Capítulo 28. Dolor referido al ojo y cefaleas secundarias
Sinopsis
Sección titulada «Sinopsis»Cuando un paciente señala el ojo, está indicando dónde percibe el dolor, no necesariamente dónde se origina. El globo, la órbita, los senos paranasales, los dientes maxilares, la articulación temporomandibular, la musculatura craneocervical, las meninges y los vasos comparten territorios trigeminales y convergen en redes centrales. Esa arquitectura permite que una pulpitis se sienta en la mejilla o la sien, que un generador cervical alcance la frente y la órbita, o que una migraña produzca congestión nasal, lagrimeo y presión «sinusal». También explica por qué una descripción espacial muy convincente puede conducir a una intervención sobre la estructura equivocada.
La clasificación ICHD-3 proporciona criterios para cefaleas atribuidas a rinosinusitis, trastorno temporomandibular, cuello y uso excesivo de medicación, pero exige vínculos causales y no una mera coexistencia 1. EPOS 2020, por su parte, define la enfermedad rinosinusal con síntomas cardinales y confirmación objetiva cuando corresponde; dolor o presión facial aislados no bastan 2. Esta doble lectura —fenotipo cefalálgico y enfermedad del órgano candidato— evita dos errores opuestos: atribuir toda presión periocular a los senos y negar una sinusitis esfenoidal o una complicación profunda porque el examen anterior del ojo sea normal.
El problema de la llamada «cefalea sinusal» ilustra la dificultad. Revisiones orientadas al diagnóstico muestran que muchos pacientes con esa etiqueta cumplen criterios de migraña, y que congestión, rinorrea o lagrimeo pueden formar parte de la activación trigémino-autonómica 3. Una guía basada en evidencia insiste en distinguir enfermedad rinógena demostrable de migraña con síntomas nasales 4, y revisiones posteriores han desmontado la equivalencia entre «presión sinusal» y sinusitis 5. Incluso las definiciones clasificatorias continúan en revisión, señal de que la frontera causal no está completamente resuelta 6.
El capítulo utiliza por ello una regla de localización positiva. Primero se decide si existe una causa ocular activa o una amenaza neurooftalmológica. Después se construye una hipótesis no ocular mediante cronología, provocación, lateralidad, signos específicos y una prueba dirigida. Por último se exige concordancia evolutiva: el generador debe mejorar de forma proporcionada cuando se trata, sin olvidar que placebo, regresión a la media y tratamientos simultáneos pueden producir una falsa confirmación. «No encuentro causa ocular» no es un diagnóstico; es un punto de transferencia con datos, responsable, plazo y condición de retorno.
La cobertura intervencionista es deliberadamente amplia. La cirugía endoscópica por contacto mucoso, la infiltración temporomandibular, el bloqueo occipital, los bloqueos de ramas mediales, la radiofrecuencia y la estimulación periférica solo tienen sentido cuando la selección, la técnica y el desenlace están definidos. Cada procedimiento se describe por candidato, blanco, guía, material o energía, criterio de respuesta, duración esperada, complicaciones y rescate. Una respuesta transitoria no convierte una asociación en certeza ni autoriza procedimientos repetidos sin reevaluación.
La cefalea por uso excesivo de medicación ocupa un lugar central porque puede aparecer en pacientes que buscan alivio repetido para dolor ocular, migrañoso o cervical. Se diferencia el sobreuso clasificatorio de la tolerancia, la dependencia física, el trastorno por uso, la abstinencia y la hiperalgesia inducida por opioides. La retirada no es un ritual único: analgésicos simples y triptanes suelen permitir interrupción brusca, mientras opioides, barbitúricos o benzodiacepinas requieren reducción planificada y a veces ingreso. Educación, prevención de la cefalea subyacente, tratamiento breve de la retirada y seguimiento de recaídas forman un programa, no pasos aislados.
El sistema opioide merece una frontera explícita. Hay expresión MOP en pulpa humana y TMJ de rata, señales KOP y DOP en modelos temporomandibulares o musculares y mecanismos DOP en modelos murinos de migraña e hiperalgesia por opioides. Esos datos no demuestran receptor funcional en el globo ni justifican tratamiento ocular receptor-dirigido. La búsqueda específica no identificó evidencia pertinente para NOP u OGF–OGFr en dolor rinosinusal, dental, temporomandibular, cervical o por sobreuso. La ausencia se registra como laguna; no se rellena con extrapolaciones de córnea, retina, cáncer cervical o biología del crecimiento.
Objetivos de aprendizaje
Sección titulada «Objetivos de aprendizaje»Al finalizar el capítulo, el lector podrá:
- Definir dolor referido al ojo sin usar el examen ocular normal como prueba etiológica.
- Completar una evaluación ocular mínima y reconocer cuándo debe repetirse.
- Distinguir migraña con síntomas nasales de rinosinusitis causal y de enfermedad esfenoidal urgente.
- Interpretar endoscopia y TC de senos sin convertir hallazgos incidentales en generadores.
- Seleccionar con prudencia cirugía por punto de contacto y explicar sus incertidumbres.
- Localizar dolor pulpar, periodontal, periapical y maxilar mediante pruebas concordantes.
- Reconocer extensión orbitaria odontógena y activar control de foco urgente.
- Aplicar DC/TMD y separar cefalea atribuida a TMD de cefalea comórbida.
- Elegir educación, ejercicio, terapia manual y férula reversible antes de medidas irreversibles.
- Explicar la convergencia trigeminocervical sin convertirla en diagnóstico.
- Evaluar cefalea cervicogénica mediante un conjunto de historia y exploración.
- Indicar bloqueo occipital, bloqueo facetario, radiofrecuencia o neuromodulación por selección y objetivo.
- Reconocer banderas vasculares, infecciosas, tumorales e infiltrativas aun con examen ocular inicial no explicativo.
- Diagnosticar cefalea por uso excesivo contando días de cefalea y días de exposición por clase.
- Diseñar retirada brusca o gradual, escenario asistencial, tratamiento preventivo y seguimiento.
- Diferenciar sobreuso, dependencia, abstinencia, tolerancia e hiperalgesia por opioides.
- Separar MOP/DOP/KOP/NOP de OGF–OGFr y conservar los límites traslacionales.
- Redactar una transferencia interprofesional que incluya hallazgos, hipótesis, responsable y condición de retorno.
Terminología
Sección titulada «Terminología»Dolor referido al ojo. Dolor percibido en el globo o región periocular cuyo generador primario se localiza fuera del ojo. Requiere una explicación anatómica y clínica positiva; no equivale a «examen normal».
Cefalea secundaria. Cefalea causada por otro trastorno. Su clasificación exige una enfermedad capaz de producirla y evidencia de causalidad temporal, paralela, provocativa o intervencionista según el síndrome.
Rinosinusitis. Inflamación sintomática de nariz y senos. En adultos, el marco EPOS exige al menos dos síntomas, uno de ellos obstrucción/congestión o secreción, y puede añadir dolor/presión facial y reducción del olfato; en enfermedad crónica se requiere duración superior a doce semanas y confirmación objetiva en la evaluación especializada.
Cefalea rinógena por contacto mucoso. Dolor atribuido a contacto entre superficies mucosas nasales sin inflamación suficiente para explicar por sí misma los síntomas. Es una entidad controvertida y de selección estricta.
