Capítulo 14. Pruebas complementarias

CAPÍTULO 14 Sección III Evaluación clínica y razonamiento diagnóstico

Sinopsis

Las pruebas complementarias no se solicitan para demostrar que el dolor existe. Se solicitan para resolver una pregunta que la historia y la exploración han dejado abierta: ¿hay una lesión de superficie capaz de mantener entrada nociceptiva?, ¿existe una alteración estructural corneal que no se ve bien con fluoresceína?, ¿el dolor profundo procede de esclera posterior, órbita, nervio óptico o cráneo?, ¿un trastorno sistémico de fibra fina forma parte del cuadro?, ¿un bloqueo temporal modifica una aferencia anatómicamente plausible?, ¿un hallazgo biológico añade información más allá del fenotipo clínico? Esta formulación parece elemental, pero evita dos errores opuestos: pedir paneles extensos porque el dolor es intenso y negar más estudio porque la biomicroscopía inicial es poco expresiva.

Toda prueba tiene un territorio, una resolución y una fuente de error. La tinción y la película lagrimal describen superficie; la estesiometría mide una respuesta psicofísica a un estímulo especificado; la microscopía confocal muestra una fracción diminuta del plexo subbasal; la topografía y la tomografía reconstruyen geometría o espesor; la OCT representa capas según el protocolo; la ecografía atraviesa medios opacos y caracteriza movimiento o pared posterior; la TC y la RM recorren compartimentos orbitarios, vasculares y neurológicos. Ninguna modalidad «ve el dolor». Incluso una anomalía verdadera puede ser causal, contribuyente, secuela, comorbilidad o hallazgo incidental.

En la superficie ocular, el primer objetivo es detectar y graduar carga periférica tratable. Una combinación de estabilidad lagrimal, tinción, volumen, párpados, glándulas y contexto es más informativa que un test aislado 1. La discordancia entre síntomas y signos es frecuente 2; obliga a revisar técnica, momento y diagnósticos coexistentes, pero no demuestra por sí sola neuropatía ni centralización. La estesiometría añade función sensorial, aunque sus unidades dependen del aparato, el tipo de estímulo y las condiciones 3. Un estudio de 880 ojos confirmó que un estesiómetro sin contacto puede ser muy repetible y, a la vez, no ser intercambiable con Cochet–Bonnet 4.

La microscopía confocal corneal es especialmente valiosa y especialmente vulnerable a sobreinterpretación. Puede documentar menor densidad nerviosa, tortuosidad, beadings, brotes, microneuromas o células dendritiformes, pero los rasgos se solapan entre ojo seco, cirugía, diabetes, neuropatía y controles. El estudio inicial de microneuromas comunicó sensibilidad y especificidad aparentes del 100 % en una pequeña muestra de extremos 6; trabajos posteriores encontraron microneuromas también en personas sin dolor 7, 8. Una red neuronal profunda ya puede detectar imágenes etiquetadas por expertos con buen AUROC, pero su bajo valor predictivo positivo externo y el hecho de clasificar imágenes, no pacientes, impiden presentarla como diagnóstico automatizado de dolor corneal neuropático 9.

Topografía, tomografía y OCT corneal responden a una pregunta diferente: si existe ectasia, irregularidad, distrofia epitelial, erosión recurrente, alteración posquirúrgica o lesión cuya extensión cambia una intervención. En erosión recurrente, los mapas epiteliales pueden mostrar extensión no evidente con fluoresceína 13. Esto es valor incremental anatómico; no convierte un mapa irregular en biomarcador de dolor.

La OCT de retina y nervio óptico, la ecografía B y la imagen orbitaria se eligen por estructura diana. En sospecha de escleritis posterior, la ecografía puede mostrar engrosamiento y líquido sub-Tenon, pero los umbrales publicados proceden de series pequeñas 15. La EDI-OCT puede complementar la ecografía en ojos miopes seleccionados 16. La ecografía ocular exige mínima presión y debe evitarse de forma rutinaria cuando es probable un globo abierto 17. Una OCT macular normal no excluye inflamación escleral, neuritis retrobulbar, lesión del vértice orbitario ni dolor corneal neuropático.

La neuroimagen debe cubrir el compartimento sospechado y utilizar el protocolo adecuado. La TC es rápida y caracteriza hueso, calcificación, senos y cuerpos extraños; la RM ofrece mejor contraste de tejidos blandos, nervio óptico, ápice, seno cavernoso y encéfalo. El contraste, las secuencias con supresión grasa y la angiografía o venografía se justifican por una hipótesis, no por la palabra «dolor» 19. En migraña o cefalea tensional primaria con examen neurológico normal, la imagen inicial suele ser inapropiada; en cefaleas trigémino-autonómicas, banderas rojas, hipertensión intracraneal o pérdida visual, la indicación cambia 20.

El laboratorio también es dirigido. VSG, PCR y plaquetas modifican la probabilidad de arteritis de células gigantes, pero ningún resultado aislado la excluye 23. MOG-IgG y AQP4-IgG deben solicitarse ante un síndrome desmielinizante compatible y con un método interpretable 21, 22. En sospecha de neuropatía de fibra fina sistémica, los signos clínicos, la evaluación sensorial y la densidad intraepidérmica se integran; una biopsia positiva demuestra pérdida de fibras en el sitio muestreado, no la intensidad, el origen ni el mecanismo del dolor ocular 24, 25.

La prueba con anestésico tópico y los bloqueos periféricos son perturbaciones funcionales temporales. Una reducción concordante apoya que una entrada accesible contribuye al cuadro; el alivio parcial sugiere mezcla; un resultado negativo puede ser biológico o técnico. El corte del 50 % utilizado en una pequeña cohorte de proparacaína no es una frontera validada 28. La persistencia después de anestesia no es un patrón oro de centralización 29. La proparacaína al 0,5 % debe usarse bajo supervisión; su uso repetido o prolongado puede causar lesión corneal grave y pérdida visual 30. Los bloqueos supraorbitario y supratroclear exigen selección anatómica, consentimiento, documentación sensorial y capacidad para tratar complicaciones; su respuesta no identifica un receptor ni predice por sí sola una intervención permanente.

Por último, los biomarcadores lagrimales, celulares, confocales y de neuroimagen son prometedores, pero casi todos permanecen en fase de descubrimiento. En muestras pequeñas se han descrito proteínas, citocinas, sustancia P, oxitocina, opiorfina y expresión de proencefalina. Estos datos son estratégicos para estudiar el sistema opioide ocular, pero todavía no existe una prueba clínica humana validada que mida actividad de MOP, DOP, KOP, NOP u OGF–OGFr en el globo y permita diagnosticar o seleccionar tratamiento. La opiorfina lagrimal aumentó tras cuerpo extraño sin correlacionar con intensidad 37; el mRNA de PENK conjuntival fue menor en ojo seco, pero no midió encefalina madura ni receptor 38; la betaendorfina lagrimal no separó pacientes con y sin dolor crónico tras FS-LASIK 36. El capítulo propone, por ello, interpretar cada resultado por compartimento, momento, técnica, probabilidad pretest y decisión, sin convertir una señal molecular en una narrativa causal prematura.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Formular la pregunta pretest y la decisión que una prueba complementaria debe modificar.
2. Seleccionar pruebas de superficie y estesiometría con un protocolo reproducible e interpretar la discordancia sin invalidar el dolor.
3. Diferenciar hallazgo confocal, rasgo asociado, biomarcador de grupo y prueba diagnóstica individual.
4. Indicar topografía, tomografía u OCT corneal cuando una hipótesis estructural cambie la conducta.
5. Elegir OCT, ecografía, TC o RM según la estructura diana, la urgencia, el contraste y la seguridad.
6. Limitar el laboratorio y los estudios de fibra fina a hipótesis clínicas definidas.
7. Realizar e interpretar el reto con anestésico tópico y los bloqueos periféricos como pruebas probabilísticas, no como patrones oro.
8. Reconocer las precauciones de proparacaína, ecografía ante globo abierto, RM ante metal y procedimientos periorbitarios.
9. Aplicar una cadena mínima de validación antes de llamar biomarcador clínico a una señal lagrimal, confocal o de imagen.
10. Explicar por qué los candidatos relacionados con opioides no constituyen todavía pruebas de receptor ocular ni herramientas de selección farmacológica.

Terminología operativa

Prueba complementaria es cualquier medición realizada después de historia y exploración para modificar una probabilidad o una decisión. «Complementaria» no significa secundaria: una RM orbital puede ser decisiva; significa que su interpretación depende del contexto.

Probabilidad pretest es la estimación de que la enfermedad o mecanismo diana está presente antes del resultado. No necesita expresarse siempre como porcentaje, pero debe ser explícita: baja, intermedia o alta y basada en hallazgos concretos.

