Capítulo 16. Dolor de la superficie ocular

CAPÍTULO 16 Sección IV Causas oculares y orbitarias

Sinopsis

La superficie ocular es, a la vez, barrera, interfaz óptica, territorio inmunológico y órgano sensorial. Su dolor no puede reducirse a una cantidad de lágrima ni a una fotografía de tinción corneal. La película lagrimal, los epitelios corneal y conjuntival, las glándulas de Meibomio y lagrimales, el borde palpebral, el parpadeo, la inervación trigeminal y los arcos autonómicos forman una unidad dinámica. Cuando fallan, la persona puede sentir quemazón, arenilla, pinchazos, presión, fatiga visual, fotofobia o intolerancia al aire; puede sufrir una limitación profunda con signos discretos o, en el extremo neurotrófico, presentar una lesión grave con muy poco dolor.

La definición actual de TFOS DEWS III considera el ojo seco una enfermedad multifactorial y sintomática, caracterizada por pérdida de homeostasis de la película lagrimal y/o de la superficie ocular; inestabilidad e hiperosmolaridad, inflamación y daño de superficie, y anomalías neurosensoriales actúan como factores etiológicos 1. Este cambio importa: obliga a demostrar síntomas y pérdida de homeostasis, a buscar diagnósticos alternativos y a abandonar la clasificación binaria rígida entre «acuodeficiente» y «evaporativo». Una persona puede combinar deficiencia lipídica, acuosa o de mucina-glicocálix con cierre palpebral insuficiente, parpadeo incompleto, inflamación primaria, toxicidad y disfunción neural.

El dolor emerge de esa interacción, pero no la reproduce de forma lineal. Los nociceptores polimodales responden a lesión, mediadores inflamatorios y estímulos químicos; los mecanonociceptores, a fuerzas mecánicas; y los termorreceptores de frío participan en percepción de evaporación, regulación lagrimal y sensación de sequedad. Hiperosmolaridad, inflamación, defecto epitelial y lesión neural pueden aumentar la descarga aferente y modificar los reflejos de lágrima y parpadeo 2. A su vez, una aferencia disfuncional puede deteriorar la unidad lagrimal y perpetuar la enfermedad 3. Esta circularidad explica por qué el tratamiento debe ser causal y multimodal, pero no justifica atribuir todos los síntomas persistentes a «inflamación» ni todas las discordancias a «neuropatía».

La exploración debe medir por separado lo que el paciente siente, lo que deja de hacer y lo que el clínico observa. OSDI y otros cuestionarios de ojo seco mezclan síntomas visuales, molestias y función; una mejoría del compuesto no equivale necesariamente a analgesia. Intensidad, cualidad, fotofobia, alodinia al viento, área, temporalidad, sueño y limitación funcional necesitan variables propias. En paralelo se documentan película lagrimal, tinción, menisco, secreción, borde palpebral, expresión meibomiana, cierre, parpadeo, sensibilidad corneal y, cuando está indicado, pruebas complementarias. Ninguna de ellas determina por sí sola la fuente del dolor.

El tratamiento moderno se dirige a impulsores identificados, con objetivos y plazos de reevaluación. La actualización TFOS DEWS III organiza suplementos y conservación lagrimal, estímulo secretor, inflamación, borde palpebral, glándulas de Meibomio, Demodex, exposición, productos sanguíneos, dispositivos y cirugía en una estrategia individualizada 4. Esta amplitud no debe convertirse en acumulación indefinida de gotas. Un overview de 71 revisiones sistemáticas publicadas entre 2016 y 2022 encontró solo 26 revisiones fiables y ninguna intervención respaldada entonces por evidencia concluyente de alta certeza 5. No significa que nada funcione; significa que indicación, magnitud, daño, carga y respuesta deben hacerse visibles.

Tres errores atraviesan el capítulo. El primero es llamar «ojo seco» a cualquier dolor con una tinción mínima, sin excluir queratitis, uveítis, escleritis, glaucoma, infección, neuralgia o cefalea. El segundo es descartar enfermedad de superficie porque Schirmer, tiempo de ruptura o tinción no explican la intensidad. El tercero es tratar una prueba farmacológica como diagnóstico: el alivio con anestésico, corticoide, suero, lente escleral, opioide o antagonista no identifica por sí solo tejido ni receptor.

