verticales y luego horizontales, a menudo mediante un canalículo común, antes del saco y del conducto nasolagrimal. El saco se sitúa en la fosa lagrimal y su extensión por encima del tendón cantal medial es limitada; por ello, una masa firme que sobrepasa el tendón merece sospecha tumoral. La bomba depende de posición puntual, tono palpebral, orbicular y relaciones del sistema con el tendón.

La historia clínica como mapa

Se pide al paciente que señale con un dedo el máximo dolor y que describa superficie, profundidad, irradiación y desencadenantes. Un dolor al parpadear sugiere contacto marginal, pestaña, cuerpo extraño o superficie; dolor focal al tocar un nódulo orienta a glándula o folículo; dolor medial con epífora a canalículo o saco; dolor superotemporal con plenitud a glándula u órbita. Dolor con movimiento, diplopía o pérdida visual cambia el nivel de alarma. Quemazón, corriente, descarga, picor doloroso o dolor por roce ligero sugiere componente neuropático, sin excluir una lesión activa.

La cronología separa horas, días, semanas y meses. Se documentan infección respiratoria o sinusitis, lesión cutánea, cirugía, rellenos, toxina botulínica, implantes, radioterapia, traumatismo, mordedura, exposición vegetal, contacto con agua, inmunosupresión, diabetes, anticoagulación, enfermedad inflamatoria sistémica y cáncer. En una masa se pregunta por velocidad, episodios de «inflamación» previos, esteroides, diplopía, hipoestesia, epistaxis y síntomas B. La respuesta transitoria a antibiótico o corticoide no demuestra etiología: puede reflejar oscilación natural o reducción inespecífica del edema.

Exploración ordenada

Antes de manipular el párpado se registran agudeza visual, pupilas, defecto aferente, color cuando procede, motilidad, alineación, proptosis y presión si el globo está cerrado. Se inspecciona desde frente, perfil y mirada inferior. La palpación diferencia tejido blando de induración, fluctuación, crepitación, adherencia a planos profundos y dolor desproporcionado. Se exploran sensibilidad V1/V2 y función facial. Evertir ambos párpados es obligatorio ante dolor al parpadear, lesión recurrente o cuerpo extraño posible.

La lámpara identifica pestañas, puntos, margen, glándulas, conjuntiva, epitelio corneal y cámara anterior. Fluoresceína revela abrasión, queratitis, exposición y trayectos; no se atribuye el dolor al párpado si la córnea explica mejor el cuadro. La presión suave sobre canalículo o saco puede expresar material, pero se evita comprimir una infección tensa o manipular una masa sospechosa. La irrigación no se realiza a través de un saco agudamente inflamado ni cuando podría impulsar contenido infectado o tumoral.

La nariz y la cavidad oral forman parte del examen cuando hay obstrucción, epistaxis, cirugía sinonasal o sospecha de tumor. La endoscopia nasal ayuda a valorar meato inferior, pared lateral, masas y planificación de DCR. Se examinan ganglios preauriculares, submandibulares y cervicales en infección, neoplasia y enfermedad linfoproliferativa.

Triage por peligro

La consulta se convierte en emergencia si existe deterioro visual, defecto aferente, discromatopsia, proptosis progresiva, oftalmoplejía, dolor con movimiento, hipertensión orbitaria, exposición corneal, sospecha de globo abierto, síndrome compartimental, necrosis, toxicidad sistémica, inmunosupresión con progresión, infección en un lactante o signos neurológicos. También requiere prioridad una herida medial, pérdida de tejido, mordedura, cuerpo extraño, lesión del elevador, borde palpebral mal alineado o masa con hemolacria, epistaxis, déficit sensitivo o destrucción ósea.

Localización dominante	Hallazgos que orientan	Diagnósticos que no deben omitirse	Siguiente paso habitual
margen o pestaña	costra, telangiectasia, collaretes, roce, nódulo externo	queratitis marginal, triquiasis, carcinoma	lámpara, tinción, eversión y examen de toda la superficie
tarso	nódulo firme, eversión dolorosa, material meibomiano	chalazión atípico, carcinoma sebáceo	tratamiento conservador o procedimiento; biopsia si banderas rojas
párpado difuso	eritema y edema anterior	celulitis orbitaria, fascitis necrosante, dermatitis, zóster	función visual y orbitaria; imagen si postseptal o diagnóstico incierto
canto medial/punto	epífora, secreción por punto, pouting punctum	canaliculitis, cuerpo extraño, tumor canalicular	expresión cuidadosa, microbiología y exploración del canalículo
bajo tendón medial	tumoración dolorosa del saco	absceso, mucocele, tumor del saco, extensión orbitaria	antibiótico/imagen/drenaje según gravedad; corregir obstrucción
sobre tendón medial	masa firme, hemolacria o epistaxis	neoplasia del saco o cavidad nasal	imagen y biopsia oncológicamente planificada
superotemporal	plenitud, ptosis en S, desplazamiento inferomedial	dacrioadenitis, linfoma, tumor epitelial, lesión ósea	imagen orbitaria; estudio sistémico y tejido según patrón
territorio nervioso	alodinia, Tinel, descarga, hipoestesia	neuroma, zóster, tumor perineural, cefalea	excluir causa estructural; mapa sensitivo y bloqueo seleccionado

CH-20.01 Inflamación, infección y trauma mecánico palpebral

Orzuelo, chalazión y blefaritis: frecuencia no equivale a evidencia fuerte

El orzuelo es un proceso agudo, eritematoso y doloroso; el chalazión evoluciona hacia un nódulo más firme y menos inflamatorio. En fases tempranas pueden solaparse. Compresas templadas, higiene y evitar manipulación constituyen una práctica razonable, pero la revisión Cochrane no encontró ensayos controlados adecuados para el orzuelo interno agudo 5. La ausencia de evidencia no exige abandonar una medida de bajo riesgo; sí impide presentarla con una precisión ficticia de temperatura, duración o número de sesiones universalmente demostrado.

El antibiótico tópico no penetra un granuloma cerrado y no debe prescribirse por reflejo. Se reserva para blefaroconjuntivitis, drenaje o superficie asociada; el sistémico para celulitis, rosácea seleccionada o extensión. Un orzuelo fluctuante puede drenarse con incisión dirigida a su superficie externa o conjuntival según origen, protegiendo margen y globo. Un chalazión persistente puede tratarse mediante incisión vertical conjuntival y curetaje cuidadoso del contenido y la cápsula accesible, o mediante triamcinolona intralesional cuando el diagnóstico es seguro.

Goawalla y Lee compararon una inyección de 0,2 mL de triamcinolona 10 mg/mL, incisión-curetaje y compresas: a tres semanas resolvieron 84 %, 87 % y 46 %, con más dolor en el grupo quirúrgico 6. Ben Simon y colaboradores compararon 4 mg de triamcinolona con incisión-curetaje y obtuvieron 81 % y 79 % de resolución primaria 7. Son ensayos pequeños y sus resultados no autorizan a inyectar cualquier masa. La inyección puede causar hipopigmentación o atrofia cutánea, depósito, elevación de PIO y, si se introduce inadvertidamente en un vaso, complicaciones graves. La incisión permite obtener tejido; por ello se prefiere cuando la lesión es atípica, recidiva, sangra, infiltra, destruye pestañas o necesita histología.

La blefaritis anterior y posterior produce ardor, sensación de cuerpo extraño y dolor marginal más que dolor profundo. El tratamiento se adapta al fenotipo: limpieza de costras, control de disfunción meibomiana, lubricación, tratamiento de rosácea y ciclos limitados de antimicrobiano o antiinflamatorio cuando están indicados. La presencia de collaretes cilíndricos orienta a Demodex. En Saturn-2, lotilaner oftálmico al 0,25 % dos veces al día durante seis semanas mejoró collaretes, densidad de ácaros y eritema frente a vehículo 8. El ensayo no fue un estudio primario de analgesia; disponibilidad y ficha técnica son regionales. El tratamiento no sustituye la búsqueda de triquiasis, queratitis o carcinoma cuando el dolor es unilateral, focal o desproporcionado.

