Capítulo 11. Historia clínica orientada al dolor ocular

CAPÍTULO 11 Sección III Evaluación clínica y razonamiento diagnóstico

Sinopsis

La historia clínica es la primera prueba del paciente con dolor ocular. No es un preámbulo administrativo ni una colección indiscriminada de síntomas: decide qué no puede esperar, delimita qué territorios deben explorarse y transforma una experiencia subjetiva en hipótesis clínicas contrastables. En pocos minutos debe reconocer una posible amenaza visual o sistémica —lesión química, trauma abierto, infección, cierre angular, enfermedad orbitaria, arteritis o déficit neurovisual— y, al mismo tiempo, conservar la precisión necesaria para estudiar un dolor crónico complejo 1, 2.

La palabra «ocular» describe dónde percibe el paciente el dolor, no necesariamente dónde se origina. La córnea, la úvea, la esclera, el globo, los párpados y la órbita pueden doler; también pueden hacerlo el nervio óptico, las divisiones trigeminales, la cabeza, los senos paranasales, los dientes o estructuras intracraneales. Un ojo externamente tranquilo no excluye enfermedad local, orbitaria, neurooftalmológica o referida 3. Por ello, la historia debe cartografiar el dolor antes de adjudicarlo a una especialidad. Los patrones temporales, los síntomas autonómicos y la relación con actividad, sueño o desencadenantes permiten reconocer la interfaz con migraña, cefaleas trigeminoautonómicas y cefaleas secundarias, pero la clasificación neurológica no sustituye la evaluación ocular 4.

La urgencia tampoco se deduce de una cifra aislada. La intensidad importa, pero adquiere significado junto con el comienzo, la pérdida visual, la lateridad, el contexto traumático o infeccioso, la fotofobia, la diplopía, la proptosis, la fiebre y el estado general. En el ojo rojo, la duración y la unilateralidad ayudan al triaje, pero no existe una combinación verbal que haga innecesaria la exploración 5. A la inversa, un dolor de 10/10 sin lesión visible sigue siendo dolor: la definición revisada de la IASP recuerda que la experiencia personal debe respetarse y que el relato no queda invalidado por la ausencia de un biomarcador 6.

El dolor corneal neuropático hace especialmente visible esta tensión. Quemazón, descargas, dolor al viento, aire acondicionado, luz o roce, persistencia tras curar la lesión inicial y extensión más allá del globo sugieren disfunción nociceptiva. No demuestran por sí solos una lesión del sistema somatosensorial. La gradación NeuPSIG requiere una historia compatible, distribución neuroanatómicamente plausible y evidencia confirmatoria progresiva 7. NPSI-Eye ayuda a cuantificar cualidades neuropáticas, pero no convierte un perfil de respuestas en diagnóstico 8. Las revisiones clínicas actuales recomiendan integrar historia ocular, quirúrgica, sistémica, dolorosa y de salud mental con una exploración completa, reconociendo que ni la confocal ni la estesiaría son pruebas confirmatorias universales 9.

La fotofobia merece una anamnesis propia. Puede acompañar inflamación ocular, lesión corneal, enfermedad retiniana o del nervio óptico, migraña, traumatismo craneal y otros trastornos neurológicos. Debe preguntarse si la luz causa dolor, deslumbramiento o aversión; qué espectro, intensidad y entorno lo desencadenan; si existe cefalea, náusea, fonofobia o lagrimeo; y cuánto tarda en recuperarse el paciente 10. El mismo cuidado comunicativo es necesario cuando signos y síntomas discrepan. Desacreditar el relato deteriora la alianza, retrasa el diagnóstico y puede agravar discapacidad; validar el sufrimiento no obliga a aceptar una explicación etiológica prematura 11, 12.

Los cuestionarios pueden mejorar la reproducibilidad si se eligen por constructo. OPAS mide intensidad, dolor extraocular, interferencia y factores asociados 13, aunque un reanálisis Rasch mostró que no todas sus dimensiones discriminan igual y propuso una versión reducida 14. Una revisión de 28 instrumentos encontró gran heterogeneidad y dependencia de la población de validación 15. UPSIS mide el impacto de la fotofobia 16, y UPSIS2 lo hace específicamente en cefalea recurrente 17. Ninguna escala debe utilizarse como atajo etiológico.

La medicación es parte de la fisiopatología y de la seguridad. La historia debe reconstruir qué se prescribió, qué se usó realmente, qué alivió, qué dañó y qué ocurrió al suspenderlo. Con opioides, debe diferenciar exposición breve o crónica, tolerancia, dependencia física, retirada, hiperalgesia inducida y trastorno por uso; son fenómenos relacionados, no sinónimos. Deben registrarse alcohol, benzodiacepinas, gabapentinoides y otros depresores, además de tratamientos con buprenorfina, metadona o naltrexona, mediante preguntas no punitivas 18. El lenguaje centrado en la persona mejora precisión y evita que una etiqueta moral reemplace los hechos clínicos 19.

Por último, la historia debe saber qué quiere recuperar el paciente. Dolor, visión, lectura, pantallas, conducción, sueño, trabajo, vida social y tolerancia a la luz son dominios diferentes. En dolor crónico, pacientes y médicos pueden priorizar metas distintas 20. Acordar uno o dos objetivos observables convierte la consulta en una línea basal útil para decidir, medir respuesta y detener intervenciones ineficaces.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Obtener una historia que identifique amenazas visuales, neurológicas y sistémicas antes de completar el fenotipado del dolor.
2. Describir tiempo, lateralidad, topografía, irradiación, cualidad e intensidad sin confundir localización percibida con origen anatómico.
3. Diferenciar dolor espontáneo de dolor evocado y caracterizar luz, viento, tacto, movimiento y actividad visual como estímulos medibles.
4. Integrar síntomas oculares, autonómicos, neurológicos y sistémicos en un diagnóstico diferencial proporcionado.
5. Reconocer rasgos compatibles con dolor corneal neuropático sin convertir descriptores o cuestionarios en pruebas confirmatorias.
6. Reconstruir antecedentes oculares, quirúrgicos, sistémicos y dolorosos con atención a la relación temporal y a los factores predisponentes.
7. Documentar medicación, automedicación y exposición a opioides de forma precisa, segura y no estigmatizante.
8. Medir repercusión funcional y formular objetivos compartidos que puedan reevaluarse.

Terminología operativa

En este capítulo, dolor ocular incluye dolor percibido en el globo, la superficie, la órbita o el área periocular, sin asumir el tejido de origen. Dolor referido es el percibido en el ojo cuyo generador se encuentra en otra estructura. Dolor espontáneo aparece sin estímulo externo identificable; dolor evocado es provocado o agravado por un estímulo. Alodinia es dolor debido a un estímulo que normalmente no lo causa, e hiperalgesia, aumento del dolor ante un estímulo normalmente doloroso. Estas palabras describen una respuesta, no su causa 6, 7.