El sistema opioide ocular añade una razón estratégica para estudiar este territorio con especial profundidad. Receptores clásicos MOP, DOP y KOP, el receptor relacionado NOP, péptidos endógenos y peptidasas pueden modular nocicepción, inflamación y excitabilidad; el eje OGF–OGFr regula crecimiento epitelial y debe mantenerse conceptualmente separado. Existen señales humanas moleculares y ex vivo, y resultados preclínicos prometedores con agonismo MOP o KOP, inhibidores de encefalinasas y bloqueo OGF–OGFr. Sin embargo, expresión, actividad, analgesia animal y eficacia humana son escalones distintos. En la fecha de esta revisión no hay base para recomendar de rutina opioides tópicos, inhibidores duales de encefalinasas ni naltrexona tópica como tratamiento establecido del dolor crónico de superficie.

El objetivo clínico no es normalizar una cifra aislada, sino restaurar una superficie estable, proteger el epitelio, reducir la carga sensorial amenazante y recuperar función con el menor daño terapéutico posible. Cuando dolor, signos y función siguen trayectorias diferentes, esa diferencia no invalida al paciente: obliga a volver a medir, localizar, identificar mecanismos coexistentes y coordinar, cuando proceda, oftalmología de superficie, córnea, neurología, unidades de cefalea, dolor y salud mental.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Interpretar el dolor de superficie dentro de la unidad película–epitelio–párpado–glándula–nervio, sin reducirlo a una prueba aislada.
2. Reconocer los impulsores lagrimales, palpebrales, ambientales, inflamatorios, tóxicos y neurosensoriales que pueden coexistir.
3. Diferenciar ojo seco sintomático, signos asintomáticos de pérdida de homeostasis y diagnósticos que imitan enfermedad de superficie.
4. Diseñar un tratamiento escalonado por impulsores, con objetivos separados de dolor, función, signos y seguridad.
5. Evaluar disfunción de Meibomio, blefaritis, rosácea y Demodex sin convertir un hallazgo del borde palpebral en explicación única.
6. Reconocer toxicidad por principio activo, conservante, vehículo, frecuencia, técnica o combinación y reducirla sin descontrolar la enfermedad primaria.
7. Distinguir conjuntivitis autolimitada de córnea, úvea, esclera o glaucoma dolorosos y reconocer las excepciones infecciosas urgentes.
8. Valorar exposición, parpadeo incompleto, queratopatía neurotrófica y dolor relacionado con lentes de contacto mediante una estrategia segura.
9. Interpretar la discordancia signo–síntoma como fenómeno bidireccional y no como prueba de neuropatía, centralización o origen psicógeno.
10. Reconocer rasgos que elevan la sospecha de dolor corneal neuropático y coordinar su evaluación sin abandonar el tratamiento de enfermedad coexistente.
11. Diferenciar MOP, DOP, KOP y NOP del eje OGF–OGFr y situar cada hallazgo opioide ocular en su nivel traslacional.
12. Explicar por qué una respuesta a agonistas, antagonistas o moduladores opioides no identifica por sí sola receptor, tejido ni mecanismo dominante.

Terminología y método clínico

Enfermedad de ojo seco designa, según TFOS DEWS III, una enfermedad sintomática con pérdida de homeostasis de película y/o superficie 1. Una tinción o un tiempo de ruptura alterado sin síntomas merece explicación y vigilancia, pero no satisface por sí solo esa definición; síntomas sin signos medibles en una visita tampoco autorizan a excluir una enfermedad fluctuante ni a diagnosticar dolor neuropático.

Impulsor etiológico es un proceso tratable que contribuye a la pérdida de homeostasis: deficiencia lipídica, acuosa o de mucina-glicocálix; anomalía de parpadeo, cierre o borde; daño o desalineación de superficie; inflamación, estrés oxidativo o disfunción neural. Los impulsores no son compartimentos estancos.

Dolor nociceptivo aparece por activación de nociceptores ante daño real o amenazante. Dolor neuropático se relaciona con lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. En la práctica de superficie, puede existir sensibilización periférica o central antes de poder demostrar una lesión neural individual; por ello conviene describir «rasgos neuropáticos» y el grado de certeza, no usar una etiqueta absoluta como sustituto de investigación.