El carcinoma sebáceo merece una regla operativa: todo «chalazión» que reaparece en el mismo lugar o toda «blefaritis» unilateral resistente debe volver a ser diagnóstico, no simplemente tratamiento repetido. La inspección busca madarosis, engrosamiento amarillo, vascularización, extensión pagetoide y ganglios. El estudio multicéntrico de Xu y colaboradores subraya la asociación de demora diagnóstica y extensión orbitaria con recurrencia 9. La biopsia debe ser de espesor y localización adecuados; el mapeo conjuntival y la estadificación se individualizan con oculoplástica, patología y oncología.

Celulitis preseptal y orbitaria

La celulitis preseptal limita edema y eritema a tejidos anteriores, con visión, pupilas y movimientos conservados y sin proptosis. La celulitis orbitaria afecta grasa o músculos postseptales y puede causar dolor con movimiento, diplopía, oftalmoplejía, proptosis, quemosis, disminución visual o neuropatía óptica. En niños pequeños, edema intenso o cooperación limitada pueden impedir una exclusión clínica fiable. Sinusitis es una fuente frecuente; trauma, cirugía, dientes, dacriocistitis, piel y diseminación hematógena amplían la etiología.

La evaluación se repite, porque una fotografía temporal importa más que una etiqueta inicial. Se documentan visión, pupilas, color, motilidad por direcciones, proptosis, superficie y fondo. Murphy y colaboradores hallaron que oftalmoplejía, proptosis y dolor con movimiento discriminaban mejor la enfermedad postseptal, aunque la ausencia de un signo no garantiza seguridad 1. Kundu y colaboradores relacionaron proptosis, limitación motora, neuropatía óptica y absceso con cirugía en su cohorte 2. Fiebre y leucocitosis apoyan infección, pero pueden faltar en inmunodeprimidos o después de antibióticos.

La TC de órbitas y senos con contraste es rápida y muestra sinusitis, absceso subperióstico u orbitario, gas, hueso y cuerpo extraño. La RM es superior para ápice, cavernoso, duramadre, trombosis, hongo e infiltración, pero no debe retrasar descompresión o antibiótico en una urgencia. Los criterios ACR recomiendan adaptar la modalidad a sospecha de infección, inflamación, masa, pérdida visual y trauma, evitando una radiografía simple como sustituto de imagen seccional cuando existe riesgo orbitario 3.

La celulitis preseptal leve en un paciente fiable puede tratarse de forma ambulatoria con cobertura oral guiada por foco, edad, alergias y resistencia local, y revisión estrecha. Incertidumbre postseptal, lactante, inmunosupresión, toxicidad, mala absorción, progresión o seguimiento imposible justifican ingreso. La celulitis orbitaria requiere antibióticos intravenosos que cubran flora sinusal y cutánea según epidemiología, evaluación otorrinolaringológica y oftalmológica, y control seriado. La dosis y combinación no deben copiarse entre regiones sin revisar edad, peso, riñón, epidemiología de MRSA, alergia y posible origen dental o intracraneal.

Se drena cuando hay compromiso visual o neural, deterioro pese a tratamiento, colección grande o no medial, ápice, sospecha anaerobia/fúngica, cuerpo extraño, fuente dental, incertidumbre diagnóstica o necesidad de cultivo, modulando umbral por edad y evolución. La operación busca abrir la colección y el seno causal sin lesionar periostio, músculos o nervio; se obtiene microbiología antes de lavar cuando es posible. Una colección medial seleccionada en un niño estable puede observarse con antibiótico y vigilancia experta, pero «medial» no neutraliza neuropatía ni progresión.

Los corticoides sistémicos podrían reducir edema después de controlar infección y fuente, pero la evidencia sigue siendo insuficiente. La revisión Cochrane identificó un solo ensayo de 21 participantes, con certeza muy baja y sin conclusión fiable sobre estancia, dolor, visión o cirugía 4. Si se usan, se documentan momento, exclusión razonable de hongo, respuesta antibiótica, glucemia y plan de reevaluación; nunca sustituyen drenaje o antibiótico.

Fascitis necrosante y otras infecciones destructivas

La fascitis periocular puede comenzar como celulitis. El dolor que excede la apariencia, progresión en horas, edema duro, anestesia paradójica, bullas, coloración violácea, necrosis, crepitación, hipotensión, lesión renal o alteración mental constituyen alarma. El riesgo aumenta con diabetes, inmunosupresión, trauma y cirugía, pero puede aparecer sin ellos. Rajak y colaboradores describieron 29 casos; todos recibieron antibiótico intravenoso, la mayoría fue desbridada y ocurrieron shock, pérdida visual y muerte 10. La serie no define una puntuación capaz de excluir la enfermedad.

El tratamiento es simultáneo: reanimación, cultivos y analítica sin retrasar antibióticos de amplio espectro, cobertura de toxinas según protocolo, cirugía urgente y cuidados intensivos. El desbridamiento llega a tejido viable y se repite si progresa. En la región periocular, conservar tejido ciego puede parecer atractivo, pero una resección insuficiente permite avance orbitario y sistémico. La reconstrucción se difiere hasta control; se protege córnea si el párpado queda incompetente. Hongo invasor se sospecha en neutropenia, cetoacidosis, necrosis, anestesia, enfermedad sinusal y respuesta inadecuada, y exige biopsia urgente y tratamiento específico.

Trauma mecánico, heridas y canalículo

La primera secuencia es trauma vital, globo, visión y después párpado. Se coloca protector rígido si hay posibilidad de globo abierto y se evitan presión, tonometría y tracción. Se pregunta por mecanismo, hora, mordedura, objeto orgánico, tetanos, anticoagulación y fragmentos. Se exploran margen, pérdida tisular, grasa visible, elevador, canto, punto lagrimal, sensibilidad y facial. Grasa en una herida indica violación del septo; ptosis o asimetría del pliegue puede señalar lesión del elevador; una herida medial puede cortar canalículo aun si no se ve el extremo.

En la cohorte de Sánchez-Moscoso y colaboradores, 365 traumatismos palpebrales produjeron complicaciones en aproximadamente 11 %, asociadas con fractura, daño anterior y pérdida tisular 11. La cifra pertenece a una cohorte concreta, pero recuerda que extensión y pérdida pesan más que longitud superficial. La TC se solicita por fractura, cuerpo extraño, penetración, déficit sensitivo, limitación motora o mecanismo de alta energía. La exploración bajo anestesia se utiliza cuando dolor, edema, edad o complejidad impiden definir anatomía.

Una laceración simple se irriga, desbrida con enorme prudencia y cierra por planos sin invertir el margen. En borde palpebral se alinean línea gris, pestañas y unión mucocutánea; el tarso aporta resistencia. En pérdida de tejido se evita «hacer que alcance» mediante tensión que cause ectropión o retracción; se elige colgajo o injerto según lámina y porcentaje. Las mordeduras necesitan irrigación, antibiótico apropiado, valoración de rabia/tétanos y cierre reconstructivo en el contexto clínico.

La lesión canalicular se identifica por cercanía al punto, exploración suave, magnificación y, si es necesario, irrigación desde el sistema opuesto o técnicas de iluminación. No se crean falsas vías buscando agresivamente. La reparación aproxima el conducto alrededor de un tutor mono- o bicanalicular, restituye el canto y cierra tejidos sin estrangular la mucosa. Farah y colaboradores documentaron buenos resultados anatómicos y funcionales en 30 lesiones reparadas, con complicaciones relacionadas con el tutor 12. Las series no demuestran que un único diseño o una única duración sean óptimos para todos.

El tutor debe quedar sin tensión ni contacto corneal, y el paciente conoce signos de extrusión, granuloma, secreción o dolor. La manipulación tardía no autorizada puede cortar punto o canalículo. Una serie seleccionada de complicaciones por intubación prolongada describió granuloma, fractura, falsa vía y lesión del sistema 13. No cuantifica el riesgo en todos los operados, pero apoya revisar y retirar en el momento planificado. Epífora persistente después de una reparación exige evaluar posición puntual, bomba, estenosis y obstrucción distal, no asumir que «el tubo falló».