Rendimiento diagnóstico describe cómo una prueba clasifica respecto de una referencia: sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad y valores predictivos. Los dos últimos dependen del contexto; un AUROC elevado no garantiza valor predictivo positivo cuando el hallazgo es raro.

Valor incremental es la información que la prueba añade a historia, exploración y pruebas ya disponibles. Un hallazgo estadísticamente diferente entre grupos puede carecer de valor incremental si no cambia clasificación, conducta o pronóstico.

Repetibilidad se refiere a resultados bajo condiciones muy similares; reproducibilidad, a la estabilidad al cambiar operador, centro, equipo o tiempo. Una prueba puede ser repetible sin ser intercambiable con otra.

Hallazgo estructural es una alteración anatómica. Prueba funcional mide una respuesta, como un umbral sensorial. Correlato es una señal asociada con un grupo o estado. Biomarcador requiere una definición de uso y validación analítica y clínica. Prueba etiológica atribuye causa; es el peldaño más exigente y rara vez se alcanza con una sola medición.

Resultado discordante es aquel que no encaja con otra fuente de datos. No es necesariamente erróneo. Puede reflejar compartimentos diferentes, enfermedad fluctuante, técnica, tratamiento previo, variación biológica o coexistencia de mecanismos.

Reto farmacológico diagnóstico es una intervención breve destinada a observar un cambio. La respuesta no identifica automáticamente diana molecular: concentración, difusión, fibras no bloqueadas, placebo, expectativa y curso natural influyen.

Principios para elegir una prueba

La secuencia útil puede resumirse en cinco preguntas. Primera: ¿qué amenaza no debe perderse? Pérdida visual, defecto pupilar, oftalmoplejía, proptosis, fiebre, trauma penetrante, cefalea en trueno o signos vasculares cambian la urgencia antes que cualquier discusión sobre dolor crónico. Segunda: ¿qué compartimento explica mejor el patrón: superficie/córnea, segmento anterior, segmento posterior, esclera, órbita, nervio óptico, cráneo, nervio periférico o sistema? Tercera: ¿qué prueba observa ese compartimento con la resolución necesaria? Cuarta: ¿qué hará el clínico ante un resultado positivo, negativo o indeterminado? Quinta: ¿el riesgo, coste y posibilidad de incidentaloma son proporcionales al beneficio?

La intensidad del dolor no sustituye la probabilidad pretest. Un dolor 10/10 con exploración repetidamente normal puede justificar ampliar el fenotipo y revisar amenazas, pero no convierte una batería autoinmune o una RM de cuerpo entero en apropiada. A la inversa, dolor moderado con discromatopsia, defecto pupilar o dolor con movimientos puede exigir RM orbital urgente. La prueba se gobierna por patrón y consecuencia.

Antes de solicitarla conviene escribir una frase de intención: «RM de órbitas y encéfalo sin y con contraste, con supresión grasa, para evaluar neuritis óptica y lesiones desmielinizantes»; «ecografía B comparativa para engrosamiento escleral posterior y líquido en Tenon»; «mapa epitelial para delimitar erosión recurrente superior antes de PTK»; «biopsia cutánea distal por síntomas autonómicos y sensitivos sistémicos compatibles con fibra fina». Esta frase mejora el protocolo y permite interpretar un negativo.

El resultado se clasifica después como concluyente, de apoyo, inespecífico, técnicamente limitado o discordante. «Normal» solo significa que la prueba, en esa fecha y con esa sensibilidad, no mostró su diana. «Anormal» requiere decidir si explica todo, parte o nada del síndrome. Los incidentalomas no deben convertirse en la causa por mera proximidad anatómica.

Matriz de utilidad clínica

Pregunta	Prueba posible	Resultado que puede cambiar conducta	Inferencia que no autoriza
¿Existe enfermedad de superficie tratable?	película lagrimal, tinción, párpados, osmolaridad/MMP-9 según contexto	intensificar tratamiento etiológico y repetir medidas	que todo el dolor sea «ojo seco»
¿Hay disfunción sensorial corneal?	estesiometría protocolizada	proteger córnea hipoestésica, apoyar fenotipo y seguimiento	diagnóstico etiológico o conversión entre dispositivos
¿Existe lesión neural subbasal?	IVCM	apoyar lesión, controlar neurotrofia/inflamación, investigación	microneuroma = dolor neuropático confirmado
¿Hay alteración estructural oculta?	topografía/tomografía/OCT corneal	diagnosticar ectasia, EBMD, erosión, planificar intervención	mapa anormal = fuente única del dolor
¿Hay patología posterior u orbital?	OCT, ecografía, TC/RM	derivación/tratamiento urgente, cirugía o inmunoterapia	imagen normal = ausencia de dolor
¿Existe enfermedad sistémica concreta?	laboratorio dirigido, serología, biopsia/QST	cambiar urgencia, etiología o derivación	panel inespecífico positivo = causalidad
¿Contribuye una aferencia accesible?	anestésico tópico o bloqueo	actualizar topografía y plan de manejo	respuesta = receptor, centralización o éxito permanente
¿Una señal biológica clasifica al paciente?	lágrima, imagen, confocal, ómica	hoy, sobre todo investigación	asociación de grupo = biomarcador clínico

CH-14.01 Superficie ocular, sensibilidad y estesiometría

La batería de superficie responde a carga periférica

La superficie ocular es un sistema, no una tira de fluoresceína. Una evaluación útil integra estabilidad de la película lagrimal, tinción corneal y conjuntival con técnica definida, menisco o volumen, glándulas de Meibomio, borde palpebral, cierre y parpadeo, exposición, conjuntiva, limbo, uso de lentes, toxicidad medicamentosa y contexto ambiental. TFOS DEWS III conserva una lógica combinada y etiológica 1. En dolor, estas medidas identifican entradas nociceptivas modificables y vulnerabilidad epitelial; no miden directamente intensidad ni sufrimiento.

La secuencia importa. Schirmer, manipulación palpebral, anestésico, tonometría, iluminación prolongada o tinciones pueden alterar las mediciones siguientes. Deben documentarse hora, colirios previos, lentes de contacto, tratamiento, humedad y, cuando sea relevante, tiempo de pantalla o exposición ambiental. Una prueba aislada tomada en un día favorable puede infravalorar una enfermedad fluctuante; repetir bajo condiciones comparables puede ser más informativo que añadir otra tecnología.

La discordancia signo–síntoma es bidireccional. Hay pacientes con dolor intenso y tinción escasa, y pacientes con daño considerable y pocos síntomas 2. La primera situación invita a revisar neuropatía, migraña, cefalea trigémino-autonómica, órbita y dolor referido; la segunda obliga a considerar hipoestesia, diabetes, cirugía, infección herpética o enfermedad neurotrófica. Ninguna autoriza una conclusión psicológica ni una dicotomía simple entre «periférico» y «central».

Las pruebas comerciales de osmolaridad, inflamación u otros analitos pueden apoyar una pregunta de superficie si se conoce su variabilidad y consecuencia terapéutica. Un resultado positivo confirma la presencia del analito por encima de un umbral del método, no que este cause todo el dolor. Repetir paneles hasta obtener una anomalía aumenta falsos positivos. Conviene decidir antes qué conducta cambia y no utilizar un marcador inflamatorio de superficie para etiquetar dolor neuropático.

Qué mide la estesiometría

La estesiometría presenta un estímulo y registra detección, molestia o dolor. Cochet–Bonnet aplica fuerza mecánica mediante un filamento de nailon cuya longitud modifica la presión; los dispositivos sin contacto pueden emplear pulsos de aire y, según el equipo, explorar componentes mecánicos, térmicos o químicos. No son versiones equivalentes de una misma regla 3.

Un protocolo clínico debe consignar dispositivo, calibración, estímulo, sitio —centro y, si procede, cuadrantes—, número de repeticiones, algoritmo de ascenso/descenso, ambiente, ojo inicial, uso de lentes o colirios y desenlace. La cooperación y la expectativa influyen. El operador debe evitar contacto traumático, especialmente en epitelio frágil; el rango de Cochet–Bonnet puede producir techo en sensibilidad alta y menor discriminación en hipoestesia profunda.

En 440 participantes, el estesiómetro Brill sin contacto mostró ICC intra e interobservador de 0,997 y 0,984. Sin embargo, sus valores difirieron sistemáticamente de Cochet–Bonnet y el acuerdo empeoró con menor sensibilidad; la correlación fue especialmente débil en el grupo etiquetado como dolor corneal neuropático 4. El mensaje práctico no es elegir un vencedor, sino conservar el mismo instrumento y protocolo para seguimiento y no construir conversiones de unidades.