Alodinia es dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso. En superficie ocular se manifiesta, por ejemplo, ante aire suave, evaporación ordinaria o luz. Hiperalgesia es una respuesta aumentada a un estímulo doloroso. Fotoalodinia describe dolor inducido por luz, pero no localiza por sí sola córnea, retina, trigémino o cerebro.

Queratopatía neurotrófica es una enfermedad degenerativa derivada de alteración de la inervación corneal, caracterizada por disminución de sensibilidad y deterioro de la integridad epitelial. No es el opuesto simple del dolor neuropático: en un mismo paciente o en distintos momentos pueden coexistir hipoestesia territorial, descargas aberrantes y dolor.

MOP, DOP y KOP son las denominaciones farmacológicas de los receptores opioides μ, δ y κ. NOP es el receptor de nociceptina/orfanina FQ, relacionado pero farmacológicamente distinto. OGF–OGFr designa la interacción del factor de crecimiento opioide —clásicamente [Met⁵]-encefalina— con un receptor regulador de crecimiento que no pertenece a los receptores opioides clásicos.

La valoración clínica se organiza en cuatro columnas: experiencia, función, estructura y mecanismo. En la primera se registran intensidad, cualidad, área y desencadenantes; en la segunda, lectura, pantallas, conducción, apertura ocular, sueño y trabajo; en la tercera, película, epitelio, borde, cierre y sensibilidad; en la cuarta, impulsores y probabilidades. La evolución de una columna no se utiliza como sustituto de las demás.

Dominio	Preguntas y medidas útiles	Error que evita
Dolor y disestesia	intensidad actual/media/máxima, quemazón, pinchazo, descarga, presión, viento, luz, frío, persistencia tras estímulo	llamar analgesia a una mejoría global no específica
Función	lectura, pantalla, conducción, sueño, trabajo, necesidad de cerrar los ojos	declarar éxito con una tinción mejor y vida igual
Película y epitelio	ruptura, menisco, osmolaridad contextual, tinción, filamentos, defecto, infiltrado	confundir una cifra con la enfermedad completa
Párpado y glándulas	frecuencia y completitud del parpadeo, cierre, orificios, secreción, collarettes, telangiectasia, rosácea	omitir evaporación o sobreatribuir meibografía
Nervio	sensibilidad bilateral y por territorios; IVCM cuando cambie decisiones	equiparar hipo/hiperestesia o morfología con diagnóstico único
Contexto	cirugía, herpes, diabetes, autoinmunidad, fármacos, lentes, exposición, cefalea y dolor corporal	fragmentar una red multisistémica

CH-16.01 Ojo seco, deficiencia acuosa y evaporación

Del síntoma al fenotipo

«Sequedad» es una descripción, no una etiología. Algunos pacientes perciben arenilla o fricción; otros hablan de quemazón, fatiga, visión fluctuante, lagrimeo o incapacidad para mantener los ojos abiertos. El lagrimeo no excluye ojo seco: una superficie inestable puede activar secreción refleja sin restaurar una película competente. La visión que mejora transitoriamente al parpadear sugiere irregularidad de película, pero no descarta patología óptica o neural coexistente.

La historia reconstruye exposiciones y tiempos. Empeoramiento con pantalla o concentración obliga a observar parpadeo; con aire acondicionado, calefacción, viento o cabina, a evaluar evaporación; al despertar, exposición nocturna, cierre y erosión recurrente; al final del día, reserva lagrimal y carga ambiental. Se interrogan cirugía refractiva o intraocular, herpes, diabetes, enfermedad tiroidea, Sjögren y otras autoinmunidades; fármacos sistémicos que disminuyen secreción o alteran superficie; gotas tópicas y conservantes; tratamientos dermatológicos; sueño, CPAP y oxígeno; y el efecto real, no solo el nombre, de cada tratamiento anterior.