El trauma mecánico sin herida también duele. Entropión, triquiasis, distiquiasis, cicatriz conjuntival, exposición, tumor marginal y prótesis pueden rozar la córnea. La depilación confirma de forma temporal la relación, pero el crecimiento obliga a destrucción folicular o corrección de posición. La cirugía se elige por causa: rotación marginal, reinserción de retractores, tira tarsal, injerto lamelar o tratamiento del tumor. La mejor analgesia es eliminar el contacto; anestésicos tópicos domiciliarios crónicos no son una solución segura.

CH-20.02 Neuralgia y dolor posquirúrgico

De la nocicepción esperable al dolor persistente

Una incisión palpebral activa nociceptores, produce edema y tracción y suele generar dolor leve o moderado durante horas o pocos días. La trayectoria esperable es descendente. Dolor que aumenta, aparece tras un intervalo libre o se acompaña de visión menor, proptosis, náusea, tensión orbitaria, secreción, necrosis, vesículas, diplopía o déficit sensitivo no se etiqueta como «dolor posoperatorio». Se descartan hematoma retrobulbar, infección, exposición corneal, abrasión, sutura, isquemia, elevación de PIO, lesión nerviosa, recidiva y toxicidad farmacológica.

El dolor persistente después de cirugía se clasifica por mecanismo dominante. Puede ser nociceptivo si persisten inflamación, granuloma, cuerpo extraño o tracción; neuropático si existe lesión, neuroma o sensibilización; nociplástico si la amplificación excede una lesión demostrable; y mixto, que es frecuente. El diagnóstico neuropático se apoya en dolor en un territorio neuroanatómicamente plausible más signos sensitivos positivos o negativos. La intensidad por sí sola no lo define.

Mapa nervioso y examen

Se dibuja el territorio de dolor y se comparan tacto ligero, pinchazo y temperatura con el lado opuesto. Alodinia dinámica al algodón, hiperalgesia, hipoestesia y descargas al percutir una cicatriz son informativas. El signo de Tinel orienta a un foco de regeneración o neuroma, pero no es específico. Supraorbitaria y supratroclear se buscan en reborde superior; infratroclear, en raíz nasal y canto medial; lagrimal, superolateral; infraorbitaria, en reborde inferior y mejilla. La superposición impide una cartografía rígida.

La evaluación incluye superficie ocular, eversión, cicatriz, implantes, placa o tornillos y trayectos de sutura. Una RM con contraste se indica ante déficit progresivo, dolor nocturno, masa, cáncer con riesgo perineural, inflamación orbitaria o afectación múltiple. La TC es mejor para hueso, placa y conducto. La ecografía de alta resolución puede localizar neuroma superficial en manos expertas. La imagen normal no invalida una neuropatía pequeña; tampoco autoriza una operación sin concordancia clínica.

Prevención y tratamiento escalonado

La prevención empieza antes de cortar: conocer salida nerviosa, limitar cauterio y tracción, evitar sutura alrededor de un nervio, cubrir bordes de implantes y explicar una trayectoria de recuperación. La infiltración se deposita lentamente y lejos de vasos; la presión y el volumen excesivos distorsionan planos. Después, frío intermitente, elevación, lubricación y paracetamol suelen bastar. Un AINE sistémico se individualiza por sangrado, riñón, úlcera, anticoagulación y cirugía. La experiencia prospectiva en oculoplástica muestra que las necesidades de opioides son pequeñas: en 89 adultos, el consumo medio fue 2,1 comprimidos tras cirugía palpebral y 1,6 tras cirugía lagrimal, y 51,7 % no tomó ninguno 33. Esto apoya prescripciones limitadas y rescate, no negar analgesia a quien la necesita.

Cuando el dolor persiste, se corrige primero la causa mecánica. Para dolor neuropático se combinan educación, desensibilización gradual, sueño, fisioterapia cuando existe cicatriz o componente cervical y un fármaco de primera línea adaptado a comorbilidad. Gabapentinoides, inhibidores de recaptación de serotonina-noradrenalina o tricíclicos se titulan lentamente; mareo, sedación, caídas, anticolinergia, interacción y función renal importan. Lidocaína tópica cutánea o capsaicina pueden considerarse fuera del borde ocular, evitando córnea y mucosa. Los opioides sistémicos no son tratamiento de elección del dolor neuropático crónico y requieren objetivos funcionales, duración limitada y reevaluación.

Un bloqueo sirve para tres fines distintos: analgesia temporal, prueba de localización y puente terapéutico. Se documenta dolor basal, territorio, anestesia obtenida y duración; una mejoría inmediata por difusión del anestésico no predice automáticamente éxito de neurectomía. La aguja se mantiene superficial al reborde cuando se bloquean ramas de salida; se aspira y se utilizan dosis y volúmenes mínimos compatibles con seguridad. Anticoagulación, infección, anatomía alterada y proximidad orbitaria modifican el riesgo. La adición de corticoide no es inocua y carece de evidencia universal para neuroma periocular.

Intervención sobre nervio: selección estricta

Se considera exploración, neurolisis, resección de neuroma, enterramiento o reconstrucción cuando hay dolor incapacitante, foco y territorio concordantes, defecto o neuroma demostrable, respuesta reproducible a bloqueo y fracaso de tratamiento conservador, tras discutir entumecimiento y recurrencia. Hanwright y colaboradores trataron ocho neuromas dolorosos de ramas supraorbitarias o supratrocleares mediante resección e implantación del cabo proximal en la órbita; la serie mostró mejoría, pero careció de comparador y es vulnerable a selección 14. Kim y colaboradores describieron neurectomía con reconstrucción individualizada en cinco pacientes con neuralgia refractaria y resultados favorables 15. Estas series justifican una opción de rescate en centros expertos, no una indicación amplia.

La cirugía identifica el nervio proximal y distal, evita tracción adicional y maneja el extremo de modo que reduzca regeneración desorganizada; la estrategia —reparación, injerto, interfaz muscular, coaptación o enterramiento— depende de continuidad, función y experiencia. El control posoperatorio busca hematoma, exposición, nueva alodinia y pérdida sensitiva. El consentimiento incluye que sustituir dolor por anestesia puede ser un intercambio inaceptable y que la sensibilización central puede mantener dolor aunque se elimine el foco.

Herpes zóster y dolor posherpético

El zóster oftálmico puede comenzar como dolor palpebral o frontal antes de vesículas. Se examinan córnea, úvea, PIO y retina y se inicia antiviral sistémico según momento, función renal y gravedad; inmunosupresión o complicación neurológica puede requerir vía intravenosa. El dolor agudo se trata en paralelo. El ensayo ZEDS no encontró una reducción significativa del desenlace primario de neuralgia posherpética con valaciclovir supresor prolongado, aunque análisis secundarios sugirieron menor duración o necesidad de medicación en determinados momentos 16. No debe presentarse como prevención universal demostrada de dolor crónico; su indicación se integra con enfermedad ocular recurrente y perfil del paciente.

CH-20.03 Canaliculitis y dacriocistitis

Dos reservorios, dos exploraciones

La canaliculitis primaria suele ser unilateral y crónica, con epífora, conjuntivitis medial, punto dilatado y expresión de pus o concreciones al comprimir el canalículo. Una canaliculitis secundaria puede rodear un tapón, tutor, cuerpo extraño o cirugía. La permeabilidad a irrigación no la excluye, porque el líquido puede pasar alrededor de detritos. La dacriocistitis produce dolor, eritema y tumefacción bajo el tendón cantal medial; la presión puede causar reflujo por puntos, pero en fase aguda se evita exprimir o irrigar un saco tenso.

La secreción de una conjuntivitis común procede del fórnix; en canaliculitis aparece por un punto concreto. El chalazión medial se mueve con el párpado; el saco se palpa contra la fosa. Una masa firme por encima del tendón, hemolacria, reflujo sanguinolento o epistaxis no se trata como «dacriocistitis repetida». En niños se distinguen dacriocistitis congénita, dacriocistocele y celulitis; una masa azulada medial con compromiso nasal puede amenazar respiración en el recién nacido.

