Capítulo 18. Dolor escleral, uveal e intraocular

CAPÍTULO 18 Sección IV Causas oculares y orbitarias

Sinopsis

El dolor que nace en la esclera, la úvea o la cavidad intraocular es menos fácil de localizar que el dolor corneal. A menudo se percibe como una molestia profunda, orbitotemporal o hemicraneal; puede aumentar al mover el ojo o al tocarlo, acompañarse de fotofobia y despertar durante la noche. Sin embargo, su intensidad no permite ordenar por sí sola la gravedad. Una escleritis necrosante puede ser intensamente dolorosa, pero una necrosis con pérdida de sensibilidad puede doler menos; una uveítis anterior produce con frecuencia dolor y fotofobia, mientras que una uveítis posterior puede amenazar la mácula o la retina con escaso dolor. En la endoftalmitis posoperatoria, ni el dolor ni el hipopión son universales.

La primera tarea consiste en asignar el síndrome a un compartimento sin convertir esa localización en etiología. Epiesclera, esclera anterior y posterior, iris, cuerpo ciliar, coroides, retina, vítreo y cámara anterior generan combinaciones distintas de dolor, hiperemia, fotofobia, pérdida visual y signos inflamatorios. La epiescleritis suele ser superficial y autolimitada. La escleritis implica un tejido más profundo, se asocia con mayor frecuencia a enfermedad sistémica y puede causar queratitis, uveítis, hipertensión ocular, adelgazamiento, desprendimientos serosos y pérdida visual. Necrosis, localización posterior, inflamación intensa, uveítis anterior, hipertensión ocular y una causa asociada se han relacionado con peor pronóstico en cohortes terciarias 1. La evidencia terapéutica, no obstante, procede sobre todo de series retrospectivas y exige reconocer confusión por gravedad e indicación 2.

La clasificación SUN divide la uveítis según el foco inflamatorio predominante en anterior, intermedia, posterior y panuveítis, y proporciona escalas para células, flare y turbidez vítrea 3. Es una gramática clínica, no una prueba etiológica. La uveítis anterior explica dolor y fotofobia por afectación del iris y el cuerpo ciliar; la intermedia y la posterior se anuncian a menudo por miodesopsias o pérdida visual 4. Sífilis, tuberculosis, virus, toxoplasmosis, HLA-B27, sarcoidosis, Behçet, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartritis, artritis idiopática juvenil, neoplasia y fármacos no se deducen de la palabra «anterior» o «posterior». El estudio debe ser dirigido y suficientemente amplio para no inmunosuprimir una infección oculta, pero no una batería indiferenciada que genere falsos positivos.

El posoperatorio obliga a una lectura temporal y anatómica. Una inflamación esperable, el síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) y la endoftalmitis pueden compartir células, fibrina, hipopión y visión reducida. En la población cribada para el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), dolor e hipopión faltaron cada uno en aproximadamente una cuarta parte de los casos sospechosos 5. TASS suele aparecer en 12–48 horas, afecta predominantemente al segmento anterior y puede producir edema corneal de limbo a limbo, pero tiempo, poco dolor y ausencia aparente de vitritis solo orientan 6. Si la infección no puede excluirse de forma razonable, etiquetar TASS no debe demorar la toma vítrea y los antimicrobianos intravítreos.

El EVS sigue siendo el ancla histórica de la vitrectomía en la endoftalmitis bacteriana poscatarata: no encontró beneficio del esquema intravenoso estudiado y observó ventaja de vitrectomía inmediata en el subgrupo con percepción luminosa bajo la tecnología de 1995 7. La cirugía y los escenarios actuales son diferentes. Un ensayo brasileño de 35 pacientes encontró recuperación inicial más rápida y menos retratamiento con vitrectomía temprana, pero fue demasiado pequeño y heterogéneo para establecer una regla 8. EVIAN, ensayo británico de factibilidad de 63 participantes que no mejoraban tras toma e inyección, demostró que una vitrectomía entre 48 y 96 horas podía organizarse; sus señales visuales y de desprendimiento de retina fueron exploratorias y no significativas 9. Por ello, la selección contemporánea integra visión, visibilidad, estado retiniano, foco, virulencia probable, respuesta inicial, posibilidad de obtener muestra y experiencia, en lugar de reemplazar un dogma antiguo por otro nuevo.

El sistema opioide ocular constituye una justificación estratégica de esta obra. MOP, DOP, KOP y NOP son receptores definidos farmacológicamente y no son sinónimos del eje de crecimiento OGF–OGFr 10. En cuerpo iris-ciliar de conejo, la morfina modificó la producción de óxido nítrico en un sistema ex vivo sensible a naloxona 11. Se ha descrito inmunorreactividad KOP en cuerpo iris-ciliar de conejo y actividad funcional en células humanas cultivadas relacionadas con epitelio no pigmentado ciliar y malla trabecular 12. Pero expresión, señal bioquímica y tratamiento clínico son niveles diferentes. En un modelo de uveítis endotóxica de conejo, diez aplicaciones de morfina tópica al 1 % no mejoraron signos clínicos, flare ni mediadores inflamatorios 13. No existe, en la fecha de búsqueda, una terapia ocular dirigida a receptores opioides con eficacia humana demostrada para escleritis, uveítis o endoftalmitis.

El enfoque práctico de este capítulo separa cinco objetivos: aliviar dolor; identificar y tratar la causa; suprimir inflamación dañina; preservar estructura y visión; y vigilar la toxicidad del tratamiento. Un paciente puede necesitar todos ellos de forma simultánea. La analgesia generosa es compatible con una vigilancia rigurosa siempre que el seguimiento no dependa de que el dolor persista para reconocer progresión.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Diferenciar epiescleritis, escleritis anterior y escleritis posterior mediante un conjunto de hallazgos, sin convertir la respuesta a fenilefrina en patrón oro.
2. Reconocer necrosis, infección, afectación posterior y complicaciones que modifican urgencia, pronóstico y nivel asistencial.
3. Seleccionar AINE, corticoide local o sistémico, inmunomodulador, biológico y cirugía en escleritis por etiología, anatomía y seguridad.
4. Clasificar la uveítis según SUN sin confundir localización con causa.
5. Relacionar dolor y fotofobia con afectación anterior y reconocer enfermedad intermedia o posterior potencialmente indolora.
6. Diseñar un estudio etiológico proporcional que integre infección, autoinmunidad, autoinflamación, vasculitis, infiltración y fármacos.
7. Utilizar corticoides, ciclopléjicos, inmunosupresores convencionales, biológicos y tratamientos locales con monitorización explícita.
8. Distinguir inflamación posquirúrgica esperable, TASS y endoftalmitis sin depender de un signo o una cronología aislados.
9. Ejecutar una ruta urgente de sospecha de endoftalmitis y explicar indicaciones, técnica, dosis habituales y seguridad de toma, inyección y vitrectomía.
10. Interpretar críticamente EVS, Bergamo y EVIAN en su población, época y objetivo.
11. Tratar el dolor agudo o persistente sin utilizar el alivio como prueba de control causal.
12. Diferenciar MOP/DOP/KOP/NOP de OGF–OGFr y explicar por qué la evidencia tisular o animal no autoriza morfina tópica o intraocular.

Terminología, compartimentos y evaluación inicial

Epiescleritis es inflamación de la red vascular y el tejido epiescleral superficial. Escleritis es inflamación escleral profunda y se clasifica clínicamente en anterior difusa, nodular o necrosante, y posterior. La denominación escleromalacia perforans se reserva para una forma necrosante con inflamación visible escasa, clásicamente asociada a enfermedad reumatoide de larga evolución; la aparente ausencia de dolor no reduce su riesgo estructural.

Uveítis designa inflamación intraocular cuyo foco predominante se localiza, según SUN, en cámara anterior, vítreo, retina/coroides o en varios de esos compartimentos 3. Panuveítis no significa que cada estructura esté afectada por igual ni identifica una causa. Vitritis, vasculitis retiniana, retinitis, coroiditis y edema macular deben nombrarse porque modifican amenaza y tratamiento.