Una sensibilidad reducida puede indicar lesión, disfunción neurotrófica o adaptación; una respuesta exagerada puede ser compatible con sensibilización periférica, inflamación o variación del método. Un umbral «normal» no excluye descargas espontáneas, fotoalodinia ni alteración fuera del área muestreada. La dirección del cambio se integra con epitelio, nervios, síntomas y protección corneal. En hipoestesia, mejorar analgesia a costa de perder sensibilidad protectora sería un resultado de seguridad desfavorable.

Interpretación longitudinal

La estesiometría es más informativa como serie que como cifra suelta. Si la superficie mejora, el dolor disminuye y el umbral se normaliza con el mismo método, la convergencia refuerza una contribución periférica. Si el dolor mejora sin cambio de umbral, no significa fracaso: pueden cambiar inflamación, parpadeo, expectativa o circuitos centrales. Si el umbral cae mientras el dolor también cae, debe considerarse anestesia o neurotrofia y examinar el epitelio.

En la nota clínica puede resumirse: «Cochet–Bonnet central y cuatro cuadrantes, antes de colirios; hipoestesia central bilateral mayor en OD, repetida en dos visitas; tinción puntiforme y parpadeo incompleto». Esa frase es más interpretable que «sensibilidad anormal».

CH-14.02 Microscopía confocal, topografía y tomografía

Microscopía confocal: una ventana pequeña de alta resolución

La IVCM permite ver el plexo nervioso subbasal, epitelio, estroma anterior y células inflamatorias a escala microscópica. Puede cuantificar longitud o densidad nerviosa, número de fibras y ramificaciones, tortuosidad, beadings, brotes, estructuras descritas como microneuromas y densidad de células dendritiformes. Su valor es mayor cuando la adquisición, la selección de imágenes y el análisis están estandarizados y el lector está cegado.

El campo observado es minúsculo respecto de la córnea. La elección de córnea central, periférica o remolino inferior cambia la muestra; el contacto, el movimiento y la calidad óptica introducen artefactos. Seleccionar las «mejores» imágenes después de conocer el diagnóstico produce sesgo. Un informe debería especificar aparato, región, número de marcos, algoritmo, enmascaramiento y referencia normativa. Si estas condiciones faltan, una medida decimal aparenta más precisión de la que posee.

La menor densidad nerviosa no es específica. Puede aparecer en ojo seco, diabetes, cirugía refractiva, queratitis herpética, toxicidad, envejecimiento y neuropatía sistémica. En el estudio de Moein, la densidad fue menor tanto en dolor corneal neuropático como en ojo seco indoloro y no separó ambos grupos 6. La IVCM demuestra morfología; la atribución al dolor requiere temporalidad, fenotipo y exclusión razonable de alternativas.

Microneuromas: de señal prometedora a hallazgo contextual

El estudio inicial comparó 25 pacientes con dolor corneal neuropático, 30 con ojo seco sin dolor y 16 controles. Encontró microneuromas en todos los casos de dolor y ninguno de los comparadores, con buena concordancia de lectura 6. Esa separación extraordinaria se produjo en una muestra pequeña, retrospectiva, formada por extremos: el grupo de ojo seco se definió por ausencia de dolor y el de dolor por síntomas intensos con escasos signos. La referencia no fue independiente y solo se examinó la córnea central.

Cuando el espectro se amplió, la especificidad se redujo. Dermer observó microneuromas en grupos sintomáticos y asintomáticos, sin diferencia global significativa 7. Guerrero-Moreno también mostró solapamiento de microneuromas y otros rasgos entre ojo seco doloroso y controles; las combinaciones de variables parecían más informativas que un signo binario 8. Esta evolución es típica del desarrollo de biomarcadores: un hallazgo separa casos extremos, luego debe sobrevivir a poblaciones consecutivas, lectores ciegos y comparadores clínicamente parecidos.

El aprendizaje profundo puede mejorar la consistencia de lectura. Un modelo entrenado con más de 82.000 imágenes y validado externamente con más de 20.000 alcanzó AUROC de 0,907, pero en el conjunto externo su valor predictivo positivo fue 0,159 porque las imágenes positivas eran raras y existían falsos positivos, a menudo células dendritiformes 9. Además, el modelo aprendió la etiqueta experta de cada imagen; no estimó si la persona tenía dolor neuropático ni si el hallazgo era causal. Automatizar un marcador no valida el marcador.

La manera prudente de informar es: «estructuras compatibles con microneuromas en X de Y marcos, dentro de un patrón de baja longitud y regeneración, hallazgo de apoyo no específico». Evítese «IVCM positiva para dolor neuropático». La ausencia tampoco excluye lesión fuera del campo o una alteración funcional sin morfología visible.

IVCM y neuropatía sistémica de fibra fina

La córnea ofrece una oportunidad no invasiva para estudiar fibras pequeñas. En 35 personas con sospecha neurológica, una longitud nerviosa corneal bajo el percentil 5 mostró sensibilidad de 64,3 % y especificidad de 80,9 % respecto de biopsia cutánea distal, con concordancia moderada 10. Esto es compatible con una prueba complementaria, no con un sustituto. La biopsia y la córnea muestrean territorios diferentes; ambas pueden discordar de forma biológicamente real.

Una IVCM anormal en dolor ocular con disautonomía, quemazón distal o alteración térmica puede reforzar la indicación de evaluación neurológica. En ausencia de síntomas sistémicos no justifica por sí sola biopsia cutánea. A la inversa, una biopsia positiva no demuestra que el dolor ocular dependa de la misma lesión.

Topografía y tomografía: geometría, no nocicepción

La topografía analiza curvatura de la superficie; la tomografía reconstruye superficies anterior y posterior, paquimetría y, según el equipo, elevación y mapas epiteliales. En dolor son pertinentes cuando la historia sugiere ectasia, irregularidad óptica, lente de contacto, cirugía refractiva, distrofia, erosión recurrente o trauma. También ayudan a planificar lentes terapéuticas, ablación o cirugía. No son pruebas de cribado universal de dolor.

En distrofia de membrana basal epitelial, la OCT de dominio Fourier mostró irregularidad o duplicación de la membrana basal y espacios hiperreflectivos, con alta concordancia con IVCM en una muestra de casos conocidos 11. En una cohorte más amplia de trastornos de superficie, los mapas epiteliales mostraron patrones diferentes, pero con rendimientos variables y solapamiento 12. La imagen puede documentar la lesión; el dolor se atribuye por congruencia clínica y temporal.

En erosión recurrente, el momento es esencial. Fuera del episodio, la fluoresceína puede ser normal; los mapas epiteliales pueden revelar áreas de inestabilidad. Un estudio de 15 ojos encontró que el mapa delineó una extensión mediana 9,26 mm² mayor que la fluoresceína y detectó prolongaciones superiores en cinco casos 13. Es una señal de valor incremental para delimitar una intervención, no un umbral validado ni prueba de que tratar toda el área mejore resultados.

La irregularidad topográfica puede ser consecuencia de película lagrimal inestable. Repetir tras parpadeo o estabilización evita confundir ruido de superficie con ectasia. Los mapas deben interpretarse con calidad de adquisición y lentes retiradas el tiempo adecuado. En el seguimiento se conservarán equipo y versión de software cuando sea posible.

Un informe útil de imagen corneal

Un informe orientado al dolor debería contestar: qué lesión se buscaba; si la calidad fue suficiente; dónde está el hallazgo; si es congruente con la topografía dolorosa; qué alternativas lo explican; y qué decisión modifica. «Mapa epitelial compatible con EBMD superior en paciente con dolor al despertar» tiene más valor que una lista de índices. «IVCM con baja densidad» sin región, técnica ni contexto invita a una inferencia excesiva.

CH-14.03 OCT, ecografía ocular y orbitaria

OCT: primero la estructura diana

«Solicitar una OCT» es incompleto. El equipo puede estudiar segmento anterior, epitelio corneal, ángulo, mácula, coroides, cabeza del nervio óptico, capa de fibras nerviosas retinianas o células ganglionares. Cada protocolo tiene segmentación, resolución y artefactos propios. La pregunta debe nombrar la capa y el diagnóstico que se pretende apoyar.

La OCT macular es útil cuando dolor o fotopsias coexisten con disminución visual, metamorfopsia, inflamación o sospecha de patología retiniana. La OCT de nervio óptico y ganglionares documenta edema, pérdida axonal y asimetría; contribuye a clasificar y seguir neuropatías ópticas, pero una neuritis retrobulbar aguda puede presentar disco y OCT iniciales poco expresivos. Los criterios internacionales de neuritis óptica integran fenotipo, RM, serología y evolución; ninguna capa retiniana sustituye esa convergencia 14.