Fotofobia se usa como término clínico amplio para molestia, aversión o dolor inducidos por luz. Cuando la luz produce dolor, fotoalodinia puede describir mejor el fenómeno; no debe asumirse que todo deslumbramiento es dolor 10. Dolor neuropático requiere lesión o enfermedad del sistema somatosensorial; «rasgos neuropáticos» indica que la cualidad o el patrón son compatibles, pero insuficientes para confirmarlo. Sensibilización expresa aumento de respuesta nociceptiva; su localización periférica o central es una inferencia clínica que necesita corroboración 6, 7.

La distinción entre intensidad e interferencia es esencial. Intensidad responde cuánto duele; interferencia, qué impide hacer. El alivio expresa el cambio percibido respecto de una referencia, y la respuesta clínicamente relevante debe vincularse a una magnitud predefinida y a función, tolerabilidad y tiempo. Un dolor persistente puede mejorar funcionalmente sin desaparecer; una reducción numérica sin recuperación puede ser insuficiente.

Principios de una anamnesis de alto rendimiento

La entrevista funciona mejor en capas. La primera capa dura segundos y busca peligro: «¿ha perdido visión?, ¿hubo un producto químico o un golpe?, ¿comenzó de forma súbita?, ¿tiene fiebre, visión doble, ojo desplazado, debilidad, dificultad para hablar o dolor mandibular?». La segunda reconstruye el episodio actual con las palabras del paciente. La tercera explora mecanismos y diagnósticos alternativos. La cuarta revisa antecedentes, medicación, repercusión y objetivos. Esta secuencia evita que un cuestionario largo retrase una urgencia y que el triaje rápido empobrezca un caso crónico 1, 2, 5.

Conviene empezar con una pregunta abierta: «Cuénteme qué siente y cómo empezó». El relato espontáneo revela qué entiende el paciente como problema principal y qué acontecimientos considera causales. Después se utilizan preguntas cerradas para resolver ambigüedades. Si el clínico ofrece demasiado pronto una lista —«¿quema, pincha, da descargas?»— puede inducir respuestas y perder el vocabulario propio. Ese vocabulario debe registrarse literalmente cuando resulte informativo y después traducirse a una descripción clínica sin sustituirlo.

La historia debe separar hechos, interpretaciones del paciente e inferencias del profesional. «El dolor comenzó dos días después de LASIK» es un hecho temporal; «el láser dañó mis nervios» es una atribución; «dolor posquirúrgico con posible componente neuropático» es una hipótesis. Mezclarlos crea causalidad retrospectiva y dificulta revisar el diagnóstico. La misma regla se aplica a una sinusitis vista en imagen, a una migraña previa o a una tinción corneal mínima.

Una historia longitudinal no es una fotografía. Debe reconocer fases: lesión inicial, periodo de curación, persistencia, fluctuaciones, nuevos desencadenantes, tratamientos y función. En dolor recurrente se reconstruye un ataque típico y, por separado, el conjunto de semanas o meses. En dolor continuo se pregunta por la línea basal y por exacerbaciones. Un calendario breve puede ser más fiable que pedir una media global de tres meses.

CH-11.01 Tiempo, localización, irradiación, cualidad e intensidad

El tiempo como organizador diagnóstico

«¿Cuándo empezó?» necesita varias respuestas. Deben registrarse fecha aproximada, modo de comienzo, tiempo hasta la máxima intensidad, duración de cada episodio, frecuencia, periodicidad, curso entre episodios y evolución global. Un comienzo instantáneo que alcanza su máximo en segundos o minutos plantea un problema distinto de una molestia que crece durante días. El dolor que aparece tras una exposición química exige actuación inmediata aunque el paciente consulte con poca intensidad. El que progresa con fiebre o edema palpebral requiere otro circuito. El que recurre durante 30–120 minutos a horas similares, con periodos libres, debe analizarse como ataque y no promediarse en una sola cifra.

La cronología debe expresarse con unidades, no con adjetivos. «A ratos» puede significar segundos cada hora o dos días por semana. Una ficha útil incluye número de días con dolor al mes, número de crisis por día o semana, duración sin tratamiento y con tratamiento, horario, despertar nocturno y patrón estacional. En cefaleas con expresión ocular, la duración y la frecuencia forman parte de los criterios; aun así, el parecido temporal no autoriza el diagnóstico si faltan otros elementos o existe una causa secundaria 4.

La relación con un acontecimiento exige una línea temporal explícita: cirugía, infección, abrasión, uso de lentes, inicio de un fármaco, cambio hormonal, traumatismo craneal, herpes zóster, enfermedad sistémica o estrés fisiológico. Debe constar si el dolor comenzó antes, durante o después; si hubo un intervalo asintomático; y si la lesión se resolvió. Una asociación cercana aumenta plausibilidad, pero no basta para atribuir causalidad. Un paciente puede desarrollar migraña después de cirugía ocular sin que el globo sea el generador persistente, o presentar dolor neuropático sobre una superficie aún enferma.

Localización percibida y mapa corporal

Se pide al paciente señalar con un dedo dónde empieza el dolor y dibujar hacia dónde se extiende. «Detrás del ojo» puede significar profundidad orbitaria, ceja, sien o hemicráneo. «Dentro del ojo» puede acompañar una lesión superficial intensa. Por eso se registran por separado globo, córnea/superficie percibida, párpado, canto, ceja, órbita, frente, sien, mejilla, nariz, dientes, mandíbula, oído, occipucio y cuello.

La lateridad debe incluir ojo de inicio, ojo predominante y bilateralidad simultánea o alternante. Se pregunta si cada crisis permanece estrictamente unilateral, cambia de lado entre crisis o se hace bilateral. En enfermedad ocular, una lateridad fija puede orientar al tejido afectado; en cefalea, la alternancia o la estricta unilateralidad tienen otro valor; en dolor centralizado, la expansión bilateral puede ser relevante. Ninguna de estas posibilidades es exclusiva.

La irradiación también tiene dirección. El dolor puede comenzar en el ojo y extenderse a V1, V2, sien o nuca; puede comenzar cervical, sinusal, dental o hemicraneal y sentirse después en el ojo. Preguntar «¿dónde empieza primero?» y «¿qué aparece después?» aporta más que «¿se corre?». Debe documentarse dolor facial, oral, auricular y cervical, porque una consulta oftalmológica puede ser la puerta de entrada a una neuropatía trigeminal, neuralgia, cefalea o enfermedad regional.

Cualidad: descripción sin sobrediagnóstico

La cualidad se obtiene primero en lenguaje libre y luego se aclara. Sensación de arena, raspado o cuerpo extraño sugiere participación superficial, pero no la prueba. Dolor profundo, sordo o pulsátil puede aparecer en úvea, esclera, órbita o cefalea. Quemazón, corriente, descargas, pinchazos, hielo, calor, hormigueo o dolor al roce son rasgos neuropáticos posibles. Presión o «ojo que va a explotar» no equivale a presión intraocular elevada. Picor dominante orienta a otro sistema sensorial, aunque picor y dolor pueden coexistir 7, 8, 15.

El valor de un descriptor aumenta cuando se asocia a topografía, desencadenante, latencia y curso. «Quemazón bilateral al final del día con aire acondicionado» es distinto de «quemazón unilateral espontánea, continua, tras herpes zóster». «Punzada de un segundo» no es equivalente a dolor perforante constante. El clínico debe resistir la tentación de transformar una palabra en una etiqueta: «eléctrico» no confirma neuralgia; «pulsátil» no confirma migraña; «arenilla» no confirma ojo seco; «presión» no confirma glaucoma.