TASS es una reacción inflamatoria estéril causada por la entrada intraocular de una sustancia tóxica o por un proceso de preparación/esterilización, habitualmente después de cirugía de segmento anterior. Endoftalmitis es inflamación infecciosa de las cavidades y tejidos intraoculares; puede ser exógena tras cirugía, inyección o trauma, o endógena por diseminación hematógena. Panoftalmitis implica extensión a todas las capas y tejidos perioculares. Un hipopión describe material inflamatorio en cámara anterior y no distingue esterilidad de infección.

El examen inicial conserva un orden. Primero se registra agudeza monocular, defecto pupilar aferente cuando sea interpretable, motilidad y cualidad del dolor. Después se exploran párpados y órbita, patrón de hiperemia, córnea, cámara anterior, iris, pupila, cristalino y herida quirúrgica. La presión se mide salvo que exista globo abierto o una contraindicación anatómica; un valor alto puede ser causa o complicación y uno bajo puede acompañar inflamación ciliar, desprendimiento o fuga. La dilatación permite valorar vítreo, disco, mácula, retina y coroides. Si los medios impiden ver fondo y el globo está cerrado, la ecografía busca opacidades vítreas, membranas, desprendimiento y engrosamiento posterior, sin interpretar ecos aislados fuera del contexto.

La historia pregunta por comienzo, noche, irradiación, movimientos, palpación, fotofobia consensual, miodesopsias, metamorfopsia, cambio visual, cirugía o inyección reciente, trauma, lente de contacto, infección, viaje, exposición a tuberculosis, conducta sexual relevante, fármacos, cáncer, inmunosupresión, artritis, lumbalgia inflamatoria, psoriasis, úlceras, diarrea, síntomas respiratorios, neurológicos o auditivos. También reconstruye qué se administró y cuándo. La mejoría con corticoide, AINE, fenilefrina, ciclopléjico o anestésico es información, no confirmación etiológica.

Compartimento dominante	Dolor típico, no obligatorio	Hallazgos que pesan más	Amenaza principal	Acción si existe duda relevante
epiesclera	molestia focal o sensibilidad leve	vasos superficiales móviles, visión preservada, sin necrosis ni inflamación intraocular	recurrencia o diagnóstico alternativo	revisión si atípica, persistente o dolorosa
esclera anterior	profundo, nocturno, irradiado, dolor a la palpación	tonalidad violácea, vasos profundos, edema/nódulo/necrosis, córnea/cámara	adelgazamiento, uveítis, glaucoma, pérdida visual, vasculitis sistémica	valoración oftalmológica pronta/urgente según gravedad
esclera posterior	profundo, dolor con movimientos o cefalea	pérdida visual, pliegues coroideos, líquido subretiniano, engrosamiento posterior	desprendimiento, neuropatía/edema macular, error orbital	ecografía/OCT y, si procede, TC/RM
úvea anterior	dolor, fotofobia directa y consensual	células, flare, precipitados, sinequias, PIO alterada	sinequias, glaucoma, catarata, edema macular, infección	clasificar, buscar etiología y tratar actividad
úvea posterior/vítreo	puede ser escaso	vitritis, retinitis/coroiditis, vasculitis, edema macular	pérdida visual irreversible	fondo/OCT/angiografía e investigación dirigida
cavidad posoperatoria	variable; puede faltar	visión peor, inflamación, hipopión, vitritis, herida, evolución	endoftalmitis y toxicidad tisular	ruta urgente si infección no puede excluirse

CH-18.01 Epiescleritis y escleritis anterior/posterior

Epiescleritis: reconocer lo benigno sin banalizar lo atípico

La epiescleritis típica comienza de forma aguda con un sector rojo o, menos veces, inflamación difusa. Produce molestia, sensación de cuerpo extraño o sensibilidad moderada; la agudeza y la pupila permanecen normales y no hay infiltrado corneal, células intraoculares, proptosis ni déficit de motilidad. Los vasos superficiales son más brillantes y pueden desplazarse ligeramente con un aplicador bajo anestesia. La forma nodular contiene una elevación superficial móvil respecto a la esclera; un nódulo escleral es más profundo, inmóvil y doloroso.

El diagnóstico sigue siendo clínico y probabilístico. La fenilefrina tópica se ha utilizado para blanquear vasos conjuntivales y epiesclerales, dejando visibles los profundos. Su valor depende de concentración, tiempo, anatomía, observador y seguridad cardiovascular/ocular; no hay una validación que permita descartar escleritis porque el ojo se blanquea. Además, el alivio después de una gota puede proceder del anestésico acompañante o del paso del tiempo. La maniobra solo complementa la inspección con luz natural, hendidura, palpación cuidadosa, visión, córnea, cámara y fondo.

En una epiescleritis leve se explica su curso habitualmente autolimitado y se ofrecen lubricantes sin conservantes, compresas frías y analgesia oral simple. Si los síntomas interfieren de forma relevante, puede utilizarse un AINE oral durante un periodo corto tras revisar úlcera o sangrado digestivo, función renal, presión arterial, enfermedad cardiovascular, embarazo, anticoagulantes y duplicidad. Un corticoide tópico de potencia baja o moderada puede aliviar una inflamación persistente seleccionada, pero obliga a confirmar que no existe queratitis herpética, infección o escleritis y a fijar reducción y control de presión. Tratar toda epiescleritis con esteroide potente normaliza una exposición que puede producir rebote, hipertensión y confusión diagnóstica.

Se reabre el diagnóstico ante dolor profundo o nocturno, irradiación, dolor con movimientos, sensibilidad intensa, tonalidad violácea, nódulo fijo, necrosis, córnea afectada, células, PIO anormal, pérdida visual, bilateralidad, recurrencias frecuentes, duración inusual o síntomas sistémicos. La epiescleritis recurrente puede acompañar enfermedad sistémica, pero no justifica por sí sola un panel indiscriminado. La historia y el fenotipo deciden si se estudia.

Escleritis anterior: profundidad, necrosis y pronóstico

La escleritis difusa presenta edema y congestión profunda extendida; la nodular, un nódulo inmóvil y doloroso; la necrosante, áreas avasculares, adelgazamiento, necrosis o inflamación destructiva. El dolor clásico es profundo, perforante, nocturno, irradiado a frente, sien, mandíbula o seno y puede impedir el sueño. El roce de párpados o la palpación suave sobre el globo cerrado lo intensifican. Ese fenotipo es muy útil, pero no universal. La escleromalacia puede mostrar una esclera peligrosa con dolor mínimo; el uso de analgésicos, neuropatía y tratamiento previo también modifican la experiencia.

La exploración con luz diurna ayuda a apreciar el tono rojo-violáceo. La hendidura busca edema escleral, patrón vascular, nódulo, áreas sin perfusión, queratitis periférica, infiltrados, melt, células y sinequias. La PIO puede elevarse por inflamación trabecular, cierre angular secundario o corticoide, y puede bajar si existe hiposecreción ciliar. El fondo y la OCT macular se añaden si disminuye visión. Las fotografías seriadas son más informativas que términos como «mejor» cuando existe necrosis o adelgazamiento.

Las cohortes confirman que la escleritis no es solo un síndrome doloroso. En una serie de 104 pacientes, la forma necrosante concentró más complicaciones y peores resultados; bilateralidad, enfermedad asociada y curso prolongado se relacionaron con mayor carga y necesidad de inmunosupresión 14. Estas asociaciones proceden de centros especializados y no calculan el pronóstico individual, pero justifican una vigilancia más estrecha.

Escleritis posterior y mimetizadores

La esclera posterior puede inflamarse sin un ojo rojo llamativo. Dolor profundo, dolor con movimientos, cefalea, pérdida visual, metamorfopsia, diplopía o proptosis discreta pueden llevar inicialmente a neurología u órbita. El fondo puede mostrar pliegues coroideos, desprendimiento seroso, edema de disco, masas aparentes, engrosamiento coroideo o un aspecto normal si la enfermedad es temprana.

La ecografía B es especialmente útil cuando se realiza con técnica y se compara con el otro ojo. El engrosamiento esclero-coroideo y el líquido alrededor del nervio en el espacio sub-Tenon —el «signo de la T»— apoyan el diagnóstico 15. No son exclusivos: la ganancia, el operador, miopía, derrame uveal, inflamación orbitaria y otras causas cambian el aspecto. Un corte numérico pequeño derivado de una cohorte no debe reemplazar el conjunto clínico.

