Capítulo 41. Seguimiento, respuesta insuficiente y prevención de la cronicidad

CAPÍTULO 41 Sección IX Seguimiento, poblaciones especiales y organización

Sinopsis

El seguimiento del dolor ocular no es el intervalo que queda entre dos decisiones terapéuticas. Es el lugar donde se comprueba si el diagnóstico sigue siendo válido, si el tratamiento se utilizó como se pensaba, si el cambio importa al paciente y si el precio del alivio —toxicidad, carga, dependencia asistencial o pérdida de una función protectora— continúa siendo aceptable. Esta perspectiva resulta indispensable en una disciplina en la que dolor, agudeza visual, superficie ocular, inflamación, sensibilidad corneal, presión intraocular, fotofobia y discapacidad pueden recorrer trayectorias diferentes. Un paciente puede tener menos tinción y el mismo dolor; menos dolor y mayor hipoestesia; menos crisis y más sedación; o una aparente recaída que en realidad corresponde a una nueva queratitis, a migraña no tratada o a retirada demasiado rápida.

La pregunta «¿está mejor?» debe descomponerse sin convertir la visita en una colección de escalas. Un conjunto mínimo útil contiene el objetivo personal, la intensidad y temporalidad del dolor, su interferencia funcional, el rescate, la exposición real al tratamiento, los efectos adversos y una exploración dirigida por el fenotipo. OPAS amplía dolor, agravantes y calidad de vida; NPSI-Eye organiza cualidades neuropáticas; COP-Q fue desarrollado para síntomas e impacto del dolor ocular crónico; OSDI y DEQ-5 estiman carga de superficie, y UPSIS2 cuantifica impacto de fotofobia en cefalea. Ninguno confirma etiología ni es intercambiable con los demás 1 2 3 4. El reanálisis Rasch de OPAS, además, sostuvo mejor unas dimensiones que otras, recordatorio de que la validez pertenece a una interpretación en una población y no al nombre del cuestionario 5.

La cadencia tampoco puede reducirse a «revisión en tres meses». La amenaza visual o sistémica, la incertidumbre diagnóstica, la latencia del tratamiento, la ventana de toxicidad, la estabilidad previa y la capacidad de acceso determinan cuándo y cómo revisar. Una queratitis neurotrófica con defecto epitelial, una escleritis posterior en retirada de inmunosupresión y un dolor corneal estable bajo una intervención de latencia lenta no comparten calendario. La teleconsulta puede revisar uso, tolerabilidad, diarios y objetivos; no sustituye biomicroscopía, PIO, pupilas, motilidad, sensibilidad o imagen cuando esas observaciones pueden cambiar conducta. Los marcos publicados para ojo seco, neurooftalmología y urgencias apoyan modelos híbridos con criterios explícitos de conversión a presencial 6 7 8 9.

La respuesta debe ser multidimensional y predefinida. Una reducción del 30 o 50 % de intensidad puede resultar útil en investigación, pero no constituye por sí sola recuperación. El paciente que pasa de dolor 8 a 4 y sigue incapaz de abrir el ojo ante la luz ha respondido en un dominio y no en otro. Del mismo modo, una disminución pequeña puede ser importante si permite dormir, leer o abandonar un rescate tóxico. El cambio mínimo clínicamente importante publicado para OSDI pertenece al instrumento y a la población estudiados; no puede trasplantarse a OPAS o NPSI-Eye 10. La respuesta completa, parcial, insuficiente o ausente debe integrar objetivo, plazo, función, daño y carga, y distinguir cambio sostenido de alivio inmediatamente posterior a una intervención.

La respuesta insuficiente obliga a una pausa diagnóstica antes de acumular tratamientos. Puede existir pseudo-fracaso por técnica incorrecta de instilación, lente mal adaptada, acceso irregular, dosis no tolerada, exposición demasiado breve, interacción, expectativas no alineadas o medida inadecuada. También puede haber un error de diana: tratar superficie cuando predomina migraña; tratar migraña mientras persiste escleritis; aumentar neuromoduladores ante una abrasión recurrente; o atribuir a centralización un dolor orbitario con signos nuevos. Las revisiones y encuestas de dolor corneal neuropático muestran gran variación de práctica y una evidencia dominada por series, cointervenciones y pacientes de centros terciarios 11 12 13 14. Esa incertidumbre exige periodos de prueba con reglas de continuación y salida, no una polifarmacia sin hipótesis.

La toxicidad puede imitar la enfermedad que se intenta tratar. Conservantes y carga tópica alteran la superficie; los anestésicos tópicos repetidos pueden lesionar epitelio y nervios; los corticoides pueden elevar PIO, favorecer infección o retrasar reparación; tratamientos sistémicos causan sedación, caídas, alteraciones cognitivas, cardiovasculares o de laboratorio. La relación no se decide por coincidencia temporal aislada: requiere exposición, plausibilidad, dechallenge cuando sea seguro y exclusión de una amenaza. La toxicidad por proparacaína muestra dependencia de dosis en modelos experimentales, pero no autoriza a traducir una concentración animal en un umbral humano 15. La revisión contemporánea sobre conservantes confirma que principio activo, excipiente, número de gotas y superficie basal deben considerarse juntos 16.

Optimizar, combinar, cambiar o retirar son decisiones diferentes. Optimizar corrige una exposición insuficiente o una técnica; combinar añade una diana complementaria; cambiar abandona una estrategia con baja probabilidad de beneficio; retirar reduce una intervención innecesaria o dañina; detener puede ser urgente ante toxicidad grave. En dolor corneal neuropático, nortriptilina, gabapentina, naltrexona a dosis baja, bloqueos y otras estrategias han mostrado señales en estudios observacionales, no una secuencia universal 17 18 19 20. La respuesta durante combinación no identifica el componente activo ni demuestra modificación de enfermedad. Cuando la condición es estable, la intervención reversible y el desenlace repetible, un experimento N-de-1 puede ordenar incertidumbre. No es apropiado si retrasar tratamiento amenaza visión, nervio óptico, órbita o estado sistémico.

Persistencia, reagudización, recaída y recurrencia deben conservar una línea temporal. Persistencia es continuidad; reagudización, empeoramiento sobre un estado persistente; recaída, retorno durante o después de una remisión definida; recurrencia, un nuevo episodio tras intervalo libre. La clasificación de dolor crónico utiliza con frecuencia tres meses o un tiempo superior a la curación esperada, pero ese umbral no demuestra lesión neural ni causa 21. Después de cirugía ocular, dolor previo, dolor agudo intenso y comorbilidades se han asociado con persistencia en cohortes, aunque la heterogeneidad y el pequeño número de eventos limitan predicción individual 22 23 24. Los candidatos proteómicos o de microscopía confocal son señales de investigación, no pruebas clínicas listas para decidir quién desarrollará dolor 25 26.

Prevenir la cronicidad comienza por prevenir y tratar el daño demostrable: infección, inflamación, exposición, toxicidad, presión, lesión nerviosa evitable y dolor agudo desproporcionado. Continúa con educación que valida, preservación de sueño y función, detección temprana de trayectoria adversa y continuidad asistencial. La analgesia multimodal puede reducir dolor agudo y consumo de opioides, pero las revisiones generales no demuestran que cada reducción aguda evite dolor crónico, y su extrapolación a cirugía ocular debe declararse 27 28. Un servicio transicional de dolor ofrece un modelo organizativo prometedor para pacientes de alto riesgo, aunque la evidencia procede mayoritariamente de cirugías no oculares 29.

Los herpesvirus y la inflamación muestran por qué prevenir recaída etiológica y prevenir dolor crónico son preguntas distintas. Herpes zóster oftálmico puede recurrir en el ojo, producir neuralgia posherpética o ambas cosas. El ensayo ZEDS evaluó valaciclovir prolongado con desenlaces oculares y de neuralgia definidos; sus resultados no deben condensarse en «el antiviral previene el dolor» sin conservar población, duración y desenlace 30 31. Uveítis y escleritis pueden recaer durante reducción de inmunosupresión, mientras el dolor también puede persistir después de controlar actividad. El plan de recaídas debe decir cuándo el paciente puede aplicar una medida acordada y cuándo necesita examen antes de reiniciar esteroide o antiviral.

Las cefaleas con expresión ocular son otro eje central. Días de cefalea, frecuencia de medicación aguda, discapacidad y fotofobia pueden cambiar sin la misma evolución del dolor de superficie. Los ensayos agudos y preventivos de migraña emplean ventanas y desenlaces distintos; una mejoría por ataque no demuestra prevención, y la reducción de fotofobia bajo un anticuerpo contra CGRP no convierte toda fotofobia en migrañosa 32 33. La interfaz correcta evita dos errores simétricos: atribuir a migraña una amenaza ocular nueva y repetir procedimientos oculares cuando la trayectoria corresponde a cefalea.

El sistema opioide merece una frontera especialmente rigurosa. En el nivel clínico importan exposición, dosis, duración, sedación, tolerancia, dependencia física, trastorno por consumo, retirada e hiperalgesia inducida por opioides. En el nivel molecular, MOP, DOP, KOP y NOP son receptores distintos. En otro plano, OGF–OGFr regula proliferación y reparación; no es un receptor opioide GPCR clásico. En ratón, una lesión ocular produjo sensibilización latente desenmascarada por antagonismo opioide 34; un agonista MOP tópico redujo alodinia corneal 35, y un inhibidor de encefalinasas alivió dolor e inflamación en modelos animales 36. Estos hallazgos justifican investigación, no una pauta humana de prevención o seguimiento. La naltrexona tópica tuvo tolerabilidad breve en voluntarios sanos 37, mientras el bloqueo de OGFr modificó desenlaces de superficie diabética en ratas 38 39. Lágrima, epitelización y sensibilidad no son sinónimos de analgesia.

La derivación y el alta completan el tratamiento. Una derivación efectiva incluye pregunta, urgencia, datos mínimos, tratamientos, respuesta, toxicidad y responsabilidad mientras se espera. La cita solicitada no transfiere por sí sola el caso. El alta segura tampoco requiere dolor cero: requiere estabilidad, medicación conciliada, comprensión, límites de automanejo, señales de alarma y una vía real de reentrada. Las experiencias publicadas de personas con dolor ocular crónico describen fragmentación e invalidación, problemas que no se corrigen con otra escala si nadie conserva la continuidad 40 41.