En pacientes con dificultades de comunicación, la conducta, el parpadeo, la evitación de luz y la protección ocular aportan información, pero no sustituyen su experiencia. Deben anotarse barreras de idioma, cognición, edad o sedación y quién aporta la historia. Si el acompañante responde, conviene volver al paciente siempre que sea posible.

Intensidad: medir una dimensión, no el caso entero

Una escala numérica de 0 a 10 es útil si se define: 0, sin dolor; 10, el peor dolor imaginable para esa persona. Deben medirse intensidad actual, mínima, máxima y habitual en un periodo concreto. En ataques, interesa el máximo y el tiempo hasta alcanzarlo; en dolor continuo, la línea basal y las exacerbaciones. La misma escala debe mantenerse en el seguimiento.

La cifra necesita contexto. Un 4/10 que impide leer y conducir puede ser más relevante que un 8/10 breve y predecible. El paciente puede utilizar 10/10 para comunicar urgencia, miedo o falta de escucha; discutir la legitimidad del número rara vez mejora el diagnóstico. Es preferible preguntar qué ocurre durante ese 10/10, cuánto dura y qué no puede hacer. La intensidad tampoco es un detector de lesión: algunas abrasiones pequeñas son muy dolorosas y algunas amenazas visuales comienzan con poco dolor.

Un registro mínimo del dolor actual puede resumirse así:

dominio	registro recomendado	error que evita
comienzo	fecha, súbito/gradual, tiempo al máximo	confundir evolución aguda y crónica
patrón	continuo o ataques; duración, frecuencia, días/mes	perder periodicidad y periodos libres
topografía	origen percibido, lateridad, mapa e irradiación	asumir que «ocular» significa globo
cualidad	palabras espontáneas más aclaración	diagnosticar por un adjetivo
intensidad	actual, habitual, máxima y mínima con periodo	promediar ataques y línea basal
evolución	mejor, estable, progresiva o fluctuante	omitir trayectoria

CH-11.02 Dolor espontáneo, evocado y desencadenantes

Separar lo que aparece solo de lo que provoca el entorno

La primera distinción es si existe dolor en reposo, sin estímulo identificable. Se pregunta por dolor al despertar antes de abrir los ojos, durante la noche, con los ojos cerrados y en una habitación oscura. Después se explora qué lo desencadena o aumenta. Muchos pacientes tienen ambos componentes: quemazón basal con picos ante viento y luz. Registrar solo «dolor con aire acondicionado» omite la actividad espontánea; registrar solo la media diaria oculta la alodinia.

Cada estímulo debe describirse como una pequeña prueba clínica: naturaleza, umbral aproximado, latencia, magnitud, duración y tiempo de recuperación. La luz de una pantalla no equivale al sol; el viento exterior no equivale a una corriente suave; abrir los párpados no equivale a tocar la córnea. También importa la anticipación: usar gafas oscuras antes de salir puede reducir exposición y, a la vez, impedir conocer el umbral real.

Luz

Ante «fotofobia» se aclara la experiencia. ¿La luz produce dolor ocular, cefalea, deslumbramiento, lagrimeo, espasmo palpebral, náusea o una necesidad aversiva de cerrar los ojos? ¿Es monocular o bilateral aunque un ojo duela más? ¿Aparece con luz natural, LED, fluorescente, patrones de alto contraste, pantallas o transición oscuridad–luz? ¿Importa el color, el parpadeo o la duración? ¿Cuánto tarda en comenzar y en ceder?

Se pregunta por medidas adaptativas: gafas de sol en interiores, filtros, brillo mínimo, cortinas, trabajo en oscuridad, abandono de pantallas o conducción nocturna. Estas conductas cuantifican impacto y pueden mantener discapacidad, pero no deben etiquetarse automáticamente como evitación maladaptativa. En inflamación ocular aguda, protegerse de la luz es comprensible; en migraña crónica o fotoalodinia, la exposición y recuperación deben interpretarse en un marco más amplio.

La fotofobia con dolor ocular puede ser corneal, uveal, retiniana, neurooftalmológica o cefalálgica. Si se acompaña de ojo rojo, miosis, pérdida visual o trauma, la prioridad es ocular. Si se presenta en ataques con náusea, fonofobia y agravación por actividad, aumenta la probabilidad de migraña. Si coincide con lagrimeo y congestión nasal estrictamente ipsilaterales en ataques estereotipados, obliga a considerar cefaleas trigeminoautonómicas. Las combinaciones se solapan; la secuencia temporal es más útil que marcar casillas aisladas 4, 10.

Viento, aire, temperatura y químicos volátiles

El dolor inducido por viento o aire acondicionado es frecuente en enfermedad de la superficie y en dolor corneal con rasgos neuropáticos. Debe registrarse si depende de sequedad ambiental, velocidad, temperatura, evaporación o contacto. El frío puede provocar una sensación distinta del aire templado; el calor, humo, perfumes, aerosoles y productos de limpieza pueden actuar como irritantes químicos, desencadenantes trigeminales o ambos 9, 12, 15.

La pregunta de contraste mejora el fenotipo: «¿Le molesta porque seca el ojo y aparece después de minutos, o duele de inmediato al tocar el aire?». La latencia inmediata y el dolor ante estímulo leve son compatibles con sensibilización, mientras el empeoramiento gradual con evaporación puede acompañar inestabilidad lagrimal. No son categorías mutuamente excluyentes y no deben usarse como prueba diagnóstica.

Tacto, parpadeo, apertura y movimiento

Se explora dolor con parpadeo, cierre fuerte, apertura matutina, roce del párpado, lentes de contacto, instilación de gotas y contacto periocular. El dolor al abrir tras el sueño puede orientar a erosión recurrente; el dolor con cada parpadeo puede reflejar epitelio, párpado, filamentos o hipersensibilidad. La molestia a la presión sobre ceja, troclea, nervios supraorbitario/supratroclear, senos o músculos masticatorios pertenece al mapa regional y debe diferenciarse del dolor intraocular.

El dolor con movimientos oculares requiere preguntar dirección, diplopía, pérdida de color o visión, edema y síntomas sistémicos. Puede aparecer en enfermedad orbitaria o del nervio óptico, pero también en cefalea o inflamación periocular. No se debe «provocar» repetidamente un dolor intenso sin necesidad; basta con documentar la relación y continuar con la exploración apropiada.

Actividad visual y carga cognitiva

Lectura, pantallas, conducción, enfoque próximo y cambios de acomodación pueden agravar dolor por menor parpadeo, evaporación, deslumbramiento, esfuerzo visual o asociación con cefalea. Se pregunta cuánto tarda en aparecer, si depende de tamaño de letra, contraste, distancia, corrección óptica o pausas, y si el dolor cede al cerrar los ojos. El término «fatiga visual» es descriptivo: no debe ocultar diplopía, insuficiencia de convergencia, error refractivo, superficie ocular o migraña.