La OCT de profundidad aumentada puede cuantificar coroides, pliegues, líquido subretiniano y respuesta, pero tampoco demuestra por sí sola que la esclera sea el origen. TC o RM con contraste se consideran si la presentación es atípica, hay proptosis u oftalmoplejía, sospecha de masa/inflamación orbitaria, extensión periescleral o discordancia con ecografía. El engrosamiento y realce escleral o periescleral pueden ser esclarecedores 16. Melanoma coroideo, metástasis, linfoma, celulitis orbitaria, inflamación orbitaria idiopática, fístula, trombosis venosa, desprendimiento coroideo, VKH y efusión uveal permanecen en el diferencial según fenotipo.

Antes de tratar: infección y enfermedad sistémica

La mayoría de las escleritis no son infecciosas, pero la minoría infecciosa cambia por completo el riesgo. Cirugía de pterigión u otra cirugía escleral, trauma con suelo o vegetal, sutura, radiación, placa, inmunosupresión, absceso, necrosis focal, secreción, hipopión, extensión corneal o empeoramiento con esteroide son alertas. Las revisiones agregan proporciones muy distintas por región y centro; la cifra de 5–10 % se toma como orden de magnitud, no como probabilidad individual 17.

Se obtiene material de borde activo, absceso o tejido profundo para tinciones, cultivo bacteriano, fúngico y, según contexto, micobacterias o pruebas moleculares. Una torunda superficial negativa no esteriliza la esclera. Si la lesión progresa, se repite o profundiza el muestreo. El tratamiento combina antimicrobianos tópicos y sistémicos con penetración adecuada, adaptados a identificación y susceptibilidad. El tejido avascular y necrótico limita la llegada del fármaco; desbridamiento, lavado, resección, injerto tectónico o recubrimiento se indican por absceso, extensión, pérdida de tejido o fracaso. Corticoide o inmunomodulación solo se plantean, si llegan a ser necesarios, después de un control antimicrobiano convincente y en coordinación experta.

En la forma no infecciosa se pregunta por artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeítis y otras vasculitis ANCA, policondritis recidivante, espondiloartritis, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus, sarcoidosis, rosácea y enfermedad por IgG4, además de infecciones capaces de imitar autoinmunidad. La escleritis puede preceder al diagnóstico sistémico en una parte de los pacientes 1. Hemograma, creatinina, orina, reactantes, ANCA, factor reumatoide, anti-CCP, serologías, imagen torácica u otras pruebas se seleccionan por patrón y consecuencias, no se copian como panel.

Escalamiento terapéutico de la escleritis no infecciosa

En una escleritis anterior difusa o nodular no necrosante, unilateral, de intensidad limitada y sin amenaza, un AINE oral es una primera opción razonable. La indometacina 25 mg cuatro veces al día aparece en series históricas y revisiones como régimen de referencia 2. Esa cifra no es una receta automática: se utiliza la menor dosis eficaz durante el tiempo necesario, se consideran alternativas equivalentes conforme a protocolos locales y se revisan riñón, digestivo, riesgo cardiovascular, tensión, anticoagulación y embarazo. El AINE tópico no sustituye al oral y se evita en escleritis aguda por eficacia insuficiente y riesgo epitelial o de melt.

El fracaso se define por persistencia o progresión objetiva, no por unas horas de dolor. Si la enfermedad es intensa, bilateral, posterior, necrosante, asociada a vasculitis, con queratitis/uveítis o refractaria, se utiliza corticoide sistémico, a menudo prednisona oral en un rango de inducción aproximado de 0,5–1 mg/kg/día, individualizado por gravedad y comorbilidad. La amenaza inmediata puede justificar pulsos intravenosos en un entorno monitorizado. La dosis se reduce cuando el ojo está objetivamente inactivo y la terapia ahorradora comienza a actuar. Antes y durante el tratamiento se atienden glucemia, presión, infección, hueso, estómago, sueño, ánimo y riesgo trombótico.

La dependencia de corticoide, recaída, bilateralidad, necrosis, vasculitis o amenaza justifican inmunomodulación. Metotrexato es un antimetabolito inicial frecuente; micofenolato y azatioprina son alternativas según fenotipo, embarazo potencial, hígado, médula, riñón y enfermedad sistémica. Inhibidores de calcineurina pueden ser útiles en casos seleccionados; ciclofosfamida se reserva para vasculitis u órgano amenazado por su toxicidad; anti-TNF, rituximab y otros biológicos corresponden a enfermedad refractaria o a una indicación sistémica coherente. No existe una jerarquía sustentada por comparaciones directas. Rituximab produjo respuesta inflamatoria en 9 de 12 pacientes refractarios de un ensayo fase I/II, pero siete de nueve respondedores necesitaron reinfusión y no hubo placebo 18. El estudio apoya plausibilidad de rescate, no primera línea.

La inyección periocular de triamcinolona puede conseguir control rápido en escleritis anterior no infecciosa y no necrosante seleccionada, especialmente focal, si la infección se ha excluido y la pared no está adelgazada. Se realiza con técnica estéril por un oftalmólogo familiarizado con la anatomía, evitando la zona de necrosis y explicando hipertensión, catarata, ptosis, perforación, depósito y reactivación infecciosa. La concentración comercial frecuente es 40 mg/mL, pero el volumen, el plano y la indicación siguen el protocolo del centro. No es una solución cómoda para evitar inmunoterapia sistémica cuando existe vasculitis, enfermedad posterior o sistémica activa.

Fenotipo escleral	Primera intención razonable	Motivo para escalar	Tratamiento especializado	Seguridad dominante
epiescleritis típica	soporte; AINE oral o corticoide tópico breve seleccionado	atipia, recurrencia, dolor profundo	reevaluar diagnóstico/causa	PIO, toxicidad AINE, infección oculta
anterior no necrosante leve	AINE oral	fracaso, bilateralidad, córnea/cámara, sistema	corticoide sistémico; antimetabolito	GI/renal/CV; glucosa/hueso/infección
posterior o grave	corticoide sistémico temprano	amenaza visual, dependencia o recaída	inmunomodulador/biológico	infección y toxicidad sistémica
necrosante no infecciosa	terapia sistémica agresiva y coordinación	vasculitis, adelgazamiento, perforación	inmunomodulación y soporte tectónico	órgano sistémico amenazado
infecciosa	muestra y antimicrobianos	necrosis, absceso, extensión, fracaso	desbridamiento/reconstrucción	empeoramiento con esteroide y penetración

CH-18.02 Uveítis anterior, intermedia, posterior y panuveítis

Clasificar antes de atribuir

SUN define uveítis anterior cuando el sitio primario es cámara anterior, intermedia cuando lo es el vítreo, posterior cuando lo son retina o coroides y panuveítis cuando no predomina un único sitio 3. También estandariza comienzo, duración, curso, células y flare. Esta clasificación permite describir la enfermedad antes de conocer su causa y evita etiquetas vagas como «uveítis interna».

La uveítis anterior aguda suele producir dolor, fotofobia directa y consensual, miosis, hiperemia ciliar y visión borrosa. El dolor resulta de mediadores inflamatorios, espasmo ciliar, sinequias, alteración de presión y, a veces, afectación corneal o escleral coexistente. Los precipitados queráticos, patrón de iris, atrofia sectorial, hipopión, fibrina, unilateralidad, recurrencia y PIO alta orientan hacia entidades concretas, pero no se leen de forma aislada.

La uveítis intermedia se manifiesta sobre todo por miodesopsias y reducción visual; el dolor obliga a buscar inflamación anterior, escleritis, presión u otra causa. La posterior puede causar escotoma, metamorfopsia, discromatopsia, fotopsias o pérdida visual sin ojo rojo. La panuveítis combina grados variables. Una revisión contemporánea de adultos confirma que dolor, enrojecimiento y fotofobia se concentran en afectación anterior, mientras que la posterior/intermedia puede ser visualmente grave y relativamente indolora 4.

Exploración e imagen por la pregunta que se intenta resolver

La lámpara cuantifica células y flare, describe córnea, precipitados, iris, sinequias, hipopión y cristalino. La PIO se interpreta en dos direcciones: puede bajar por inflamación ciliar y subir por trabeculitis, sinequias, neovascularización o corticoide. La gonioscopia, cuando es segura, aclara cierre, sinequias o neovasos. La dilatación busca vitritis, bolas o bancos de nieve, vasculitis, retinitis, coroiditis, edema de disco, lesiones infiltrativas y desprendimiento.