El hilo conductor de este capítulo es sencillo: medir solo lo que ayude a decidir, pero no omitir lo que pueda dañar; revisar la hipótesis antes de escalar; nombrar la trayectoria antes de hablar de recaída; prevenir tejido lesionado e iatrogenia antes de invocar mecanismos centrales; y no dar de alta a un paciente sin devolverle capacidad de acción. En dolor ocular, seguimiento significa mantener unidos órgano, sistema trigeminal, experiencia, tratamiento y responsabilidad.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Distinguir seguimiento, monitorización, vigilancia, reevaluación y transición asistencial.
2. Construir un conjunto mínimo longitudinal adaptado a cada fenotipo de dolor ocular.
3. Elegir instrumentos de dolor, superficie y fotofobia según su constructo y población.
4. Definir respuesta completa, parcial, insuficiente y ausente de manera multidimensional.
5. Individualizar la frecuencia y duración del seguimiento por amenaza, tratamiento y trayectoria.
6. Utilizar teleconsulta y monitorización domiciliaria sin sustituir exploraciones necesarias.
7. Identificar pseudo-fracaso por exposición, técnica, adherencia, acceso o medida.
8. Reabrir el diagnóstico ante una respuesta discordante o signos nuevos.
9. Vigilar toxicidad tópica, sistémica, intervencionista y opioide con acciones predefinidas.
10. Decidir cuándo optimizar, combinar, cambiar, retirar o detener.
11. Diferenciar persistencia, reagudización, recaída, recurrencia y cronificación.
12. Interpretar factores pronósticos sin convertir asociaciones grupales en destino individual.
13. Diseñar prevención primaria, secundaria y terciaria de cronicidad sin sobreextrapolar evidencia.
14. Separar recurrencia herpética o inflamatoria de persistencia del dolor.
15. Seguir cefaleas con expresión ocular en coordinación con neurología.
16. Distinguir exposición a opioides, MOP/DOP/KOP/NOP, sensibilización latente y OGF–OGFr.
17. Formular derivaciones con pregunta, datos mínimos, urgencia y responsabilidad interina.
18. Preparar un alta segura y un plan escrito de recaídas con acceso de retorno.

Terminología operativa

Seguimiento. Proceso longitudinal que integra evolución, respuesta, seguridad, objetivos y nuevas decisiones.

Monitorización. Medición repetida de variables seleccionadas para reconocer cambio bajo una estrategia.

Vigilancia. Búsqueda activa de recaída, complicación o toxicidad, incluso si el paciente no refiere deterioro.

Reevaluación. Revisión deliberada de diagnóstico, mecanismo, exposición, cointervenciones y daño cuando la trayectoria no confirma la hipótesis inicial.

Respuesta completa. Cumplimiento sostenido del objetivo compartido, con función suficiente y sin daño o carga desproporcionados. No exige necesariamente dolor cero.

Respuesta parcial. Mejoría real pero insuficiente en magnitud, dominios o duración respecto del objetivo acordado.

Respuesta insuficiente. Beneficio que no justifica mantener la estrategia al considerar exposición, seguridad, carga y alternativas.

Pseudo-fracaso. Aparente ineficacia explicable por diagnóstico incompleto, uso incorrecto, exposición insuficiente, falta de acceso, medida inadecuada o problema corregible.

Persistencia. Continuidad del dolor a través del horizonte definido, a menudo más allá de la recuperación esperada.

Reagudización. Empeoramiento transitorio sobre un dolor o enfermedad persistente.

Remisión. Reducción o ausencia clínicamente relevante durante un intervalo definido, con o sin tratamiento.

Recaída. Retorno del problema durante o después de una remisión según la definición aplicada.

Recurrencia. Nuevo episodio tras un intervalo libre definido; puede reflejar reactivación o una nueva lesión.

Cronificación. Transición hacia dolor crónico; es una trayectoria clínica, no un mecanismo único.

Deprescripción. Proceso planificado de reducción o retirada cuando el beneficio neto es insuficiente, con vigilancia y alternativas.

Plan de recaídas. Documento que anticipa desencadenantes, medidas autorizadas, límites, alarmas, contacto y reentrada.

Transferencia de responsabilidad. Aceptación explícita por el equipo receptor, con información suficiente y cobertura durante la transición.

FIG-CH41-01 — Estados longitudinales y decisiones

LESIÓN / ENFERMEDAD
       ↓
tratamiento y recuperación esperada
       ├── respuesta completa → remisión → alta vigilada
       ├── respuesta parcial ──→ reevaluar → optimizar/cambiar/retirar
       ├── persistencia ───────→ reclasificar mecanismo y discapacidad
       └── nueva amenaza ──────→ triaje y diagnóstico de nuevo

REMISIÓN ── empeoramiento breve ──→ REAGUDIZACIÓN
REMISIÓN ── retorno definido ─────→ RECAÍDA
INTERVALO LIBRE + episodio nuevo ─→ RECURRENCIA
PERSISTENCIA más allá de curación → posible CRONIFICACIÓN

Lectura: los términos dependen de línea temporal, curación esperada y definición del estudio. Procedencia: elaboración original basada en clasificación de dolor crónico y cohortes oculares 21 22 42. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.

CH-41.01 Resultados, frecuencia y duración del seguimiento

El conjunto mínimo: suficiente para decidir, sostenible para repetir

Una visita basal puede ser extensa porque intenta localizar una amenaza, construir fenotipo y seleccionar tratamiento. El seguimiento tiene otra función: detectar cambio fiable y decidir. Si repite toda la historia, diluye lo importante; si pregunta solo «¿cuánto le duele?», pierde función, toxicidad y nueva enfermedad. Conviene conservar un núcleo estable y añadir módulos.

El núcleo comienza por una frase del paciente: qué esperaba recuperar y qué puede hacer ahora. Continúa con intensidad, frecuencia y duración; interferencia en visión funcional, luz, sueño y actividad; uso de rescate; exposición real; efectos adversos; y un examen dirigido. En dolor corneal persistente se añaden tinción, película lagrimal, sensibilidad y, si cambiará conducta, imagen nerviosa. En ojo ciego doloroso interesan superficie, PIO, inflamación y objetivos paliativos. En órbita, visión, pupila, color, motilidad, proptosis y signos sistémicos. En cefalea, días de cefalea, medicación aguda, discapacidad, síntomas autonómicos y fotofobia.

TAB-CH41-01 — Conjunto mínimo de seguimiento

dominio	pregunta o medida estable	complemento por fenotipo	decisión que informa
objetivo	«¿Qué actividad esperaba recuperar?»	lectura, conducción, sueño, apertura ocular, tolerancia a luz	continuar, adaptar o replantear
dolor	intensidad media/máxima, frecuencia, duración, evocado	NPSI-Eye, crisis, mapa V1/V2	magnitud y patrón de respuesta
función	actividad y participación concretas	OSDI, COP-Q, discapacidad por cefalea	relevancia clínica
fotofobia	frecuencia, umbral funcional, evitación	UPSIS2 si cefalea recurrente	separar dolor y carga lumínica
exposición	dosis, vía, técnica, días usados	lente/dispositivo, rescate, automedicación	pseudo-fracaso y seguridad
daño	evento referido y búsqueda dirigida	PIO, epitelio, sedación, laboratorio, motilidad	detener, rescatar o vigilar
exploración	agudeza y elementos que pueden cambiar conducta	superficie, sensibilidad, pupilas, órbita, imagen	amenaza, mecanismo y derivación
preferencia/carga	aceptabilidad, coste, tiempo y dificultad	cuidador, tecnología, distancia	sostenibilidad y equidad

Procedencia: síntesis original de instrumentos, prioridades de pacientes y resultados de ensayos 1 43 44. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Medir dolor no es identificar su causa

OPAS ofrece amplitud y fue concebida para cuantificar y monitorizar dolor corneal y de superficie 1. Su reanálisis Rasch mostró que las preguntas de dolor en las últimas 24 horas y calidad de vida funcionaban mejor que algunas dimensiones de dos semanas, dolor extraocular o agravantes en una muestra asiática 5. La conclusión no es descartar el instrumento, sino conocer qué puntuación se interpreta y no sumar ítems heterogéneos como si constituyeran una magnitud biológica única.

NPSI-Eye aporta un perfil de quemazón, presión, descargas, pinchazos y dolor provocado por luz, viento o temperatura. Su fiabilidad test–retest corta fue alta en la cohorte de desarrollo, pero el cuestionario no diagnostica neuropatía ni establece si la señal se origina en periferia o sistema central 2. COP-Q combina módulos de síntomas e impacto elaborados a partir de investigación cualitativa y validados psicométricamente para dolor ocular crónico 45 3. Su empleo longitudinal es prometedor, pero todavía no crea un umbral universal de respuesta para toda etiología.

OSDI y DEQ-5 siguen siendo útiles si el objetivo incluye síntomas de superficie. El MCID de OSDI aporta una referencia específica 10; aplicarlo a NPSI-Eye o a una escala numérica sería metodológicamente incorrecto. UPSIS2 puede seguir la repercusión de fotofobia en cefalea recurrente 4. Utilizarlo en uveítis o queratitis puede describir carga, pero es una extrapolación y no confirma migraña.

Un diario breve tiene ventajas cuando el dolor fluctúa o las crisis son infrecuentes. Registra días con dolor, duración, desencadenante, rescate y recuperación. Su peligro es doble: una entrada excesiva puede aumentar carga e hipervigilancia, y una revisión retrospectiva puede seleccionar solo los días malos. El diseño debe responder a una decisión concreta y tener fecha de finalización.

FIG-CH41-02 — Respuesta multidominio y beneficio neto

                     DOLOR
             intensidad | crisis | evocado
                        ↓
FUNCIÓN ←──────── BENEFICIO NETO ────────→ SEGURIDAD
leer, dormir,       sostenido y              ocular,
trabajar, luz       significativo            sistémica
                        ↑
          CARGA | RESCATE | PREFERENCIAS

Un signo ocular puede mejorar o empeorar en paralelo o de forma independiente.