Canaliculitis: eliminar el reservorio preservando el conducto

La asociación clásica con Actinomyces es útil para recordar concreciones, no para elegir siempre el mismo antibiótico. Kaliki y colaboradores mostraron que la enfermedad se diagnostica con demora y que el tratamiento quirúrgico con eliminación de concreciones consigue alto control, aunque puede dejar epífora o recurrir 17. Anand y colaboradores encontraron diversidad microbiológica y coinfecciones, reforzando cultivo y antibiograma cuando se recupera material 18. Un hisopo superficial aislado puede representar flora conjuntival; el contenido profundo es más informativo.

El tratamiento médico puede intentarse en inflamación muy precoz sin concreciones ni dispositivo, con limpieza y antimicrobiano guiado, pero la persistencia de un nido intraluminal explica recaídas. El procedimiento se escala. Se dilata el punto sin desgarrarlo; una pequeña apertura puntal permite explorar y curetear. Si hay concreciones extensas, se realiza uno o varios cortes o una canaliculotomía limitada sobre el segmento afectado, se evacúa bajo magnificación y se envían muestras separadas a microbiología y patología. Se irriga suavemente después de retirar material y se preserva pared y bomba.

Una apertura amplia puede facilitar limpieza pero aumenta estenosis y alteración de bomba. La intubación se reserva para daño, estenosis, canaliculotomía extensa o riesgo de cierre; un tutor innecesario puede convertirse en nuevo cuerpo extraño. Se revisan punto, cicatrización, granuloma y epífora. La recidiva obliga a buscar concreción residual, divertículo, dacriolito, tapón retenido, micobacteria/hongo, neoplasia o enfermedad distal.

Dacriocistitis aguda: controlar invasión, colección y obstrucción

La dacriocistitis aguda es una infección de un sistema obstruido. Se valora fiebre, sepsis, función visual, órbita, piel, fluctuación, inmunosupresión y edad. Un adulto estable sin extensión puede recibir antibiótico sistémico y seguimiento estrecho; toxicidad, lactancia temprana, inmunosupresión, vómitos, fracaso, absceso amplio o extensión preseptal/orbitaria justifican ingreso y vía intravenosa. La elección se basa en flora cutánea y respiratoria, gramnegativos en contextos seleccionados y antibiograma local. Chi y colaboradores documentaron variación y resistencia en una serie adulta, por lo que sus porcentajes no deben exportarse como pauta global 19.

Compresas suaves y analgesia acompañan, pero no se sonda ni irriga a través de la infección aguda. Una colección fluctuante puede drenarse por vía cutánea en el punto de máxima seguridad, obteniendo cultivo antes de irrigación; se protege canto, canalículo y órbita. La incisión alivia presión y reduce carga, pero deja la obstrucción. La extensión orbitaria requiere la ruta de celulitis orbitaria. O’Rourke y colaboradores describieron una cohorte multicéntrica de celulitis orbitaria secundaria a dacriocistitis: drenaje y antibiótico trataron la urgencia, mientras que DCR representó el control definitivo; inmunosupresión y etiología fúngica empeoraron el escenario 20.

DCR temprana o diferida

La estrategia clásica enfría la infección y realiza DCR semanas después. La estrategia temprana aprovecha drenaje endonasal y corrige la fuente durante el episodio en pacientes seleccionados. Li y colaboradores aleatorizaron adultos con dacriocistitis aguda a DCR endoscópica primaria temprana o drenaje seguido de DCR diferida y encontraron resolución más rápida sin penalización aparente de seguridad 21. Lilja y colaboradores confirmaron en otro ensayo que la cirugía endonasal aguda puede ser eficaz 22. Los ensayos se hicieron en entornos expertos y no abarcan toda edad, extensión orbitaria, inestabilidad, tumor ni anatomía.

Una DCR temprana es razonable si el paciente está estable, la sospecha tumoral es baja, la anatomía nasal es accesible, existe experiencia endoscópica y puede controlarse sangrado e infección. Se difiere si hay inestabilidad, necrosis, hongo invasor, masa sospechosa, imposibilidad anestésica o recursos insuficientes. Un absceso que amenaza piel u órbita se drena sin esperar a la DCR ideal. «Temprana» no significa improvisada ni obliga a una vía única.

Principios técnicos de la DCR y seguridad

La DCR crea una comunicación amplia entre saco y cavidad nasal, eludiendo el conducto obstruido. En vía externa, la incisión permite exposición directa de cresta lagrimal y saco; en vía endonasal, la mucosa se eleva desde la nariz y se preservan estructuras externas. En ambas, los pasos críticos son identificar el saco correcto, crear una osteotomía suficiente —incluida su porción superior cuando es necesaria—, abrir el saco ampliamente y aproximar o marsupializar mucosa de saco y nariz para evitar un ostium pequeño y cicatricial. La hemostasia debe permitir ver sin lesionar mucosa, canto, canalículo o pared orbitaria.

La intubación no es obligatoria en toda DCR. Se usa cuando hay enfermedad canalicular, mucosa cicatricial, revisión, trauma u otra razón técnica, con tensión y duración planificadas. Mitomicina C y otros adyuvantes se individualizan; no sustituyen una osteotomía y una apertura adecuadas. El fracaso se investiga con endoscopia e irrigación: ostium membranoso, granuloma, sinequia, hueso residual alto, saco mal abierto, sump, canalículo o bomba requieren rescates diferentes.

Dolor creciente después de DCR exige buscar hematoma, infección, abrasión, sinequia, tutor en contacto, granuloma, sinusitis y, raramente, lesión orbitaria. Una infiltración local preincisional de 2,5 mL de bupivacaína al 0,5 % con adrenalina 1:100.000 redujo consumo anestésico y dolor precoz en un ensayo de 23 pacientes sometidos a DCR externa bajo anestesia general 32. Es una técnica contextual: se revisan contraindicaciones vasculares, dosis total, sedación y riesgo de inyección intravascular u orbitaria.

Cuando la «obstrucción» puede ser un tumor

Antes de crear la osteotomía se reevalúan hemolacria, epistaxis, masa sobre el tendón, reflujo sanguinolento, dolor persistente, hipoestesia, piel alterada, destrucción ósea y fracaso unilateral de evolución atípica. Un linfoma del aparato lagrimal puede presentarse como dacriocistitis crónica y retrasar el diagnóstico 23. La revisión contemporánea de Iakovlev y colaboradores confirma que los tumores de drenaje son raros y heterogéneos, con neoplasias epiteliales, linfoproliferativas y otras entidades 24.

Si durante una DCR aparece tejido sólido, friable o infiltrativo inesperado, se detiene la creación indiscriminada de una vía, se obtiene biopsia representativa con hemostasia y se documenta anatomía. Evitar una osteotomía amplia puede reducir contaminación de nuevos planos hasta conocer histología. La biopsia rutinaria de todo saco aparentemente normal sigue siendo controvertida; una política razonable combina inspección sistemática y umbral bajo para tejido ante cualquier anomalía, sin prometer que la macroscopia excluye neoplasia.

CH-20.04 Glándula lagrimal, tumores e infiltración

Un síndrome anatómico, no un diagnóstico único

La glándula lagrimal ocupa la fosa superotemporal y se divide por la aponeurosis del elevador en lóbulos orbitario y palpebral. Su aumento puede producir plenitud temporal, ptosis en S, desplazamiento inferomedial del globo, diplopía, proptosis y dolor. La velocidad y el carácter del dolor orientan: horas o pocos días con fiebre sugiere infección; semanas con dolor e inflamación, una dacrioadenitis inmunitaria o granulomatosa; meses de crecimiento indoloro, linfoma o adenoma pleomorfo; dolor persistente, parestesia, fijación o hueso destruido, una neoplasia maligna hasta exclusión.

Estas asociaciones son probabilísticas. El linfoma puede crecer rápido; una inflamación crónica puede erosionar hueso por presión; un carcinoma puede parecer bien delimitado; un adenoma pleomorfo puede doler al tensar la fosa. En una serie de masas lagrimales biopsiadas, Ahn y colaboradores encontraron un espectro que incluía inflamación, linfoproliferación y tumores epiteliales con solapamiento clínico e imagenológico 25. Por tanto, «dacrioadenitis» describe un patrón y necesita causa.