La OCT de segmento anterior puede mostrar cámara estrecha, configuración angular, implantes, inflamación o arquitectura corneal. En cierre angular agudo, la decisión inicial sigue siendo clínica y gonioscópica cuando es seguro; AS-OCT aporta documentación sin contacto y ayuda cuando la gonioscopía es difícil, pero los puntos de corte dependen del dispositivo y la iluminación. En erosión o distrofia, el mapa epitelial responde una pregunta corneal concreta, como se explicó en CH-14.02.

La calidad debe revisarse antes de leer colores. Descentrado, opacidad, parpadeo, señal baja, miopía alta, edema, movimientos y errores de segmentación producen aparentes adelgazamientos o engrosamientos. El mapa normativo no es un diagnóstico; la imagen B y la anatomía individual tienen prioridad. Un cambio longitudinal inferior a la variabilidad del aparato no prueba progresión.

Ecografía ocular B: qué añade

La ecografía B atraviesa medios opacos y caracteriza vítreo, retina, coroides, pared posterior, masas y algunas estructuras orbitarias. Es especialmente útil cuando catarata, hemorragia o inflamación impiden ver el fondo, y cuando la hipótesis es desprendimiento, masa, inflamación posterior o escleritis. El movimiento durante los barridos ayuda a diferenciar membranas, pero la interpretación depende de ganancia, sonda, planos y experiencia.

En escleritis posterior, los hallazgos clásicos incluyen engrosamiento esclero-coroideo, líquido periescleral o sub-Tenon y el signo de la T. Maleki estudió nueve casos unilaterales leves y propuso 1,7 mm de grosor como corte, con sensibilidad aparente de 87,5 % y especificidad de 88,9 %, además de una diferencia interocular del 20 % 15. La muestra y la definición parcialmente ecográfica impiden adoptar esos números como umbral universal. Son referencias para reconocer asimetría, no sustitutos del conjunto clínico.

La ausencia del signo de la T no excluye enfermedad temprana o focal. La comparación con el otro ojo puede ayudar, pero miopía, cirugía, inflamación bilateral y anatomía individual limitan el control interno. Si la presentación es atípica, amenaza el nervio o parece extenderse a órbita, TC o RM pueden mostrar realce escleral, periescleritis y afectación adyacente 18.

La EDI-OCT ha demostrado líquido sub-Tenon en seis de diez ojos miopes con escleritis posterior y concordancia del 90 % con el signo ecográfico de la T 16. El resultado sugiere utilidad complementaria cuando la forma del globo miópico complica la ecografía. No permite desplazar la ecografía ni generalizar a poblaciones no seleccionadas.

Seguridad ecográfica y globo abierto

La ecografía ocular se realiza con párpado cerrado, abundante gel y la mano apoyada en nariz o reborde para evitar presión. Debe emplearse un preset ocular y limitar energía y tiempo, en especial con Doppler. La guía técnica de ACEP desaconseja ecografiar de rutina un globo probablemente roto: cualquier presión puede agravar la extrusión; un cuerpo extraño penetrante debe tratarse como globo abierto 17.

Ante trauma con pupila picuda, cámara alterada, herida, prolapso, Seidel positivo, hipotonía o hemorragia conjuntival extensa, se protege el ojo, se evita tonometría y manipulación y se coordina evaluación urgente. La TC es la modalidad habitual para órbita y cuerpo extraño; la ecografía solo se reconsidera con oftalmología si el beneficio concreto supera el riesgo. Un Seidel negativo no descarta globo abierto.

Ecografía orbitaria

La ecografía de órbita y Doppler puede explorar músculos, glándula lagrimal, vasos, masas superficiales y flujo. Tiene ventajas dinámicas y ausencia de radiación, pero el acceso a ápice y compartimentos profundos es limitado, el hueso bloquea ventanas y el Doppler añade energía. No es sustituto universal de TC o RM ante celulitis orbitaria, síndrome del ápice, fístula carotidocavernosa, trombosis del seno cavernoso o neoplasia.

En dolor con proptosis, soplo, quemosis o congestión venosa, la pregunta puede ser vascular y requerir CTA, MRA, CTV, MRV o angiografía según urgencia. En dolor con restricción y engrosamiento muscular, la RM o TC caracterizan distribución y grasa adyacente mejor que una medición ecográfica aislada. La elección debe acordarse con radiología y, cuando sea vascular, con neurorradiología.

Cómo interpretar una imagen normal

Una OCT normal reduce la probabilidad de la lesión que su protocolo detecta; una ecografía normal reduce la probabilidad de patología posterior visible y de determinado tamaño. No evalúan adecuadamente córnea subbasal, seno cavernoso, pequeñas fibras trigeminales o circuitos de fotofobia. El informe «sin hallazgos» nunca debe traducirse en «sin causa orgánica» sin recordar su territorio.

CH-14.04 Neuroimagen, laboratorio y estudios de fibra fina

Localización antes de modalidad

La neuroimagen de dolor ocular se organiza por localización. Un cuadro de pérdida visual dolorosa, discromatopsia y defecto pupilar dirige a nervio óptico y encéfalo; diplopía, proptosis o restricción, a órbitas, músculos, fisura superior, ápice y seno cavernoso; dolor facial eléctrico o hipoestesia, al trayecto trigeminal; cefalea en trueno, a hemorragia y vasos; papiledema, a encéfalo y sistema venoso. Una «RM cerebral» estándar puede omitir cortes finos orbitarios y supresión grasa, igual que una TC de órbitas no resuelve todas las causas vasculares intracraneales.

Los criterios ACR resumen fortalezas: TC para rapidez, hueso, calcificación, senos y cuerpos extraños; RM para tejidos blandos, nervio óptico, ápice, seno cavernoso, fosa posterior y extensión intracraneal 19. En sospecha de neuritis óptica, la RM de órbitas y encéfalo sin y con contraste suele ser apropiada. En inflamación o infección orbitaria, la TC con contraste puede ser la primera prueba en urgencias, mientras la RM añade detalle de tejidos blandos, complicaciones intracraneales, ápice y posible invasión fúngica.

La técnica condiciona el resultado. Cortes finos y supresión grasa mejoran la evaluación del nervio y realce orbital; difusión puede apoyar absceso o isquemia; secuencias vasculares responden aneurisma, disección, fístula o trombosis. El formulario de solicitud debe incluir lateralidad, pérdida visual, pares craneales, proptosis, trauma, inmunosupresión, fiebre, cirugía y sospecha.

La sospecha de cuerpo extraño ferromagnético obliga a no realizar RM hasta aclararla 19. En contraste yodado o gadolinio se revisan indicación, función renal, alergias relevantes, embarazo y políticas locales. La radiación de TC importa especialmente en población joven y repetición, pero no debe retrasar una prueba urgente que cambie preservación visual o vital.

Cefalea con expresión ocular

La localización orbital de una cefalea no crea por sí sola indicación de imagen. En migraña o cefalea tensional primaria con examen neurológico normal, ACR considera generalmente inapropiadas las modalidades iniciales 20. La imagen innecesaria puede descubrir lesiones incidentales, aumentar ansiedad y desencadenar cascadas sin explicar el dolor.

Las cefaleas trigémino-autonómicas son una excepción relevante: el dolor estrictamente unilateral orbital o supraorbitario con lagrimeo, inyección, congestión nasal, ptosis o miosis puede ser primario, pero existen imitadores selares, de fosa posterior y vasculares. La RM cerebral sin y con contraste es generalmente apropiada; puede requerir atención a silla turca, fosa posterior, tronco y trigémino 20. La venografía o angiografía se añade si el fenotipo sugiere trombosis, disección, aneurisma o fístula, no de manera automática.

Las banderas rojas —inicio súbito, nueva cefalea después de los 50 años, fiebre, cáncer, inmunosupresión, déficit neurológico, trauma, aumento progresivo, papiledema, embarazo/periparto o patrón de presión intracraneal— cambian la selección 20. En trueno, la TC sin contraste tiene prioridad inicial según tiempo; en papiledema, se busca masa, hidrocefalia y trombosis venosa antes de una punción lumbar. El detalle de estos síndromes se desarrolla en CH-15 y en los capítulos de cefalea.

Neuritis óptica y serologías dirigidas

El dolor con movimientos oculares es frecuente en neuritis, pero no específico. La indicación aumenta con pérdida visual subaguda, discromatopsia, defecto pupilar, escotoma y apariencia compatible. La RM orbital con contraste apoya inflamación, localización y patrón; la RM cerebral informa riesgo y diagnósticos alternativos. Los criterios de neuritis óptica exigen integrar clínica y paraclínica 14.

MOG-IgG no es un cribado de todo dolor ocular ni de toda sospecha vaga de esclerosis múltiple. Los criterios MOGAD requieren un evento desmielinizante compatible, ensayo celular y, con títulos bajos, características de apoyo 21. AQP4-IgG por ensayo celular vivo posee especificidad muy alta en un entorno clínico apropiado, aunque sensibilidad incompleta; en una serie de 1.371 personas la sensibilidad fue 80 % y la especificidad estimada 100 % 22. Estos números no eliminan dependencia del pretest, método, tiempo y tratamiento inmunológico.