Lectura: ninguna flecha aislada define éxito. Procedencia: elaboración original basada en marcos de PRO y prioridades de pacientes 46 43 47. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Definir respuesta antes de verla

Una definición útil establece cuatro componentes: dominio, magnitud, plazo y condición de seguridad. «Reducir al menos dos puntos el peor dolor en seis semanas, poder trabajar cuatro horas frente a pantalla y no desarrollar sedación que impida conducir» es más interpretable que «mejorar». En investigación, un umbral relativo facilita comparaciones; en práctica, una meta funcional aporta sentido. Cuando ambos discrepan, la decisión debe discutirse, no resolverse a favor de la cifra más cómoda.

La respuesta completa puede consistir en dolor ocasional tolerable, ausencia de crisis incapacitantes y retirada de rescate, no necesariamente cero absoluto. La respuesta parcial puede ser valiosa si aparece pronto y sigue una trayectoria ascendente, o insuficiente si se estanca con una carga alta. La no respuesta requiere exposición suficiente y medida confiable. Un tratamiento que no pudo usarse por toxicidad se clasifica mejor como no tolerado que como ineficaz.

La perspectiva longitudinal evita dos sesgos. Primero, la regresión a la media: muchos pacientes consultan durante un pico y mejorarían parcialmente sin intervención. Segundo, los eventos intercurrentes: otra terapia, retirada, cirugía, nueva enfermedad o pérdida de seguimiento. SPIRIT-PRO recomienda predefinir instrumentos, tiempos y manejo de datos comunicados por pacientes en ensayos 46. En clínica, el equivalente es documentar qué cambió además de la intervención y por qué falta una medida. La literatura sobre datos ausentes recuerda que abandono no es aleatorio y puede ocultar tanto recuperación como daño 48 49.

ALG-CH41-01 — Diseño de la cadencia

1. ¿Existe amenaza visual, neurológica o sistémica?
   sí → revisión urgente o precoz según ventana
   no ↓
2. ¿Diagnóstico incierto o tratamiento recién iniciado/cambiado?
   sí → revisar antes del tiempo de daño o de decisión
   no ↓
3. ¿Intervención de latencia lenta o riesgo acumulativo?
   → intervalo capaz de observar beneficio y detectar toxicidad
4. ¿Trayectoria estable y plan de rescate fiable?
   sí → espaciar / modalidad híbrida
5. ¿Barreras o alto riesgo de pérdida?
   → simplificar, coordinar localmente y asegurar reentrada

Población: dolor ocular sin amenaza no atendida. Excepción: cualquier bandera roja invalida la cadencia ordinaria. Procedencia: síntesis original de telemedicina y vías asistenciales 6 50 9. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Frecuencia: ventanas de decisión, no fechas rituales

La revisión temprana responde a una pregunta de seguridad o uso: ¿se aplicó correctamente?, ¿apareció daño?, ¿se ha producido un empeoramiento que obliga a reabrir diagnóstico? No siempre espera el efecto completo. La revisión intermedia pregunta si existe señal suficiente para continuar. La tardía estima estabilidad, necesidad de retirada y riesgo de recaída. Cada visita debe declarar qué decisión habilita.

Tras un cambio tópico potencialmente tóxico, la superficie basal y la vulnerabilidad determinan la ventana. Tras iniciar un neuromodulador sistémico, tolerabilidad, titulación y comorbilidad pesan más que una cifra ocular. Después de un bloqueo o procedimiento, se separan eficacia inmediata, duración, nueva hipoestesia y complicaciones tardías. En inflamación, la cadencia se alinea con actividad, reducción del tratamiento y riesgo estructural. En cefalea, varias semanas pueden ser necesarias para juzgar prevención, mientras una crisis nueva con signos neurológicos no espera ese plazo.

TAB-CH41-02 — Cadencia orientativa por riesgo y objetivo

escenario	primera revisión	estabilización	vigilancia prolongada	adelantar si
amenaza ocular activa	según horas/días y protocolo etiológico	hasta control objetivo	según recurrencia y daño	pérdida visual, dolor nuevo, defecto, PIO, inflamación
tratamiento tópico nuevo	técnica/tolerabilidad antes de declarar eficacia	cuando alcance ventana esperada	espaciar al reducir carga	epitelio, infección, intolerancia, abuso
neuromodulador sistémico	titulación, sedación e interacción	tras exposición terapéutica razonable	retirada si estable	caída, confusión, conducta, evento sistémico
intervención	ventana propia de complicación y respuesta	duración y función	recurrencia/daño acumulado	déficit nuevo, infección, visión, dolor diferente
dolor crónico estable	confirmar objetivos y automanejo	intervalos individualizados	alta compartida posible	cambio de patrón, rescate creciente, nueva amenaza
cefalea con expresión ocular	diario de días, agudos y discapacidad	ventana preventiva acordada	prevención de sobreuso y recaída	nuevo déficit ocular/neurológico

Nota: no son plazos prescriptivos; cada técnica y enfermedad conserva su guía específica. Procedencia: elaboración original 7 51 52. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Duración y modalidades híbridas

Seguir indefinidamente puede medicalizar y fragmentar; dar de alta demasiado pronto puede dejar una recurrencia sin puerta de entrada. La duración se decide por estabilidad, retirada, riesgo de reactivación, daño acumulativo y capacidad de reconocer alarmas. Un paciente con dolor crónico estable, diagnóstico revisado y plan fiable puede pasar a seguimiento compartido o alta con retorno. Un paciente con inmunosupresión, córnea anestésica, recaídas herpéticas o intervención reciente conserva vigilancia aunque refiera poco dolor.

La telemedicina funciona mejor como parte de un sistema híbrido. Puede revisar diarios, técnica mediante demostración, conciliación, efectos adversos y objetivos; también puede facilitar segunda opinión 53. Debe convertirse a presencial cuando una observación física pueda cambiar conducta. Una imagen de smartphone no descarta defecto epitelial sutil, PIO elevada, defecto pupilar o neuropatía óptica. La tecnología amplía acceso solo si existen alternativas para quien no dispone de dispositivo, conectividad, privacidad o alfabetización digital.

CH-41.02 Respuesta parcial, reevaluación y toxicidad

La respuesta parcial como información

Una respuesta parcial no es una invitación automática a «subir un escalón». Contiene información sobre diana, exposición y dominios. Si una lente escleral elimina dolor por viento pero no fotofobia constante, puede existir beneficio periférico y un componente adicional. Si un preventivo de migraña reduce días de cefalea y fotofobia, pero persiste dolor focal con tinción, quedan dos procesos. Si un corticoide disminuye inflamación y el dolor no cambia, la actividad y la experiencia dolorosa han dejado de ser paralelas. La decisión correcta nace de esa discordancia.

Conviene preguntar primero si la mejoría es real: se repitió la misma medida, en una ventana comparable, sin un cambio simultáneo que explique el resultado. Después se determina si es suficiente para el objetivo y sostenible. Una mejoría modesta con baja carga puede justificar continuar; una mejoría mayor acompañada de infección, hipertensión ocular o sedación peligrosa no. Las series de nortriptilina, gabapentina y naltrexona a dosis baja muestran que algunos pacientes mejoran y otros abandonan o permanecen sintomáticos 17 18 19. No establecen una escalera ni permiten predecir respuesta individual.

ALG-CH41-02 — Respuesta parcial o insuficiente

¿HAY NUEVA AMENAZA O DAÑO?
  sí → detener/actuar según gravedad + reabrir diagnóstico
  no ↓
¿LA EXPOSICIÓN FUE REAL Y SUFICIENTE?
  no → corregir acceso, técnica, dosis, duración o comprensión
  sí ↓
¿MEJORÓ ALGÚN DOMINIO RELEVANTE?
  no → revisar diana/diagnóstico → cambiar o retirar
  sí ↓
¿EL BENEFICIO SUPERA DAÑO Y CARGA?
  no → simplificar, cambiar, retirar o derivar
  sí ↓
¿QUEDA UN MECANISMO COMPLEMENTARIO TRATABLE?
  sí → combinación hipótesis-dirigida con criterio de parada
  no → mantener, espaciar y planificar retirada/alta

Excepción: una intervención irreversible o una amenaza no admite ensayo empírico prolongado. Procedencia: elaboración original a partir de revisiones y series de tratamiento corneal 11 54 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Pseudo-fracaso: comprobar antes de intensificar

La exposición real rara vez coincide de forma perfecta con la receta. Una gota puede no alcanzar el fondo de saco, una pauta compleja puede resultar imposible durante el trabajo, una lente puede retirarse por empañamiento y una cápsula sedante puede tomarse solo en días libres. Preguntar «¿lo está usando?» invita a responder sí o no; reconstruir un día concreto revela cuándo, cómo y por qué. La adherencia no es un rasgo moral. Puede fallar por olvido, coste, efecto adverso, desacuerdo razonado, dificultad física o decisión informada.

La literatura sobre adherencia en enfermedades corneales y condiciones oftalmológicas identifica barreras de régimen, conocimiento y contexto, pero no ofrece una solución única para dolor 55 56. Simplificar, demostrar técnica, usar recordatorios elegidos, reducir conservantes o coordinar prescriptores puede recuperar exposición. Si el paciente rechaza el tratamiento después de comprenderlo, la decisión compartida debe buscar otra estrategia; etiquetarlo de «no cumplidor» no resuelve el problema.

La dosis y el tiempo también crean pseudo-fracaso. Un tratamiento de latencia lenta evaluado demasiado pronto parece ineficaz; otro que no muestra ninguna señal tras una ventana razonable no debe mantenerse por una promesa indefinida. La ventana procede de evidencia del fármaco y población, no de una cifra universal. Cuando no existe evidencia ocular directa, debe declararse que el plazo se extrapola.