Dacrioadenitis infecciosa e inflamatoria

Una dacrioadenitis aguda puede acompañar infección viral sistémica o ser bacteriana por extensión o inoculación. Fiebre, supuración, colección, piel comprometida, trauma, inmunosupresión y evolución rápida elevan probabilidad bacteriana. Se exploran parótidas, ganglios, faringe, piel y exposición epidemiológica. El tratamiento se guía por gravedad y foco; una colección se drena y cultiva. La progresión a órbita, absceso o neuropatía sigue el circuito urgente postseptal.

La inflamación no infecciosa comprende enfermedad idiopática orbitaria, enfermedad relacionada con IgG4, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis, enfermedad de Sjögren, lupus, tiroides y otras entidades. La bilateralidad aumenta la probabilidad de enfermedad sistémica o linfoproliferativa, pero no define histología. En 97 pacientes con aumento bilateral de glándulas, Tang y colaboradores encontraron causas diversas, incluidas inflamación, linfoma y enfermedad sistémica 26. Se buscan afectación de glándulas salivales, adenopatías, pulmón, riñón, senos, nervios, piel, síntomas constitucionales y medicaciones.

Los análisis se seleccionan a partir del fenotipo, no como panel indiscriminado. Hemograma, función renal/hepática, reactantes, serologías, enzima convertidora, ANCA, ANA/SSA, complemento, electroforesis, IgG4 y pruebas infecciosas pueden ser pertinentes, pero ningún resultado aislado reemplaza tejido cuando persiste una masa. Un nivel sérico de IgG4 elevado no confirma enfermedad; puede ser normal en casos histológicos y elevado en otras condiciones. Takano y colaboradores destacan que la enfermedad relacionada con IgG4 requiere integración clínica, radiológica, serológica e histológica y evaluación de órganos adicionales 29.

El corticoide empírico puede aliviar con rapidez inflamación, linfoma e incluso edema alrededor de un tumor, y además reduce el rendimiento de biopsia linfoproliferativa. Cuando visión o nervio no están amenazados y existe una masa persistente o atípica, se prefiere obtener diagnóstico antes de un curso prolongado. Si la inflamación amenaza función, se coordina tejido temprano y tratamiento. En una serie retrospectiva de dacrioadenitis idiopática, Mombaerts y colaboradores comunicaron recuperación inicial en 80 % después de biopsia amplia/descompresión, pero la falta de comparador y los tratamientos concomitantes impiden atribuir todo el efecto al desbridamiento 30.

Tumores epiteliales y linfoproliferativos

El adenoma pleomorfo suele presentarse como masa superotemporal de crecimiento lento, lisa y no dolorosa, con remodelado de la fosa más que destrucción. Su pseudocápsula puede contener extensiones microscópicas; la rotura, biopsia incisional o resección fragmentada se han relacionado históricamente con recurrencia y transformación. Cuando clínica e imagen son muy características y la lesión es resecable, se planifica extirpación completa manteniendo pseudocápsula y evitando derrame. El abordaje debe proporcionar exposición suficiente para no «exprimir» el tumor a través de una incisión pequeña.

No toda masa bien delimitada es adenoma, y prohibir toda biopsia también puede causar una resección inapropiada de linfoma o inflamación. La decisión se toma en comité o equipo orbitario tras revisar edad, duración, dolor, bordes, hueso, extensión posterior, relación con nervio y posibilidades reconstructivas. Si la sospecha de adenoma pleomorfo es alta, la biopsia incisional se evita y la pieza se extrae intacta. Si predominan infiltración, bilateralidad, conformación al globo, adenopatías o enfermedad sistémica, una biopsia representativa es más adecuada.

El carcinoma adenoide quístico tiende a dolor por invasión perineural, crecimiento relativamente rápido, márgenes infiltrativos y destrucción ósea, aunque ninguno es obligatorio. Otros carcinomas de glándula, metástasis y tumores mesenquimales amplían el diagnóstico. Se evalúan extensión apical, nervios, seno, fosa craneal y ganglios. La biopsia se coloca en un trayecto que pueda incluirse en el tratamiento definitivo; se evita contaminar compartimentos. Histología, grado, extensión y estado molecular cuando corresponda guían resección, radioterapia y tratamiento sistémico.

El linfoma lagrimal suele moldearse a la glándula y preservar hueso, puede ser bilateral y asociarse a enfermedad sistémica. Necesita tejido fresco suficiente para histología, inmunohistoquímica, citometría y estudios moleculares coordinados antes del procedimiento. Una muestra pequeña fijada por completo puede impedir clasificación. El tratamiento no es una resección radical de la glándula: depende de subtipo y estadio. Dolor nuevo, rápido crecimiento o déficit nervioso exige excluir transformación o diagnóstico alternativo.

Imagen de la fosa lagrimal

La TC define hueso, calcificación, fosa, seno y densidad; la RM muestra tejido blando, nervio, músculo, cerebro y patrones de señal. El contraste evalúa realce y extensión. Young y colaboradores asociaron historia corta, márgenes mal definidos, heterogeneidad, invasión ósea, extensión posterior y un patrón de «cola» con malignidad en tumores epiteliales lagrimales 27. Son combinaciones de riesgo, no una regla que permita omitir biopsia.

La difusión puede apoyar la diferenciación. Landau y colaboradores encontraron valores ADC menores en linfoma lagrimal que en inflamación, pero con solapamiento 28. El ADC varía con equipo, secuencia, región de interés, necrosis y artefacto; no existe un punto de corte universal. Un informe útil describe forma, compartimento, lóbulo, bordes, hueso, nervio, músculo, seno, ápice, bilateralidad, difusión y ganglios, y compara con estudios previos.

La imagen también guía biopsia: se elige una zona viable y accesible, evitando necrosis y estructuras críticas. La ecografía puede mostrar una masa superficial y vascularidad, pero no sustituye TC/RM en extensión profunda. PET-CT ayuda en linfoma, metástasis o enfermedad sistémica una vez planteada la pregunta, no como prueba inicial de todo dolor lagrimal.

Biopsia y resección: técnica al servicio del diagnóstico

Antes de biopsiar se acuerdan hipótesis, cantidad, medio de transporte y estudios. La incisión sigue un pliegue o un abordaje orbitario que no cruce compartimentos innecesarios. Se protege el lóbulo palpebral y los conductillos cuando no son el objetivo, porque una resección extensa puede producir déficit acuoso grave. Se obtiene tejido sin aplastarlo; se separa muestra fresca para linfoma o cultivo cuando corresponde y se marca orientación si una resección oncológica necesita márgenes.

La hemostasia es meticulosa pero evita carbonizar toda la muestra. Se cierra sin comprimir el nervio lagrimal o el elevador. Después se vigilan visión, pupila, color, motilidad, proptosis, hematoma y superficie. Dolor profundo creciente, náuseas, proptosis tensa o pérdida visual después de una biopsia es síndrome compartimental hasta exclusión y puede exigir cantotomía-cantólisis inmediata, sin esperar imagen.

La recurrencia del adenoma pleomorfo puede ser multinodular y aparecer años después. Van Swol y colaboradores revisaron factores y estrategias de recurrencia, reforzando seguimiento prolongado y planificación especializada 31. Una resección previa incompleta, rotura capsular o biopsia no condena necesariamente al paciente, pero cambia mapa, consentimiento y necesidad de vigilancia.

CH-20.05 Diagnóstico diferencial e imagen

Pensar desde el síntoma hacia el compartimento

El diagnóstico diferencial se vuelve manejable si se responde en orden: ¿la visión o la órbita están amenazadas?, ¿el generador es superficie, párpado, vía excretora, glándula, órbita o nervio?, ¿el proceso es inflamatorio, infeccioso, mecánico, vascular, tumoral o neuropático?, ¿qué prueba puede cambiar hoy la conducta? El dolor descrito como «detrás del párpado» puede proceder de queratitis, escleritis, uveítis, cierre angular, sinusitis, miositis, neuritis óptica, trombosis del seno cavernoso, zóster, neuralgia o cefalea trigémino-autonómica. Estas interfaces se desarrollan en capítulos específicos; aquí se cubren hasta el punto de derivación segura.