Dolor odontógeno. Dolor procedente de pulpa, periodonto, tejidos periapicales, hueso o infección dental. Puede ser localizado o referido.
TMD. Trastorno temporomandibular; comprende diagnósticos musculares y articulares. Dolor familiar modificado por función mandibular pesa más que ruidos o imagen aislados.
Cefalea cervicogénica. Cefalea secundaria a una lesión o trastorno cervical capaz de producirla y con evidencia de causalidad. No es sinónimo de cefalea acompañada de dolor cervical.
Complejo trigeminocervical. Red de convergencia entre aferencias trigeminales y cervicales altas que permite dolor referido entre occipucio, cuello, frente y órbita.
MOH. Cefalea por uso excesivo de medicación: cefalea al menos quince días al mes en una persona con cefalea previa y sobreuso regular de medicación aguda durante más de tres meses, con umbral dependiente de la clase.
Hiperalgesia inducida por opioides. Aumento paradójico de sensibilidad o extensión del dolor relacionado con exposición opioide. No tiene una prueba clínica única y debe distinguirse de tolerancia, abstinencia y progresión de la enfermedad.
MOP, DOP, KOP y NOP. Receptores μ, δ, κ y de nociceptina/orfanina FQ. Presencia, acoplamiento, antinocicepción y utilidad clínica son niveles distintos.
OGF–OGFr. Eje del factor de crecimiento opioide y su receptor, relacionado con control proliferativo e inmunomodulación. No es otro nombre de MOP/DOP/KOP/NOP.
CH-28.01 Patología rinosinusal, dental y temporomandibular
Sección titulada «CH-28.01 Patología rinosinusal, dental y temporomandibular»Pensar en generadores, no en etiquetas regionales
Sección titulada «Pensar en generadores, no en etiquetas regionales»La región mediofacial favorece diagnósticos por proximidad. El paciente puede señalar el canto medial, el suelo orbitario, el maxilar o la sien con el mismo gesto. Para reducir error conviene construir tres columnas mentales: qué hace el dolor, qué signo específico acompaña a cada generador y qué amenaza no puede esperar. Dolor pulsátil, náusea, foto/sonofobia, empeoramiento por actividad y síntomas autonómicos nasales orientan a migraña; secreción purulenta, obstrucción, hiposmia, fiebre y endoscopia concordante sostienen rinosinusitis; dolor de una pieza provocado por frío, mordida o percusión sostiene origen dental; dolor familiar temporal o preauricular modificado por masticación sostiene TMD. Ninguna columna debe borrar el examen ocular.
La exploración oftalmológica se adapta a urgencia, pero registra como mínimo agudeza, pupilas, motilidad, superficie, cámara anterior, presión y fondo. Dolor con visión reducida, RAPD, proptosis, oftalmoplejía, quemosis, edema de disco o inflamación intraocular sale de la vía del simple dolor referido. Un examen inicial normal tampoco concede inmunidad: la sinusitis esfenoidal, la disección o una lesión de seno cavernoso pueden empezar con dolor profundo antes de producir signos.
Rinosinusitis y la trampa de la «cefalea sinusal»
Sección titulada «Rinosinusitis y la trampa de la «cefalea sinusal»»La rinosinusitis causal requiere que exista enfermedad y que el dolor se comporte como parte de ella. En enfermedad aguda, el inicio y la resolución deben acompañar al proceso nasal; en enfermedad crónica, la relación entre carga inflamatoria y dolor suele ser menos directa. ICHD-3 añade vínculos como empeoramiento paralelo, exacerbación por presión sobre senos o lateralidad concordante en enfermedad unilateral. Una TC con discreto engrosamiento mucoso durante una migraña no satisface esa lógica. Tampoco la satisface una desviación septal sin dolor provocado ni trayectoria paralela.
La endoscopia responde si existe secreción, edema, pólipo, costra, masa o contacto; la TC define ventilación, opacificación, hueso y anatomía; la RM se reserva para tejidos blandos, nervio, órbita, ápice, seno cavernoso, tumor o extensión intracraneal. Solicitar imagen «para ver si son los senos» sin una pregunta aumenta hallazgos incidentales. En cambio, dolor nuevo profundo, unilateral y progresivo, inmunosupresión, fiebre, déficit visual u oculomotor, signos orbitarios o sospecha de masa justifican imagen urgente.
La cefalea por contacto mucoso merece una discusión separada. Una revisión sistemática y metaanálisis encontró mejoría tras cirugía endoscópica en pacientes seleccionados, pero los estudios mezclaron definiciones, selección, pruebas anestésicas y comparadores 7. Un ensayo que comparó tratamiento quirúrgico y médico también sugirió beneficio en candidatos definidos 8. La inferencia correcta no es que todo contacto visible duela, sino que un subgrupo puede beneficiarse cuando se excluyen migraña y otras causas, el contacto es estable y concordante, el dolor familiar se modifica de modo reproducible y el paciente comprende la incertidumbre. La prueba con anestésico tópico puede apoyar la selección, pero la difusión y la expectativa reducen especificidad.
La sinusitis esfenoidal aislada es infrecuente y precisamente por eso se retrasa. Puede producir dolor retroorbitario, vértex u occipital sin síntomas nasales llamativos 9. La proximidad del seno al nervio óptico, carótida, seno cavernoso y pares craneales convierte pérdida visual, discromatopsia, diplopía o ptosis en señales de extensión. Series contemporáneas de enfermedad inflamatoria esfenoidal con afectación visual muestran que la demora puede comprometer recuperación 10. El oftalmólogo no necesita completar el tratado ORL: necesita reconocer la combinación, solicitar TC y RM apropiadas cuando la función está afectada y activar valoración otorrinolaringológica/neuroquirúrgica según anatomía.