TAB-CH41-03 — Pseudo-fracaso frente a fracaso plausible

señal	comprobación	corrección posible	cuándo pensar en fracaso/diana errónea
«no mejoró»	misma medida, basal comparable, cointervenciones	repetir medida útil	ausencia persistente pese a exposición confirmada
uso irregular	día real, acceso, técnica, coste	simplificar y enseñar	rechazo informado o imposibilidad no corregible
efecto breve	latencia, duración, rescate concomitante	ajustar intervalo solo si es seguro	beneficio no funcional o cada vez menor
intolerancia	síntoma, temporalidad, dechallenge	vía/formulación/dosis alternativa	daño que supera beneficio
signo y dolor discordantes	explorar ambos dominios	tratar procesos paralelos	escalada de una sola diana sin coherencia
«refractario»	diagnóstico, dosis, duración, adherencia	completar prueba válida	múltiples pruebas válidas sin beneficio neto

Procedencia: síntesis original 12 14 55. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Reevaluar sin desautorizar

Reabrir un diagnóstico no significa que el anterior fuera incompetente ni que el dolor sea dudoso. Significa reconocer que el tiempo aporta información. La reevaluación empieza por amenazas. Pérdida visual, defecto pupilar, PIO extrema, infiltrado, defecto epitelial, inflamación intensa, proptosis, oftalmoplejía, fiebre o déficit neurológico obligan a salir del circuito de dolor crónico. Un paciente con analgésicos o hipoestesia puede presentar menos dolor del esperado ante una lesión grave.

Después se revisa la anatomía. ¿El dolor sigue en el mismo ojo y territorio? ¿Ha aparecido dolor con movimiento, diplopía, síntomas autonómicos, alodinia cutánea, erupción, cefalea, cervicalgia o dolor dental? ¿La temporalidad concuerda con superficie, inflamación, presión o ataques? Una respuesta a proparacaína puede apoyar una contribución periférica, pero la persistencia parcial no demuestra centralización y la respuesta completa no descarta enfermedad recurrente. La anestesia tópica modifica entrada nociceptiva en ese momento; no es un patrón oro etiológico.

La superficie merece una segunda mirada incluso en dolor neuropático establecido. Carga de gotas, lente, parpadeo, exposición, blefaritis, recidiva epitelial, infección y toxicidad pueden superponerse. La sensibilidad alta, baja o asimétrica orienta, pero ninguna categoría confirma por sí sola mecanismo. IVCM puede mostrar cambios nerviosos o inmunitarios; su variabilidad, falta de umbral universal y correlación imperfecta con síntomas impiden usarla como árbitro de respuesta.

La evaluación neurológica se actualiza si cambian patrón, frecuencia o acompañantes. Días de cefalea, medicación aguda, náusea, fonofobia, síntomas autonómicos, aura y signos focales ayudan a decidir interfaz. En dolor generalizado, se registran otras localizaciones, sueño y fatiga sin asumir que explican el ojo. Salud mental se evalúa porque sufrimiento, depresión, ansiedad, trauma, riesgo suicida y uso de sustancias requieren atención; no porque un examen ocular discreto convierta el dolor en imaginario.

Toxicidad: buscarla por sistema y por ventana

La toxicidad ocular puede aparecer como hiperemia, ardor, tinción, defecto, infiltrado, alergia, presión, catarata, hipoestesia, inflamación o lesión de párpado. La sistémica puede manifestarse como somnolencia, confusión, caída, visión borrosa, hipotensión, arritmia, estreñimiento, retención urinaria, alteración hepática o renal, depresión respiratoria o cambio conductual. El seguimiento no necesita buscar todo en todos, sino aquello plausible para la exposición.

Los conservantes ilustran la toxicidad acumulativa. La revisión de formulaciones oftálmicas describe alteración de superficie relacionada con tipo y carga 57 16. Sustituir una formulación puede ser razonable en superficie vulnerable, pero si el principio activo o la enfermedad también dañan, el cambio no resolverá todo. Contar frascos y gotas diarias ayuda a estimar carga que una lista de principios activos oculta.

Los anestésicos tópicos son una excepción de alto riesgo. Su eficacia inmediata puede reforzar repetición, mientras el epitelio y los nervios se deterioran. Revisiones clínicas y evidencia experimental documentan toxicidad corneal 58 15. Una córnea con dolor paradójico, defecto persistente, infiltrado, anillo, adelgazamiento o baja sensibilidad exige preguntar de forma no punitiva por acceso y uso. La retirada, protección de superficie y exclusión de infección no deben esperar una confesión perfecta.

Los corticoides exigen vincular indicación, potencia, frecuencia y duración a vigilancia de PIO, cristalino, infección y epitelio. En inflamación sistémica, cada inmunomodulador conserva monitorización propia; una guía de artritis idiopática juvenil asociada a uveítis ofrece principios, pero no sustituye protocolos del fármaco ni se extrapola a toda población 59. Los betabloqueantes tópicos recuerdan que una gota puede producir efectos sistémicos y neuropsiquiátricos 60.

Los neuromoduladores sistémicos requieren seguimiento de función, no solo de dolor. Sedación que impide conducir puede anular una mejoría; caída o confusión en una persona frágil cambia la relación beneficio-riesgo. Nortriptilina y otros antidepresivos exigen considerar carga anticolinérgica, conducción, presión arterial, ritmo y retirada según molécula. Gabapentinoides requieren función renal, sedación y precaución con otros depresores. Una lista genérica no reemplaza la ficha técnica y las circunstancias individuales.

TAB-CH41-04 — Vigilancia de toxicidad y acción

exposición	daño a buscar	ventana orientativa	comprobación	acción posible
múltiples gotas/conservantes	ardor, hiperemia, epitelio, dermatitis	acumulativa y tras cambios	carga diaria, superficie, párpados	simplificar, formular sin conservante, tratar daño
anestésico tópico repetido	defecto, infiltrado, hipoestesia, abuso	precoz y progresiva	historia de acceso, biomicroscopía, infección	suspender, rescate corneal urgente
corticoide	PIO, infección, catarata, cicatrización	según potencia y duración	PIO, superficie, cristalino, actividad	ajustar/retirar con control etiológico
neuromodulador sistémico	sedación, caída, cognición, interacción	titulación y acumulación	función, renal/hepática, medicación	reducir, cambiar, retirada gradual
opioide	sedación, respiración, estreñimiento, tolerancia, uso problemático	desde inicio y con cada cambio	dosis total, otros sedantes, función y conducta	reducir riesgo, naloxona si procede, plan de salida
procedimiento	déficit sensitivo/motor, infección, nuevo dolor	propia de la técnica	examen comparativo y ventana	rescate, imagen, derivación, no repetir automáticamente

Procedencia: síntesis original de toxicidad ocular y manejo de pacientes complejos 61 62 63. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Opioides sistémicos: seguimiento sin confundir conceptos

Tolerancia, dependencia física, trastorno por consumo e hiperalgesia inducida por opioides describen problemas diferentes. Tolerancia es menor efecto con una exposición; dependencia física, adaptación que puede producir abstinencia; trastorno por consumo, patrón clínico de pérdida de control y daño; hiperalgesia, aumento paradójico de sensibilidad que puede parecer progresión o tolerancia. No existe una prueba ocular que los separe. La evaluación combina cronología, distribución, función, dosis, escaladas, retirada y alternativas.

Las revisiones de opioides en oftalmología subrayan indicaciones agudas limitadas y riesgos sistémicos 64 65. La prescripción persistente tras catarata es un desenlace de seguridad y no una necesidad inevitable 66. En personas con exposición crónica o trastorno por consumo, el perioperatorio exige coordinación; suspender de forma improvisada puede precipitar abstinencia, abandono y peor dolor 62. Reducir consumo mediante multimodalidad es valioso, pero no demuestra activación de receptores opioides oculares.

La hiperalgesia inducida por opioides debe formularse como hipótesis clínica con alternativas. Un estudio en ratón encontró cambios en ganglio trigeminal y núcleo accumbens bajo exposición a opioides 67. No demuestra que un paciente con dolor corneal empeore por ese mecanismo. Si la sospecha es razonable, la reducción se planifica con el prescriptor, apoyo, vigilancia y analgesia alternativa. La retirada brusca no es una prueba diagnóstica aceptable.

ALG-CH41-03 — Optimizar, combinar, cambiar, retirar o detener

DIANA PLAUSIBLE + EXPOSICIÓN INSUFICIENTE + TOLERABLE  → OPTIMIZAR
DIANAS COMPLEMENTARIAS + BENEFICIO PARCIAL             → COMBINAR
EXPOSICIÓN VÁLIDA + BENEFICIO NULO/BAJO                → CAMBIAR
ESTABILIDAD + CARGA O BENEFICIO YA INNECESARIO         → RETIRAR
TOXICIDAD GRAVE / NUEVA AMENAZA / DAÑO IRREVERSIBLE    → DETENER Y RESCATAR

Toda rama exige: medida | plazo | regla de parada | responsable | seguimiento.

Procedencia: elaboración original basada en series terapéuticas y seguridad 54 17 58. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Deprescripción y experimentos N-de-1

Deprescribir no es simplemente borrar una receta. Se decide qué intervención aporta menor beneficio neto, si existe dependencia fisiológica, qué ritmo es seguro, cómo se medirá rebote o recaída y qué apoyo queda disponible. En polifarmacia, retirar de una en una mejora atribución. Si aparece daño grave, la seguridad puede imponer suspensión inmediata; la gradualidad no es un valor absoluto.

El N-de-1 puede ayudar cuando la enfermedad es estable, la intervención reversible, el inicio y retirada son razonablemente rápidos y el resultado se mide con frecuencia. Un ejemplo sería comparar periodos predefinidos de una ayuda óptica o una intervención sintomática de baja toxicidad manteniendo constantes otras medidas. El diseño es débil si la enfermedad fluctúa lentamente, el efecto se arrastra, la adherencia es incierta o el paciente conoce la fase y la expectativa domina. Nunca debe retrasar tratamiento de infección, inflamación activa, glaucoma agudo, neuropatía óptica o complicación quirúrgica.