La superficie se revisa incluso cuando el párpado está rojo. Una abrasión bajo un cuerpo extraño subtarsal puede causar más dolor que el edema. Escleritis produce dolor profundo y a la palpación con congestión que no blanquea por completo. Uveítis añade fotofobia consensual y células; cierre angular, edema corneal, pupila y cámara anormales. La neuritis óptica puede doler con movimiento, pero suele combinar pérdida de color/campo sin proptosis ni inflamación palpebral suficiente. La enfermedad orbitaria puede coexistir con una córnea expuesta y generar mecanismos múltiples.

La cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino-autonómicas producen dolor orbitario o supraorbitario con lagrimeo, inyección, edema palpebral, ptosis y congestión nasal. El patrón temporal, la inquietud, la unilateralidad y la ausencia de una lesión ocular explicativa orientan, pero un primer episodio con pupila anormal, déficit, pérdida visual o signos orbitarios requiere exclusión secundaria. Migraña puede producir alodinia cutánea palpebral y fotofobia; no convierte un nódulo o una dacriocistitis en incidental sin examen.

Selección proporcional de imagen

La imagen no compensa una exploración incompleta. En inflamación palpebral superficial típica sin banderas rojas suele no ser necesaria. La TC con contraste se prefiere cuando importan rapidez, seno, hueso, gas, calcificación, absceso o cuerpo extraño. La RM con contraste se selecciona para ápice, nervio, cavernoso, meninges, tejidos blandos, tumor, inflamación no aguda y sospecha perineural. La angio-TC/RM o venografía responde a sospecha vascular; no es una adición automática.

Pregunta clínica	Modalidad inicial frecuente	Qué debe responder	Limitación crítica
¿hay celulitis orbitaria o absceso?	TC órbitas/senos con contraste	postsepto, colección, senos, hueso, gas	puede confundir flemón y absceso temprano; radiación
¿hay ápice, cavernoso o extensión intracraneal?	RM órbitas/cerebro con contraste y secuencias dirigidas	nervio, músculo, seno cavernoso, meninges, difusión	disponibilidad, tiempo, movimiento
¿existe fractura o cuerpo extraño?	TC fina sin/con contraste según contexto	hueso, metal/vidrio, trayecto	madera y algunos materiales pueden ser sutiles
¿la masa del saco es tumoral?	TC y/o RM con contraste, más endoscopia nasal	relación con tendón, hueso, nariz, órbita	imagen no sustituye histología
¿inflamación o linfoma lagrimal?	RM con difusión ± TC ósea	forma, ADC, bilateralidad, hueso, ganglios	solapamiento y ausencia de umbral ADC universal
¿neuroma o lesión perineural?	RM dirigida; ecografía para nervio superficial	engrosamiento, realce, continuidad, masa	neuropatía microscópica puede ser invisible
¿obstrucción funcional sin masa?	irrigación/endoscopia; dacriocistografía o TC-dacriocistografía seleccionada	nivel y anatomía de la obstrucción	una prueba permeable no mide bien la bomba

Se solicita imagen urgente si el resultado cambia drenaje, descompresión, antibiótico, biopsia o protección neural. La repetición se justifica por deterioro o falta de respuesta, no por un calendario ciego. Una TC inicial normal puede preceder a un absceso; una masa estable en tamaño puede cambiar en difusión o síntomas. La comparación directa con imágenes anteriores es parte de la interpretación.

Interfaz asistencial

La celulitis orbitaria y sus senos requieren oftalmología y otorrinolaringología; neurocirugía o infecciosas se añaden con extensión intracraneal, hongo o resistencia. El trauma complejo integra urgencias, oculoplástica, retina/córnea, cirugía maxilofacial y pediatría según lesión. Las masas lagrimales necesitan órbita, radiología, patología, hematología/oncología y, a veces, reumatología. El dolor neuropático persistente puede beneficiarse de neurología, unidad del dolor, rehabilitación y salud mental sin que ello implique que el dolor sea psicógeno.

Una derivación útil transmite inicio, progresión, visión, pupilas, motilidad, proptosis, exploración de superficie, sensibilidad, fiebre, inmunosupresión, cirugía/trauma, antibióticos y respuesta. Se adjuntan imágenes, no solo informes. En retorno, el especialista debe definir diagnóstico provisional, peligro descartado, tratamiento, señales de alarma y plazo. La interfaz fracasa cuando «dolor ocular» circula entre servicios sin que nadie posea la evaluación visual y orbitaria básica.

Analgesia integrada con el tratamiento causal

El tratamiento del generador es la primera analgesia: retirar una pestaña, drenar una colección, evacuar concreciones, corregir obstrucción o descomprimir un compartimento. A la vez, el dolor se trata desde la primera consulta. Paracetamol es una base frecuente; un AINE se añade si el riesgo hemorrágico, renal, gastrointestinal y quirúrgico lo permite. Hielo breve reduce edema posoperatorio; calor puede facilitar drenaje meibomiano o confort en procesos seleccionados. No se intercambian mecánicamente.

El dolor intenso agudo puede requerir un opioide sistémico de rescate, especialmente tras trauma o desbridamiento, pero se prescribe la menor cantidad razonable, sin combinaciones duplicadas de paracetamol y con advertencias sobre sedación, alcohol, conducción, estreñimiento y almacenamiento. El estudio de consumo tras cirugía oculoplástica apoya que la mayoría de procedimientos palpebrales y lagrimales no necesita grandes prescripciones 33. Dolor que excede la trayectoria prevista provoca reexamen antes de renovar opioides.

Los anestésicos locales son herramientas perioperatorias y diagnósticas. Se calcula dosis total incluyendo mezclas, se aspira, se inyecta despacio y se monitoriza toxicidad neurológica y cardiaca. Adrenalina se usa con cautela en perfusión comprometida y no sustituye hemostasia. Un bloqueo profundo cerca de órbita puede perforar globo o entrar en vaso; la ecografía y la experiencia se eligen según plano. La anestesia tópica corneal domiciliaria repetida no trata dolor palpebral y puede causar queratopatía grave.

Sistema opioide palpebral y lagrimal

La nomenclatura es indispensable. Los receptores opioides clásicos MOP (μ), DOP (δ), KOP (κ) y NOP son receptores acoplados a proteína G con ligandos y farmacología propios 38. El factor de crecimiento opioide —[Met5]-encefalina— y su receptor OGFr forman un eje relacionado con proliferación y reparación; OGFr no es otro nombre de DOP ni un quinto receptor analgésico clásico. Naltrexona puede interferir en más de un sistema según dosis, exposición, tejido y modelo, por lo que su uso experimental no identifica por sí solo el receptor responsable.

Wenk y Honda demostraron inmunorreactividad DOP en axones finos del párpado de rata y macaco, algunos con CGRP 34. El hallazgo establece presencia anatómica compatible con modulación sensorial, pero no cuantifica expresión humana palpebral, función durante inflamación ni respuesta a una gota. La inmunorreactividad tampoco garantiza receptor funcional en membrana ni selectividad absoluta del anticuerpo. No se localizaron estudios clínicos que administraran un agonista DOP para dolor palpebral o neuralgia posquirúrgica.

Cripps y colaboradores identificaron péptidos de proencefalina en glándula lagrimal de rata y efectos compatibles con receptores DOP sobre adenilato ciclasa y secreción in vitro 35. Este trabajo conecta sistema opioide con fisiología secretora, no con analgesia lagrimal. Antes de extrapolar habría que confirmar especie, compartimento celular, concentración alcanzable, efecto sobre lágrima basal/refleja, superficie y nocicepción. Una inhibición secretora podría incluso ser indeseable en enfermedad de superficie.

El eje OGF–OGFr ofrece una línea diferente. Díaz y colaboradores trataron ratas diabéticas con naltrexona tópica y observaron restauración de AQP5, producción lagrimal y sensibilidad corneal 36. El resultado sugiere que una alteración neuroepitelial y secretora puede modularse, pero combina córnea y glándula, utiliza un modelo metabólico animal y no demuestra analgesia palpebral humana. Debe clasificarse como evidencia preclínica del eje OGF–OGFr, no como antagonismo MOP/DOP/KOP/NOP clínicamente validado.