Modificadores y respuesta inmediata

El alivio con lágrimas, cierre ocular, frío, calor, oscuridad, sueño, alimentación, cafeína, actividad, anestésico tópico administrado en consulta o tratamiento de cefalea puede orientar. Pero una respuesta no confirma por sí sola el mecanismo. El anestésico tópico reduce entrada periférica corneal; el alivio completo apoya una contribución periférica y la persistencia sugiere entrada extraocular o sensibilización, sin dividir limpiamente «periférico» y «central». La historia debe registrar concentración, momento, dolor antes/después y duración, y remitir la interpretación técnica a los capítulos de exploración y dolor corneal neuropático 9, 12, 15.

CH-11.03 Síntomas oculares, neurológicos, autonómicos y sistémicos

Síntomas oculares acompañantes

La primera pregunta es visual: pérdida o borrosidad, permanente o transitoria; monocular o binocular; central o periférica; con halos, colores desaturados, escotoma, metamorfopsia, fotopsias, miodesopsias o cortina. «Veo borroso porque lagrimeo» es una explicación posible, no una conclusión. Se aclara si el parpadeo mejora la visión, si existe defecto persistente y si el dolor precede o sigue al cambio visual.

Después se registran enrojecimiento, secreción, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, picor, sequedad, blefaroespasmo, edema, ptosis, anisocoria, halos y náusea. El color de la secreción o la presencia de costras puede orientar, pero no descarta queratitis. El lagrimeo puede ser reflejo de superficie, manifestación autonómica de cefalea o consecuencia de obstrucción; su lateridad y sincronía con el dolor son más informativas que su sola presencia.

La combinación dolor–pérdida visual es una señal de alarma, aunque la velocidad y el contexto modulan el diferencial. Dolor intenso, halos, náusea y ojo rojo requieren descartar cierre angular. Dolor con fotofobia y enrojecimiento puede acompañar córnea o úvea. Dolor profundo con mínima hiperemia no excluye escleritis posterior. Dolor tras cirugía con disminución visual o secreción requiere urgencia. La historia no debe cerrar el diagnóstico, sino acelerar la exploración adecuada 1, 2, 3, 5.

Cefalea y síntomas neurológicos

Todo dolor ocular persistente o recurrente merece una historia breve de cefalea. Se pregunta si existe dolor de cabeza separado, simultáneo o posterior; localización, cualidad, intensidad, duración y frecuencia; náusea, vómito, fonofobia, osmofobia, aura, agravación con actividad y necesidad de reposo. Debe constar edad de inicio, cambio reciente del patrón, embarazo/puerperio, cáncer, inmunosupresión, anticoagulación, fiebre y trauma 3, 4.

Los síntomas focales —debilidad, alteración sensitiva, lenguaje, equilibrio, conciencia, convulsión— cambian la urgencia. La diplopía se caracteriza como monocular o binocular, horizontal/vertical/oblicua, constante o posicional. La pérdida visual transitoria debe distinguirse de aura positiva gradual, oscurecimiento monocular y diplopía. Un defecto visual nuevo no debe asumirse como migraña por antecedentes de migraña.

Las neuralgias y neuropatías requieren preguntar por ataques breves, descargas, zonas gatillo, entumecimiento y distribución V1/V2/V3. La hipoestesia facial o corneal, la erupción previa de herpes zóster, la cirugía facial y la enfermedad desmielinizante modifican la probabilidad. Dolor continuo con déficit sensitivo merece otra consideración que descargas estereotipadas sin déficit.

Síntomas autonómicos craneales

Inyección conjuntival, lagrimeo, congestión o rinorrea, edema palpebral, sudoración facial, rubor, plenitud ótica, ptosis y miosis deben registrarse por lado, intensidad y sincronía. En cefaleas trigeminoautonómicas suelen ser ipsilaterales y coincidir con ataques; la inquietud o agitación también es informativa. Sin embargo, migraña y dolor ocular nociceptivo pueden producir signos autonómicos. «Ojo rojo y lagrimeo» no equivale a cefalea en racimos 4.

Conviene preguntar qué apareció primero. Un dolor corneal que induce lagrimeo segundos después tiene una secuencia distinta de un ataque orbitario con congestión nasal y ptosis simultáneas. Fotografías tomadas durante una crisis pueden documentar ptosis, edema, anisocoria o hiperemia, aunque su interpretación debe considerar iluminación y posición.

Síntomas sistémicos

Fiebre, escalofríos, mal estado, infección reciente, sinusitis complicada, inmunosupresión y diabetes importan ante dolor orbitario o infeccioso. En personas mayores de 50 años se pregunta por cefalea nueva, hipersensibilidad del cuero cabelludo, claudicación mandibular o lingual, síntomas constitucionales, dolor de cinturas y episodios visuales para no omitir arteritis de células gigantes. El umbral para actuar depende del conjunto, no de la presencia de un solo síntoma 1, 2.

Sequedad oral, artralgias, Raynaud, lesiones cutáneas, úlceras, disnea, enfermedad intestinal, renal o autoinmune pueden contextualizar superficie, úvea o esclera. Neuropatía periférica, fibromialgia, migraña, síndrome de intestino irritable, dolor pélvico y otros dolores persistentes pueden indicar una carga de dolor superpuesto. Registrarlos no significa que el dolor ocular sea «sistémico» ni «nociplástico» por definición; ayuda a construir una hipótesis biopsicosocial y a decidir la interfaz asistencial.

El sueño, ánimo, ansiedad, trauma y estrés se preguntan con la misma neutralidad que la diabetes. Son comorbilidades, amplificadores y consecuencias posibles. No deben utilizarse para descartar una lesión ocular. Una formulación útil es: «El dolor persistente suele afectar sueño y ánimo, y ambos pueden cambiar cómo se procesa; ¿qué ha ocurrido en su caso?». Ante desesperanza, aislamiento o ideas de muerte se realiza evaluación de seguridad inmediata y derivación apropiada; no se deja para una consulta futura.

Señales de alarma derivadas de la historia

La tabla resume situaciones que exigen acelerar evaluación; no es una lista de diagnósticos ni permite excluirlos cuando falta el rasgo típico.

relato	amenaza que debe excluirse	acción orientativa
químico, cuerpo extraño de alta velocidad o trauma abierto	lesión cáustica, globo abierto, cuerpo extraño intraocular	protocolo inmediato; no completar cuestionarios antes de actuar
dolor con pérdida visual nueva	córnea, úvea, glaucoma, retina, nervio óptico, vascular	exploración urgente según comienzo y hallazgos
fiebre, edema, proptosis, diplopía o dolor con movimientos	enfermedad orbitaria/infecciosa	evaluación urgente e imagen/laboratorio según contexto
cirugía/inyección reciente más dolor o caída visual	infección, hipertensión, inflamación o complicación estructural	contacto urgente con oftalmología
cefalea nueva con claudicación mandibular o síntomas visuales en mayor de 50 años	arteritis de células gigantes	vía urgente sistémica y oftalmológica
déficit neurológico, alteración de conciencia o cefalea súbita máxima	emergencia neurológica/vascular	circuito de urgencias
inmunosupresión, lente de contacto, dolor y fotofobia	queratitis/infección grave	exploración corneal urgente
dolor progresivo inexplicado con déficit sensitivo o pares craneales	órbita, seno cavernoso, base de cráneo o neuropatía	evaluación neurooftalmológica e imagen dirigida

CH-11.04 Antecedentes oculares, quirúrgicos y dolorosos

Historia ocular previa

Se reconstruyen diagnósticos por ojo, no como una lista indiferenciada. Enfermedad de superficie, blefaritis, alergia, erosión recurrente, herpes, queratitis, uveítis, escleritis, glaucoma, trauma, enfermedad retiniana, neuritis óptica y alteraciones palpebrales tienen relaciones distintas con el dolor. Debe constar actividad actual, recurrencias, secuelas, tratamientos eficaces y documentación disponible.