BOX-CH41-01 — Pausa antes de declarar refractariedad

□ diagnóstico de trabajo y amenazas reconsiderados
□ diana y lateralidad concordantes
□ uso real, técnica, dosis y duración reconstruidos
□ desenlace y objetivo medidos con el mismo método
□ efectos adversos y carga incluidos
□ cointervenciones y rescate registrados
□ salud mental, sueño y otros dolores atendidos sin deslegitimar
□ razón para continuar, cambiar o retirar documentada
□ responsable y fecha de revisión asignados

Procedencia: elaboración original a partir de revisiones clínicas y encuesta experta 11 12 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

CH-41.03 Persistencia, recaída, recurrencia y cronificación

La línea temporal es parte del diagnóstico

El vocabulario longitudinal solo adquiere sentido cuando se dibuja el tiempo. Un dolor continuo desde una cirugía es persistente. Un paciente que nunca quedó sin dolor y empeora durante tres días presenta una reagudización, no necesariamente una recurrencia. Si alcanzó una remisión definida y el mismo síndrome reaparece durante la retirada, puede hablarse de recaída. Si permaneció libre durante meses y desarrolla una nueva queratitis, existe un episodio recurrente o nuevo según etiología. Sin fechas, intervalos libres, tratamientos y criterios, las palabras se vuelven intercambiables y las tasas incomparables.

La clasificación IASP/ICD-11 reconoce el dolor crónico posquirúrgico o postraumático cuando aparece o aumenta tras una intervención o lesión, persiste más allá del tiempo esperado —habitualmente al menos tres meses— y no se explica mejor por infección, malignidad, enfermedad previa u otra causa 21. El umbral armoniza investigación; no prueba que una fibra esté lesionada ni que el mecanismo sea central. En córnea, epitelio, nervios y experiencia pueden recuperarse a velocidades diferentes. El dolor que supera tres meses después de LASIK exige evaluación; no adquiere una etiología por calendario.

FIG-CH41-03 — Persistencia, recaída y recurrencia en una línea temporal

DOLOR
alto     lesión ───────────── persistencia ───────────────
         │          ╲__ reagudización __╱
bajo  ───┴──────────────────────────────────────── tiempo

alto     episodio 1 ─╲____ remisión ____╱─ recaída
bajo  ────────────────┴──────────────────────────── tiempo

alto     episodio 1 ─╲____ intervalo libre ____╱─ episodio 2
bajo  ────────────────┴──────────────────────────── tiempo
                                               recurrencia/nueva lesión

Lectura: el intervalo y la curación esperada modifican el nombre; el mecanismo necesita evidencia adicional. Procedencia: elaboración original 21 42 68. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Dolor posquirúrgico ocular: riesgo sin determinismo

La cirugía de catarata y la refractiva pueden dejar síntomas dolorosos persistentes, a menudo descritos como ojo seco. Una cohorte tras catarata estimó dolor persistente mediante síntomas tipo ojo seco y encontró asociaciones con dolor y comorbilidades previos 22. En cirugía refractiva, cohortes prospectivas han seguido dolor a tres, seis y doce meses y han identificado señales como dolor basal o del primer día 23 24. Las estimaciones dependen del procedimiento, definición, pérdidas y selección. No deben combinarse como una incidencia única ni trasladarse a una persona concreta.

El dolor agudo intenso puede ser marcador de mayor lesión, sensibilidad basal, ansiedad, técnica o complicación. También puede participar causalmente en sensibilización. La asociación no demuestra que reducir toda puntuación aguda con cualquier fármaco prevenga dolor crónico. Para afirmar prevención se necesita un ensayo con desenlace crónico preespecificado, seguimiento suficiente y pérdidas manejadas, no solo menor dolor en recuperación.

Los estudios de microscopía confocal y proteómica han producido candidatos interesantes. En una cohorte de cirugía refractiva, características basales de nervios se asociaron con dolor neuropático corneal posterior 24. Estudios de lágrima encontraron proteínas diferentes en pacientes con dolor persistente y construyeron firmas exploratorias 26 25. Cuando el mismo conjunto descubre y evalúa el modelo, el rendimiento puede ser optimista. Ningún candidato sustituye historia, exploración ni consentimiento; se necesita validación externa, calibración y prueba de que usarlo mejora resultados.

El seguimiento a largo plazo aporta otra lección: los dominios no regresan juntos. Una pequeña serie de dolor neuropático ocular posrefractivo observó mejoría de síntomas y estado emocional tras años sin normalización paralela de sensibilidad o métricas nerviosas 69. No separa historia natural de múltiples tratamientos, pero impide exigir normalización anatómica como condición para aceptar recuperación y, a la inversa, impide llamar curación neural a una mejoría de cuestionario.

TAB-CH41-05 — Factores asociados con cronificación: uso y límites

factor/señal	contexto publicado	modificable	uso prudente	límite
dolor preoperatorio	catarata/refractiva y cirugía general	parcialmente	documentar, optimizar y anticipar seguimiento	asociación, no contraindicación
dolor agudo intenso	posoperatorio temprano	sí, en parte	excluir complicación y tratar proporcionalmente	reducción aguda no prueba prevención
migraña/otros dolores	ojo seco y dolor posquirúrgico	tratable	plan paralelo y medidas separadas	no demuestra causa ocular
ansiedad/depresión/sueño	cohortes de dolor persistente	sí	ofrecer tratamiento y apoyo	puede ser causa, consecuencia o ambas
discordancia signo–síntoma	ojo seco doloroso	variable	ampliar fenotipo y evitar escalada tópica ciega	no es específica de centralización
IVCM/proteómica	cohortes seleccionadas	incierto	investigación y estratificación futura	sin umbral/validación universal
exposición/técnica quirúrgica	cirugía ocular	en parte	reducir daño evitable y registrar	confusión por indicación y operador
pérdida de seguimiento	cualquier trayectoria	sí	búsqueda activa y análisis	puede ocultar mejoría o daño

Procedencia: síntesis original de cohortes y revisiones 22 23 70 71. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Ojo seco doloroso: la discordancia no es un destino

Los síntomas y signos de ojo seco muestran discordancia a escala poblacional 72 73. Dolor corporal, migraña, depresión, ansiedad, sensibilización, composición lagrimal, párpado y medidas inestables pueden contribuir. La discordancia no identifica por sí sola centralización, simulación ni ausencia de enfermedad de superficie. Debe inducir a medir mejor y ampliar la hipótesis.

Un seguimiento longitudinal de veteranos mostró que síntomas secos intensos pueden persistir y que factores sistémicos y dolorosos se asocian con su trayectoria 74. Una revisión sistemática posterior integró la relación entre ojo seco discordante y dolor crónico 70. La aplicabilidad está condicionada por poblaciones seleccionadas y definiciones. En práctica, conviene conservar al menos una medida de superficie y una de dolor, evitar repetir indefinidamente tratamientos tópicos sin señal y abordar migraña, sueño u otros dolores como procesos concomitantes.

Recurrencia herpética e inflamatoria

Herpes zóster oftálmico puede seguir tres trayectorias que se solapan: resolución, enfermedad ocular crónica/recurrente y dolor neuropático persistente. Una revisión de HZO crónico y recurrente documentó que la reactivación ocular es clínicamente relevante 42. El protocolo ZEDS se diseñó para evaluar supresión prolongada con valaciclovir 30, y el ensayo sobre neuralgia posherpética informó resultados específicos 31. La lectura debe conservar elegibilidad, tratamiento durante un año y desenlaces; no se extrapola a todo paciente inmunodeprimido, a herpes simple ni a una automedicación indefinida.

La recurrencia de queratouveítis herpética después de catarata recuerda que cirugía, inflamación y reactivación pueden converger 68. Un plan escrito debe especificar si reiniciar una medida está autorizado o si primero se necesita lámpara de hendidura, PIO y evaluación de epitelio. El esteroide iniciado sin examen puede agravar infección epitelial; retrasarlo en inflamación grave también puede dañar. La seguridad depende de una puerta de entrada rápida, no de una instrucción universal.

En uveítis y escleritis, el dolor puede marcar actividad, pero su ausencia no excluye inflamación y su persistencia no prueba actividad. Cohortes de escleritis posterior muestran evolución prolongada y necesidad de integrar imagen, visión y tratamiento 75 76. Modelos recientes intentan predecir recurrencia de uveítis mediante aprendizaje automático 77. Sin validación externa, calibración y estudio de impacto, son investigación, no fundamento para reducir vigilancia en un individuo.

Cefaleas con expresión ocular: dos trayectorias, una coordinación

En migraña o cefalea en racimos, el seguimiento requiere una unidad temporal diferente. Se registran días con cefalea, ataques, duración, medicación aguda y discapacidad. La revisión de desenlaces en ensayos agudos de migraña muestra heterogeneidad y diferencia entre libertad de dolor, síntoma más molesto y consistencia 32. Un preventivo se juzga a lo largo de semanas o meses; un tratamiento agudo, por respuesta y recurrencia del ataque. Mezclar ambas ventanas produce falsos fracasos.

La fotofobia merece un dominio propio. UPSIS2 ayuda a medir impacto en cefalea 4. Galcanezumab se ha asociado con mejoría de fotofobia en estudios de migraña 33 78. Es evidencia para pacientes con diagnóstico de migraña; no convierte una fotofobia por uveítis, abrasión, albinismo o distrofia retiniana en una manifestación migrañosa. En coexistencia, oftalmología y neurología deben conservar desenlaces separados y compartir medicación para evitar duplicidad, sobreuso o interacción.

El efecto placebo en ensayos preventivos puede ser relevante y varía con diseño y población 79. En una serie no controlada, la mejoría después de una consulta experta no identifica cuánto procede de tratamiento, expectativa, regresión a la media o curso natural. Esto no invalida la mejoría; limita la atribución. Un seguimiento honesto puede reconocer beneficio sin adjudicar un mecanismo no demostrado.

Prevenir la cronificación: una estrategia por capas

La prevención primaria reduce la probabilidad de que aparezca el problema: técnica quirúrgica cuidadosa, protección epitelial y neural, control de infección e inflamación, uso proporcionado de anestésicos y opioides y educación sobre abuso tópico. La secundaria reconoce una trayectoria adversa y actúa antes de que se consoliden discapacidad e iatrogenia. La terciaria reduce impacto y recaídas cuando el dolor ya es crónico.

La analgesia multimodal forma parte de la prevención, pero no la agota. Revisiones generales sobre anestesia regional y fármacos no opioides encuentran señales variables para dolor crónico posquirúrgico 27 28. La heterogeneidad de cirugía, dosis y desenlaces limita certeza. Estudios de lidocaína en cirugía mamaria o educación en artroplastia aportan hipótesis indirectas, no pautas oftalmológicas 80 81. El capítulo debe resistir un razonamiento frecuente: «redujo dolor agudo; por tanto, previene cronificación». La segunda proposición necesita medición tardía.