La OCT macular es casi una extensión del examen en uveítis con visión reducida, porque edema y membrana epirretiniana no se predicen por dolor. La angiografía fluoresceínica revela fuga vascular, isquemia y actividad que puede ser poco visible; la verde de indocianina añade información coroidea en patrones seleccionados. La autofluorescencia muestra daño o actividad del epitelio pigmentario. La OCT de segmento anterior y la ecografía ayudan si hay hipopión, medios opacos o duda de masa. Una prueba se solicita si su resultado puede cambiar etiología, actividad, tratamiento o pronóstico.

El estudio etiológico se construye sobre anatomía, curso, lateralidad, huésped y exposiciones, reservando HLA-B27, imagen torácica, pruebas de tuberculosis, neuroimagen o muestra intraocular para los patrones en que pueden modificar la conducta 19. Esta arquitectura reduce falsos positivos sin empobrecer la búsqueda de infecciones o enfermedades sistémicas tratables.

La toma de humor acuoso o vítreo no es un panel de rutina. Se considera en retinitis necrosante, sospecha viral, toxoplasmosis atípica, infección en inmunodeprimido, endoftalmitis, linfoma u otro infiltrado, curso refractario o cuando el resultado modifica un tratamiento de alto riesgo. PCR positiva o negativa se interpreta con momento, volumen, tratamiento previo, prevalencia y laboratorio. En un síndrome compatible y peligroso, la toma no debe demorar un tratamiento empírico que sea tiempo-dependiente.

Uveítis anterior: corticoide, cicloplejia y control causal

En uveítis anterior no infecciosa, el corticoide tópico se pauta según actividad. Prednisolona acetato al 1 % se utiliza desde intervalos horarios en inflamación intensa hasta cuatro veces al día en enfermedad más leve; se agita la suspensión y se reduce según células, flare, dolor, sinequias y presión. Difluprednato al 0,05 % tiene gran penetración y una frecuencia menor puede alcanzar una exposición eficaz. En un ensayo de 110 pacientes con enfermedad endógena leve-moderada, cuatro aplicaciones diarias fueron no inferiores a ocho de prednisolona al día 14, pero la PIO media aumentó más precozmente con difluprednato 20. No se extrapola a uveítis grave, infecciosa, hipertensiva o con córnea comprometida.

Un ciclopléjico reduce espasmo y dolor, estabiliza la barrera y previene o libera sinequias recientes. Homatropina, ciclopentolato o atropina se eligen por intensidad y duración; la atropina se reserva para inflamación importante o sinequias por su efecto prolongado. Antes se documenta pupila y riesgo angular; se explican visión próxima borrosa, fotofobia y efectos sistémicos anticolinérgicos, especialmente en niños y mayores. El ciclopléjico alivia un mecanismo, no sustituye corticoide ni antimicrobiano.

El recurso educativo de la AAO resume esta ruta y recuerda que herpes u otra infección exige tratamiento etiológico 21. En uveítis herpética, por ejemplo, atrofia sectorial, PIO alta y precipitados pueden acompañar un cuadro relativamente unilateral; un antiviral sistémico ajustado a función renal se combina con antiinflamación bajo vigilancia. En sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, CMV, HSV, VZV u hongos, el orden, la vía y la duración son específicos. «Cubrir con esteroide y ver» no es una prueba diagnóstica segura.

La respuesta se evalúa por agudeza, células, flare, sinequias, PIO, córnea, cristalino y mácula. Una reducción demasiado rápida causa rebote; una frecuencia alta mantenida sin medir actividad añade catarata, glaucoma, infección y toxicidad de superficie. Si la enfermedad no responde, se revisan adherencia, agitación de suspensión, penetración, diagnóstico, infección, síndrome mascarado y afectación posterior antes de aumentar dosis.

Intermedia, posterior y panuveítis: local, sistémico y ahorrador de corticoide

El tratamiento depende de etiología, amenaza macular o retiniana, lateralidad, duración, enfermedad sistémica, fertilidad, infección y acceso. Una lesión infecciosa focal no se trata como una uveítis autoinmune difusa. En inflamación no infecciosa unilateral o asimétrica, una inyección periocular o intravítrea puede proporcionar alta exposición local. En bilateralidad, enfermedad sistémica, recaída o necesidad repetida, una estrategia sistémica suele ser más coherente.

La triamcinolona posterior sub-Tenon se administra en el espacio periocular posterior con técnica estéril, habitualmente usando una formulación de 40 mg/mL y un volumen definido por el protocolo. La vía intravítrea entrega esteroide directamente, y los implantes de dexametasona o fluocinolona prolongan exposición. La selección considera glaucoma, respuesta hipertensiva previa, cristalino, infección, integridad periférica, vitrectomía, bilateralidad y capacidad de revisión. Riesgos: hemorragia, perforación, oclusión vascular por inyección inadecuada, catarata, hipertensión, endoftalmitis, migración de implante y necesidad de cirugía de glaucoma.

Los corticoides sistémicos se utilizan como inducción en enfermedad no infecciosa bilateral, posterior o amenazante. La dependencia de una dosis crónicamente tóxica o la recaída obliga a introducir un ahorrador: metotrexato, micofenolato o azatioprina son opciones frecuentes; ciclosporina o tacrolimus, alquilantes y biológicos se reservan según entidad. Las recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología enfatizan coordinación, exclusión de infección, monitorización y elección por diagnóstico, amenaza y respuesta 22.

VISUAL I aleatorizó 217 adultos con uveítis intermedia, posterior o panuveítis no infecciosa activa pese a prednisona. Adalimumab —80 mg de carga y después 40 mg subcutáneos cada dos semanas— prolongó la mediana a fracaso de 13 a 24 semanas, HR 0,50, con más acontecimientos adversos y graves 23. VISUAL II estudió 226 pacientes con enfermedad inactiva dependiente de corticoide durante retirada de prednisona: el fracaso ocurrió en 39 % frente a 55 %, HR 0,57 24. Los ensayos sostienen una opción en poblaciones semejantes; no prueban analgesia, no incluyen uveítis anterior aislada ni infección y no autorizan adalimumab por cualquier ojo inflamado.

La comparación entre tratamiento local y sistémico no se resuelve con una frase. En MUST, pacientes con uveítis intermedia, posterior o panuveítis no infecciosa grave fueron asignados a un implante intravítreo de fluocinolona de 0,59 mg o una estrategia sistémica. A siete años, el grupo sistémico tenía una ventaja ajustada de 7,2 letras, aunque el análisis tardío sufrió pérdidas y no era el desenlace original 25. El implante concentra control y toxicidad ocular —catarata y glaucoma—; el sistémico distribuye el tratamiento a ambos ojos y a la enfermedad sistémica, pero requiere monitorización general. MUST no compara cualquier inyección con cualquier inmunosupresor.

Pregunta de selección	Favorece una estrategia local	Favorece una estrategia sistémica
distribución	unilateral o muy asimétrica	bilateral, sistémica o recidivante
objetivo	control rápido de un compartimento	control sostenido y ahorro global de corticoide
comorbilidad	toxicidad sistémica inaceptable	glaucoma/catarata o mala respuesta local
infección	solo después de exclusión razonable	solo después de exclusión y cribado igualmente rigurosos
seguimiento	posibilidad de controlar PIO, cristalino y retina	posibilidad de laboratorio, vacunación y coordinación
preferencia	acepta procedimiento/riesgo ocular	acepta tratamiento prolongado y vigilancia sistémica

CH-18.03 Enfermedad autoinmune y sistémica

Un estudio proporcional, no una lista de laboratorio

La pregunta correcta no es «¿qué panel se pide en uveítis?», sino «¿qué etiologías son plausibles en este paciente y cuál es el daño de no detectarlas?». Un episodio unilateral típico de uveítis anterior aguda, no granulomatosa, que responde y no tiene historia sistémica se estudia de manera distinta de una panuveítis bilateral granulomatosa, una vasculitis o una escleritis necrosante. Edad, inmunidad, geografía, exposición, sexo, embarazo, cáncer, fármacos y recurrencia transforman el valor predictivo.