El uso de lentes de contacto requiere tipo, reemplazo, horas, sueño con lentes, higiene, agua, estuche, soluciones, pausas y última utilización. Cosméticos, extensiones de pestañas, pegamentos, sueros, vapores, polvo, pantallas, exposición ocupacional y frotamiento completan el mapa ambiental. El paciente puede no considerar «medicación» un descongestivo ocular de venta libre ni «procedimiento» una depilación o tatuaje palpebral; hay que preguntar por categorías.

La historia refractiva incluye corrección actual, cambio reciente, intolerancia a gafas/lentes, visión binocular y si el dolor depende de tareas. Un error refractivo puede acompañar fatiga, pero no debe usarse como explicación residual de dolor intenso sin comprobar congruencia.

Cirugía y procedimientos

Toda cirugía debe fecharse y asignarse a un ojo: refractiva, catarata, glaucoma, retina, córnea, párpado, vía lagrimal, órbita, enucleación/evisceración o procedimiento facial. Se pregunta por dolor preoperatorio, anestesia, complicaciones, infección, reintervención, evolución epitelial, retirada de suturas y momento exacto en que comenzó el dolor. El dolor presente antes de la cirugía no puede atribuirse enteramente a ella; el inicio posterior no prueba lesión nerviosa iatrogénica.

En cirugía refractiva o de córnea interesa la sensibilidad, la sequedad previa, el uso de lentes, el tiempo de curación y la relación con viento/luz. Tras catarata o retina se pregunta por inflamación, hipertensión, baja visión y dolor perioperatorio. Tras órbita o párpado se añaden diplopía, hipoestesia, cicatriz, implante, sinusopatía y dolor a la palpación. Después de pérdida del globo se distingue dolor de cavidad, implante, prótesis, neuroma, cefalea y fenómeno fantasma 9, 11, 12, 15.

Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos también cuentan: tapones lagrimales, lentes terapéuticas, cauterización, láser, inyecciones, bloqueos, radiofrecuencia, toxina botulínica y tratamientos dentales/sinusales. Deben anotarse respuesta inmediata, duración y daños. Una mejoría breve tras bloqueo puede apoyar una vía aferente, pero no confirma por sí sola un generador único.

Antecedentes sistémicos y neurológicos

Diabetes, enfermedades autoinmunes, neuropatías, desmielinización, herpes zóster, cáncer, infección, inmunosupresión y enfermedad vascular pueden afectar globo, nervios u órbita. Migraña y otras cefaleas se describen por patrón y tratamiento, no solo como «antecedente». Se pregunta por trauma craneal, cervical, cirugía facial, bruxismo, dolor temporomandibular, neuralgia y síntomas sinusales o dentales.

En dolor crónico se registra la distribución completa: cabeza, cuello, espalda, articulaciones, vísceras y piel. Interesa si los dolores comenzaron juntos, fluctúan en paralelo y responden a los mismos desencadenantes. La presencia de múltiples síndromes aumenta la plausibilidad de procesamiento compartido, pero no anula una lesión ocular tratable. El error simétrico es atribuir toda molestia a la tinción corneal porque existe una alteración visible mínima.

Historia familiar, social y contextual

Migraña, enfermedades autoinmunes, neuropatías hereditarias y glaucoma pueden aportar contexto. Trabajo y entorno explican exposición, demanda visual y consecuencias funcionales. Se pregunta por turnos, conducción, uso de pantallas, polvo, químicos, viento, climatización y acceso a pausas. La capacidad para costear lágrimas, filtros, transporte o medicación influye en la adherencia real.

La historia debe registrar quién coordina la atención. Los pacientes con dolor ocular complejo suelen transitar por oftalmología, neurología, anestesia/dolor, atención primaria, reumatología, salud mental y farmacia. La duplicación de pruebas y prescripciones aumenta cuando nadie integra el relato. Pedir nombres, informes y plan de cada equipo no es burocracia: es prevención de interacciones y de mensajes contradictorios.

CH-11.05 Medicación, automedicación y exposición a opioides

Conciliación basada en uso real

La pregunta «¿qué medicación toma?» produce una lista incompleta. Es más fiable revisar por grupos: gotas prescritas, productos sin receta, medicación oral, inyectables, suplementos, productos herbales y sustancias recreativas. Para cada uno se anota nombre, concentración, vía, dosis, frecuencia prescrita, frecuencia real, duración, indicación percibida, beneficio, efectos adversos y motivo de suspensión. Fotografías de envases o un listado de farmacia pueden resolver nombres inciertos.

En colirios deben registrarse conservante, número de instilaciones, técnica, contaminación, uso compartido, almacenamiento y si una gota alivia o irrita de inmediato. El uso repetido de anestésico tópico requiere atención urgente por toxicidad y por la posibilidad de un patrón de uso problemático; la entrevista no debe ser acusatoria. Vasoconstrictores, antibióticos sobrantes y corticoides automedicados pueden modificar signos y riesgo.

Los analgésicos comunes se cuantifican por días de uso al mes y dosis diaria real. AINE, paracetamol, triptanes, ergotamínicos, combinaciones con cafeína, gabapentinoides, antidepresivos, anticonvulsivantes y cannabinoides pueden aliviar, causar efectos adversos o contribuir a cefalea por sobreuso. La frecuencia es tan importante como el nombre. Se pregunta por somnolencia, caídas, conducción, visión borrosa, sequedad, estreñimiento, retención y cambios de ánimo.

Historia específica de opioides

El objetivo no es decidir si el paciente es «de riesgo» mediante una impresión, sino conocer exposición y prevenir daño. Se pregunta qué opioide, formulación, vía, dosis, intervalo, prescriptor, indicación, duración y última toma. Debe incluirse medicación hospitalaria reciente, recetas dentales o quirúrgicas, productos de familiares, compra no regulada y exposición ilícita, porque todos pueden afectar tolerancia, retirada, analgesia y pruebas toxicológicas 18.

La eficacia se desglosa: reducción de intensidad, duración del alivio, sueño, función y rescate. Se pregunta por escalada de dosis, efecto decreciente, sedación, náusea, estreñimiento, prurito, retención, alteración cognitiva, caídas y respiración durante el sueño. Los daños no se limitan a adicción. El almacenamiento, acceso por menores y disponibilidad de naloxona son relevantes cuando existe una prescripción sistémica.