En cirugía refractiva, una revisión académica de manejo del dolor agudo resume medidas específicas 82. Su hogar terapéutico está en el capítulo perioperatorio; aquí interesa que una analgesia segura evite abuso, permita función y facilite reconocer dolor desproporcionado. La prescripción persistente de opioides tras catarata es un riesgo evitable mediante cantidades proporcionadas, conciliación y salida 66. No se previene cronificación sustituyendo dolor por exposición prolongada.

Educación, sueño, actividad y salud mental se incorporan porque modifican sufrimiento, afrontamiento y participación. La educación debe explicar que dolor persistente puede existir con pocos signos sin insinuar que es imaginario. La actividad se gradúa dentro de límites visuales y de enfermedad. El tratamiento de depresión, ansiedad o trauma tiene valor propio, incluso si el dolor ocular no cambia. Estas intervenciones generales no se denominan terapias regenerativas de córnea ni pruebas de centralización.

ALG-CH41-04 — Paquete de prevención de cronicidad

ANTES / FASE AGUDA
  controlar etiología y amenaza
  reducir lesión tisular y neural evitable
  analgesia proporcional + límites de anestésicos/opioides
  registrar dolor basal, otros dolores, sueño y función
                ↓
RECONOCIMIENTO TEMPRANO
  dolor desproporcionado o trayectoria detenida
  discordancia persistente | rescate creciente | toxicidad
                ↓
PREVENCIÓN SECUNDARIA
  reevaluar diagnóstico + medir dominios + simplificar daño
  tratar procesos concomitantes + continuidad/derivación
                ↓
PREVENCIÓN TERCIARIA
  función, sueño, participación, recaídas, deprescripción y reentrada

Procedencia: síntesis original de evidencia ocular y revisiones generales 22 28 29. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

El sistema opioide ocular y la trayectoria: alcance máximo, inferencia mínima

La importancia estratégica del sistema opioide ocular se hace más visible en el seguimiento porque distintas observaciones pueden parecer contradictorias. Un agonista puede reducir dolor; un antagonista puede desenmascarar sensibilización; otra acción antagonista puede acelerar reparación epitelial a través de OGF–OGFr. La contradicción desaparece cuando se conservan receptor, tejido, especie, dosis, tiempo y desenlace.

Receptores clásicos y NOP

MOP, DOP y KOP son receptores opioides clásicos; NOP responde principalmente a nociceptina/orfanina FQ y tiene farmacología propia. Su presencia o función en estructuras oculares no es uniforme. En un modelo murino de lesión corneal, un agonista MOP tópico redujo alodinia y sensibilización de aferentes 35. Un inhibidor dual de encefalinasas, PL265, prolongó acción de péptidos endógenos y redujo dolor e inflamación en modelos animales 36. Estos resultados apoyan analgesia periférica como posibilidad; no definen una formulación humana, seguimiento ni prevención.

La sensibilización latente describe un estado en el que mecanismos pronociceptivos persisten, pero un tono inhibidor mantiene conducta aparentemente normal. En ratón con lesión ocular, antagonistas opioides desenmascararon hipersensibilidad 34. El hallazgo es conceptualmente potente: una remisión conductual podría no equivaler a desaparición de plasticidad. Sin embargo, no existe un biomarcador humano ocular validado, y administrar un antagonista para «probar» sensibilización sería una extrapolación insegura. Tampoco se sabe si el modelo representa dolor neuropático corneal, ojo seco, cirugía o todos ellos.

OGF–OGFr

OGF es metionina-encefalina en su función reguladora de crecimiento; OGFr es un receptor nuclear/citoplasmático distinto de MOP, DOP, KOP y NOP. La literatura diabética animal ha relacionado disfunción OGF–OGFr con lágrima, sensibilidad, epitelio y complicaciones de superficie 83 84 85 86. El bloqueo de OGFr con naltrexona retrasó o redujo complicaciones en ratas y estudios posteriores distinguieron vías lagrimales y corneales 38 39. Estos desenlaces no son sinónimos de analgesia. Una córnea puede reparar mejor y seguir doliendo; recuperar sensibilidad puede aumentar señal protectora sin constituir hiperalgesia.

La naltrexona es el punto de mayor riesgo semántico. A dosis y vías diferentes puede antagonizar receptores clásicos y se utiliza experimentalmente en el eje OGF–OGFr. La tolerabilidad tópica breve en voluntarios sanos fue evaluada en una muestra pequeña 37. La naltrexona sistémica a dosis baja ha mostrado mejoría en una serie de dolor corneal neuropático 19. No puede asumirse que ambos usos comparten exposición, diana o mecanismo. «Antagonista opioide» no basta para explicar un resultado.

FIG-CH41-04 — Frontera opioide longitudinal

NIVEL CLÍNICO SISTÉMICO
exposición → analgesia | tolerancia | dependencia | retirada | posible hiperalgesia
                         ≠
NIVEL NOCICEPTIVO OCULAR
MOP / DOP / KOP / NOP → modulación periférica (evidencia sobre todo preclínica)
                         ≠
SENSIBILIZACIÓN LATENTE
tono opioide que oculta hipersensibilidad en ratón lesionado
                         ≠
EJE DE CRECIMIENTO
metionina-encefalina (OGF) — OGFr → proliferación, epitelio, lágrima/sensibilidad

No inferir mecanismo entre niveles a partir de una mejoría o un consumo.

Procedencia: elaboración original 34 35 38 39. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión por farmacología ocular pendiente.

TAB-CH41-06 — Qué puede y qué no puede afirmarse del sistema opioide

observación	inferencia permitida	inferencia no permitida
agonista MOP tópico alivia alodinia en ratón	plausibilidad de analgesia periférica MOP en ese modelo	eficacia, dosis o seguridad humana
antagonismo desenmascara dolor en ratón	tono opioide participa en sensibilización latente del modelo	prueba diagnóstica o mecanismo humano universal
PL265 reduce dolor e inflamación animal	preservar encefalinas puede modular ambos desenlaces	que toda mejoría inflamatoria sea analgésica por MOP
naltrexona tópica tolerada brevemente	exposición corta en córnea sana no mostró señal mayor en muestra pequeña	seguridad crónica o eficacia en córnea enferma
bloqueo OGFr mejora superficie diabética animal	OGF–OGFr puede modular reparación/función	analgesia o prevención de dolor ocular humano
baja dosis sistémica mejora una serie clínica	señal observacional que merece ensayo	receptor, mecanismo o modificación de enfermedad
menor uso de opioides tras tratamiento	menor exposición sistémica	restauración de receptores oculares

Procedencia: síntesis original 36 37 19 87. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversias sobre cronificación

La primera controversia es si existe una fase prevenible específica. Biología experimental apoya plasticidad temprana, pero los ensayos oculares que demuestren que una intervención modifica transición son escasos. La práctica prudente trata el generador, reduce daño y reconoce trayectorias adversas sin prometer que una pauta «impide centralización».

La segunda es el peso de signos discretos. Una superficie casi normal puede coexistir con dolor intenso, pero «sin signos» depende de qué se midió y cuándo. IVCM, sensibilidad, lágrima, párpado y enfermedad intermitente pueden aportar información. Centralización es una hipótesis graduada, no el destino automático de la discordancia.

La tercera es si la remisión representa curación o compensación. La sensibilización latente animal sugiere compensación opioide; cohortes humanas muestran trayectorias diversas. No existe una prueba clínica para resolverlo. Mantener tratamiento indefinido por temor teórico puede causar daño; retirarlo sin plan puede revelar recaída. La solución es una retirada vigilada cuando el beneficio neto y el riesgo lo permiten.

CH-41.04 Derivación, alta y plan de recaídas

Derivar una pregunta, no desplazar un problema

Una derivación útil no dice únicamente «dolor ocular refractario». Explica qué amenaza se descartó, qué fenotipo se sospecha, qué espera el remitente y qué debe ocurrir mientras el receptor valora. La urgencia depende de la posibilidad de daño, no de la intensidad aislada. Un dolor extremo con exploración estable puede necesitar ayuda rápida, pero una córnea anestésica con defecto poco doloroso puede ser más urgente.

La interfaz con córnea se activa ante defecto, epitelio inestable, hipoestesia, sospecha de queratopatía neurotrófica, dolor posquirúrgico persistente o necesidad de IVCM que pueda cambiar conducta. Glaucoma recibe dolor asociado con PIO o procedimientos hipotensores, preservando la duda sobre causalidad. Órbita/oculoplástica asume proptosis, motilidad, masa, cavidad o secuela estructural. Neurooftalmología aborda neuropatía óptica, pupila, vías aferentes y dolor con signos neurológicos. Neurología/cefaleas evalúa patrón primario o secundario, fotofobia y sobreuso. Anestesiología-dolor aporta farmacología sistémica, bloqueos, neuromodulación y deprescripción. Reumatología, infecciosas y salud mental participan cuando la pregunta requiere su competencia.

Los errores de derivación consumen tiempo y pueden ocultar amenazas. Un análisis de referencias a una práctica académica de córnea mostró discordancias diagnósticas que apoyan mejorar datos y criterios 88. Las revisiones de vías oftalmológicas agudas muestran variabilidad y necesidad de triage estructurado 50. La solución no es rechazar al paciente, sino devolver una pregunta clara, documentar el circuito correcto y mantener responsabilidad.