Las recomendaciones de Sève y colaboradores parten de historia, examen y fenotipo y conceden un papel amplio a la serología de sífilis, mientras reservan HLA-B27, estudio torácico, pruebas de tuberculosis, RM o muestreo intraocular para contextos definidos 19. Sus exclusiones —niños, inmunodeprimidos y determinados fenotipos graves— impiden usar el algoritmo como receta universal.

En una uveítis anterior aguda recurrente, unilateral alternante y no granulomatosa, HLA-B27 puede apoyar la búsqueda de espondiloartritis si la clínica encaja; el resultado no diagnostica por sí solo la causa ocular. Dolor lumbar inflamatorio, entesitis, psoriasis, dactilitis o enfermedad intestinal justifican reumatología. En una uveítis granulomatosa bilateral, nódulos de iris, lesiones coroideas o síntomas respiratorios, radiografía o TC torácica y pruebas dirigidas a sarcoidosis/tuberculosis pueden cambiar el tratamiento. La enzima convertidora y otros biomarcadores aislados tienen rendimiento dependiente de población y no sustituyen imagen o tejido cuando estos son necesarios.

Sífilis merece un umbral bajo porque imita múltiples anatomías y tiene tratamiento específico. Se combinan pruebas treponémicas y no treponémicas y se coordina infección/neurología según manifestación. La tuberculosis exige interpretar IGRA o TST con epidemiología, imagen, inmunidad y patrón ocular; positividad indica infección inmunológica, no prueba que una lesión ocular sea causada por Mycobacterium tuberculosis. Antes de anti-TNF, esa evaluación adquiere además un propósito de seguridad.

Retinitis necrosante, hipertensión ocular unilateral con atrofia de iris, inmunodepresión, lesión toxoplásmica atípica, exposición fúngica, fungemia o cirugía reciente dirigen a microbiología y tratamiento temprano. Un esteroide puede ser necesario como coadyuvante, pero el antimicrobiano y su momento no se improvisan. En sospecha de linfoma vitreorretiniano, edad, infiltrados sub-RPE, vitritis desproporcionada, respuesta transitoria a esteroide y síntomas neurológicos justifican muestra vítrea y coordinación oncológica; la citología, IL-10, MYD88 u otras pruebas se interpretan en conjunto.

Escleritis, vasculitis y amenaza sistémica

La escleritis necrosante puede ser una manifestación de vasculitis sistémica con riesgo renal, pulmonar o vital. Hematuria, proteinuria, deterioro renal, hemoptisis, disnea, neuropatía, púrpura, sinusitis destructiva, condritis, fiebre o pérdida ponderal cambian el nivel de urgencia. Hemograma, creatinina, orina, reactantes, ANCA, anti-CCP/factor reumatoide, complemento, imagen y pruebas infecciosas se dirigen a esa hipótesis. Un ANCA positivo no reemplaza la evaluación de órgano; uno negativo no elimina toda vasculitis.

La coordinación no consiste en «derivar a reumatología» y esperar. Oftalmología comunica anatomía, actividad, amenaza, respuesta y necesidad temporal de inducción; medicina o reumatología evalúan órgano, diagnóstico sistémico, inmunización, fertilidad y monitorización. Si hay amenaza ocular o sistémica, ambos planes se inician en paralelo. La decisión de ciclofosfamida o rituximab, por ejemplo, depende del órgano y del síndrome, no solo del color del ojo.

Seguridad de la inmunomodulación

Antes de un antimetabolito o biológico se documentan hemograma, función hepática y renal y cribado infeccioso según el fármaco y la región. Antes de anti-TNF se evalúan tuberculosis y hepatitis, se actualizan vacunas y se revisan insuficiencia cardiaca, infección, cáncer y enfermedad desmielinizante. Metotrexato requiere asesoramiento reproductivo, ácido fólico y vigilancia hepática/hematológica; micofenolato es teratógeno; azatioprina exige atención a metabolismo e interacciones; calcineurínicos a presión/riñón; ciclofosfamida a médula, vejiga, infección, fertilidad y malignidad. Los detalles se adaptan a ficha técnica y protocolo local.

No se atribuye una revisión humana inexistente ni se transforma un consenso en recomendación fuerte. La información permite decidir con especialistas, no iniciar inmunosupresión compleja sin diagnóstico, seguimiento y capacidad de rescate. En cada visita se registran inflamación ocular, dosis de corticoide, eventos, laboratorio, infección, adherencia y calidad de vida. El objetivo es remisión con la menor toxicidad acumulada, no solo evitar el dolor de esa semana.

CH-18.04 Endoftalmitis e inflamación posquirúrgica

Leer el posoperatorio por anatomía, tiempo y evolución

Después de cirugía o inyección, la inflamación esperable debe mejorar con un curso coherente. Dolor creciente, pérdida visual desproporcionada, hipopión, vitritis, infiltrado de herida, defecto, reacción progresiva o empeoramiento después de una mejoría exigen una explicación. El momento aporta probabilidad, pero no sentencia: TASS aparece con frecuencia dentro de 12–48 horas; la endoftalmitis bacteriana aguda suele manifestarse durante los primeros días; organismos de baja virulencia y hongos pueden ser tardíos.

TASS afecta predominantemente el segmento anterior. Son sugerentes el edema corneal difuso de limbo a limbo, inflamación intensa, fibrina, hipopión, pupila irregular y PIO alterada con vítreo relativamente claro 6. El dolor puede ser leve, pero no tiene que serlo. La endoftalmitis suele incluir vitritis, pérdida del reflejo rojo y dolor, aunque dolor e hipopión faltaron cada uno en cerca del 25 % de los pacientes cribados para EVS 5. Un fondo que no se ve no permite afirmar ausencia de vitritis.

Hallazgo	Favorece TASS	Favorece endoftalmitis	Por qué no es definitivo
comienzo	horas, a menudo 12–48	días; también temprano o tardío	depende de toxina y organismo
dolor	suele ser leve/moderado	frecuente e intenso	puede faltar o existir en ambas
córnea	edema limbo a limbo	edema variable, herida/infiltrado posible	inflamación grave produce edema en ambas
cámara	células, fibrina, hipopión	células, fibrina, hipopión	hipopión no identifica infección
vítreo	relativamente claro	vitritis	medios opacos impiden evaluar; TASS grave puede extenderse
patrón	varios casos ligados a lote/proceso	caso aislado o brote infeccioso	ambos pueden agruparse
conducta si persiste duda	investigar proceso y tratar inflamación	toma/inyección urgente	la seguridad obliga a cubrir el diagnóstico más dañino

TASS: tratar al paciente e investigar el sistema

El tratamiento suele requerir prednisolona acetato al 1 % cada hora mientras está despierto o un corticoide de potencia equivalente, con reducción guiada por córnea, células y presión. Se añade cicloplejia si hay espasmo/sinequias y tratamiento hipotensor compatible si la PIO está alta. Se vigilan endotelio, espesor, edema macular y glaucoma. Un lavado de cámara o vitrectomía se reserva para material retenido, inflamación refractaria, membranas o duda diagnóstica específica; la descompensación endotelial tardía puede requerir queratoplastia.

La segunda intervención es de calidad y seguridad. Se conservan fármacos, jeringas, lentes, viscoelástico y registros de lotes; se revisan diluciones, pH, osmolaridad, conservantes, residuos de detergente/enzimas, esterilización, ultrasonidos, agua, flujo de instrumental y reutilización. Se busca si existen otros casos y se notifica conforme al sistema local. Culpar a «una reacción del paciente» sin trazar el proceso pierde la oportunidad de prevenir un brote.

Cuando TASS no está suficientemente establecido, se toman muestras y se trata endoftalmitis. El coste de unas horas de demora en infección puede ser mayor que el de una cobertura empírica cuidadosamente preparada. Corticoide intensivo puede formar parte de ambas rutas, pero nunca sustituye antimicrobianos si existe infección plausible.

Endoftalmitis: una ruta que no espera

La sospecha activa simultáneamente retina, microbiología, farmacia y quirófano o sala estéril. Se registra agudeza, pupila, PIO segura, herida, cámara, reflejo rojo y fondo. La ecografía B se utiliza cuando no se visualiza retina para identificar opacidades, membranas, desprendimiento o cuerpos, evitando que un resultado poco llamativo retrase tratamiento si la clínica es fuerte.