La interrupción merece su propia cronología. Ansiedad, rinorrea, bostezos, sudoración, piloerección, dolor difuso, diarrea e insomnio tras reducir pueden indicar retirada. La dependencia física puede aparecer durante tratamiento indicado y no equivale a trastorno por uso. La tolerancia es necesidad de mayor exposición para el mismo efecto; tampoco es sinónimo de trastorno por uso. La hiperalgesia inducida por opioides se sospecha ante empeoramiento paradójico o difusión del dolor en un contexto compatible, pero es un diagnóstico clínico difícil y no debe invocarse para retirar bruscamente 18.

El trastorno por uso de opioides se evalúa con criterios clínicos, no por el hecho de tomar opioides, pedir alivio o mostrar dependencia física. Se pregunta de forma normalizada por pérdida de control, deseo persistente de reducir, tiempo dedicado, craving, incumplimiento de obligaciones, uso pese a daño, situaciones peligrosas y retorno al uso. Si existe o se sospecha, se documenta gravedad, sobredosis, tratamiento previo y actual, naloxona y red asistencial. El objetivo es ofrecer seguridad y tratamiento, no expulsar al paciente.

Metadona, buprenorfina, naltrexona y antagonismo relevante

Metadona o buprenorfina pueden utilizarse para trastorno por uso o dolor y condicionan la analgesia perioperatoria. No deben omitirse ni suspenderse por iniciativa unilateral. Se registra pauta, última dosis, equipo prescriptor y plan para procedimientos. La naltrexona oral o inyectable bloquea receptores opioides y puede impedir analgesia; iniciar un agonista o antagonista sin conocer la exposición puede causar fracaso o retirada. En esta monografía, la naltrexona a dosis baja y las formulaciones oculares experimentales tienen además interés estratégico: la historia debe consignarlas aunque el paciente no las considere «opioides».

Si se propone cualquier intervención relacionada con receptores opioides del globo, la conciliación debe precederla. Un colirio experimental no queda aislado del organismo por ser tópico. El paciente debe informar sobre agonistas, antagonistas, tratamientos de adicción y analgesia prevista. Este capítulo no proporciona pautas de conversión o retirada; establece la información mínima para que anestesia, dolor, adicciones, neurología y oftalmología coordinen una decisión segura.

Alcohol, sedantes y otras interacciones

Benzodiacepinas, hipnóticos, gabapentinoides, antihistamínicos sedantes, relajantes, alcohol y otros depresores aumentan riesgo cuando se combinan con opioides. Debe preguntarse por uso real y horario, no solo por prescripción. Enfermedad respiratoria, apnea del sueño, insuficiencia renal/hepática, fragilidad, embarazo y antecedentes de sobredosis modifican seguridad. El registro debe activar revisión clínica, no una etiqueta automática 18.

Lenguaje y documentación

Las preguntas se normalizan: «Se lo pregunto a todos los pacientes porque cambia la seguridad de la analgesia». Se utiliza «persona con trastorno por uso de opioides», «uso no prescrito», «resultado positivo/negativo» y «retorno al uso», evitando «adicto», «abuso», «drogadicto» o «orina sucia». La nota clínica describe hechos: «tomó el doble de la dosis en tres ocasiones para prolongar el alivio» es más útil que «conducta manipuladora» 19.

La discrepancia entre receta, entrevista y registro de dispensación se conversa antes de interpretarse. Puede reflejar suspensión por ineficacia, hospitalización, error del listado, barreras de acceso o uso problemático. Los datos toxicológicos o de prescripción se utilizan para mejorar seguridad, nunca para castigar o abandonar. Una historia veraz es más probable cuando el paciente entiende por qué se pregunta y qué consecuencias tendrá responder.

CH-11.06 Repercusión funcional y objetivos del paciente

Del dolor a la vida cotidiana

La interferencia debe explorarse con ejemplos concretos: leer, usar pantallas, reconocer caras, conducir de día o noche, trabajar, estudiar, cuidar a otras personas, cocinar, comprar, caminar al exterior, hacer ejercicio y mantener relaciones. Se pregunta qué actividad abandonó, cuál realiza con dificultad y cuál conserva. La función visual percibida puede deteriorarse por dolor, fotofobia o medicación aunque la agudeza sea buena.

El sueño se describe por latencia, despertares, duración y descanso. Algunos pacientes despiertan por dolor; otros duermen mal por ansiedad anticipatoria o medicación. La fotofobia puede alterar horario y exposición diurna; la evitación de luz puede reducir vida social. Deben registrarse días de trabajo perdidos, adaptaciones, dependencia y carga del cuidador cuando proceda.

La salud emocional forma parte del impacto. Se pregunta por frustración, miedo a perder visión, hipervigilancia, ánimo, aislamiento y sentido de control. No todo sufrimiento requiere un diagnóstico psiquiátrico, y un diagnóstico psiquiátrico no invalida el dolor. La pregunta directa sobre seguridad es obligada cuando existe desesperanza o deterioro grave.

Instrumentos: elegir qué se quiere medir

Una escala numérica breve sirve para intensidad; no mide cualidad ni discapacidad. OPAS permite registrar dolor ocular y extraocular, factores y calidad de vida, pero su validación inicial y el reanálisis posterior aconsejan no tratar todas las dimensiones como equivalentes 13, 14. NPSI-Eye es útil cuando interesa el perfil neuropático y su cambio 8. UPSIS2 es apropiada para impacto de fotofobia asociada a cefalea 16, 17. Los cuestionarios de superficie ocular pueden aportar síntomas específicos, pero no sustituyen una escala de dolor cuando el dolor es el desenlace central 15.

La elección depende de la pregunta. Para triaje agudo, una batería psicométrica aporta poco y puede retrasar atención. Para dolor crónico, conviene una medida de intensidad, una de interferencia y, si es relevante, una específica de cualidad o fotofobia. Repetir la misma herramienta con el mismo periodo de recuerdo permite seguimiento. Cambiar de escala en cada visita impide interpretar tendencia.

La carga importa. Un paciente con fotoalodinia, fatiga y dolor de pantalla puede no tolerar formularios extensos. Se ofrecen letra grande, formato oral, pausas o cumplimentación previa. El cuestionario debe revisarse en consulta; de otro modo se convierte en dato sin significado. Resultados extremos, incoherencias o ítems omitidos son puntos de conversación, no pruebas de exageración.

Objetivos compartidos

La pregunta «¿qué espera del tratamiento?» suele producir «que desaparezca el dolor». Esa aspiración es legítima, pero debe traducirse a objetivos que permitan decidir. Se pregunta qué actividad recuperaría primero si el dolor mejorara un 30%, qué efecto adverso no aceptaría y qué horizonte considera razonable. El objetivo puede ser leer 30 minutos, trabajar una jornada con pausas, conducir de día, dormir seis horas, salir sin gafas oscuras interiores o reducir crisis de cinco a dos días por semana.

El clínico también explicita sus objetivos: proteger visión, tratar inflamación, evitar toxicidad, reducir rescate, mejorar sueño o probar una hipótesis durante un periodo definido. Si paciente y profesional no priorizan lo mismo, se negocia. Una intervención puede bajar intensidad pero empeorar cognición y trabajo; otra puede dejar dolor residual y mejorar función. El éxito debe ser multidimensional.