TAB-CH41-07 — Umbrales y datos mínimos de derivación

destino	urgente/preferente si	pregunta programada	datos mínimos	responsabilidad durante espera
córnea/superficie	defecto, infiltrado, adelgazamiento, hipoestesia grave	fenotipo persistente, lente, IVCM, neurotrofia	agudeza, tinción, sensibilidad, tratamientos y exposición	oftalmología remitente/urgencias según amenaza
glaucoma	PIO extrema, cierre angular, deterioro	dolor-presión, carga tópica, procedimiento	PIO, gonioscopía si segura, nervio, visión, fármacos	quien detecta hasta aceptación
órbita/oculoplástica	proptosis, oftalmoplejía, neuropatía, infección	cavidad, lesión, dolor estructural	pupila, motilidad, proptosis, imagen, anticoagulación	circuito urgente si amenaza
neurooftalmología	pérdida visual inexplicada, defecto pupilar, déficit	aferencia, dolor referido, integración	agudeza/color/campos, pupila, imagen	oftalmología y neurología según signo
neurología/cefaleas	cefalea nueva secundaria, déficit	fenotipo, prevención, sobreuso	días, ataques, acompañantes, medicación y examen ocular	remitente conserva alarmas oculares
unidad de dolor	toxicidad, polifarmacia, intervención compleja	neuromodulación, bloqueo, retirada	diagnóstico ocular, visión útil, superficie, fármacos, objetivos	prescriptor actual hasta plan acordado
reumatología/infecciosas	amenaza sistémica o inflamatoria/infecciosa	control etiológico y prevención de recaída	actividad ocular, cultivos/pruebas, inmunosupresión	coordinación explícita
salud mental/rehabilitación	riesgo suicida o crisis, discapacidad grave	afrontamiento, sueño, actividad, seguridad	validación del dolor, función, medicación y riesgos	atención conjunta, no sustitución

Procedencia: elaboración original de vías, telemedicina y coordinación 50 7 88. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

FIG-CH41-05 — Traspaso de responsabilidad clínica

EMISOR ── pregunta + urgencia + datos + plan interino ──→ RECEPTOR
  │                                                        │
  └────────────── informa y escucha ── PACIENTE ────────────┘

TRANSFERENCIA COMPLETA = aceptación + fecha/canal + medicación conciliada
                        + alarmas + responsable hasta la visita

Si el receptor no acepta o la situación cambia, el circuito vuelve al emisor/urgencias;
el paciente no queda como único coordinador.

Procedencia: elaboración original a partir de literatura de continuidad y experiencia 51 52 41. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Alta segura: estabilidad con capacidad de retorno

El alta es razonable cuando el diagnóstico operativo ha sido revisado, la amenaza está controlada o descartada en la medida posible, la trayectoria es estable, la medicación tiene propietario y el paciente puede reconocer cuándo reentrar. No exige que toda sensación desaparezca. En dolor crónico, exigir cero puede mantener consultas sin valor; en enfermedad recurrente, aceptar estabilidad sin plan puede ser peligroso.

La conversación de alta concilia gotas, fármacos sistémicos, rescate y tratamientos de otros especialistas. Especifica qué continúa, hasta cuándo, quién renueva y qué no debe reiniciarse sin examen. Comprueba comprensión mediante explicación de vuelta, adaptada a visión, idioma y cognición. Identifica barreras: un teléfono que nadie atiende o una cita disponible dentro de meses no son vías de reentrada.

Las experiencias cualitativas de personas con ojo seco y dolor ocular crónico describen carga cotidiana, incertidumbre y dificultad para ser escuchadas 40 45 41. Un alta que dice «no hay nada más» reproduce invalidación. Una formulación más exacta puede ser: «No vemos ahora una amenaza que requiera vigilancia especializada continua; el dolor es real, el plan es este y estos cambios reabren la evaluación».

BOX-CH41-02 — Alta segura

□ diagnóstico operativo y grado de incertidumbre explicados
□ estabilidad y amenazas revisadas
□ objetivo alcanzado o plan aceptable de convivencia/rehabilitación
□ medicación conciliada: qué, cuánto, hasta cuándo y quién prescribe
□ retirada gradual cuando corresponda
□ medidas de autocuidado demostradas
□ señales de alarma concretas
□ canal, plazo y lugar de reentrada reales
□ informe para atención primaria y otros especialistas
□ comprensión comprobada y formato accesible

Procedencia: elaboración original con base en experiencia de pacientes y continuidad 40 89 90. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

El plan escrito de recaídas

El plan se construye alrededor de escenarios, no de una lista genérica. Para cada desencadenante o cambio describe una acción permitida, un límite temporal o de dosis, una alarma y un canal. En abrasión recurrente estable puede incluir lubricación y consulta si persiste; en herpes o uveítis, puede exigir examen antes de esteroide; en migraña, puede establecer tratamiento agudo y umbral de sobreuso; en córnea hipoestésica, una inspección o disminución visual puede importar más que dolor.

TAB-CH41-08 — Componentes del plan de recaídas

escenario	acción acordada	límite de automanejo	alarma	acceso
reagudización conocida sin signos nuevos	medida de rescate especificada	dosis/días y respuesta esperada	dolor diferente, visión o signo nuevo	contacto programado
defecto o sospecha infecciosa	protección autorizada mientras se evalúa	no anestésico/esteroide no indicado	infiltrado, secreción, caída visual	urgencia corneal
sospecha de recaída inflamatoria/herpética	contactar y organizar examen	no reiniciar medicación de riesgo salvo pacto explícito	PIO, visión, fotofobia intensa, vesículas	vía rápida
cefalea habitual	agudo consensuado y diario	umbral de días para evitar sobreuso	patrón nuevo o déficit	neurología/urgencias
efecto adverso	omitir o reducir solo según instrucción	no retirada brusca de dependencia fisiológica	respiración, síncope, conducta, alergia	prescriptor/urgencias
dolor persistente sin alarma	función, sueño, medidas no dañinas	no escalada autónoma	rescate creciente o deterioro	revisión preferente

Procedencia: elaboración original; los límites farmacológicos concretos dependen de la prescripción individual. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Calidad, seguridad y equidad

Un sistema puede medir cuántos pacientes fueron vistos y seguir ignorando si mejoraron. Los indicadores útiles incluyen demora hasta evaluación apropiada, documentación de resultado y daño, abandono, conciliación, plan escrito, reentrada no planificada y continuidad de responsable. Los registros oftalmológicos aportan infraestructura, pero solo estudian dolor si capturan síntomas, función y exposición de forma consistente 91 92. Un registro de agudeza y diagnóstico no reconstruye una trayectoria dolorosa.

La equidad no es un anexo. El acceso a servicios de dolor crónico varía y puede producir trayectorias más largas y tratamientos fragmentados 93. Telemedicina puede reducir desplazamiento y también excluir a personas sin tecnología, privacidad o capacidad visual. Idioma, alfabetización, género, orientación, cultura, situación económica y estigma de opioides o salud mental modifican la experiencia. La respuesta adecuada no es bajar el estándar, sino ofrecer formatos, intérprete, alternativas no digitales y coordinación local.

TAB-CH41-09 — Indicadores de calidad y equidad

dimensión	indicador posible	riesgo de interpretación
acceso	tiempo hasta evaluación según urgencia	menor tiempo sin destino apropiado no basta
continuidad	proporción con responsable entre transiciones	firma documental no garantiza disponibilidad
resultado	dolor y función con medida estable	excluir pérdidas sobrestima éxito
seguridad	toxicidad, urgencias y daño no planificado	baja notificación no equivale a baja incidencia
medicación	conciliación y plan de retirada	menos prescripción no equivale a analgesia adecuada
alta	plan escrito, comprensión y reentrada	entregar papel no demuestra comprensión
equidad	resultados y pérdidas estratificados	categorías amplias pueden ocultar barreras
experiencia	validación, carga y coordinación comunicadas	satisfacción no sustituye seguridad

Procedencia: síntesis original de calidad, acceso y experiencia 94 95 96. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Aplicación clínica integrada

Una forma práctica de utilizar el capítulo es leer cada revisión longitudinal como una secuencia de seis verbos: reconstruir, medir, examinar, atribuir, decidir y transferir. Reconstruir identifica qué ocurrió desde la última visita, incluidas cointervenciones. Medir repite los dominios que importan. Examinar busca amenaza y cambio objetivo. Atribuir estima cuánto pertenece a enfermedad, tratamiento, toxicidad o contexto. Decidir selecciona continuar, adaptar o detener. Transferir deja claro quién hace qué después.

En una persona con dolor corneal persistente, el núcleo puede ser NRS, NPSI-Eye, una meta funcional, rescate, sedación y exploración de superficie/sensibilidad. Si mejora dolor evocado con lente pero mantiene fotofobia diaria y migraña, se conserva la lente si el beneficio neto es favorable y se coordina el componente cefaleico; no se declara «fallo corneal». Si aparece defecto epitelial, el problema cambia de categoría y la seguridad precede al ensayo analgésico.

En dolor posquirúrgico, la visita temprana excluye complicación y registra trayectoria. El dolor desproporcionado, la necesidad creciente de rescate o la persistencia más allá de recuperación activan fenotipado y prevención secundaria. No se espera pasivamente hasta el umbral de tres meses para reconocer riesgo, ni se etiqueta dolor crónico el primer día.

En inflamación recurrente, el seguimiento empareja actividad y dolor como columnas separadas. Al reducir tratamiento se especifica qué signo o síntoma adelanta revisión y quién decide reinicio. Si actividad queda controlada pero dolor persiste, se abre un plan paralelo sin perpetuar inmunosupresión como prueba analgésica.

En cefalea con expresión ocular, neurología y oftalmología comparten un resumen corto: días de cefalea, fotofobia, medicación aguda, hallazgos oculares, banderas rojas y objetivos. Cada equipo conserva su diana. La mejoría bajo preventivo no autoriza omitir examen ante un dolor ocular nuevo.

Errores frecuentes y cómo corregirlos

1. Medir solo intensidad. Añadir una meta funcional, frecuencia/duración, rescate y daño.
2. Cambiar de escala en cada visita. Mantener el mismo instrumento cuando se interpreta cambio.
3. Confundir mejoría de signos con resolución. Seguir dolor y función por separado.
4. Llamar refractario sin reconstruir exposición. Verificar técnica, acceso, dosis, duración y adherencia.
5. Añadir tratamientos ante toda respuesta parcial. Formular qué diana queda y qué regla de parada tendrá la combinación.
6. Atribuir discordancia a centralización. Reexaminar superficie, sensibilidad, cefalea, órbita y causas sistémicas.
7. Ignorar toxicidad porque el dolor mejoró. Calcular beneficio neto y buscar daño específico.
8. Retirar bruscamente fármacos con dependencia fisiológica. Planificar reducción salvo urgencia de seguridad.
9. Usar «recaída» sin intervalo. Documentar remisión, fecha, tratamiento y episodio nuevo.
10. Prometer prevención de cronicidad por analgesia aguda. Diferenciar plausibilidad de desenlace tardío demostrado.
11. Inferir mecanismo opioide ocular a partir de consumo o respuesta. Conservar exposición, receptor, tejido y especie.
12. Derivar sin pregunta ni responsable. Enviar datos mínimos y plan interino.
13. Dar de alta sin reentrada. Entregar plan escrito accesible con alarmas y contacto real.