El examen busca pérdida de homeostasis y sus impulsores. TFOS DEWS III propone combinar síntomas con al menos un marcador objetivo después de considerar diferenciales: tiempo de ruptura no invasivo, osmolaridad y tinción son pruebas de entrada, con umbrales dependientes de método 1. En una monografía de dolor, el valor de este algoritmo es impedir dos extremos: diagnosticar por síntomas sin inspeccionar la superficie o excluir por una prueba normal tomada en un día favorable. Menisco bajo, Schirmer reducido, tinción interpalpebral o inferior, filamentos, secreción meibomiana alterada y parpadeo incompleto delimitan procesos, pero su concordancia es imperfecta.

La deficiencia acuosa obliga a preguntar por disfunción lagrimal, cicatrización conjuntival, autoinmunidad e inflamación. Schirmer depende de anestesia, tiempo, ambiente, posición y estimulación refleja; un valor aislado no cuantifica el dolor. La enfermedad evaporativa exige examinar lípidos, borde y dinámica palpebral. No toda evaporación es MGD: exposición, baja frecuencia de parpadeo, mala aposición, superficie irregular y ambiente pueden dominar. La deficiencia de mucina-glicocálix y el daño epitelial alteran humectabilidad, por lo que una película puede romperse pese a volumen suficiente.

Un bucle, no una cadena única

Evaporación rápida concentra solutos y enfría la superficie; hiperosmolaridad y estrés activan vías inflamatorias y lesionan epitelio; el epitelio dañado expone o sensibiliza terminales; la sensación modifica parpadeo y secreción; y la disfunción neural puede alterar esos reflejos. El modelo es útil para localizar puntos de intervención, no para afirmar que todos los pacientes recorren una secuencia obligatoria hacia neuropatía 2, 3.

La inflamación puede ser causa, amplificador o consecuencia. Una respuesta a corticoide apoya que una vía inflamatoria era modificable, pero no demuestra que fuera la única fuente. Del mismo modo, hiperosmolaridad elevada identifica pérdida de homeostasis en contexto, no el receptor sensorial responsable. La exploración repetida tras estabilizar película puede revelar qué signos eran fluctuantes y qué síntomas permanecen independientes.

Tratamiento dirigido a impulsores

La primera decisión es retirar carga evitable. Se ajustan humedad, flujo de aire, altura de pantalla, pausas y parpadeo; se revisan lentes, maquillaje periocular y aerosoles; se corrigen uso y técnica de gotas. Estas medidas parecen sencillas, pero funcionan solo si se traducen en una exposición concreta y verificable. «Descanse de las pantallas» aporta menos que observar un parpadeo incompleto, programar pausas realistas y medir si cambia la función.

Los suplementos lagrimales son una base terapéutica, no una clase homogénea. Viscosidad, lípidos, osmoprotección, ácido hialurónico, electrolitos, vehículo y conservante modifican tolerancia y objetivo. Una fórmula más viscosa puede proteger más tiempo y empeorar visión transitoria; una emulsión lipídica puede ser razonable ante evaporación; una formulación sin conservante reduce carga cuando la frecuencia es alta o la superficie vulnerable. La mejor respuesta inmediata puede proceder de lubricación, enfriamiento, dilución o expectativa y no prueba el fenotipo.

Con deficiencia acuosa relevante se valora conservar o estimular lágrima. La oclusión puntual debe plantearse después de revisar inflamación significativa, drenaje, anatomía, epífora, extrusión e infección. Los secretagogos tópicos u orales dependen de disponibilidad regional, reserva funcional y tolerancia. Los productos sanguíneos —suero autólogo, plasma rico en plaquetas y variantes— aportan factores tróficos y lubricación, pero varían en preparación, concentración, almacenamiento y control microbiológico; no deben describirse como productos intercambiables ni como analgesia demostrada por mecanismo único 4.

Cuando la inflamación es clínicamente relevante, el tratamiento puede incluir un corticoide tópico de duración limitada como puente, o inmunomoduladores tópicos para mantenimiento según indicación y acceso. Antes del corticoide se revisan epitelio, infección, herpes, presión y riesgo de respuesta hipertensiva; durante su uso se define fecha de control de presión, cristalino y superficie. Ciclosporina, lifitegrast y otras opciones regionales pueden causar escozor y tener latencia; la educación evita que una molestia inicial se interprete automáticamente como fracaso, pero una intolerancia importante no debe normalizarse. Las tetraciclinas sistémicas o macrólidos se reservan para fenotipos palpebrales o rosácea seleccionados, considerando embarazo, edad, fotosensibilidad, interacciones y resistencia antimicrobiana.