Se obtiene humor vítreo antes del antimicrobiano cuando puede hacerse sin demora. Una toma con aguja obtiene poco volumen y puede ser negativa; una vitrectomía proporciona más muestra y reduce carga, pero exige infraestructura y añade riesgo. Se envían tinción, cultivos aerobios/anaerobios, hongos y pruebas adicionales según vía y huésped. El humor acuoso puede complementar, no reemplazar, la muestra vítrea. La PCR u otras técnicas aumentan detección, pero no deben retrasar cobertura 26.

La cobertura bacteriana empírica habitual combina vancomicina 1 mg/0,1 mL para grampositivos y ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL para gramnegativos 27. Se administran por separado, con material etiquetado, preparación farmacéutica y doble verificación. La alergia, resistencia, sospecha fúngica, vía endógena o traumatismo cambian el régimen. La aminoglucosida intravítrea tiene riesgo de toxicidad macular y no se sustituye de forma improvisada. Esas dosis se ofrecen para reconocimiento y gobernanza clínica, no como una receta practicable fuera de una unidad especializada.

La técnica de toma e inyección mantiene asepsia con povidona yodada, blefarostato, anestesia adecuada y entrada por pars plana adaptada a estado fáquico y anatomía. Se evita tocar cristalino y retina, se obtiene un volumen que no colapse el globo y se controla la presión. Tras inyectar, se comprueba perfusión del nervio y se documenta hora, ojo, fármaco, concentración, lote y muestra. Una concentración decimalmente errónea puede destruir retina; la prisa nunca justifica omitir la verificación.

El corticoide intravítreo o sistémico como adyuvante sigue siendo controvertido y depende de organismo, tiempo, cobertura y protocolo. Los antibióticos sistémicos no aportaron beneficio en el esquema EVS poscatarata, pero esa conclusión no se extrapola a endoftalmitis endógena, trauma, extensión orbitaria ni organismos con un foco sistémico 7. En la forma endógena se buscan hemocultivos y foco, se administra tratamiento sistémico y se coordina infección/medicina; el ojo no es el único órgano.

Vitrectomía: indicación, técnica y controversia contemporánea

EVS aleatorizó 420 casos bacterianos dentro de seis semanas de catarata o implante secundario. La vitrectomía inmediata mejoró resultados en quienes solo percibían luz; con movimientos de mano o mejor, toma e inyección obtuvo resultados comparables bajo la técnica de aquella época 7. La regla fue extraordinariamente útil, pero su población excluyó endoftalmitis postinyección, trauma, hongos y múltiples cirugías actuales. Los cortadores, visualización gran angular, calibres y fluídica han cambiado.

En 2025, Bergamo y colaboradores aleatorizaron 35 pacientes pseudofáquicos tras catarata, inyección y otras cirugías: la PPV temprana se asoció a recuperación más rápida en días 7 y 30 y a ningún retratamiento frente a 39,1 % en inyección sola 8. Doce pacientes recibieron PPV y 23 inyección; la heterogeneidad, el desequilibrio y el tamaño impiden establecer visión final o seguridad rara con precisión.

EVIAN incluyó 63 pacientes en 15 centros británicos con visión peor de 35 letras que no mejoraban o empeoraban después de toma e inyección. La PPV dentro de 48–96 horas fue factible. En el análisis por protocolo, la diferencia ajustada de 24 letras favoreció PPV pero no fue significativa (p=0,139); el desprendimiento ocurrió en 6,7 % frente a 24,2 % (p=0,118) 9. Era un estudio de factibilidad, abierto, con cruces y práctica variable, no un ensayo confirmatorio.

La selección actual considera percepción de luz o peor, medios impenetrables, desprendimiento, absceso vítreo, material retenido, organismo virulento, foco postinyección/filtrante/traumático, mala respuesta en 24–48 horas, necesidad de muestra o eliminación de carga y posibilidad de operar sin demora. La PPV busca muestra abundante, retirar toxinas y microorganismos, despejar medios y tratar retina. Se entra con infusión segura, se obtiene muestra no diluida antes de abrir fluido, se realiza vitrectomía central controlada y se evita inducir desprendimiento vítreo posterior o afeitar agresivamente una retina friable salvo indicación. El antibiótico intravítreo se administra al final y se planifica rescate.

Los riesgos incluyen desgarro, desprendimiento, hemorragia, hipotonía, lesión de cristalino, toxicidad, endoftalmitis persistente y pérdida del ojo. El consentimiento explica que la evidencia sobre PPV temprana más allá del escenario EVS está evolucionando. Retrasar una cirugía claramente indicada por esperar una certeza imposible es un error; operar de rutina todo caso sin considerar anatomía y capacidad también lo es.

CH-18.05 Diferenciación y tratamiento del dolor

Tratar el generador, no solo la puntuación

En escleritis, el alivio sostenido suele llegar cuando se controla la inflamación escleral; en uveítis anterior, cuando disminuyen células y espasmo; en TASS, cuando se suprime inflamación y presión; en endoftalmitis, cuando se reduce carga infecciosa y se controla la respuesta. Ese principio no obliga a dejar al paciente con dolor. Implica administrar analgesia en paralelo y medir éxito en dominios separados.

Paracetamol es una base razonable cuando no hay hepatopatía o duplicidad. Un AINE oral puede actuar como analgésico y tratamiento de escleritis no infecciosa seleccionada, pero se evita o ajusta ante enfermedad renal, úlcera, sangrado, anticoagulación, insuficiencia cardiaca, alto riesgo cardiovascular o embarazo. No se suman varios AINE. En uveítis, TASS o endoftalmitis, el AINE oral puede aliviar pero no sustituye el tratamiento ocular.

El ciclopléjico es un coanalgésico anatómico: reduce contracción del iris/cuerpo ciliar y movimiento de sinequias. Su eficacia sobre dolor apoya que existe un componente ciliar, pero no identifica la causa ni demuestra control de infección. Se elige una duración compatible con el cuadro y se revisan PIO, ángulo, edad, retención urinaria, confusión y efectos sistémicos.

El corticoide es tratamiento antiinflamatorio, no un analgésico inespecífico. En uveítis no infecciosa y TASS puede aliviar rápido porque trata el generador. En escleritis infecciosa, retinitis viral, toxoplasmosis u endoftalmitis, usarlo sin cobertura y momento adecuados puede agravar el proceso. La respuesta esteroidea tampoco demuestra autoinmunidad: tumores e infecciones pueden mejorar transitoriamente.

Un opioide sistémico puede ser necesario de forma excepcional durante una escleritis fulminante, endoftalmitis o posoperatorio doloroso mientras se controla la causa. Se prefiere liberación inmediata, dosis mínima eficaz y una cantidad acorde a la duración breve del dolor intenso, siguiendo principios de reducción de daño 28. Se revisan uso previo, apnea, enfermedad respiratoria, insuficiencia renal/hepática, embarazo, alcohol, benzodiacepinas/gabapentinoides, conducción, trabajo de riesgo, estreñimiento, náusea y riesgo de trastorno por uso. Se fija la fecha de suspensión y reevaluación. Un requerimiento creciente reabre el diagnóstico en vez de provocar reposiciones automáticas.

Dolor persistente: inflamación, presión, neuropatía y dolor referido

Si el ojo parece más tranquilo y el dolor continúa, se repite la localización. Se buscan células residuales, necrosis, infección de bajo grado, PIO alta o baja, edema corneal, sutura, isquemia, desprendimiento, inflamación posterior y toxicidad de gotas. Se mide sensibilidad corneal y se exploran V1, órbita y musculatura. La desaparición de inflamación visible no excluye sensibilización trigeminal, pero la etiqueta «neuropático» solo se utiliza después de documentar plausibilidad somatosensorial y excluir un proceso tratable.

Fotofobia bilateral, migraña, cefaleas trigémino-autonómicas, neuralgia supraorbitaria, dolor facial persistente y enfermedad cervical pueden expresarse en el ojo. La irradiación de una escleritis puede parecer cefalea; una cefalea puede producir ojo rojo autonómico. El criterio útil es la congruencia entre episodios, examen y respuesta, no la especialidad que recibió primero al paciente. Dolor con pupila, ptosis, diplopía, pérdida visual transitoria, fiebre o déficit neurológico activa una ruta neurooftalmológica o urgente.