TAB-CH28-01 — Rinosinusitis y mimetizadores
Sección titulada «TAB-CH28-01 — Rinosinusitis y mimetizadores»| patrón | datos que lo sostienen | prueba dirigida | dato que obliga a ampliar | conducta inicial |
|---|---|---|---|---|
| migraña con síntomas nasales | pulsátil o presión, náusea, foto/sonofobia, actividad, episodios, congestión/lagrimeo | diagnóstico clínico; imagen solo si bandera | nuevo déficit, fiebre, patrón progresivo | tratar migraña y revisar uso agudo |
| rinosinusitis aguda | obstrucción o secreción, dolor/presión, olfato, curso infeccioso | examen nasal; endoscopia/TC si complicación o duda | proptosis, oftalmoplejía, pérdida visual, meningismo | tratamiento ORL según fenotipo; urgencia si extensión |
| rinosinusitis crónica | >12 semanas, síntomas cardinales, inflamación objetiva | endoscopia y/o TC | masa unilateral, hueso, neuropatía | tratamiento médico; cirugía por indicación ORL |
| contacto mucoso | contacto estable, dolor concordante, alternativas excluidas | endoscopia + TC; anestesia protocolizada opcional | fenotipo migrañoso no tratado | selección prudente; decisión compartida |
| seno esfenoidal | dolor profundo atípico ± escasos síntomas nasales | TC; RM con contraste si visión/pares/tejidos | cualquier déficit visual u oculomotor | derivación urgente y control causal |
| ápice/cavernoso/invasivo | pérdida visual, pares múltiples, proptosis, fiebre o huésped de riesgo | RM órbita/encéfalo + TC; muestras | progresión rápida o necrosis | emergencia multidisciplinar |
Abreviaturas: TC, tomografía computarizada; RM, resonancia magnética. Procedencia: elaboración original a partir de ICHD-3, EPOS y fuentes seleccionadas. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
ALG-CH28-01 — Dolor «sinusal» percibido en el ojo
Sección titulada «ALG-CH28-01 — Dolor «sinusal» percibido en el ojo»DOLOR PERIOCULAR / RETROORBITARIO ± SÍNTOMAS NASALES │ examen ocular + banderas neurológicas/infecciosas │ ┌────────────────┴────────────────┐ │ amenaza visual/sistémica │ sin amenaza │ RM/TC urgente + equipo causal │ fenotipo dirigido └────────────────┬────────────────┘ │ migraña probable ── tratar/seguir calendario rinosinusitis ────── síntomas cardinales + endoscopia/TC indicada contacto mucoso ──── excluir alternativas + concordancia + decisión esfenoidal/apical ─── imagen urgente; no esperar síntomas nasales │ reevaluar visión y causalidad por trayectoriaSeguridad: el algoritmo no autoriza antibiótico por presión facial aislada ni cirugía por hallazgo incidental. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
Dolor dental referido y extensión odontógena
Sección titulada «Dolor dental referido y extensión odontógena»La pulpa inflamada puede generar dolor espontáneo, mal localizado y referido. Una revisión clásica del diagnóstico pulpar subraya que ninguna prueba reproduce por sí sola la histología 11. En un estudio clínico, el dolor de origen pulpar se refirió con frecuencia a otras regiones de cabeza, cara y cuello 12, y datos posteriores asociaron la referencia con dolor espontáneo más intenso y mayor sensibilidad 13. El mecanismo plausible es convergencia trigeminal, sobre todo en territorios V2, pero la literatura cuantifica peor la percepción estrictamente intraocular. Por ello debe decirse «compatible con referencia dental», no «el diente siempre explica el ojo».
La evaluación identifica pieza y tejido. Se compara frío o calor con dientes control, se utiliza prueba eléctrica cuando aporta, y se exploran percusión axial/lateral, palpación apical, mordida, movilidad, sondaje periodontal, restauraciones y oclusión. La respuesta neural no es vitalidad vascular; una pulpa puede responder de forma atípica y una restauración puede alterar conducción. La radiografía periapical es inicial cuando la sospecha está localizada. CBCT se reserva para una pregunta tridimensional que cambie la conducta, porque la radiación y los hallazgos incidentales también producen iatrogenia diagnóstica. Una revisión sobre dolor dental anómalo recuerda que procedimientos repetidos ante pruebas discordantes pueden cronificar daño y retrasar el diagnóstico neuropático u orofacial 14.
El bloqueo anestésico es útil si se define antes qué se espera: desaparición del dolor familiar durante una ventana compatible, sin difusión que anestesie múltiples territorios. Puede localizar una región, no nombrar la patología ni garantizar que una endodoncia o extracción sea correcta. Si el dolor persiste tras un procedimiento técnicamente adecuado, se reabre el diagnóstico antes de repetirlo.
El extremo urgente es la infección odontógena que alcanza órbita. Una serie de diez casos muestra la variedad de rutas cervicofaciales y la necesidad de reconocer edema, proptosis, oftalmoplejía y deterioro visual 15. Aquí no hay lugar para una prueba terapéutica ambulatoria. Se coordinan imagen, antibiótico, drenaje de colección y control de la pieza o foco, con oftalmología vigilando función y cirugía maxilofacial/odontología e infecciosas controlando el origen.
Trastorno temporomandibular: coexistencia no es causalidad
Sección titulada «Trastorno temporomandibular: coexistencia no es causalidad»DC/TMD estandariza historia y exploración y separa dolor miofascial, artralgia y cefalea atribuida a TMD 16. Revisiones contemporáneas mantienen esa división entre músculo, articulación y dolor referido 17. El núcleo clínico es «dolor familiar»: el paciente reconoce su dolor habitual cuando mastica, abre o se palpa de forma protocolizada el temporal, masetero o articulación. Ruidos, desviación o desplazamiento discal sin dolor pueden ser reales y no ser el generador.
La cefalea secundaria a TMD se confunde con cefalea comórbida. Un estudio comparativo mostró que la relación con función mandibular y la reproducción en temporal ayudan a separar ambos escenarios 18. La distinción importa porque una migraña concomitante no desaparecerá necesariamente con una férula, y una cefalea TMD puede persistir si solo se trata farmacológicamente la migraña. La solución práctica es tratar cada generador demostrado y medir por separado dolor mandibular, cefalea, función y uso de rescate.
El manejo inicial es reversible. Educación, reducción de sobrecarga, sueño, exposición gradual, ejercicio mandibular y terapia manual seleccionada suelen preceder a infiltraciones. Un metaanálisis en red de ensayos de dolor crónico por TMD comparó múltiples opciones, pero la certeza y comparabilidad fueron variables 19. La revisión Cochrane de intervenciones oclusales no sostiene convertir ajustes irreversibles en tratamiento rutinario 20. Terapia manual y ejercicio muestran beneficios posibles en síntesis, con heterogeneidad suficiente para evitar una técnica universal 21.
Una férula reversible puede probarse cuando bruxismo, carga o protección dental la justifican, con objetivos, plazo y revisión de empeoramiento. Infiltración muscular o articular exige blanco clínico y, si es profunda, guía adecuada; se documentan fármaco, volumen, lateralidad, respuesta y complicaciones. El dolor orofacial también incluye neuropatías, cefaleas y dolor idiopático persistente, por lo que una revisión neurológica amplia 22 y guías diferenciales 23 son útiles cuando el fenotipo no encaja.
FIG-CH28-01 — Mapa de convergencia referida
Sección titulada «FIG-CH28-01 — Mapa de convergencia referida» córnea/globo ─ V1 ─┐ seno frontal/etmoidal ─ V1 ─┤ seno maxilar/dientes ─ V2 ──┼── núcleo trigeminal / redes superiores TMJ/temporal/masetero ─ V3 ─┤ │ C1–C3 / occipital ──────────┘ percepción frontal/orbitaria
La convergencia explica posibilidad de referencia. No identifica el generador sin fenotipo y exploración concordantes.Abreviaturas: TMJ, articulación temporomandibular; V1–V3, divisiones trigeminales. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
TAB-CH28-02 — Examen dental y TMD orientado al dolor ocular
Sección titulada «TAB-CH28-02 — Examen dental y TMD orientado al dolor ocular»| dominio | maniobra | respuesta informativa | error frecuente |
|---|---|---|---|
| pulpa | frío/calor y prueba eléctrica comparativa | respuesta ausente, exagerada o persistente concordante | llamar vitalidad a una respuesta neural aislada |
| periapical/periodontal | percusión, palpación, mordida, sondaje, movilidad | dolor familiar y localización tisular | extraer por imagen sin concordancia |
| imagen | periapical; CBCT solo si cambia conducta | lesión concordante y anatomía útil | CBCT indiscriminada |
| músculo | palpación protocolizada de temporal/masetero | reproducción del dolor familiar | contar sensibilidad inespecífica como diagnóstico |
| articulación | apertura, carga, palpación, ruidos/bloqueo | dolor familiar modificado por función | equiparar ruido o disco con dolor |
| bloqueo | anestesia de territorio definido | desaparición temporal preespecificada | volumen/difusión y falsa confirmación |
Abreviaturas: CBCT, tomografía computarizada de haz cónico; TMD, trastorno temporomandibular. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
CH-28.02 Dolor cervical y musculoesquelético
Sección titulada «CH-28.02 Dolor cervical y musculoesquelético»La convergencia permite la referencia, pero no decide la causa
Sección titulada «La convergencia permite la referencia, pero no decide la causa»La cefalea cervicogénica exige un trastorno cervical capaz de producir dolor y evidencia de que realmente lo hace. Una revisión crítica clásica mostró la falta de un patrón oro simple y los límites de clínica, imagen y bloqueos 24. Revisiones actuales conservan esa cautela: unilateralidad, comienzo cervical u occipital, reducción de movilidad y provocación son orientadores, no patognomónicos 25. El examen distingue al menos cuatro posibilidades: cefalea cervicogénica; neuralgia occipital; dolor miofascial; y migraña con síntomas cervicales.