Evidencia crítica y aplicabilidad

La evidencia directa es más rica para dolor corneal persistente y posquirúrgico que para un modelo longitudinal común de todo dolor ocular. Instrumentos como OPAS, NPSI-Eye y COP-Q cuentan con validaciones, pero la sensibilidad al cambio y los umbrales interpretables siguen incompletos. Cohortes de catarata y cirugía refractiva permiten estimar frecuencia y explorar riesgo; su selección, definiciones y pocos eventos limitan predicción individual. Herpes zóster aporta ensayos de prevención etiológica y neuralgia; inflamación ocular, cohortes de recaída heterogéneas. Cefalea dispone de mejor metodología de desenlaces, pero su cobertura aquí se limita a la interfaz ocular.

La respuesta insuficiente y la secuenciación terapéutica se sostienen sobre todo en revisiones, encuestas y series de centros especializados. Por ello, los algoritmos del capítulo son marcos de decisión originales, no guías con fuerza de recomendación graduada. La evidencia sobre toxicidad es específica de fármaco y vía; toda pauta concreta debe comprobar ficha técnica, población y jurisdicción.

La prevención de dolor crónico y los servicios transicionales proceden predominantemente de cirugía general. Se utilizan para principios —medición basal, continuidad, multimodalidad, deprescripción— y no para importar dosis o intervenciones. La biología opioide ocular es mayoritariamente preclínica. No se identificó evidencia humana suficiente para monitorizar o prevenir cronificación mediante un biomarcador MOP/DOP/KOP/NOP u OGF–OGFr.

Controversias

¿Debe existir un conjunto mínimo universal? Un núcleo facilita continuidad, pero un único cuestionario perdería diferencias entre córnea, órbita, cefalea y ojo terminal. La solución más defendible es núcleo breve más módulos.

¿Cuándo es suficiente una respuesta parcial? No existe umbral único. La decisión depende de función, daño, carga, alternativa y preferencia, con magnitud y plazo predefinidos.

¿Puede la discordancia signo–síntoma demostrar centralización? No. Aumenta la probabilidad de mecanismos adicionales, pero no localiza por sí sola la alteración.

¿La analgesia intensa temprana previene dolor crónico? Es plausible en algunos contextos y útil por razones inmediatas; la evidencia ocular directa de prevención es insuficiente.

¿La remisión oculta sensibilización latente opioide? Se ha demostrado en un modelo murino ocular, no como estado clínico humano verificable.

¿Debe mantenerse tratamiento para evitar recaída teórica? Solo si el beneficio neto y la evidencia de la condición lo justifican. La retirada vigilada es preferible a continuidad indefinida sin objetivo.

¿Telemedicina o presencial? Depende de la pregunta. Síntomas, exposición y objetivos pueden revisarse a distancia; amenazas y muchas exploraciones requieren presencia.

Productos visuales del capítulo

• FIG-CH41-01: estados longitudinales y decisiones.
• TAB-CH41-01: conjunto mínimo de seguimiento.
• FIG-CH41-02: respuesta multidominio y beneficio neto.
• ALG-CH41-01: diseño de la cadencia.
• TAB-CH41-02: cadencia orientativa por riesgo y objetivo.
• ALG-CH41-02: respuesta parcial o insuficiente.
• TAB-CH41-03: pseudo-fracaso frente a fracaso plausible.
• TAB-CH41-04: vigilancia de toxicidad y acción.
• ALG-CH41-03: optimizar, combinar, cambiar, retirar o detener.
• BOX-CH41-01: pausa antes de declarar refractariedad.
• FIG-CH41-03: persistencia, recaída y recurrencia.
• TAB-CH41-05: factores asociados con cronificación.
• ALG-CH41-04: paquete de prevención de cronicidad.
• FIG-CH41-04: frontera opioide longitudinal.
• TAB-CH41-06: alcance y límites del sistema opioide.
• TAB-CH41-07: umbrales y datos mínimos de derivación.
• FIG-CH41-05: traspaso de responsabilidad clínica.
• BOX-CH41-02: alta segura.
• TAB-CH41-08: plan de recaídas.
• TAB-CH41-09: indicadores de calidad y equidad.

Puntos clave

• El seguimiento es una intervención orientada a decisiones, no un calendario fijo.
• Dolor, función, signos, rescate, carga y daño deben conservarse como dominios distintos.
• OPAS, NPSI-Eye, COP-Q, OSDI y UPSIS2 miden constructos diferentes; ninguno demuestra etiología.
• La respuesta debe definir dominio, magnitud, plazo y seguridad antes de interpretarse.
• Una respuesta parcial activa análisis, no escalada automática.
• Antes de declarar refractariedad se comprueban diagnóstico, exposición, técnica, adherencia y medida.
• Toda nueva bandera roja reabre triaje aunque el dolor sea crónico.
• La toxicidad puede imitar superficie activa o empeoramiento neuropático.
• Optimizar, combinar, cambiar, retirar y detener son decisiones diferentes con reglas de parada.
• Persistencia, reagudización, recaída y recurrencia exigen una línea temporal explícita.
• Los factores pronósticos grupales no predicen destino individual sin validación.
• Menor dolor agudo o menor consumo opioide no demuestra prevención de dolor crónico.
• Recurrencia herpética/inflamatoria y persistencia neuropática pueden coexistir.
• Cefalea y enfermedad ocular deben seguirse en paralelo cuando coexisten.
• Tolerancia, dependencia, trastorno por consumo e hiperalgesia opioide no son sinónimos.
• MOP/DOP/KOP/NOP, sensibilización latente y OGF–OGFr pertenecen a niveles distintos.
• La evidencia opioide ocular longitudinal humana es insuficiente para una pauta basada en receptores.
• Derivar exige pregunta, urgencia, datos y responsable durante la espera.
• Alta segura no significa dolor cero; significa estabilidad, comprensión y reentrada.

Conclusiones

El seguimiento de dolor ocular alcanza calidad cuando conserva dos obligaciones al mismo tiempo: reconocer la experiencia del paciente y seguir buscando daño tratable. Medir mejor no significa medir más, sino repetir dominios que permitan decidir. Una escala aislada no sustituye función ni exploración; un signo normalizado no invalida dolor; una respuesta parcial no autoriza polifarmacia; y una recaída no se nombra sin tiempo.

La prevención de cronicidad es más sólida cuando se formula como paquete: control etiológico, protección tisular y neural, analgesia proporcionada, reducción de iatrogenia, atención a sueño y función, detección precoz de una trayectoria adversa y continuidad. La evidencia no sostiene una intervención ocular única capaz de impedir centralización. Tampoco sostiene que un biomarcador o receptor opioide permita elegir hoy la frecuencia del seguimiento.

La frontera opioide es una fortaleza de la obra. Un tono opioide puede ocultar sensibilización en ratón; MOP puede modular alodinia corneal animal; OGF–OGFr puede alterar reparación y superficie diabética. Ningún hallazgo convierte exposición sistémica, analgesia, reparación y cronificación humana en el mismo fenómeno. La traducción futura necesitará ensayos y biomarcadores que respeten receptor, tejido, tiempo y desenlace.

Finalmente, derivación y alta son intervenciones clínicas. Un paciente no debe actuar como único enlace entre equipos ni descubrir en una crisis que la puerta de retorno era nominal. La continuidad se completa cuando alguien conserva responsabilidad, el plan está comprendido y el sistema puede responder al cambio.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

1. Un conjunto mínimo de resultados para dolor ocular con núcleo común y módulos por fenotipo.
2. MCID, error de medida y sensibilidad longitudinal de OPAS, NPSI-Eye y COP-Q en poblaciones diversas.
3. Definiciones consensuadas de respuesta, remisión, recaída y recurrencia en dolor corneal.
4. Cohortes poblacionales que distingan dolor posquirúrgico de ojo seco y complicación estructural.
5. Modelos pronósticos con validación externa, calibración y análisis de utilidad clínica.
6. Ensayos oculares con desenlace crónico preespecificado para estrategias preventivas.
7. Estudios de deprescripción y secuenciación, incluidos diseños N-de-1 cuando sean apropiados.
8. Seguimiento comparativo presencial, híbrido y remoto con seguridad y equidad.
9. Indicadores de continuidad y pérdida de seguimiento vinculados a resultados y daño.
10. Biomarcadores humanos de sensibilización latente y su especificidad ocular.
11. Farmacología humana de MOP/DOP/KOP/NOP en córnea y otros tejidos con resultados de dolor.
12. Separación experimental de analgesia y reparación en intervenciones OGF–OGFr.
13. Seguridad y eficacia de formulaciones tópicas opioides o antagonistas con exposición crónica.
14. Programas transicionales de dolor adaptados a cirugía y enfermedad ocular.
15. Métodos para incorporar prioridades de pacientes sin aumentar carga de medición.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsqueda PubMed/MEDLINE ejecutada el 20 de agosto de 2026 mediante 18 familias amplias y 144 refinamientos, sin filtros automáticos de idioma o fecha. Produjo 2.708 PMID candidatos deduplicados, incluidos 23 registros semilla metodológicos u oculares; EFetch recuperó 2.647 registros. El cribado dirigido conservó 197 fuentes. Noventa y seis tenían PMCID; BioC proporcionó 73 cuerpos completos utilizables, 23 respuestas no utilizables y ningún fallo de recuperación. El claim ledger contiene 403 afirmaciones atómicas enlazadas a 106 fuentes. Se consultaron además, de forma trazable, capítulos previos para instrumentos, pronóstico y sistemas opioides. No se atribuye revisión humana; el capítulo permanece como borrador de agente pendiente de revisión clínica, farmacológica y editorial.

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