Nagaoka y colaboradores observaron que tramadol tópico reducía transitoriamente la conducta nocifensiva provocada por estímulos hiperosmolares o capsaicina en un modelo de ojo seco de rata, con datos que apuntaban a TRPV1 más que a un mecanismo MOP predominante 37. Tramadol posee farmacología múltiple y una formulación experimental tópica no equivale a un colirio seguro. Son necesarias toxicología corneal, farmacocinética, esterilidad, dosis, efecto en presión y cicatrización y ensayos humanos antes de cualquier uso.

La síntesis clínica es deliberadamente restrictiva. Existe una señal anatómica DOP palpebral, una señal secretora DOP en glándula de rata, una señal OGF–OGFr en unidad córnea-glándula diabética y una señal antinociceptiva preclínica multimodal del tramadol. No existe todavía un tratamiento humano aprobado y demostrado que dirija receptores opioides del párpado, canalículo, saco o glándula lagrimal para controlar dolor. Los opioides sistémicos actúan central y periféricamente, pero su eficacia aguda no valida una diana ocular local.

Controversias

¿Corticoides sistémicos en celulitis orbitaria?

El argumento favorable es reducir edema, presión tisular, dolor y estancia una vez que el antibiótico ha frenado la infección. El argumento contrario es enmascarar progresión, empeorar una infección fúngica o retrasar drenaje. La revisión Cochrane se apoya en un único ensayo de 21 participantes y califica la evidencia como muy incierta 4. Hasta disponer de ensayos adecuados, la administración debe ser selectiva, posterior al antibiótico y al control de fuente, con reevaluación objetiva y exclusión razonable de hongo; no es estándar obligatorio ni prohibición absoluta.

Triamcinolona o incisión-curetaje del chalazión

Los ensayos disponibles muestran eficacia semejante en lesiones seleccionadas y más dolor inmediato con cirugía 6, 7. La inyección es cómoda en múltiples lesiones o cuando se desea evitar incisión; la cirugía proporciona material y evacuación directa. La decisión cambia ante piel pigmentada, riesgo de atrofia, proximidad vascular, lesión grande, diagnóstico incierto o recurrencia. La controversia desaparece si se formula bien: una masa sospechosa necesita histología, no una competición entre dos tratamientos de chalazión.

Tratamiento médico o quirúrgico de la canaliculitis

La enfermedad temprana sin concreción puede responder a tratamiento médico, pero la literatura clínica muestra que la persistencia de material intraluminal favorece recaída y que el curetaje ofrece control alto 17, 18. La tensión real es cuánto abrir para limpiar sin producir estenosis y cuándo intubar. La práctica razonable escala desde dilatación y curetaje hasta canaliculotomía limitada según extensión, preservando anatomía y enviando material a estudio.

DCR durante la dacriocistitis aguda

Los ensayos de Li y Lilja apoyan DCR endonasal temprana en adultos seleccionados y centros preparados 21, 22. La estrategia puede acortar síntomas y evitar una segunda fase, pero no elimina necesidad de estabilización, antibiótico, evaluación orbitaria y exclusión tumoral. La DCR diferida sigue siendo válida cuando anatomía, estado general, sospecha etiológica o recursos hacen insegura la cirugía aguda. La controversia debe expresarse como selección y momento, no como dogma universal.

¿Cuándo biopsiar una masa de glándula lagrimal?

Una prohibición rígida de biopsia protege al adenoma pleomorfo de una rotura, pero puede conducir a resecar como adenoma un linfoma, inflamación o carcinoma. Una biopsia indiscriminada, por otra parte, puede violar pseudocápsula y planos. La solución es una hipótesis preoperatoria explícita. Lesión muy típica, circunscrita y resecable como adenoma: resección intacta. Lesión infiltrativa, bilateral, sistémica, apical o no resecable sin morbilidad: tejido planificado con el equipo definitivo. La imagen informa probabilidad; no reemplaza patología.

¿Existe ya una farmacología opioide local aplicable a los anejos?

No. La convergencia de DOP palpebral, péptidos lagrimales, OGF–OGFr y tramadol experimental es científicamente atractiva, pero mezcla especies, tejidos, receptores y desenlaces 34–37. La controversia futura será qué diana merece traducción y cómo separar secreción, reparación y analgesia. La controversia actual no autoriza formulación magistral ni uso fuera de ensayo.

Errores frecuentes y cómo evitarlos

1. Llamar preseptal a todo párpado hinchado. Registrar visión, pupila, color, motilidad, proptosis y dolor con movimiento antes de clasificar.
2. Interpretar ausencia de fiebre como exclusión de órbita. Edad, inmunosupresión y antibiótico previo reducen sensibilidad.
3. Tratar un dolor creciente con más analgésico sin reexaminar. Buscar hematoma, absceso, necrosis, exposición, PIO y neuropatía óptica.
4. Repetir antibióticos o inyecciones en un «chalazión» recurrente. Evertir, buscar madarosis/infiltración y obtener histología cuando corresponda.
5. Dar por probada la superioridad de compresas o antibiótico en orzuelo. Explicar la limitada evidencia y utilizar seguimiento proporcional.
6. Desbridar en exceso una herida palpebral. El tejido periocular es vascular y puede recuperarse; preservar todo lo viable facilita reconstrucción.
7. No explorar canalículo en una herida medial. Considerarlo lesionado hasta evaluación bajo magnificación.
8. Dejar un tutor sin plan de revisión y retirada. Documentar tipo, tensión, cuidados, complicaciones y fecha objetivo.
9. Diagnosticar neuralgia solo por intensidad. Exigir territorio plausible, examen sensitivo y exclusión estructural.
10. Usar un bloqueo positivo como prueba infalible para neurectomía. Repetir concordancia, medir duración y discutir anestesia/recurrencia.
11. Tratar canaliculitis como conjuntivitis crónica. Inspeccionar cada punto, expresar contenido y eliminar el reservorio si existe.
12. Irrigar un saco agudamente infectado. Evitar propulsar material; tratar invasión y colección, y corregir obstrucción después o de forma temprana seleccionada.
13. Confundir drenaje de absceso con curación de dacriocistitis. El drenaje no elimina la obstrucción del sistema.
14. Abrir hueso durante DCR pese a una masa sospechosa. Detener, biopsiar de forma planificada y evitar contaminar planos.
15. Diagnosticar IgG4 por una cifra sérica o células aisladas. Integrar órganos, imagen, serología, histología y criterios de exclusión.
16. Usar ADC como biopsia virtual. Reconocer solapamiento y dependencia técnica.
17. Biopsiar una posible lesión linfomatosa sin coordinar la muestra. Reservar tejido fresco para citometría y estudios apropiados.
18. Violar una pseudocápsula para obtener «solo un poco de tejido». Si el patrón es de adenoma pleomorfo resecable, planificar resección intacta.
19. Confundir OGFr con un receptor opioide clásico. Nombrar diana, ligando, tejido, especie y desenlace en cada afirmación.
20. Convertir una señal animal en un colirio clínico. Exigir farmacocinética, toxicología y ensayo humano antes de recomendar.

Productos visuales y algoritmos propuestos

• ALG-CH20-01. Párpado doloroso en urgencias. Entrada por estabilidad y visión; bifurcación preseptal/postseptal; banderas de necrosis, trauma, masa y neuralgia; umbrales de imagen, antibiótico, drenaje y consulta.
• TAB-CH20-01. Localización anatómica y diagnóstico diferencial. Tabla ampliada de margen, tarso, septo, canalículo, saco, glándula, órbita y nervio, con pistas positivas y exclusiones críticas.
• ALG-CH20-02. Herida medial y sospecha canalicular. Globo primero, exploración, indicación de imagen, técnica de identificación, reparación, tutor y seguimiento.
• ALG-CH20-03. Epífora dolorosa medial. Diferenciación entre canaliculitis, dacriocistitis, absceso y tumor; prohibiciones de irrigación; selección de curetaje, drenaje, DCR o biopsia.
• TAB-CH20-02. DCR externa y endonasal. Indicación, exposición, principios técnicos comunes, ventajas contextuales, complicaciones y rescate, sin declarar superioridad universal.
• ALG-CH20-04. Masa de glándula lagrimal. Temporalidad, unilateralidad, dolor, hueso, difusión, estudio sistémico, ruta de biopsia y excepción del adenoma pleomorfo.
• FIG-CH20-01. Inervación sensitiva palpebral. Esquema original de territorios solapados V1/V2, puntos de salida y zonas de riesgo quirúrgico.
• FIG-CH20-02. Escalera traslacional del sistema opioide anexial. DOP anatómico palpebral; DOP secretor en rata; OGF–OGFr en unidad lagrimal diabética; tramadol/TRPV1 preclínico; casilla vacía de eficacia humana.