Un conjunto de pruebas funciona mejor que una sola. Rango activo, flexión-rotación, provocación del dolor familiar, control motor, resistencia de flexores profundos y sensibilidad segmentaria se interpretan conjuntamente. Una revisión sistemática y metaanálisis encontró diferencias de exploración entre migraña, cefalea cervicogénica y controles, pero también heterogeneidad que impide un corte diagnóstico universal 26. La imagen cervical se solicita por trauma, déficit, mielopatía, inflamación, infección, cáncer, inestabilidad o planificación; los cambios degenerativos comunes no prueban el generador.
El complejo trigeminocervical integra aferencias trigeminales y C1–C3 y explica la referencia occipito-frontal 27. En personas con migraña se han documentado fenómenos de convergencia, lo que recuerda que dolor de cuello puede ser parte del ataque y no su causa 28. El bloqueo del nervio occipital mayor puede modular procesamiento nociceptivo dentro de esta red 29; esa respuesta demuestra capacidad de modulación, no necesariamente una lesión cervical única.
Rehabilitación: capacidad antes que dependencia del procedimiento
Sección titulada «Rehabilitación: capacidad antes que dependencia del procedimiento»La rehabilitación combina explicación, movimiento graduado, trabajo de fuerza y control, ergonomía realista y manejo del sueño o miedo al movimiento. Revisiones de terapia manual y ejercicio muestran reducción de intensidad y frecuencia, con certeza limitada por diagnósticos y comparadores heterogéneos 30. Un metaanálisis en red de intervenciones de fisioterapia sugiere diferencias entre estrategias, pero las comparaciones indirectas no convierten una modalidad en receta universal 31. Un ensayo aleatorizado encontró beneficio al añadir terapia Mulligan al ejercicio 32; su lectura responsable es que una intervención manual puede facilitar recuperación en seleccionados, no que sustituya actividad ni que todo dolor periocular necesite manipulación.
Antes de cualquier técnica de alta velocidad se revisan trauma, inestabilidad, mielopatía, infección, fragilidad y sospecha vascular. Dolor cervical u orbitario nuevo con Horner parcial, déficit, síntomas posteriores o desencadenamiento traumático no entra en un circuito manipulativo hasta descartar disección. La seguridad no se resuelve mediante una única maniobra de cribado.
Bloqueo occipital: diagnóstico imperfecto y tratamiento temporal
Sección titulada «Bloqueo occipital: diagnóstico imperfecto y tratamiento temporal»El bloqueo occipital mayor puede emplearse en neuralgia occipital, cefalea cervicogénica o algunos fenotipos de cefalea, pero su indicación debe nombrarse. Una revisión sistemática resume una evidencia clínica heterogénea 33. El abordaje clásico en la línea nucal y el ecográfico proximal cerca de C2 no son equivalentes; un ensayo comparó técnicas y mostró que la localización afecta resultado 34. En la práctica se documentan lado, referencia anatómica o ecográfica, anestésico, concentración, volumen, corticoide si se usa, aspiración, respuesta inmediata y duración.
Para valor diagnóstico interesa un volumen pequeño y un criterio de positividad definido antes. Un volumen grande anestesia estructuras vecinas y aumenta falsos positivos. Para tratamiento, el objetivo puede ser una ventana que permita rehabilitación. El corticoide no añade beneficio uniforme y puede producir alopecia o atrofia cutánea; también existen dolor, hematoma, infección, reacción vasovagal y anestesia no deseada. Una respuesta breve no justifica repetir indefinidamente sin medir función y uso de rescate.
Facetas, radiofrecuencia y neuromodulación
Sección titulada «Facetas, radiofrecuencia y neuromodulación»El dolor facetario cervical no se diagnostica por artrosis radiológica. Los bloqueos de ramas mediales se usan como prueba pronóstica antes de radiofrecuencia, pero su especificidad depende de guía, volumen, sedación, actividad durante la ventana y umbral de respuesta. Una revisión sistemática de intervenciones facetarias y radiofrecuencia muestra evidencia desigual y técnicas variables 35. La discusión sobre uno o dos bloqueos comparativos refleja un equilibrio: aumentar especificidad reduce tratamientos innecesarios, pero puede excluir respondedores verdaderos.
La radiofrecuencia se reserva para dolor facetario bien sustentado, no para «dolor ocular de cuello» genérico. Se planifica por nivel y anatomía, con guía radiológica, comprobación de posición y parámetros registrados. Neuritis, disestesia, dolor posprocedimiento, debilidad o ataxia son riesgos relevantes en niveles altos. Una revisión que integra cefalea cervicogénica y neuralgia occipital enfatiza selección y heterogeneidad 36.
La estimulación del nervio occipital es rescate para dolor refractario cuidadosamente fenotipado. La literatura sobre estimulación periférica en neuralgia occipital procede principalmente de series y experiencia especializada 37. Requiere una prueba con objetivos funcionales, evaluación psicológica no estigmatizante, capacidad para cuidar el dispositivo y aceptación de migración, infección, erosión, fallo, recambio y revisión quirúrgica. La intensidad de sufrimiento por sí sola no predice beneficio.