En dolor persistente sin inflamación activa se individualizan medidas de dolor neuropático, rehabilitación, sueño y comorbilidad, enlazadas con los capítulos específicos. Gabapentinoides, antidepresivos duales o tricíclicos no se añaden por reflejo: se seleccionan por fenotipo, función renal, edad, caídas, anticolinergia, interacciones y objetivo funcional. El bloqueo periocular o trigeminal puede ser diagnóstico-terapéutico en una topografía compatible, pero el alivio temporal no sustituye criterios etiológicos.

El sistema opioide en esclera, úvea y estructuras intraoculares

Nomenclatura que evita errores

MOP (μ), DOP (δ) y KOP (κ) son receptores opioides clásicos acoplados a proteína G. NOP responde principalmente a nociceptina/orfanina FQ y tiene una farmacología distinta. Ligandos endógenos, agonistas, antagonistas y sesgo de señal no son intercambiables. OGF–OGFr es un eje regulador de crecimiento, cuyo ligando clásico es [Met⁵]-encefalina y cuyo receptor no pertenece a la familia MOP/DOP/KOP/NOP 10. Que una molécula incluya la palabra «opioide» no demuestra analgesia.

También se separan cuatro niveles. Expresión significa que ARN, proteína o unión aparecen en un tejido. Función requiere que manipular el receptor modifique una señal de manera específica. Efecto farmacológico exige dosis, selectividad, vía y desenlace en un modelo. Eficacia clínica requiere beneficio y seguridad en pacientes. Saltar de inmunorreactividad a prescripción es el principal error traslacional.

Qué se ha observado en el segmento anterior

En preparaciones ex vivo de cuerpo iris-ciliar de conejo, la morfina aumentó la liberación de óxido nítrico; naloxona y la inhibición de óxido nítrico sintasa modificaron el efecto 11. Esto indica una interacción opioide-funcional en ese tejido y modelo, pero el óxido nítrico puede participar en secreción de acuoso, tono vascular e inflamación; no es un desenlace analgésico.

Otro estudio identificó inmunorreactividad KOP en cuerpo iris-ciliar de conejo y en células humanas cultivadas de epitelio ciliar no pigmentado y malla trabecular, junto con respuestas de óxido nítrico 12. Las células cultivadas cambian su fenotipo y no reproducen una úvea humana inflamada intacta. La señal es relevante para fisiología del humor acuoso y farmacología ocular, no una demostración de que un agonista KOP trate dolor uveal.

La literatura histórica incluye señales MOP, DOP y KOP en tejidos del segmento anterior, pero con especies, anticuerpos, ligandos y desenlaces diversos. La validación de anticuerpos de receptores GPCR es un problema reconocido; especificidad farmacológica y controles negativos son esenciales. En las búsquedas específicas del capítulo no se identificó una base suficiente para asignar a NOP un papel clínico en escleritis o uveítis. Tampoco se identificó evidencia específica que convierta OGF–OGFr, importante en crecimiento y reparación corneal, en mecanismo de dolor escleral o uveal.

La prueba directamente uveítica es negativa

Ortencio y colaboradores indujeron uveítis con LPS intravítreo en 24 conejos. Grupos de seis recibieron suero, morfina tópica al 1 %, naloxona al 1 % o ambas, diez veces cada dos horas. A las 20 horas, la morfina no mejoró signos clínicos, flare, TNF-α, IL-1β, PGE2 ni mieloperoxidasa 13. El estudio es pequeño, agudo y no midió analgesia validada; no demuestra que toda modulación opioide sea inútil. Sí refuta una narrativa simplista según la cual presencia receptorial implica que morfina tópica sea antiinflamatoria en uveítis.

No se localizaron ensayos humanos de agonistas o antagonistas tópicos, perioculares o intravítreos dirigidos a MOP/DOP/KOP/NOP para escleritis, uveítis o TASS. Tampoco hay una formulación, dosis, farmacocinética, esterilidad, toxicología retiniana y riesgo de infección que sostengan su empleo. La morfina tópica o intraocular fuera de investigación aprobada no está justificada. Esta conclusión es fechada y revisable; una búsqueda negativa no equivale a ausencia de biología.

Opioide sistémico no es farmacología ocular selectiva

Cuando un opioide sistémico alivia dolor, su acción central, espinal y periférica distribuida impide atribuir el efecto al globo. La sedación puede reducir la expresión del dolor sin modificar inflamación, y la miosis, náusea o hiperalgesia inducida por opioides pueden complicar la evaluación. Por ello, la respuesta nunca se usa como prueba de receptor ocular. El sistema opioide ocular sigue siendo una prioridad de investigación precisamente porque una intervención local, selectiva y segura podría separar analgesia de carga sistémica; hoy ese producto no existe para estas entidades.

Nivel de evidencia	Hallazgo	Qué permite afirmar	Qué no permite afirmar
nomenclatura	MOP/DOP/KOP/NOP definidos; OGF–OGFr distinto	usar nombres y ligandos correctos	que todos median lo mismo
tejido animal ex vivo	morfina modifica NO en cuerpo iris-ciliar	función farmacológica en ese sistema	analgesia o eficacia humana
células/tejido seleccionado	KOP inmunorreactivo y señal de NO	hipótesis sobre secreción/tono/inflamación	presencia en úvea humana enferma intacta
modelo uveítico animal	morfina tópica no mejoró inflamación	señal negativa contra uso antiuveítico directo	ausencia de toda función opioide
clínica humana	no se hallaron ensayos dirigidos	existe una laguna traslacional	licencia para uso compasivo no protocolizado

Controversias

¿La fenilefrina separa epiescleritis y escleritis?

Ayuda a observar planos vasculares, pero no es una prueba de referencia. El diagnóstico integra dolor, profundidad, movilidad vascular, tonalidad, palpación, córnea, cámara, visión e imagen. Una maniobra positiva o negativa no debe retrasar atención de una escleritis probable.

¿Debe inyectarse corticoide alrededor de una escleritis?

Series observacionales apoyan triamcinolona periocular en escleritis anterior no infecciosa, no necrosante y seleccionada. La posibilidad de control rápido se contrapone a infección no reconocida, hipertensión, perforación y tratamiento insuficiente de enfermedad sistémica. La indicación es anatómica y etiológica, no una alternativa rutinaria a evaluación sistémica.

¿Hay que pedir un panel universal en toda uveítis?

No. El cribado indiscriminado genera resultados incidentales y falsas atribuciones. Tampoco es aceptable no estudiar una panuveítis, vasculitis o inmunodeprimido. La solución es una arquitectura por fenotipo, epidemiología y consecuencia terapéutica, con sífilis a menudo incluida ampliamente y otras pruebas dirigidas 19.

¿Tratamiento local o sistémico en uveítis no infecciosa?

No existe un ganador universal. Lateralidad, foco, rapidez, comorbilidad, glaucoma, cristalino, sistema y preferencia definen la elección. MUST aporta una comparación de estrategias específicas y a largo plazo, no una regla para todo implante o inyección 25.

¿Debe ampliarse la vitrectomía temprana más allá del EVS?

La tecnología moderna y nuevos escenarios hacen razonable revisar EVS. Bergamo aporta una señal aleatorizada pequeña y EVIAN demuestra factibilidad, pero ninguno establece superioridad universal 8, 9. La práctica debe individualizarse y la prioridad científica es un ensayo confirmatorio contemporáneo.

¿Puede explotarse ya el sistema opioide ocular?

La biología merece máxima investigación, no máxima extrapolación. Existe señal funcional en tejidos, pero la prueba uveítica animal seleccionada es negativa y no hay ensayos humanos. El uso tópico o intraocular de morfina no debe introducirse como innovación clínica fuera de protocolos aprobados.