Todos los productos se crearán como originales, con población, decisiones, excepciones, incertidumbre, fecha de revisión y estado de validación clínica. Ninguno se considera aprobado hasta revisión humana.

Puntos clave

• Dolor palpebral no demuestra origen palpebral; córnea, órbita, seno, trigémino y cefalea deben permanecer visibles en el razonamiento.
• Dolor con movimiento, proptosis, oftalmoplejía, disminución visual o neuropatía óptica eleva la sospecha postseptal y reduce el umbral de imagen e ingreso.
• La evidencia para tratamientos del orzuelo es débil; en chalazión seleccionado, triamcinolona e incisión-curetaje pueden ser eficaces, pero una lesión atípica necesita biopsia.
• Dolor desproporcionado y progresión rápida con necrosis o toxicidad sugieren fascitis necrosante y exigen cirugía y antibióticos urgentes.
• En trauma, el globo precede al párpado; toda herida medial puede afectar el canalículo.
• Dolor posquirúrgico creciente no es normal hasta demostrarlo; se excluyen complicaciones antes de diagnosticar neuropatía.
• Una neurectomía periorbitaria es una intervención de rescate sustentada por series pequeñas, no tratamiento habitual.
• Canaliculitis suele persistir mientras queden concreciones, dispositivos o detritos; microbiología contemporánea no se limita a Actinomyces.
• La dacriocistitis combina infección y obstrucción: antibiótico, drenaje y DCR resuelven problemas distintos.
• La DCR temprana puede acortar el episodio en adultos seleccionados y centros expertos; no es un mandato universal.
• Hemolacria, epistaxis, masa sobre el tendón, hipoestesia y hueso destruido son banderas de tumor del saco.
• Inflamación, linfoma y tumor epitelial lagrimal se solapan; difusión y ADC ayudan, pero no reemplazan histología.
• La posible biopsia de glándula se planifica con el tratamiento definitivo; un adenoma pleomorfo típico se reseca intacto.
• Las necesidades de opioide después de cirugía palpebral o lagrimal suelen ser pequeñas; una prescripción limitada y de rescate reduce sobrantes.
• DOP palpebral y lagrimal, OGF–OGFr y tramadol tópico representan señales preclínicas distintas; no existe terapia humana local demostrada para dolor anexial.

Conclusiones

El dolor palpebral y lagrimal exige una medicina de compartimentos y trayectorias. La urgencia se decide por visión, pupila, movimiento, proptosis, progresión, necrosis, trauma y signos neurológicos. Después, la topografía separa margen y tarso, pre- y postsepto, punto y canalículo, saco, glándula y nervio. Esta secuencia evita tanto la TC innecesaria de una lesión superficial típica como el retraso de un absceso, una fascitis o una neoplasia.

La intervención ofrece su mayor valor cuando corrige el mecanismo. Un chalazión se evacua o infiltra solo si el diagnóstico es seguro; una herida medial se reconstruye preservando la bomba; una canaliculitis se cura al retirar su reservorio; una dacriocistitis necesita control de invasión, colección y obstrucción; una masa lagrimal se biopsia o reseca dentro de un plan oncológico. Técnica y seguridad no son anexos al tratamiento, sino parte de la indicación.

La analgesia acompaña desde el inicio y nunca reemplaza reevaluación. El dolor agudo habitual responde a medidas simples y a control causal; los opioides sistémicos se reservan para rescate breve. El dolor persistente requiere fenotipo, mapa sensitivo y exclusión de lesión, y solo una minoría rigurosamente seleccionada llega a cirugía nerviosa.

La biología opioide de los anejos ofrece una justificación científica relevante para esta monografía, pero todavía no una terapia clínica. DOP en fibras palpebrales, péptidos y señal DOP en glándula de rata, OGF–OGFr en secreción diabética y tramadol experimental deben conservar sus fronteras de especie, receptor y desenlace. La prioridad investigadora es trasladar sin confundir: demostrar expresión humana funcional, farmacología local segura y alivio clínico significativo.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

1. Ensayos pragmáticos que comparen tratamiento conservador, antibiótico e intervención en orzuelo con desenlaces de dolor y tiempo de resolución.
2. Modelos predictivos externos para diferenciar celulitis preseptal y orbitaria en niños y adultos, incorporando examen seriado e imagen.
3. Ensayos multicéntricos de corticoides adyuvantes en celulitis orbitaria con criterios de drenaje y exclusión fúngica uniformes.
4. Estudios de dolor, función de bomba y calidad de vida después de reparación canalicular, con comparación de tutores y duración.
5. Cohortes prospectivas de dolor neuropático posoperatorio que distingan lesión nerviosa, sensibilización y causa mecánica.
6. Ensayos controlados de bloqueos, neurolisis y cirugía de neuroma periorbitario con desenlaces funcionales y sensoriales a largo plazo.
7. Microbiología multicéntrica y estratificada de canaliculitis y dacriocistitis, con registro de antibiótico previo y resistencia.
8. Comparaciones de DCR aguda y diferida en poblaciones más amplias, incluidos inmunosupresión, absceso y extensión orbitaria.
9. Biomarcadores e imagen reproducible que separen inflamación lagrimal, IgG4 y linfoma sin depender de umbrales ADC locales.
10. Consenso sobre biopsia de saco durante DCR y rutas que minimicen retraso oncológico sin aumentar procedimientos innecesarios.
11. Estudios humanos de distribución y función MOP/DOP/KOP/NOP en párpado, canalículo, saco y glándula lagrimal.
12. Confirmación de si la señal DOP lagrimal regula secreción humana y si su modulación mejora o empeora la superficie.
13. Ensayos traslacionales del eje OGF–OGFr que separen reparación, secreción, sensibilidad corneal y analgesia.
14. Toxicología, farmacocinética y ensayos de formulaciones tópicas multimodales como tramadol antes de cualquier recomendación clínica.
15. Un conjunto mínimo de desenlaces para investigación anexial que incluya dolor, visión, epífora, función palpebral, superficie, recurrencia y consumo de analgésicos.

Fecha y alcance de la búsqueda

La búsqueda principal se cerró el 19 de agosto de 2026. Se ejecutaron siete estrategias amplias y trece refinamientos reproducibles en PubMed/MEDLINE, complementados por consulta de revisiones sistemáticas, ensayos, cohortes, series quirúrgicas, documentos ACR, nomenclatura IUPHAR/BPS y textos completos legalmente accesibles en PubMed Central o editoriales. Las búsquedas amplias devolvieron 7.803 registros antes de deduplicación y los refinamientos suplementarios 409 registros, con solapamiento entre conjuntos. La selección priorizó evidencia que respondiera a localización y triage, inflamación/infección/trauma, neuralgia posquirúrgica, canaliculitis/dacriocistitis, glándula/tumores, imagen/intervención y sistema opioide.

Se verificaron DOI, PMID, PMCID y enlaces contra fuentes autoritativas cuando estaban disponibles. Para afirmaciones críticas se consultó texto completo legalmente accesible; cuando solo se dispuso de resumen estructurado o síntesis oficial, la limitación quedó registrada en las notas de fuente. La búsqueda específica de receptores opioides anexiales encontró evidencia directa muy escasa y predominantemente animal. No se identificaron ensayos humanos de una terapia dirigida a MOP, DOP, KOP, NOP u OGFr para dolor del párpado, canalículo, saco o glándula lagrimal. La ausencia expresa se refiere a la estrategia y fecha señaladas, no demuestra inexistencia absoluta.

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