TAB-CH28-03 — Intervenciones cervicales: selección, técnica y seguridad
Sección titulada «TAB-CH28-03 — Intervenciones cervicales: selección, técnica y seguridad»| intervención | candidato | mínimos técnicos | desenlace útil | riesgos/límite |
|---|---|---|---|---|
| ejercicio/terapia manual | fenotipo cervicogénico sin bandera | evaluación funcional, progresión, programa domiciliario | intensidad, frecuencia, función | heterogeneidad; evitar alta velocidad si riesgo |
| bloqueo occipital | neuralgia o fenotipo definido | lado, blanco, guía, fármaco, concentración, volumen | alivio temporal + función | difusión, sangrado, infección, alopecia/atrofia con esteroide |
| rama medial | sospecha facetaria | fluoroscopia, bajo volumen, criterio previo, poca sedación | alivio durante ventana esperada | falsos positivos/negativos |
| radiofrecuencia | bloqueos concordantes y dolor refractario | nivel, guía, estimulación/posición, energía/tiempo | duración, función, rescate | neuritis, disestesia, debilidad, ataxia |
| estimulación occipital | refractario en centro experto | prueba, objetivo, túnel/dispositivo, seguimiento | función y reducción sostenida | migración, infección, erosión, revisiones |
Procedencia: elaboración original basada en las síntesis y estudios seleccionados. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
ALG-CH28-02 — Escalamiento del dolor cervical referido
Sección titulada «ALG-CH28-02 — Escalamiento del dolor cervical referido»DOLOR CERVICAL/OCCIPITAL → FRENTE U ÓRBITA │ examen ocular + banderas Horner/déficit/fiebre/trauma/cáncer → imagen/ruta urgente │ fenotipo y exploración concordantes │ educación + ejercicio + rehabilitación dirigida │ respuesta insuficiente ┌──────────┴───────────┐ neuralgia occipital sospecha facetaria bloqueo definido rama medial diagnóstica │ │ concordancia estricta repetición limitada radiofrecuencia seleccionada └──────────┬───────────┘ refractario excepcional → equipo de dolor/neuromodulaciónSeguridad: ningún procedimiento sustituye la reevaluación del ojo ni la exclusión vascular. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
CH-28.03 Enfermedad vascular, infecciosa, tumoral e infiltrativa
Sección titulada «CH-28.03 Enfermedad vascular, infecciosa, tumoral e infiltrativa»La misión es reconocer la amenaza y transferirla bien
Sección titulada «La misión es reconocer la amenaza y transferirla bien»Este subcapítulo no pretende reproducir la terapéutica de ictus, infección invasiva u oncología. Su propósito es impedir que «dolor ocular sin causa ocular» se convierta en una salida falsa. SNNOOP10 organiza banderas sistémicas, neurológicas, de inicio, edad y patrón, progresión, posición, precipitación, papiledema, embarazo y exposición farmacológica 38. La revisión neurooftalmológica de ojo y cefalea recuerda que el valor del examen reside en localizar y reconocer la discordancia, no solo en declarar normalidad 39.
La historia se construye por tiempo. Segundos o máxima intensidad inmediata sugieren una ruta vascular; horas o días con fiebre e inmunosupresión elevan infección; semanas o meses progresivos con cáncer, pérdida de peso, pares múltiples o neuropatía óptica elevan tumor/infiltración. La revisión de cefalea y tumores muestra que la cefalea aislada localiza mal, mientras papiledema, crisis, déficit, cambio progresivo o afectación de pares cambian la probabilidad 40.
TAB-CH28-04 — Banderas y primera ruta
Sección titulada «TAB-CH28-04 — Banderas y primera ruta»| señal | amenaza prioritaria | prueba/ruta inicial | responsabilidad ocular |
|---|---|---|---|
| trueno, meningismo, deterioro | HSA/vascular | TC urgente ± angio/punción según tiempo | documentar pupila, fondo y pares sin demorar |
| Horner doloroso, cuello/cara | disección | angio-TC o angio-RM | documentar anisocoria/ptosis y visión |
| papiledema, crisis, embarazo/protrombosis | CVT/presión | RM-RMV o TC-CTV | campo, disco, OCT si estable |
| fiebre, inmunosupresión, proptosis | infección orbital/apical/invasiva | TC + RM, cultivos/biopsia | visión, pupila, motilidad seriadas |
| cáncer, progresión, pares múltiples | tumor/infiltración | RM con contraste del trayecto | localizar nervio, ápice, cavernoso, meninges |
| necrosis nasal, diabetes descompensada | mucormicosis | imagen de extensión + tejido urgente | no retrasar equipo médico-quirúrgico |
Abreviaturas: CTV, venografía por TC; HSA, hemorragia subaracnoidea; RMV, venografía por RM. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
Vascular
Sección titulada «Vascular»La cefalea en trueno, aun descrita dentro del ojo, exige una ruta de HSA y otros diagnósticos vasculares. La guía AHA/ASA de HSA aneurismática sitúa diagnóstico rápido, aseguramiento del aneurisma y cuidados neurovasculares como objetivos del sistema 41. El oftalmólogo puede detectar paresia del III par, hemorragias intraoculares o papiledema, pero el alivio del dolor nunca debe retrasar la imagen.
La trombosis venosa cerebral puede producir cefalea, papiledema, oscurecimientos, diplopía, crisis o déficit. La declaración AHA señala RM/RMV o TC/CTV como pruebas principales 42. Embarazo/puerperio, trombofilia, infección, cáncer y fármacos modifican riesgo. Una presión intraocular normal no reduce esta posibilidad.
La disección extracraneal o intracraneal puede empezar con dolor orbitofacial, cefalea o cuello y un Horner parcial antes del ictus. La guía ESO subraya la heterogeneidad y las decisiones antitrombóticas basadas en evidencia limitada pero estructurada 43. En esta interfaz importa no manipular el cuello, solicitar angioimagen y activar neurología/ictus.
Infección, ápice, tumor e infiltración
Sección titulada «Infección, ápice, tumor e infiltración»El síndrome del vértice orbitario combina neuropatía óptica y oftalmoplejía; localiza una urgencia, no su etiología. Una revisión anatómica recomienda RM con contraste para tejidos blandos y nervios, complementada por TC para hueso y senos, con serología, microbiología o biopsia guiadas por hipótesis 44. Corticoide empírico puede mejorar inflamación, pero también ocultar linfoma, IgG4, sarcoidosis o infección.
La mucormicosis rino-orbito-cerebral representa la advertencia máxima. La guía global ECMM destaca progresión rápida, imagen de extensión, diagnóstico tisular y tratamiento médico-quirúrgico urgente 45. Dolor, hipoestesia, necrosis, oftalmoplejía o pérdida visual en diabetes descompensada, neutropenia u otro huésped de riesgo requieren actuación paralela: corregir predisposición, iniciar antifúngico apropiado y planificar desbridamiento, sin esperar que el ojo declare todo el daño.
ALG-CH28-03 — Dolor ocular no explicado con bandera secundaria
Sección titulada «ALG-CH28-03 — Dolor ocular no explicado con bandera secundaria»DOLOR OCULAR/PERIOCULAR + EXAMEN NO EXPLICATIVO │ ¿trueno / déficit / Horner / papiledema / fiebre / cáncer / inmunosupresión / proptosis / oftalmoplejía / pérdida visual? ┌────────────┴────────────┐ │ SÍ │ NO estabilizar + imagen por hipótesis fenotipar generador y seguir vascular → angio/veno con condición de retorno infección → TC/RM + muestras + foco tumor/infiltración → RM trayecto ± tejido │ transferencia con responsable, tratamiento iniciado, función visual basal y plazo de reevaluaciónSeguridad: el tratamiento sintomático se añade a la ruta causal, no la reemplaza. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
CH-28.04 Cefalea relacionada con medicamentos
Sección titulada «CH-28.04 Cefalea relacionada con medicamentos»Contar días antes de juzgar conductas
Sección titulada «Contar días antes de juzgar conductas»MOH se desarrolla sobre una cefalea preexistente y combina frecuencia de cefalea y frecuencia de medicación. Un Disease Primer resume su carga, mecanismos y necesidad de intervención integrada 46. El diagnóstico ICHD-3 exige al menos quince días de cefalea al mes y sobreuso por más de tres meses. El umbral es diez días mensuales para triptanes, ergotamínicos, opioides y combinaciones, y quince para analgésicos simples; varias clases pueden sumar sobreuso aunque ninguna alcance por separado su umbral.