Los objetivos se documentan con línea basal, magnitud esperada, fecha de revisión y criterio de salida. «Probar gabapentinoide» no es un objetivo; «reducir dolor nocturno y recuperar sueño sin somnolencia diurna en seis semanas» sí. En tratamientos fuera de indicación o intervencionistas, esta claridad protege contra escalada indefinida. También facilita reconocer que una intervención ha fracasado aunque el paciente refiera un alivio transitorio 20.

Resumen clínico al cierre de la entrevista

Una historia extensa debe terminar en una síntesis breve que el paciente pueda corregir. Por ejemplo: «Dolor bilateral de superficie, continuo desde cirugía refractiva hace tres años, con quemazón basal 5/10 y crisis 8/10 provocadas de inmediato por viento y luz; persiste con ojos cerrados, se asocia a migraña y dolor cervical, sin pérdida visual aguda. Ha usado múltiples tratamientos, incluido tramadol breve, sin opioides actuales; el principal objetivo es recuperar dos horas de pantalla y conducir de día». Esta síntesis separa cronología, fenotipo, seguridad, antecedentes, exposición y meta.

El clínico debe añadir lo que aún no sabe: «pendiente descartar actividad de superficie y escleritis; precisar componente cefalálgico; verificar medicación». Una buena anamnesis no fuerza certeza. Produce un mapa que dirige exploración, pruebas, derivación e intervención.

Evidencia crítica y aplicabilidad

La evidencia para la historia clínica no tiene la forma de un ensayo terapéutico. Gran parte procede de revisiones clínicas, clasificaciones, consenso y validaciones psicométricas. Es adecuada para definir dominios y límites, pero no permite asignar sensibilidad y especificidad a cada pregunta. Las señales de alarma se apoyan en gravedad y plausibilidad; la ausencia de un síntoma típico no excluye una urgencia 1, 2, 3, 5.

Los instrumentos tienen evidencia más cuantitativa, aunque limitada. OPAS fue validada inicialmente en 102 participantes y solo 21 aportaron seguimiento 13. El reanálisis Rasch de 196 pacientes apoyó dos dimensiones y cuestionó otras, lo que impide citar la versión original como estructura definitiva 14. NPSI-Eye mostró fiabilidad y correlación con dolor en 397 participantes, pero fue diseñado para medir síntomas, no para demostrar lesión 8. UPSIS2 tiene buenas propiedades en una población con cefalea recurrente; aplicarla a uveítis, queratitis o enfermedad retiniana sin validación específica supone extrapolación 17.

La aplicabilidad clínica depende del escenario. En urgencias, seguridad y tiempo dominan. En córnea neuropática, el valor está en la cronología, dolor evocado, discordancia signo–síntoma, comorbilidades y función. En neurología, duración, frecuencia y síntomas autonómicos permiten clasificar ataques. En anestesia y dolor, medicación, opioides, sueño y metas funcionales son indispensables. Un núcleo común facilita la interfaz, pero cada especialidad profundiza en su dominio.

Aplicación clínica: conjunto mínimo de datos

El siguiente conjunto puede utilizarse como plantilla narrativa, no como formulario rígido:

1. Motivo principal con palabras del paciente y preocupación dominante.
2. Señales de amenaza: visión, trauma/químico, cirugía reciente, fiebre/órbita, arteritis y neurología.
3. Cronología: comienzo, tiempo al máximo, curso, ataques, frecuencia y periodos libres.
4. Mapa: ojo/lado, punto de inicio, profundidad percibida, irradiación y dolor regional.
5. Fenotipo: cualidad, intensidad actual/habitual/máxima, espontáneo y evocado.
6. Desencadenantes/modificadores: luz, viento, tacto, movimiento, actividad visual, sueño y tratamientos.
7. Acompañantes: visión, superficie, autonómicos, cefalea, neurología y sistema.
8. Antecedentes: ocular, cirugía, lentes/exposiciones, sistémico, dolor y salud mental.
9. Medicación real: gotas, analgésicos, automedicación, opioides, depresores, tratamientos de adicción y alergias.
10. Impacto y objetivos: función visual, sueño, trabajo, vida social, seguridad y meta medible.

La plantilla debe adaptarse. Si existe exposición química, se interrumpe y se irriga. Si el problema es crónico y ya se descartaron urgencias, se permite un relato longitudinal. Si la consulta es remota, debe declararse qué no puede evaluarse y establecer umbral bajo para examen presencial.

Errores y trampas

El error más peligroso es completar una historia perfecta mientras una urgencia espera. Le sigue la falsa seguridad por un ojo «blanco» o una intensidad moderada. El tercero es el cierre prematuro: «ojo seco» porque hay arenilla, «migraña» porque hay fotofobia, «neuropático» porque quema, «sinusitis» porque duele detrás del ojo o «psicológico» porque la exploración es normal.

También es frecuente preguntar solo por el dolor actual y perder ataques, o usar una media que no representa nada. Otra trampa es registrar «bilateral» sin saber si comenzó en un ojo, alterna o aparece simultáneamente. En fotofobia, confundir deslumbramiento, aversión y dolor impide medir el fenómeno. En historia quirúrgica, la proximidad temporal se transforma indebidamente en causalidad.

Los cuestionarios fallan cuando se administran sin propósito, se interpretan como diagnóstico o se copian valores sin discutirlos. Una sensibilidad alta frente a otra escala de dolor no es sensibilidad para neuropatía. La versión y el idioma importan; un instrumento modificado no hereda automáticamente la validación original.

En medicación, los errores son usar la lista prescrita como si fuera uso real, olvidar productos sin receta, no cuantificar días al mes y preguntar por «drogas» de forma punitiva. Con opioides, confundir dependencia física con trastorno por uso puede provocar retirada insegura; ignorar metadona, buprenorfina o naltrexona puede comprometer analgesia. La discrepancia se investiga, no se castiga.

Finalmente, una historia sin objetivo funcional conduce a tratamientos acumulativos. Si no se define qué debe mejorar y cuándo se revisará, cualquier cambio transitorio puede justificar continuar y cualquier persistencia puede justificar escalar. El cierre debe incluir hipótesis, incertidumbres, siguiente paso y meta.

Controversias e incertidumbres

La primera controversia es cuánto puede diagnosticar un cuestionario. Algunos estudios utilizan lenguaje de «diagnóstico», pero los patrones de referencia son a menudo escalas de intensidad o categorías clínicas sin prueba independiente. La posición prudente es utilizar OPAS, NPSI-Eye y UPSIS como medidas de constructos y apoyo al fenotipado, no como confirmación etiológica 8, 13, 14, 15, 17.

La segunda es la discordancia entre síntomas y signos. Puede indicar sensibilización, una lesión no visible con técnicas rutinarias, una enfermedad extraocular, fluctuación o más de un generador. No prueba centralización ni origen psicógeno. La controversia se resuelve con seguimiento longitudinal, exploración rigurosa y lenguaje probabilístico, no con incredulidad.

La tercera es el valor de la prueba con anestésico tópico. Es útil para estimar contribución periférica corneal, pero su interpretación depende de concentración, técnica, tiempo, lesión de superficie, dolor extraocular y expectativas. El alivio parcial no cuantifica una fracción anatómica y la persistencia no demuestra un mecanismo exclusivamente central.