Un resultado positivo inesperado en un fenotipo incompatible debe reexaminarse antes de reformular la enfermedad. Un negativo no descarta toda neuritis ni todas las formas seronegativas. Laboratorio, imagen y clínica son piezas, no votos de igual peso.

Laboratorio inflamatorio, infeccioso y sistémico

Las pruebas se agrupan por hipótesis. Ante sospecha de arteritis de células gigantes, edad, cefalea nueva, claudicación mandibular, síntomas visuales y exploración determinan urgencia; VSG, PCR y plaquetas actualizan probabilidad. Un metanálisis mostró que claudicación mandibular, trombocitosis y VSG muy elevada aumentan la probabilidad, mientras valores no elevados la reducen sin excluirla 23. El tratamiento y la evaluación vascular no deben retrasarse cuando la amenaza visual es plausible.

Ante escleritis, uveítis o inflamación orbitaria, la búsqueda sistémica se dirige por fenotipo, edad, lateridad, recurrencia, necrosis, exposición, inmunidad y epidemiología. Hemograma, función renal/hepática, orina, marcadores autoinmunes, sífilis, tuberculosis u otras infecciones se seleccionan porque su resultado cambiaría terapia o seguridad. Un ANA de bajo título o una serología pasada no debe convertirse automáticamente en causa. Los paneles amplios aumentan resultados limítrofes y falsos positivos.

En neuropatía, glucemia/HbA1c, vitamina B12 y metabolitos, función tiroidea, electroforesis/inmunofijación, infecciones y autoinmunidad pueden estar indicados según síntomas y contexto. No existe un «panel universal de dolor corneal neuropático». El hogar principal de la etiología sistémica se desarrolla en CH-28; aquí importa la lógica de selección.

Estudios de fibra fina

La neuropatía de fibra fina afecta fibras A-delta y C y puede producir quemazón, alodinia, alteración térmica y síntomas autonómicos con estudios de conducción convencionales normales. La sospecha aumenta si el dolor ocular coexiste con síntomas distales, intolerancia térmica, alteración sudomotora, ortostatismo, disfunción gastrointestinal u otros territorios. La exploración debe demostrar un patrón neuroanatómicamente plausible.

La biopsia cutánea de 3 mm en pierna distal cuantifica densidad intraepidérmica y requiere laboratorio acreditado, técnica estandarizada y valores normativos por edad 24. Una densidad reducida apoya lesión de fibra fina en el sitio; no mide intensidad ni identifica etiología. El muestreo puede ser normal en neuropatía no longitud-dependiente o parcheada. El riesgo es bajo, aunque incluye dolor local, sangrado, infección o cicatriz.

La QST térmica mide función psicofísica; las pruebas autonómicas miden dominios diferentes. Devigili mostró que la combinación de signos clínicos con QST y/o biopsia fue más fiable que síntomas solos, y que anomalías aisladas sin signos tenían menor consistencia longitudinal 25. La guía NeuPSIG sitúa historia y distribución por delante de la tecnología y recuerda que QST no demuestra por sí sola lesión 26.

La IVCM corneal puede complementar este estudio, con rendimiento moderado frente a biopsia en la pequeña cohorte ya descrita 10. No debe usarse como «biopsia corneal virtual» equivalente. Si córnea y piel discordaran, la pregunta sería si muestrean fenotipos distintos, no cuál está necesariamente equivocada.

Neuroimagen funcional

La fMRI y otras técnicas funcionales han mostrado diferencias grupales en dolor y fotofobia. Choudhury estudió ocho pacientes y ocho controles durante estímulo luminoso antes y después de anestesia y encontró activaciones en tronco trigeminal y regiones corticales de nocicepción, con variación individual 27. Es evidencia mecanística exploratoria, no un clasificador. No hay umbral, normalización, reproducibilidad ni utilidad incremental suficientes para solicitar fMRI con el fin de «confirmar centralización».

CH-14.05 Anestésico tópico y bloqueos diagnósticos

Prueba con anestésico tópico: qué pregunta responde

El reto pregunta cuánto del dolor actual depende de aferencia superficial accesible durante una ventana breve. No pregunta si el dolor es «real», si existe lesión nerviosa ni si el sistema central está sano. El resultado será más interpretable cuando hay dolor basal suficiente, se mide antes y después, la superficie se examina antes de anestesiar y la técnica es fija.

Un procedimiento operativo puede utilizar proparacaína oftálmica 0,5 % en una instilación supervisada, registrar dolor espontáneo y principal desencadenante inmediatamente antes, aplicar volumen o número de gotas definido y repetir a uno o varios minutos dentro del periodo esperado. Kim utilizó 10 µL y repitió a los 15 segundos en 33 pacientes 28. Esa técnica concreta no constituye estándar universal; debe adaptarse al producto, al equipo y al objetivo sin repetición innecesaria.

La respuesta se registra en puntos y porcentaje, no solo como positiva/negativa: «6/10 a 2/10 a los dos minutos; persiste dolor profundo 2/10 y desaparece quemazón». Se documentan lateridad, concentración, hora, tinción previa, superficie anestesiada, exposición y cualquier control. Probar viento o luz puede ser inapropiado si existe riesgo epitelial o fotofobia intensa; no es necesario provocar daño para obtener una medida.

En la cohorte de Kim, 27 de 33 pacientes quedaron en una categoría intermedia según un corte de reducción del 50 %, lo que ilustra que la mezcla es la regla 28. Crane relacionó dolor persistente tras proparacaína con síntomas de cualidad neuropática y sensibilidad remota, pero utilizó la propia persistencia como marcador de sensibilización central 29. Esa circularidad impide considerarla patrón oro.

Un alivio completo aumenta la plausibilidad de entrada superficial dominante en ese momento, pero no excluye plasticidad central ni garantiza respuesta sostenida a tratamiento local. Un alivio parcial sugiere contribuciones coexistentes. Un fracaso puede reflejar dolor escleral, uveal, orbitario, palpebral o referido; concentración, penetración o tiempo inadecuados; dolor basal bajo; expectativa; o sensibilización persistente. Solo después de excluir estos factores es razonable hablar de contribución no superficial.

Seguridad de proparacaína

La etiqueta oficial describe proparacaína 0,5 % para anestesia procedimental bajo supervisión. El ojo anestesiado debe protegerse de frotamiento, contaminación y traumatismo hasta recuperar sensibilidad. El uso prolongado puede retrasar la cicatrización y causar queratopatía, opacidad permanente y pérdida visual; también existen hipersensibilidad y toxicidad sistémica rara 30.

Por ello, el reto no debe transformarse en prescripción domiciliaria analgésica. Se evita ante alergia conocida y se reconsidera si el epitelio está gravemente comprometido, si no puede protegerse el ojo o si la prueba no cambiará nada. Debe instruirse no tocar el ojo y documentar recuperación. El alivio inmediato no compensa un riesgo neurotrófico acumulado.

Bloqueos supraorbitario y supratroclear

Los bloqueos periféricos pueden explorar una aferencia cuando el dolor sigue un territorio, existe punto gatillo o sensibilidad sobre la emergencia nerviosa y diagnósticos urgentes han sido razonablemente descartados. Su valor es mayor si se bloquea de forma selectiva el nervio congruente y se comparan dolor espontáneo, provocación segura y sensibilidad antes/después.

En trece casos de neuralgia supraorbitaria no traumática, ocho pacientes bloqueados comunicaron alivio completo durante dos a seis meses 31. En quince neuralgias supratrocleares, catorce tuvieron alivio inmediato; seis habían fracasado con bloqueo supraorbitario 32. Estas series apoyan la plausibilidad topográfica, pero están enriquecidas por el fenotipo, carecen de control y son vulnerables a placebo, regresión, difusión anestésica y curso natural.

La anatomía varía. En 49 órbitas cadavéricas coreanas, las emergencias supraorbitaria y supratroclear se situaron en promedio 3 mm lateral y 3,3 mm medial a la vertical de la carúncula, respectivamente 33. Las medias son referencias, no coordenadas rígidas. Se palpan reborde y foramen/escotadura, se evita penetración profunda y se considera guía ecográfica cuando la anatomía, el riesgo vascular o el procedimiento lo aconsejan.

Antes del bloqueo se revisan consentimiento, alergia, anticoagulación o coagulopatía, infección local, cirugía, implantes, anatomía distorsionada y capacidad de seguimiento. Se registra anestésico, concentración, volumen por sitio, lote si exige el protocolo, técnica, aspiración, latencia, distribución sensorial, dolor y eventos. Debe existir preparación para toxicidad sistémica por anestésico local. Hematoma, infección, lesión nerviosa, inyección intravascular, ptosis transitoria y difusión no deseada son posibles; una hemorragia orbitaria profunda, aunque infrecuente, puede amenazar visión.