El calendario es una herramienta diagnóstica y terapéutica. Registra días de dolor, fenotipo, días por clase, dosis, motivo de la toma, alivio, efectos adversos y discapacidad. Evita llamar «adicto» a quien siguió una recomendación insuficientemente limitada y revela otras exposiciones: cafeína combinada, descongestionantes, sedantes o analgésicos por espalda, TMD o posoperatorio. La guía de la European Academy of Neurology sitúa educación, retirada y prevención dentro de una estrategia graduada 47. La guía S1 detalla diferencias entre clases y escenarios 48.
Retirada y prevención forman un mismo programa
Sección titulada «Retirada y prevención forman un mismo programa»La retirada brusca suele ser viable para triptanes, ergotamínicos y analgésicos simples. Opioides, barbitúricos o benzodiacepinas se reducen de forma gradual por dependencia y abstinencia, con posible ingreso si hay dosis altas, comorbilidad médica o psiquiátrica grave, embarazo, combinación de depresores, fracaso ambulatorio o apoyo insuficiente. Durante los primeros días pueden empeorar dolor, náusea, vómito, inquietud y sueño. El paciente debe saber qué es esperable, qué rescate limitado puede usar y qué síntoma obliga a contacto.
Las revisiones sistemáticas tempranas encontraron evidencia heterogénea sobre la mejor secuencia 49, y un metaanálisis de tratamientos confirmó beneficios con limitaciones de comparabilidad 50. Un ensayo con seguimiento a un año aportó información sobre estrategias y predictores 51. La conclusión práctica es evitar dogmas: algunos pacientes responden a educación y retirada; otros necesitan preventivo desde el inicio; los casos complejos requieren programa multidisciplinar.
El preventivo se elige por la cefalea subyacente, comorbilidad, embarazo, peso, ánimo, sueño, riesgo vascular y preferencias. No es razonable exigir una retirada perfecta antes de tratar una migraña crónica incapacitante. A la vez, prescribir un preventivo sin limitar medicación aguda perpetúa la exposición. Herramientas digitales pueden apoyar prevención y registro, como sugiere un ensayo con aplicación móvil 52, pero no sustituyen evaluación de banderas ni relación terapéutica.
Un metaanálisis en red reciente comparó estrategias de MOH y confirma que múltiples programas pueden ser útiles sin resolver una superioridad universal 53. Los puentes deben tener duración corta y no convertirse en un nuevo sobreuso. Los corticoides son especialmente controvertidos: una revisión sistemática reciente no respalda presentarlos como solución estándar de la retirada 54. Una revisión clínica actualizada integra educación, retirada, prevención y recaída 55.
TAB-CH28-05 — Clases, umbral y retirada
Sección titulada «TAB-CH28-05 — Clases, umbral y retirada»| clase | umbral ICHD-3 habitual | retirada | riesgo/precaución |
|---|---|---|---|
| paracetamol/AINE simples | ≥15 días/mes >3 meses | habitualmente brusca | renal, GI, hepático según agente; puente limitado |
| triptanes | ≥10 días/mes >3 meses | habitualmente brusca | empeoramiento breve; revisar riesgo vascular |
| ergotamínicos | ≥10 días/mes >3 meses | habitualmente brusca | vasoconstricción e interacciones |
| combinados | ≥10 días/mes >3 meses | según componentes | cafeína, barbitúrico u opioide cambian plan |
| opioides | ≥10 días/mes >3 meses | gradual y coordinada | abstinencia, dependencia, sobredosis y OIH |
| múltiples clases | ≥10 días/mes agregados en categoría ICHD | individualizada | reconstruir todas las tomas, no solo la receta principal |
Abreviaturas: AINE, antiinflamatorio no esteroideo; GI, gastrointestinal; OIH, hiperalgesia inducida por opioides. Procedencia: elaboración original basada en ICHD-3 y guías seleccionadas. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
ALG-CH28-04 — Programa de retirada y prevención
Sección titulada «ALG-CH28-04 — Programa de retirada y prevención»≥15 DÍAS DE CEFALEA/MES + EXPOSICIÓN REGULAR >3 MESES │ calendario por clase + diagnóstico primario + banderas │ ¿opioide/barbitúrico/benzodiacepina o caso complejo? ┌──────────────┴──────────────┐ │ SÍ │ NO reducción gradual ± ingreso retirada brusca habitual plan de abstinencia/seguridad educación + rescate limitado └──────────────┬──────────────┘ │ preventivo por fenotipo desde inicio o muy precoz seguimiento 2–4 semanas → 2–3 meses → prevención de recaída medir días de cefalea, días de medicación, función y dañoSeguridad: nunca retirar bruscamente depresores con riesgo de abstinencia grave. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
Opioides: sobreuso, dependencia e hiperalgesia
Sección titulada «Opioides: sobreuso, dependencia e hiperalgesia»La relación entre MOH e hiperalgesia inducida por opioides es plausible, pero no son sinónimos. Una revisión mecanística propuso interacción neuroinmune y sensibilización 56. MOH se define por cefalea y días de uso; dependencia física se manifiesta por abstinencia; tolerancia por menor efecto; trastorno por uso por pérdida de control y daño; OIH por aumento paradójico o difusión de sensibilidad. Pueden coexistir, pero cada una exige una conversación y un plan diferentes.
No existe una prueba clínica única de OIH. Se considera cuando el dolor se amplía o empeora con escalada, después de excluir progresión de la enfermedad, nueva lesión, dosis intermitentes con abstinencia y tolerancia. Modelos animales muestran que bloquear PACAP-PAC1 reduce fenotipos de OIH y MOH 57, y estudios murinos describen desregulación inmune y circadiana en ganglio trigeminal y núcleo accumbens 58. Son señales de mecanismo, no biomarcadores humanos ni tratamientos aprobados.
DOP añade otra capa. En ratón, receptores DOP del prosencéfalo modulan la respuesta a agonistas en modelos de migraña y OIH 59, y DOP en neuronas periféricas Nav1.8 participa parcialmente en esa respuesta 60. No puede deducirse que un agonista DOP tratará dolor ocular humano, ni que la córnea o el globo sean el sitio responsable. La exposición sistémica actúa en múltiples niveles y una respuesta analgésica no localiza el generador.
Frontera opioide en pulpa, TMJ y músculo
Sección titulada «Frontera opioide en pulpa, TMJ y músculo»La evidencia regional confirma que el sistema opioide existe fuera del globo. MOP se localizó inmunohistoquímicamente en pulpa dental humana 61; ARNm y proteína MOP se describieron en TMJ de rata 62. Activación local KOP redujo inflamación temporomandibular en un modelo animal 63. Ningún resultado demuestra una terapia receptorial ocular.
En humanos se estudió morfina intramuscular para dolor miofascial TMD 64, y un pequeño ensayo piloto exploró cómo HD-tDCS podía relacionarse con MOP y sensibilidad 65. La escala, vía y carácter exploratorio impiden recomendar infiltración opioide rutinaria. En rata, DOP periférico y canales GIRK intervinieron en antihiperalgesia del masetero 66, y otros modelos caracterizaron modulación opioide del dolor inflamatorio TMJ 67. Se conserva exactamente lo que demuestran: especie, tejido, modelo y desenlace.
La búsqueda específica de CH-28 no recuperó evidencia pertinente para NOP. Tampoco recuperó OGF–OGFr en seno, pulpa, TMJ, convergencia cervical, dolor referido, MOH u OIH. Cuatro coincidencias con «cervical» correspondían a cáncer cervical y no a la región craneocervical. Esta laguna importa porque evita dos extrapolaciones: confundir naltrexona o [Met5]-encefalina con cualquier efecto opioide, y trasladar biología proliferativa o datos oculares de otros capítulos a un generador no ocular.