Errores frecuentes y cómo corregirlos

1. Llamar epiescleritis a todo vaso que blanquea. Se corrige evaluando profundidad, dolor, movilidad, córnea, cámara, visión y evolución.
2. Excluir escleritis posterior porque el ojo no está rojo. Se examinan fondo, OCT y ecografía; se añade TC/RM si el síndrome es atípico.
3. Inmunosuprimir una escleritis con necrosis y cirugía previa sin muestrear. Se busca infección profunda y se repite la muestra si progresa.
4. Usar la intensidad del dolor como pronóstico. Se priorizan necrosis, localización, visión, córnea, cámara, presión y sistema.
5. Confundir clasificación SUN con etiología. Se describe primero dónde y cómo está activa; después se investiga por fenotipo.
6. Reducir corticoide porque el paciente ya no tiene dolor. Se exige respuesta objetiva en células, flare, vítreo, retina, presión y OCT.
7. Solicitar todos los análisis a todos. Cada prueba debe tener hipótesis, interpretación y consecuencia.
8. Diagnosticar TASS solo por aparecer al día siguiente. Se integra vítreo, herida, progresión y posibilidad de infección.
9. Descartar endoftalmitis porque no hay dolor o hipopión. Ambos pueden faltar; visión y vitritis pesan más.
10. Preparar antibióticos intravítreos sin doble control. Se utiliza farmacia/protocolo, etiquetado y verificación independiente.
11. Aplicar el umbral EVS a todos los escenarios de 2026. Se conserva su población y se integra evidencia moderna sin exagerarla.
12. Interpretar una respuesta a opioide sistémico como prueba de receptores oculares. La acción distribuida impide esa inferencia.
13. Fusionar KOP o NOP con OGF–OGFr. Se documentan familia, ligando, tejido, especie y desenlace.

Productos visuales y algoritmos propuestos

• ALG-CH18-01. Ojo rojo profundo: flujo original desde visión, córnea/cámara y dolor hacia epiescleritis, escleritis, uveítis, presión, órbita e infección, con excepciones de necrosis y enfermedad posterior.
• FIG-CH18-01. Compartimentos del dolor intraocular: corte esquemático original de epiesclera, esclera, cuerpo ciliar, coroides y vítreo con signos dominantes.
• TAB-CH18-01. Escalamiento de escleritis: fenotipo, exclusión infecciosa, AINE, corticoide, inmunomodulador, inyección y cirugía.
• ALG-CH18-02. Estudio etiológico de uveítis: anatomía, huésped, patrón, infección, sistema y pruebas con alto impacto.
• TAB-CH18-02. TASS frente a endoftalmitis: probabilidades, solapamientos, conducta ante incertidumbre y trazabilidad del brote.
• ALG-CH18-03. Endoftalmitis posoperatoria: toma/inyección, dosis, criterios de PPV, revisión a 24–48 horas y rescate.
• FIG-CH18-02. Escalera traslacional opioide: nomenclatura, tejido, función, modelo, ensayo y aplicación; incluirá explícitamente el resultado negativo de morfina tópica.

Puntos clave

• Epiescleritis y escleritis se diferencian por un conjunto clínico; el blanqueamiento con fenilefrina es auxiliar, no patrón oro.
• Necrosis, localización posterior, pérdida visual, córnea/cámara, presión, infección y enfermedad sistémica pesan más que la intensidad del dolor.
• La escleritis posterior puede carecer de hiperemia anterior; ecografía, OCT y, en casos seleccionados, TC/RM son complementarias.
• Antes de inmunosuprimir una escleritis con cirugía, trauma, absceso o necrosis debe buscarse infección profunda.
• La evidencia del tratamiento de escleritis es predominantemente observacional; la escalada se decide por anatomía, etiología, amenaza y toxicidad.
• SUN clasifica la uveítis por localización y actividad, no por causa.
• Dolor y fotofobia predominan en uveítis anterior; la posterior puede amenazar visión sin dolor.
• Corticoide tópico y ciclopléjico tratan inflamación anterior y espasmo, pero no sustituyen tratamiento etiológico ni monitorización de PIO.
• El estudio sistémico es dirigido; evita tanto paneles indiscriminados como inmunosupresión de infección oculta.
• TASS y endoftalmitis se solapan. Ni tiempo, dolor ni hipopión las separan por sí solos.
• La sospecha de endoftalmitis exige muestra y antibiótico intravítreo urgente; preparación y dosis requieren especialistas y doble verificación.
• EVS sigue siendo ancla histórica, mientras Bergamo y EVIAN amplían, sin cerrar, la controversia de PPV temprana.
• MOP/DOP/KOP/NOP son distintos de OGF–OGFr. Expresión o señal de NO no equivalen a analgesia ni eficacia clínica.
• Morfina tópica al 1 % no mejoró inflamación en un modelo de uveítis de conejo; no hay terapia ocular opioide establecida para estas entidades.

Conclusiones

El dolor escleral, uveal e intraocular muestra por qué el alivio y la seguridad no pueden depender de una sola variable. La localización profunda explica que la experiencia se irradie y se confunda con órbita o cefalea; la diversidad etiológica explica que un mismo fenotipo requiera AINE, inmunosupresión, antimicrobiano, inyección o cirugía. La respuesta clínica de calidad comienza por nombrar compartimento y amenaza y termina por demostrar control objetivo.

La escleritis obliga a buscar dos enemigos distintos: inflamación inmunitaria que destruye tejido y una infección que puede empeorar con su tratamiento. La uveítis obliga a separar anatomía de causa y a equilibrar control local, estrategia sistémica y toxicidad acumulada. El posoperatorio obliga a aceptar incertidumbre activa: cuando TASS y endoftalmitis se solapan, la conducta debe proteger frente al diagnóstico que pierde visión si se demora. La evolución de la vitrectomía muestra además que los clásicos no se abandonan ni se obedecen sin contexto; se reinterpretan con técnica, población y nueva evidencia.

El sistema opioide ocular ofrece una oportunidad científica de primer orden. Existen receptores y señales funcionales en estructuras del segmento anterior, pero el puente terapéutico permanece incompleto y contiene resultados negativos. Una obra de referencia debe hacer visible tanto la plausibilidad como la falta de eficacia clínica. Ese equilibrio evita dos errores: ignorar un sistema capaz de transformar la analgesia ocular futura y prescribir antes de haber demostrado formulación, selectividad, seguridad y beneficio.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

1. Criterios diagnósticos prospectivos de epiescleritis y escleritis que cuantifiquen el valor adicional de fenilefrina, dolor y patrones vasculares.
2. Cohortes multicéntricas de escleritis posterior con referencia reproducible para ecografía, OCT y RM.
3. Ensayos comparativos pragmáticos de AINE, corticoide, antimetabolitos y biológicos en escleritis estratificada por fenotipo.
4. Estudios de escleritis infecciosa con definiciones, microbiología profunda, penetración farmacológica y desenlaces tectónicos comparables.
5. Algoritmos de estudio uveítico validados por geografía, inmunidad y rendimiento clínico, no solo número de pruebas positivas.
6. Ensayos que separen dolor, inflamación, función visual, recaída y toxicidad en uveítis anterior.
7. Comparaciones contemporáneas de tratamiento local y sistémico que incorporen preferencias, carga de monitorización y calidad de vida.
8. Biomarcadores que permitan diferenciar pronto TASS e infección sin retrasar tratamiento.
9. Ensayo multicéntrico confirmatorio de PPV temprana con técnica moderna, estratificado por vía, visión, organismo y respuesta inicial.
10. Farmacocinética y toxicología humanas de MOP/DOP/KOP/NOP por tejido escleral y uveal, con validación rigurosa de reactivos.
11. Estudios que distingan señal de óxido nítrico, nocicepción, inflamación, presión y reparación al manipular receptores opioides.
12. Formulaciones oculares selectivas con esterilidad, estabilidad, penetración y seguridad retiniana antes de cualquier ensayo analgésico.
13. Investigación específica sobre NOP y sobre el eje OGF–OGFr en esclera/úvea, manteniendo ambas familias separadas.
14. Ensayos clínicos de analgesia que no utilicen menor dolor como sustituto de control causal o visión.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsquedas reproducibles ejecutadas en PubMed/MEDLINE y verificaciones en PubMed, PMC, DOI, fuentes oficiales y sociedades científicas hasta el 19 de agosto de 2026. Se realizaron siete estrategias amplias y cinco refinamientos para epiescleritis/escleritis, enfermedad posterior e imagen, uveítis y estudio sistémico, tratamiento inmunomodulador, endoftalmitis/TASS y sistema opioide. El volumen bruto fue de 11.919 registros antes de deduplicación y no representa estudios únicos seleccionados. Se priorizaron ensayos, cohortes, consensos con método, revisiones y originales mecanísticos. No hubo acceso verificable a Embase, Scopus o Web of Science. Los libros privados solo orientaron terminología, amplitud y detección de omisiones; no se copiaron contenidos ni se consideraron verificadas sus referencias sin consultar el original.

Bibliografía

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