Un bloqueo diagnóstico no equivale a tratamiento permanente. La respuesta puede apoyar derivación o un ensayo terapéutico reversible; antes de ablación, neurolisis o cirugía se exige mayor certeza, repetibilidad, balance de riesgo y explicación alternativa. El fracaso de un bloqueo no excluye el nervio si la cobertura sensorial fue incompleta.

Lo que ningún reto farmacológico demuestra

Ni proparacaína ni lidocaína/bupivacaína son sondas selectivas de receptores opioides. Su efecto sobre canales de sodio y conducción aferente no identifica MOP, DOP, KOP, NOP ni OGF–OGFr. Del mismo modo, que naloxona, morfina u otro modulador cambie dolor no localizaría automáticamente el efecto en el globo: exposición sistémica, retina, trigémino, tronco, atención y expectativa pueden intervenir. La farmacología de receptor exige selectividad, exposición local, relación dosis–respuesta, antagonismo congruente y resultados de seguridad.

CH-14.06 Biomarcadores e interpretación de discordancias

De candidato a prueba clínica

Un biomarcador no nace porque un valor difiera con p<0,05. Debe definirse su uso: diagnóstico, pronóstico, predicción, monitorización, seguridad o farmacodinámica. Después se valida la fase preanalítica —recogida, hora, flujo lagrimal, anestesia, almacenamiento—, la analítica —precisión, exactitud, límite de detección, estabilidad— y la clínica —población, referencia, punto de corte, calibración y validación externa—. Por último, debe añadir información y mejorar una decisión.

En lágrimas, el volumen pequeño y el lagrimeo reflejo alteran concentraciones. Schirmer, capilar y microesponja muestrean compartimentos y proteínas de forma diferente. Inflamación, cirugía, fármacos, edad, sexo, ambiente y superficie son confusores. En IVCM, región y selección de imágenes cumplen una función preanalítica análoga. En neuroimagen, adquisición, preprocesamiento y multiplicidad condicionan la señal.

Proteínas, citocinas y neuropéptidos

Un estudio de descubrimiento con 20 pacientes con dolor corneal neuropático y 20 controles describió 188 proteínas diferenciales, NGF elevado y diferencias confocales 34. La amplitud es científicamente útil para generar rutas, pero el tamaño, la multiplicidad y la falta de validación impiden un panel clínico. Un clasificador construido y evaluado en los mismos sujetos aprende particularidades de la muestra.

En 180 participantes distribuidos en cinco grupos, Blanco-Vázquez encontró perfiles relacionados en gran medida con cirugía refractiva y ojo seco; IL-9 surgió como candidato de dolor 35. El solapamiento muestra que inflamación, lesión y dolor no son ejes idénticos. En FS-LASIK, sustancia P y oxitocina fueron mayores en 20 pacientes con dolor que en 18 sin dolor, mientras betaendorfina no difirió y las citocinas tampoco separaron grupos 36. Estos son correlatos de grupo, no puntos de corte.

El sistema opioide ocular como caso estratégico

Para afirmar que una prueba mide el sistema opioide ocular debe precisarse qué sistema. MOP, DOP, KOP y NOP son GPCR distintos; OGF–OGFr pertenece a una vía reguladora diferente. Un precursor, un péptido, una enzima inhibidora, un receptor y una respuesta farmacológica no son intercambiables 39. Además, lágrima, epitelio, conjuntiva, estroma, nervios, cuerpo ciliar, retina y ganglio trigeminal son compartimentos diferentes.

La opiorfina inhibe enzimas que degradan encefalinas. En 34 pacientes con cuerpo extraño corneal su concentración lagrimal mediana fue mayor que en 32 controles, pero no correlacionó con VAS 37. Trauma, inflamación y lagrimeo reflejo pueden explicar la diferencia. La señal no mide encefalina madura, ocupación de receptor ni analgesia endógena.

En 32 pacientes con ojo seco y 15 controles, el mRNA conjuntival de PENK fue aproximadamente 40 % menor y coexistió con marcadores inflamatorios 38. PENK es un precursor; RT-qPCR no demuestra procesamiento, liberación, concentración local de met-/leu-encefalina ni activación de DOP/MOP. Faltó un grupo de ojo seco sin dolor comparable, por lo que tampoco puede llamarse marcador específico de dolor.

Tras FS-LASIK, la betaendorfina lagrimal no distinguió pacientes con y sin dolor crónico 36. Un resultado negativo en una muestra pequeña no prueba ausencia del sistema; indica que ese analito, con ese método y población, no funcionó como separador. Tampoco la respuesta clínica a un opioide demostraría receptor ocular, porque pueden intervenir exposición sistémica y efectos no analgésicos.

Con la evidencia humana identificada hasta el 19 de agosto de 2026, no existe biomarcador clínico validado de MOP, DOP, KOP, NOP u OGF–OGFr para diagnosticar dolor ocular, clasificar fenotipo o seleccionar tratamiento. Esta es una conclusión de búsqueda fechada, no una imposibilidad biológica. Precisamente por su importancia estratégica, los estudios futuros deben exigir una cadena más fuerte: identidad molecular validada; compartimento ocular definido; relación con péptido maduro o receptor; control de inflamación y flujo lagrimal; replicación multicéntrica; valor incremental; y relación farmacodinámica con una intervención selectiva.

Cómo reconciliar resultados discordantes

La discordancia se analiza, no se resuelve por mayoría. Primero se pregunta si las pruebas miden el mismo compartimento. Dolor alto, tinción baja e IVCM anormal pueden coexistir porque epitelio y nervio son distintos. Biopsia cutánea positiva e IVCM normal pueden reflejar una neuropatía longitud-dependiente que no afecta la córnea de igual modo. Proparacaína negativa y bloqueo supraorbitario positivo sugieren que la aferencia no era corneal superficial.

Segundo, se revisa el tiempo. Inflamación y tinción fluctúan; la morfología nerviosa cambia más lentamente; una RM puede ser negativa si el protocolo o momento no capta una neuritis; un biomarcador lagrimal depende de cirugía o tratamiento reciente. Una prueba realizada después de anestesia o antiinflamatorio no representa el basal.

Tercero, se revisa calidad. ¿Hubo suficiente señal OCT?, ¿segmentación correcta?, ¿IVCM de región pertinente?, ¿estesiometría calibrada?, ¿cobertura sensorial tras bloqueo?, ¿ensayo celular para anticuerpo?, ¿muestra lagrimal diluida? Un resultado técnicamente limitado no debe contabilizarse como negativo.

Cuarto, se actualiza la probabilidad y la consecuencia. Si una amenaza de alta gravedad sigue siendo plausible, una prueba negativa de sensibilidad incompleta no cierra el caso. Si la probabilidad era baja y el resultado es débilmente positivo, es más probable un falso positivo o incidentaloma. Repetir, usar otra modalidad o observar dependerá de qué decisión esté en juego.

Quinto, se permite coexistencia. Enfermedad de superficie, migraña, neuralgia y sensibilización pueden contribuir a la vez. Buscar una única prueba vencedora empobrece el caso. La síntesis final debe indicar qué hallazgo explica qué componente y con qué certeza.

Aplicación clínica integrada

Escenario 1: dolor intenso con signos de superficie discretos

La reacción automática suele ser pedir IVCM, osmolaridad, panel lagrimal y RM. La secuencia más eficiente empieza por confirmar que la exploración de superficie fue completa y realizada antes de anestesia, revisar párpados, exposición, toxicidad y enfermedad intermitente, y medir el dolor con su desencadenante. Se repite una batería mínima comparable si la enfermedad fluctúa. La estesiometría añade función; IVCM se reserva para una hipótesis de lesión subbasal, neurotrofia o investigación, no para legitimar el síntoma 5.

Si existen fotofobia, cefalea, alodinia facial o dolor corporal, se amplía el fenotipo sin concluir que el origen es central. La proparacaína puede estimar la contribución superficial si el epitelio permite una instilación segura. Una respuesta parcial se anota como tal. La RM solo aparece si historia o exploración señalan nervio, órbita, cráneo o banderas rojas. Esta estrategia ofrece cobertura razonable sin someter el dolor desproporcionado a una búsqueda indiscriminada.

Escenario 2: dolor profundo, ojo rojo mínimo y fondo poco concluyente

Escleritis posterior, inflamación orbitaria, neuropatía óptica y cefalea referida compiten. Se revisan agudeza, color, pupila, motilidad, proptosis, presión, fondo y ecografía B si no hay globo abierto. Engrosamiento y líquido sub-Tenon apoyan escleritis, pero no se exige un corte rígido. Si la ecografía es negativa y la sospecha permanece, la RM o TC con protocolo orbitario puede demostrar realce escleral o extensión.