FIG-CH28-02 — Frontera opioide de CH-28
Sección titulada «FIG-CH28-02 — Frontera opioide de CH-28»EVIDENCIA DIRECTA REGIONAL NO DEMOSTRADOpulpa humana: expresión MOP ───────────╮ analgesia ocular humanaTMJ rata: MOP / KOP e inflamación ─────┤ receptor funcional en globomasetero rata: DOP–GIRK ───────────────┤ eficacia de agonista ocularTMD humano: estudios pequeños locales ─┤ seguridad/uso rutinariomigraña/OIH ratón: DOP/PACAP/inmunidad ─╯ tratamiento de MOH humano
NOP: sin evidencia pertinente recuperadaOGF–OGFr: sin señal pertinente; separar de MOP/DOP/KOP/NOPAbreviaturas: DOP, receptor δ; GIRK, canal de potasio rectificador de entrada acoplado a proteína G; KOP, receptor κ; MOH, cefalea por uso excesivo; MOP, receptor μ; NOP, receptor de nociceptina; OGF–OGFr, factor/receptor de crecimiento opioide; OIH, hiperalgesia inducida por opioides; TMJ, articulación temporomandibular. Procedencia: síntesis original de las fuentes 56–67 y búsqueda S-DO-CH28. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
CH-28.05 Dolor sin causa ocular primaria y coordinación
Sección titulada «CH-28.05 Dolor sin causa ocular primaria y coordinación»Una conclusión positiva y provisional
Sección titulada «Una conclusión positiva y provisional»Decir «no hay causa ocular primaria activa que explique el cuadro hoy» requiere más precisión que decir «el ojo está bien». La primera frase informa qué se exploró y cuándo; la segunda puede sonar invalidante y ocultar que algunas amenazas evolucionan. La nota clínica debe dejar agudeza, pupilas, motilidad, superficie, cámara anterior, presión y fondo según el caso; registrar si existe dolor a la palpación, fotoalodinia o anomalía sensorial; y nombrar la hipótesis alternativa con su grado de certeza.
La trayectoria decide cuánto dura esa conclusión. Un paciente con episodios estereotipados, examen repetidamente estable y fenotipo migrañoso puede seguir una ruta ambulatoria. Dolor nuevo progresivo, cambio de lateralidad, pérdida visual, diplopía, anisocoria, déficit, fiebre, proptosis o papiledema exige reevaluación. El fracaso de un tratamiento también reabre causalidad: que una férula no funcione no convierte el dolor en ocular; que una terapia de migraña falle no convierte una opacificación sinusal incidental en causa.
TAB-CH28-06 — Transferencia clínica mínima
Sección titulada «TAB-CH28-06 — Transferencia clínica mínima»| campo | contenido que debe viajar |
|---|---|
| pregunta | «¿Existe generador rinosinusal/dental/TMD/cervical/vascular… que explique este fenotipo?» |
| ocular | agudeza, pupilas, motilidad, superficie, cámara, PIO, fondo/campo/OCT según caso |
| positivo no ocular | cronología, provocación, lateralidad, signos específicos, imagen ya disponible |
| negativo relevante | ausencia de pérdida visual, fiebre, pares, proptosis, papiledema u otra bandera |
| tratamiento | qué se inició, dosis/duración cuando proceda, respuesta y daño |
| responsabilidad | quién confirma generador, quién vigila ojo, quién prescribe/interviene |
| retorno | síntoma o signo, plazo y destino de reevaluación |
Abreviaturas: OCT, tomografía de coherencia óptica; PIO, presión intraocular; TMD, trastorno temporomandibular. Procedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
Arquitectura asistencial
Sección titulada «Arquitectura asistencial»Oftalmología conserva la responsabilidad sobre función visual y signos del globo u órbita hasta que la transferencia sea efectiva. Neurología o una unidad de cefaleas define migraña, cefalea secundaria, MOH y preventivo. ORL confirma enfermedad rinosinusal y decide tratamiento médico o cirugía. Odontología/endodoncia y cirugía maxilofacial localizan pulpa, periodonto, hueso, TMJ e infección. Rehabilitación dirige capacidad y movimiento; anestesiología o medicina del dolor realiza procedimientos con selección y seguimiento. Urgencias, neurorradiología, ictus, infecciosas, oncología, reumatología y neurocirugía entran por amenaza, no por turno burocrático.
Un coordinador clínico debe integrar planes cuando hay varios generadores. Si ORL trata rinosinusitis, neurología migraña y odontología TMD sin compartir un calendario, cada mejoría o recaída puede interpretarse erróneamente. Un desenlace común —días de dolor, visión, función, días de medicación, urgencias y procedimientos— permite saber qué cambió. La coordinación también evita que un clínico retire opioides mientras otro los repone por otro dolor.
ALG-CH28-05 — Dolor ocular con examen no explicativo
Sección titulada «ALG-CH28-05 — Dolor ocular con examen no explicativo»1. DOCUMENTAR el examen ocular suficiente para riesgo y momento2. BUSCAR banderas visuales, neurológicas, infecciosas y sistémicas3. FENOTIPAR dolor, síntomas acompañantes, provocación y exposición4. PROPONER generador(es) con grado de certeza; no usar diagnóstico por descarte5. ELEGIR una prueba que pueda cambiar conducta, no un panel indiscriminado6. TRATAR causa demostrada y medir desenlaces separados7. TRANSFERIR responsable + plazo + condición de retorno8. REABRIR diagnóstico si cambia patrón, aparece signo o fracasa la hipótesisProcedencia y derechos: elaboración original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.
Controversias
Sección titulada «Controversias»¿Existe una cefalea rinógena por contacto mucoso tratable?
Sección titulada «¿Existe una cefalea rinógena por contacto mucoso tratable?»La anatomía, la prueba anestésica y la mejoría posquirúrgica construyen una hipótesis plausible. Sin embargo, selección no ciega, comparadores débiles, variación técnica y coexistencia de migraña reducen certeza. La posición razonable es admitir un subgrupo, exigir criterios estrictos y evitar presentar la cirugía como corrección de cualquier contacto.
¿Una respuesta a bloqueo demuestra causalidad?
Sección titulada «¿Una respuesta a bloqueo demuestra causalidad?»Un bloqueo puede ser diagnóstico, pronóstico o terapéutico, y mezclar esos objetivos distorsiona su interpretación. La anestesia puede difundirse, la sedación modifica la respuesta y el dolor fluctúa. Antes del procedimiento deben fijarse dolor diana, umbral, ventana y actividad provocadora. La respuesta aumenta o disminuye probabilidad; rara vez cierra sola el diagnóstico.
¿Cuánto deben pesar los hallazgos musculoesqueléticos?
Sección titulada «¿Cuánto deben pesar los hallazgos musculoesqueléticos?»La sensibilidad muscular y la degeneración cervical son frecuentes en población sin cefalea. A la vez, una exploración concordante y reproducible puede identificar un generador tratable. El equilibrio consiste en usar un conjunto de datos y medir función, no en negar lo musculoesquelético ni atribuirle toda la experiencia dolorosa.
¿Retirar primero o prevenir primero en MOH?