La cuarta es la frontera entre fotofobia ocular y cefalálgica. Retina, trigémino, superficie y redes centrales convergen. La lateridad, secuencia y síntomas acompañantes ayudan, pero muchos pacientes tienen migraña y enfermedad ocular simultáneas. Forzar una etiología única puede empobrecer el tratamiento.

La quinta es cómo preguntar por salud mental y opioides sin introducir sesgo. Omitirlos reduce seguridad; preguntar de forma sospechosa reduce revelación. La solución es normalizar, explicar el motivo, utilizar términos clínicos y aplicar el mismo núcleo de preguntas a todos los pacientes relevantes.

La sexta es qué constituye éxito. El paciente puede priorizar analgesia completa; el médico, función o seguridad. No existe una jerarquía universal. El objetivo compartido debe preservar visión y seguridad, reconocer la aspiración del paciente y medir resultados que importen en su vida.

Tablas, figuras y algoritmos

• Tabla CH11-T01. Conjunto mínimo de datos de la historia del dolor ocular, con campo, formulación y función clínica.
• Tabla CH11-T02. Señales de alarma derivadas de la historia y circuito asistencial inicial.
• Tabla CH11-T03. Comparación de OPAS, NPSI-Eye, UPSIS/UPSIS2 y escalas breves por constructo, población y límite.
• Figura CH11-F01. Cartografía de dolor percibido en ojo: globo, órbita, trigémino, cefalea y dolor referido.
• Figura CH11-F02. Línea temporal longitudinal: lesión, curación, persistencia, desencadenantes, tratamientos y función.
• Algoritmo CH11-A01. Anamnesis en dos carriles: seguridad inmediata y fenotipado progresivo.

Los productos serán originales, declararán que la anamnesis no reemplaza exploración y evitarán presentar descriptores o escalas como diagnósticos.

Puntos clave

• La historia del dolor ocular empieza por amenaza visual, neurológica y sistémica; el cuestionario viene después.
• «Ocular» es una localización percibida, no una etiología: el origen puede ser ocular, orbitario, neurooftalmológico, cefalálgico o referido.
• Tiempo al máximo, duración, frecuencia, periodos libres y evolución aportan más que «agudo» o «crónico» sin unidades.
• La topografía debe dibujarse y registrar dirección de irradiación y lateridad fija, alternante o bilateral.
• Los descriptores neuropáticos orientan el fenotipo, pero no demuestran lesión del sistema somatosensorial.
• El dolor evocado se caracteriza por estímulo, umbral, latencia, intensidad y recuperación.
• Fotofobia, lagrimeo e hiperemia son transdiagnósticos; su sincronía y lateridad ayudan, pero no confirman una cefalea ni una enfermedad ocular.
• La discordancia entre síntomas intensos y pocos signos no invalida el dolor ni prueba centralización.
• OPAS, NPSI-Eye y UPSIS miden constructos distintos y no son intercambiables ni diagnósticos autónomos.
• La historia quirúrgica debe distinguir dolor preexistente, relación temporal, complicaciones y fase de curación.
• La conciliación registra uso real, no solo receta; incluye gotas, productos sin receta, suplementos y sustancias.
• Tolerancia, dependencia física, retirada, hiperalgesia inducida y trastorno por uso de opioides no son sinónimos.
• Metadona, buprenorfina y naltrexona deben identificarse antes de planificar analgesia o terapias opioides oculares.
• El lenguaje centrado en la persona mejora precisión y seguridad; la documentación debe describir hechos observables.
• Intensidad, interferencia y función se miden por separado.
• Todo plan debe terminar con uno o dos objetivos del paciente, línea basal, fecha de revisión y criterio de salida.

Conclusiones

Una historia clínica excelente no es la más larga, sino la que cambia decisiones. Detecta primero lo que amenaza visión o vida; después describe con precisión cronología, mapa, cualidad, intensidad, actividad espontánea, estímulos y acompañantes. Mantiene abiertas las fronteras entre ojo, órbita, sistema trigeminal, cefalea y dolor referido hasta que exploración y pruebas permitan cerrarlas.

En dolor corneal neuropático, la anamnesis tiene un valor particular porque puede revelar dolor evocado, persistencia, comorbilidades y discapacidad que la biomicroscopía no explica. Ese valor se pierde si se convierte un descriptor o cuestionario en diagnóstico. OPAS, NPSI-Eye y UPSIS mejoran medición dentro de su constructo; ninguno demuestra por sí solo lesión, mecanismo o etiología.

La historia farmacológica es inseparable del diagnóstico. La automedicación puede modificar signos; los neuromoduladores pueden limitar función; los opioides y sus antagonistas pueden producir tolerancia, retirada, interacción o bloqueo analgésico. Preguntar con precisión y sin estigma permite coordinar oftalmología, neurología, anestesia/dolor, adicciones y atención primaria.

El cierre clínico debe devolver al paciente una síntesis verificable y una meta. Proteger visión, reducir dolor y recuperar vida no son objetivos rivales. La entrevista convierte esos dominios en una línea basal que guiará la exploración del capítulo siguiente y permitirá valorar si la atención realmente ayuda.

Lagunas de conocimiento

No existe un conjunto mínimo internacional validado específicamente para la historia del dolor ocular. Se necesitan estudios diagnósticos prospectivos que evalúen combinaciones de cronología, descriptores, dolor evocado, síntomas autonómicos y comorbilidad frente a referencias clínicas explícitas y seguimiento, sin utilizar como patrón oro otra escala subjetiva.

Falta validación transcultural e independiente de OPAS, NPSI-Eye y escalas de fotofobia en poblaciones oculares diversas. Deben definirse error de medida, cambio mínimo importante, carga de respuesta y capacidad para distinguir evolución de superficie, cefalea y dolor neuropático. Las versiones abreviadas necesitan evaluación antes de sustituir a las originales.

La respuesta al anestésico tópico requiere protocolos estandarizados y desenlaces temporales. La relación entre fotoalodinia ocular y cefalálgica necesita medidas comparables de estímulo, dolor y recuperación. También faltan estudios que determinen qué elementos de la entrevista predicen necesidad de derivación multidisciplinaria o evolución refractaria.

La historia de exposición a opioides en oftalmología está poco estudiada fuera del perioperatorio. Se necesitan plantillas que identifiquen interacción, retirada y trastorno por uso sin aumentar estigma, y estudios sobre cómo la documentación modifica seguridad. Los futuros registros de dolor ocular deberían incluir función, sueño, salud emocional, objetivos del paciente y tratamientos opioides/antagonistas de forma longitudinal.

Fecha de búsqueda y estado de revisión

• Búsqueda PubMed/MEDLINE y fuentes oficiales: 2026-08-18.
• Resultados de los cuatro bloques: 169, 105, 522 y 68 registros; cribado y selección documentados en S-DO-PILOT-03.
• Estado: borrador completo de agente con tabla de evidencia y claim ledger; pendiente de auditoría bibliográfica independiente, actualización antes de stable y revisión clínica humana.

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