La ausencia de un ojo intensamente rojo no rebaja la urgencia si hay pérdida visual, defecto pupilar o dolor con motilidad. En ese contexto la RM orbital/encefálica y las serologías de neuritis atípica pueden cambiar tratamiento. El laboratorio inflamatorio se elige por edad y síndrome, no por dolor profundo aislado.

Escenario 3: dolor orbital con diplopía o proptosis

Este patrón exige localización y prioridad de amenazas. Fiebre y sinusitis con dolor a movimientos sugieren infección; proptosis pulsátil o soplo, una lesión vascular; ptosis, midriasis y oftalmoplejía pueden indicar aneurisma o seno cavernoso; inmunosupresión y necrosis elevan preocupación por invasión fúngica. La TC con contraste suele aportar rapidez, hueso y senos; la RM caracteriza ápice, nervio y extensión intracraneal; la imagen vascular se añade por la hipótesis.

Una ecografía orbitaria puede aportar dinámica, pero no debe retrasar la modalidad definitiva ni la intervención. El informe de solicitud debe declarar pares afectados, visión, pupila, fiebre, proptosis y velocidad de evolución. «Dolor orbitario» solo es una localización, no un protocolo.

Escenario 4: dolor ocular con cefalea y síntomas autonómicos

El patrón temporal y autonómico decide. Ataques estereotipados unilaterales con lagrimeo y congestión pueden ser una cefalea trigémino-autonómica, cuyo estudio inicial suele incluir RM para imitadores. Una migraña típica recurrente con exploración normal no necesita imagen rutinaria. Una cefalea en trueno, papiledema, déficit, embarazo/periparto o cambio después de los 50 años activa otra ruta 20.

Que el dolor se perciba «dentro del ojo» no obliga a repetir pruebas oftalmológicas normales en cada visita. Una evaluación oftalmológica inicial adecuada y la coordinación con neurología permiten evitar duplicación y reconocer cambios que sí exigen volver a estudiar el ojo.

Escenario 5: dolor corneal con síntomas sistémicos de fibra fina

La combinación de quemazón ocular, alodinia térmica distal, alteración autonómica y exploración neurológica compatible justifica derivación y estudio etiológico. IVCM anormal puede apoyar afectación corneal, pero la decisión de biopsia cutánea o prueba autonómica se basa en el síndrome sistémico. Se solicitan causas tratables con un panel razonado.

Si la biopsia es normal, se revisan distribución, sitio y técnica; si es positiva, se evita atribuir automáticamente todos los síntomas. El diagnóstico de neuropatía y el fenotipo ocular pueden coexistir sin identidad causal perfecta.

Escenario 6: candidato a bloqueo diagnóstico

Antes de pinchar, se dibuja el territorio y se identifica un punto reproducible. Se define el desenlace: dolor basal, provocación segura o capacidad funcional inmediata. Se informa que el bloqueo es temporal, que puede ser falso negativo o difundir y que no garantiza un tratamiento definitivo. Tras el procedimiento se comprueba cobertura sensorial; sin ella, el resultado de dolor no es interpretable.

La decisión posterior distingue tres resultados. Alivio concordante con cobertura adecuada: aumenta la probabilidad de contribución del nervio. Alivio parcial: puede existir mezcla o difusión incompleta. Sin alivio y sin cobertura: fallo técnico. Sin alivio con cobertura: reduce, pero no elimina, la hipótesis. Esta taxonomía evita el «bloqueo negativo» ambiguo.

Formato de informe integrado

Una conclusión clínica breve puede seguir esta estructura:

Hipótesis pretest: entrada corneal periférica con posible neuralgia supratroclear coexistente; sin banderas orbitarias o neurooftálmicas. Pruebas: superficie leve activa, estesiometría mecánica reducida en OD con método estable, IVCM con baja longitud y microneuromas no específicos, proparacaína 6→3/10, bloqueo supratroclear con cobertura confirmada y dolor 3→1/10. Interpretación: evidencia convergente de dos aferencias periféricas, insuficiente para excluir sensibilización; no hay biomarcador de receptor opioide. Conducta: tratar superficie, seguimiento de protección corneal y discutir estrategia reversible para territorio supratroclear.

La nota separa datos, inferencia y decisión. También declara qué no demuestra la prueba.

Seguridad, sesgos y errores evitables

El primer error es pedir una prueba sin especificar qué hará cada resultado. Esto produce paneles extensos, incidentalomas y reacciones improvisadas. La pregunta y el umbral de conducta se escriben antes.

El segundo es usar una exploración normal como referencia de «ausencia de enfermedad» para validar una tecnología. Dolor corneal neuropático carece de patrón oro independiente; seleccionar casos por IVCM y luego medir IVCM crea circularidad. Los estudios de precisión deben reconocer ese problema.

El tercero es confundir AUROC con utilidad. Un modelo puede separar imágenes en un conjunto equilibrado y tener bajo valor predictivo positivo en clínica. Se exigen prevalencia, calibración, validación externa y análisis por paciente.

El cuarto es cambiar de aparato en seguimiento. Estesiometría, OCT, topografía e IVCM dependen de hardware, software y protocolo. Si el cambio es inevitable, se registra y no se atribuye toda diferencia a biología.

El quinto es ignorar artefactos. Lágrima inestable altera topografía; segmentación incorrecta colorea OCT; células dendritiformes imitan microneuromas; presión de sonda deforma el globo; un bloqueo sin cobertura sensorial no puede evaluarse.

El sexto es aplicar presión a un posible globo abierto o realizar RM con sospecha de metal. Son errores de seguridad, no simples limitaciones diagnósticas.

El séptimo es permitir proparacaína domiciliaria porque alivió en consulta. La toxicidad por abuso puede ser devastadora 30. La prueba supervisada no es un tratamiento crónico.

El octavo es realizar bloqueos sin gobernanza procedimental. Consentimiento, antisepsia, dosis total, anatomía, anticoagulación, monitorización y respuesta a toxicidad son parte del diagnóstico. No basta conocer el punto de punción.

El noveno es usar un anticuerpo, reactante o biomarcador fuera del fenotipo en que fue validado. Con pretest bajo, incluso una prueba muy específica puede generar una historia falsa si el método o el título son dudosos.

El décimo es convertir una señal opioide en una recomendación farmacológica. Opiorfina, PENK o betaendorfina no indican por sí solas que un agonista, antagonista o inhibidor de encefalinasas vaya a funcionar ni que sea seguro para epitelio, sensibilidad, presión o retina.

Controversias

¿Debe solicitarse IVCM en todo dolor corneal desproporcionado?

No. Es razonable cuando demostrar lesión subbasal, neurotrofia, inflamación o regeneración añade información y el centro dispone de adquisición y lectura fiables. En otros entornos, historia, superficie, estesiometría y respuesta longitudinal pueden ser suficientes. Exigir IVCM convertiría una tecnología de disponibilidad limitada en puerta de legitimidad y aumentaría falsos positivos.

¿Los microneuromas son un biomarcador?

Son un candidato morfológico relevante, no un biomarcador diagnóstico validado. La separación perfecta inicial no se reprodujo en espectros menos seleccionados 6-8. La investigación debe usar lectura ciega, regiones predefinidas, controles clínicos difíciles y validación por paciente. Hasta entonces, se informan como parte de un patrón.

¿Una neuroimagen normal descarta causa orgánica?

No. Descarta o reduce lesiones visibles con el protocolo y momento utilizados. No visualiza toda disfunción molecular, de fibra fina o de procesamiento. También puede omitir una lesión si la cobertura fue incorrecta. Sin embargo, esta limitación no autoriza repetir imágenes indefinidamente sin nueva señal clínica.

¿La prueba anestésica divide periferia y centro?

Solo de forma aproximada. Anestesia la superficie accesible, no la totalidad del globo ni la órbita. El alivio completo y la persistencia pueden coexistir con mecanismos centrales; el resultado depende de técnica y basal. El valor reside en actualizar probabilidades y describir mezcla.

¿Debe repetirse un bloqueo para confirmar?

La repetición puede aumentar confianza si la decisión posterior es irreversible y el primer resultado fue claro, pero también reproduce expectativa, difusión y curso natural. No existe un número universal. La necesidad depende de riesgo, alternativa, reproducibilidad de cobertura y gravedad. Un segundo bloqueo no corrige una indicación anatómica pobre.

¿Los estudios de fibra fina pertenecen a oftalmología?