Sección titulada «¿Retirar primero o prevenir primero en MOH?»La evidencia acepta varias estrategias. Una retirada aislada es suficiente en algunos casos; en migraña crónica incapacitante, preventivo temprano puede facilitarla; en exposición a opioides, la seguridad de la reducción domina el calendario. La controversia no se resuelve con una regla universal, sino definiendo clase, complejidad, apoyo y desenlace.
¿OIH explica toda cefalea que empeora con opioides?
Sección titulada «¿OIH explica toda cefalea que empeora con opioides?»No. La progresión del generador, la tolerancia, la abstinencia interdosis, MOH y trastornos del sueño o ánimo pueden producir un patrón parecido. OIH es una hipótesis clínica sin prueba única. La reducción prudente y la evolución pueden apoyarla, pero tampoco deben convertirse en experimento peligroso.
¿El sistema opioide regional abre una terapia ocular?
Sección titulada «¿El sistema opioide regional abre una terapia ocular?»No con la evidencia de este capítulo. MOP pulpar, KOP/DOP temporomandibular o DOP en modelos de OIH informan biología regional. Para una terapia ocular se necesitan expresión y función en tejido ocular pertinente, modelo de dolor ocular, exposición local, relación dosis-respuesta, seguridad de córnea/retina/presión y eficacia humana. OGF–OGFr debe evaluarse en su propio eje.
Errores frecuentes y cómo corregirlos
Sección titulada «Errores frecuentes y cómo corregirlos»«La TC muestra sinusitis; por tanto, el dolor es sinusal». Corregir con síntomas cardinales, endoscopia, carga radiológica, lateralidad y evolución.
«Tiene congestión, por tanto no es migraña». Recordar activación trigémino-autonómica y buscar náusea, foto/sonofobia, actividad y episodios.
«El bloqueo funcionó; ya está demostrado». Revisar volumen, difusión, sedación, umbral previo, duración y placebo.
«La RM cervical muestra artrosis; el ojo duele por el cuello». Exigir fenotipo, provocación, conjunto de examen y exclusión de banderas.
«Una férula o ajuste oclusal es inocuo». Priorizar reversibilidad, objetivo y revisión; evitar cambios irreversibles por dolor no localizado.
«El examen ocular normal permite alta definitiva». Entregar hipótesis, responsable, plazo y condición de retorno.
«MOH es adicción». Separar sobreuso, dependencia, trastorno por uso, abstinencia y OIH sin estigma.
«Todos los fármacos se retiran de golpe». Reducir opioides, barbitúricos y benzodiacepinas con plan de seguridad.
«Respuesta a morfina prueba un mecanismo opioide ocular». La analgesia sistémica no localiza tejido ni receptor.
Puntos clave
Sección titulada «Puntos clave»- El lugar señalado por el paciente es un mapa perceptivo, no una biopsia anatómica.
- Un examen ocular normal es necesario en muchos casos, pero no prueba el generador no ocular.
- Migraña puede producir síntomas nasales; rinosinusitis causal exige enfermedad y vínculo temporal o provocativo.
- Enfermedad esfenoidal con déficit visual u oculomotor es urgente aunque falten síntomas nasales.
- Dolor dental se localiza por concordancia de pieza, tejido, pruebas e imagen; procedimientos repetidos sin concordancia hacen daño.
- TMD exige dolor familiar modificado o reproducido; ruido o imagen aislados no bastan.
- Convergencia trigeminocervical explica referencia, pero también que la migraña produzca dolor cervical.
- Rehabilitación es primera línea habitual; bloqueo, radiofrecuencia y neuromodulación requieren selección, técnica y seguimiento.
- Banderas vasculares, infecciosas o tumorales mantienen urgencia aun con examen ocular inicial no explicativo.
- MOH se diagnostica contando días por clase; la retirada se adapta al fármaco y complejidad.
- Opioides, barbitúricos y benzodiacepinas no se suspenden bruscamente cuando existe riesgo de abstinencia.
- MOH, dependencia, abstinencia, tolerancia y OIH no son sinónimos.
- Datos MOP/DOP/KOP en dientes, TMJ, músculo o modelos de OIH no demuestran farmacología del globo ocular.
- No se identificó evidencia pertinente NOP u OGF–OGFr para los generadores de este capítulo.
- Toda transferencia necesita responsable, plazo y condición de retorno.
Conclusiones
Sección titulada «Conclusiones»El dolor referido al ojo se diagnostica mediante localización positiva, no por agotamiento. La combinación de examen ocular suficiente, fenotipo, signos específicos, prueba dirigida y trayectoria permite distinguir migraña de enfermedad rinosinusal, dolor dental de dolor neuropático, TMD causal de comorbilidad y cefalea cervicogénica de migraña con cuello doloroso. La misma disciplina impide que una imagen incidental o una respuesta breve a un bloqueo se conviertan en certeza.
El intervencionismo tiene valor cuando sirve a una hipótesis explícita. Cirugía nasal, infiltración, bloqueo, radiofrecuencia o estimulación deben describirse por selección, técnica, beneficio funcional, daño y rescate. En MOH, la intervención más importante es un programa que combine educación, retirada segura, prevención y seguimiento. Los opioides requieren especial cuidado porque sobreuso, dependencia, abstinencia e hiperalgesia pueden solaparse.
La frontera opioide es científicamente interesante y clínicamente estricta. La evidencia regional demuestra señales MOP/DOP/KOP fuera del globo y mecanismos de OIH en animales; no demuestra una terapia ocular. NOP y OGF–OGFr permanecen como lagunas en este contexto. Preservar esos límites no reduce el alcance de la monografía: lo hace fiable.
Lagunas de evidencia y prioridades de investigación
Sección titulada «Lagunas de evidencia y prioridades de investigación»Se necesitan estudios prospectivos que definan qué combinación de clínica, endoscopia, imagen y prueba anestésica identifica una cefalea por contacto realmente tratable. El dolor dental referido específicamente al ojo está peor cuantificado que la referencia craneofacial general. En TMD y cefalea cervicogénica hacen falta comparadores activos, fenotipos homogéneos, medidas funcionales y seguimiento prolongado.
Para bloqueos y radiofrecuencia faltan estándares compartidos de volumen, control, umbral, parámetros y daño. MOH necesita ensayos que estratifiquen por clase y complejidad, y OIH necesita biomarcadores clínicamente válidos. En farmacología opioide son prioritarios estudios que separen receptor, tejido y función, con especial atención a NOP y a la ausencia actual de señal OGF–OGFr pertinente. Ninguna prioridad autoriza trasladar datos dentales o cervicales al globo sin una cadena experimental propia.
Fecha y alcance de la búsqueda
Sección titulada «Fecha y alcance de la búsqueda»Búsqueda ejecutada y cerrada el 19 de agosto de 2026 en PubMed/MEDLINE mediante ESearch y EFetch oficiales. Diez consultas amplias recuperaron 11.360 registros brutos solapados; 27 refinamientos, 3.703; y tres comprobaciones OGF–OGFr, cuatro falsos positivos oncológicos. Se deduplicaron 383 PMID candidatos, se recuperaron 362 registros con metadatos/resumen y se seleccionaron 67 fuentes. De 28 artículos con PMCID se obtuvieron 21 cuerpos completos BioC utilizables. No se dispuso de acceso institucional verificable a Embase, Scopus o Web of Science. El capítulo es una síntesis clínica avanzada, no una revisión sistemática exhaustiva; permanece draft y agent_draft hasta revisión humana.
Bibliografía
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