La sospecha puede surgir en oftalmología, pero la evaluación es interdisciplinar. IVCM ofrece una ventana corneal; biopsia, QST y pruebas autonómicas requieren integración neurológica. La interfaz asistencial evita tanto abandonar síntomas sistémicos como pedir pruebas sin capacidad para interpretarlas.

¿Cuándo un biomarcador lagrimal puede entrar en clínica?

Cuando tenga procedimiento de muestra reproducible, ensayo estable, punto de corte preespecificado, validación externa, valor incremental y una decisión que mejore resultados. La publicación de una diferencia media o un panel ómico no satisface estas condiciones.

¿Puede existir pronto un biomarcador del sistema opioide ocular?

Es plausible, pero requerirá distinguir compartimentos y rutas. Un panel que combine péptido maduro, enzimas, receptor validado, señal funcional y fenotipo podría superar a un analito aislado. El obstáculo no es solo sensibilidad: anticuerpos inespecíficos, procesamiento peptídico, flujo lagrimal, inflamación y acciones no opioides pueden crear señales convincentes pero falsas. La prioridad estratégica debe ir acompañada de mayor rigor, no menor.

Productos visuales propuestos

ALG-CH14-01. Selección de pruebas por compartimento y amenaza. Algoritmo original: banderas rojas → localización → pregunta pretest → modalidad/protocolo → seguridad → resultado que cambia conducta → síntesis de discordancia. Población: dolor ocular u orbitario en adultos; excepciones: trauma, pediatría, embarazo y recursos; fecha de revisión: 2026-08-19; estado: propuesto; revisión clínica: pendiente.

TAB-CH14-01. Matriz de utilidad clínica y límites de inferencia. Tabla original incluida. Procedencia: síntesis de evidencia; no reproduce material protegido; revisión clínica: pendiente.

FIG-CH14-01. Escalera de validación de biomarcadores oculares. Figura original desde señal analítica hasta utilidad clínica, con una rama adicional para identidad y farmacodinámica de receptores opioides. Estado: propuesto; derechos: original; revisión clínica: pendiente.

TAB-CH14-02. Registro estandarizado de retos anestésicos y bloqueos. Plantilla original con fármaco, concentración, volumen, sitio, basal, tiempo, cobertura, respuesta, seguridad e interpretación. Estado: propuesto; revisión clínica y procedimental: pendiente.

Puntos clave

• Una prueba complementaria debe responder una pregunta pretest y modificar una conducta; no se solicita para demostrar que el dolor existe.
• Las pruebas de superficie identifican carga periférica tratable, pero la discordancia signo–síntoma no demuestra neuropatía ni centralización.
• La estesiometría es funcional y dependiente del método; dispositivos de contacto y sin contacto no son intercambiables.
• La IVCM muestra morfología en un campo pequeño. Densidad, microneuromas y células inflamatorias se solapan entre enfermedades y controles.
• El rendimiento perfecto inicial de microneuromas no se ha mantenido en cohortes menos seleccionadas; la IA detecta imágenes, no diagnostica pacientes.
• Topografía, tomografía y OCT corneal se indican por una hipótesis estructural: ectasia, distrofia, erosión, irregularidad o planificación.
• Una OCT normal solo informa sobre la estructura y protocolo estudiados. No excluye nervio retrobulbar, órbita, esclera ni dolor neuropático.
• Ecografía B apoya escleritis posterior y patología del segmento posterior; los cortes publicados son exploratorios. Debe evitarse presión y no realizarse rutinariamente si es probable globo abierto.
• TC y RM se eligen por compartimento, urgencia, contraste y seguridad. La sospecha de cuerpo extraño ferromagnético contraindica RM hasta aclararla.
• Migraña o cefalea tensional típica con exploración normal no requiere imagen rutinaria; TAC, banderas rojas, pérdida visual y signos orbitarios sí cambian la indicación.
• Laboratorio, MOG-IgG, AQP4-IgG y estudios de fibra fina se solicitan ante fenotipos definidos. Ningún reactante, anticuerpo o biopsia explica por sí solo todo el dolor.
• Proparacaína y bloqueos son retos temporales. Su respuesta no constituye patrón oro periférico/central, no identifica receptor y no predice automáticamente una intervención definitiva.
• La proparacaína 0,5 % es de uso supervisado; el uso prolongado puede causar queratopatía grave, opacidad y pérdida visual.
• Proteómica, citocinas, opiorfina, PENK y betaendorfina son candidatos de investigación. No existe hoy un biomarcador clínico validado de receptor opioide ocular.
• La discordancia se interpreta por compartimento, tiempo, técnica, pretest y coexistencia; no por votación entre pruebas.

Conclusiones

La calidad de las pruebas complementarias en dolor ocular depende menos del número de tecnologías disponibles que de la disciplina con que se formulan e interpretan. Historia y exploración localizan; la prueba observa una estructura, función o señal; el resultado modifica una probabilidad; la conducta incorpora beneficio, riesgo e incertidumbre. Cuando se invierte esta secuencia, una anomalía incidental adquiere una causalidad que no merece o un resultado normal se utiliza para negar la experiencia.

Superficie y estesiometría caracterizan carga periférica y función sensorial. IVCM, topografía y tomografía añaden morfología y arquitectura, pero sus hallazgos no son equivalentes a etiología. OCT y ecografía deben nombrar la estructura diana. TC y RM requieren protocolo anatómico y contraste seleccionados por el síndrome. Laboratorio y fibra fina pertenecen a hipótesis sistémicas explícitas y, con frecuencia, a una interfaz con neurología, reumatología o medicina interna.

El anestésico tópico y los bloqueos son experimentos clínicos breves: útiles cuando se documentan técnica y cobertura, peligrosos cuando se convierten en veredictos o tratamientos crónicos. La seguridad de la córnea, del globo y del procedimiento tiene la misma jerarquía que el cambio de dolor.

El sistema opioide ocular ilustra el estándar que necesita toda la obra. Hay señales humanas sugerentes —opiorfina, PENK, neuropéptidos— y una base biológica que justifica investigación intensa. Ninguna señal actual identifica de forma clínica un receptor o una ruta causal. Preservar esta distinción no reduce la importancia estratégica del campo; protege su traducción futura frente a biomarcadores frágiles y recomendaciones prematuras.

Lagunas de conocimiento

Faltan estudios prospectivos consecutivos que comparen IVCM, estesiometría, superficie, anestesia y fenotipo con referencias clínicas independientes. Los microneuromas necesitan definiciones consensuadas, lectura ciega, muestreo regional y validación externa por paciente. Los modelos de IA deben demostrar calibración, valor predictivo, equidad entre equipos y efecto sobre decisiones.

Los mapas epiteliales y la EDI-OCT requieren estudios que demuestren no solo mayor detección, sino mejor selección terapéutica y resultados. En escleritis posterior faltan umbrales ecográficos multicéntricos ajustados por longitud axial y reproducibilidad. La comparación de TC y RM en síndromes orbitarios dolorosos necesita desenlaces de cambio de conducta.

No existe un estándar ocular de evaluación de fibra fina. Debe estudiarse cómo se relacionan IVCM, biopsia cutánea, QST, función autonómica y dolor ocular en neuropatías longitud-dependientes y no dependientes. Una discordancia entre territorios puede ser biológica y merece modelos longitudinales.

La prueba con proparacaína carece de protocolo consensuado, tiempo, desenlace y umbral validados. Los bloqueos periorbitarios diagnósticos necesitan estudios con cobertura sensorial documentada, control apropiado y capacidad predictiva para tratamientos posteriores, además de registros de seguridad.

Los biomarcadores lagrimales requieren normalización por flujo, método de recogida, almacenamiento, inflamación y tratamiento. Para el sistema opioide ocular son prioritarios ensayos de péptidos maduros, validación rigurosa de anticuerpos/receptores, medidas de enzimas, exposición local y farmacodinámica. Cualquier firma deberá replicarse fuera del centro descubridor y demostrar valor incremental frente a clínica, superficie, sensibilidad e imagen.

Fecha de búsqueda y estado de revisión

Búsqueda principal, subconsultas y seguimiento de citas: 19 de agosto de 2026. Fuentes: PubMed/MEDLINE, PubMed Central, ACR Appropriateness Criteria, IUPHAR/BPS, DailyMed y ACEP. Se ejecutaron cinco bloques amplios y subconsultas por IVCM, escleritis posterior, OCT, fibra fina, bloqueos y biomarcadores opioides. Se auditaron textos completos legalmente accesibles y documentos oficiales; las fuentes de acceso limitado se utilizaron solo dentro del alcance de sus resúmenes verificados.

Estado: borrador completo elaborado por agent:codex, con estrategia, tabla de evidencia, notas de fuente y claim ledger. Pendiente de revisión clínica humana, actualización bibliográfica, comprobación de correcciones/retiros y reevaluación de fuentes limitadas a resumen antes de stable.

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