Los dispositivos de calentamiento, pulsación térmica, luz pulsada intensa y otras tecnologías se seleccionan por impulsor y no por disponibilidad comercial. Las lentes esclerales pueden crear un reservorio líquido y reducir exposición mecánica, pero requieren ajuste, higiene y vigilancia. La membrana amniótica, la corrección anatómica y el cierre parcial pertenecen a escenarios epiteliales o de exposición definidos. Una terapia invasiva no debe preceder a verificar diagnóstico, adherencia y objetivos.

Cómo se prescribe un ensayo terapéutico

Una prescripción de calidad contiene hipótesis, intervención, carga, seguridad, plazo y criterio de abandono. Por ejemplo: «evaporación dominante por parpadeo incompleto y secreción meibomiana obstructiva; se ensaya calor controlado, higiene tolerable, entrenamiento de parpadeo y suplemento lipídico sin conservante; se revisarán dolor al viento, minutos de pantalla, ruptura, secreción y dermatitis en seis semanas». Si todo cambia a la vez, no se aprende qué ayudó ni qué dañó; si el riesgo epitelial exige varias intervenciones simultáneas, esa limitación causal se reconoce.

Impulsor dominante	Intervención inicial razonable	Variable de respuesta	Seguridad que debe quedar prescrita
evaporación ambiental/parpadeo	control de flujo, humedad, pausas, parpadeo completo, lubricación adecuada	tiempo funcional y síntomas por exposición	evitar promesas irreales; revisar ergonomía y adherencia
deficiencia acuosa	formulación sin conservante, buscar causa, conservar/estimular lágrima según caso	confort, función, menisco, tinción	epífora, inflamación, tapón, infección, acceso
inflamación de superficie	antiinflamatorio seleccionado y tratamiento del impulsor	dolor, fotofobia, tinción, tolerancia	PIO, catarata, infección, herpes y epitelio si corticoide
defecto trófico o enfermedad grave	producto sanguíneo/dispositivo/protección según etiología	cierre, integridad, sensibilidad y función	preparación, contaminación, hipoxia, infección y seguimiento
dolor con pocos signos	repetir exploración, medir rasgos neuropáticos y tratar enfermedad coexistente	dolor evocado, función, sueño y signos	no escalar toxicidad ni etiquetar por descarte

La incertidumbre terapéutica debe explicarse con precisión. El overview de McCann y colaboradores no encontró evidencia concluyente de alta certeza, aunque sí señales inconclusas de beneficio para múltiples intervenciones 5. La respuesta correcta no es nihilismo ni catálogo indiscriminado: es un ensayo clínico individual bien diseñado, proporcional al riesgo, con desenlaces separados.

CH-16.02 Glándulas de Meibomio, blefaritis y borde palpebral

El borde palpebral como ecosistema

La disfunción de las glándulas de Meibomio puede reducir o alterar la capa lipídica, aumentar evaporación y provocar visión fluctuante, quemazón y fricción. Sin embargo, el borde alberga procesos que se solapan: obstrucción glandular, inflamación anterior o posterior, rosácea, dermatitis seborreica o atópica, infección, queratinización, alteración anatómica y Demodex. El diagnóstico comienza mirando, no solo realizando meibografía.

Se documentan orificios, tapones, desplazamiento de la línea mucocutánea, telangiectasias, irregularidad, secreción y expresibilidad; collarettes cilíndricos en la base de las pestañas, eritema, madarosis, triquiasis y lesiones focales; calidad de película, tinción inferior y parpadeo. La meibografía muestra estructura y pérdida glandular, pero no identifica por sí sola inflamación activa, calidad secretora ni fuente del dolor. Atrofia extensa puede coexistir con síntomas modestos y cambios leves con dolor importante.

La rosácea se busca en piel, nariz y síntomas vasomotores, y la alergia en prurito, edema y patrón conjuntival. El prurito dominante orienta, pero frotamiento, erosión e inflamación pueden producir dolor. Una lesión unilateral, cicatricial o refractaria exige considerar tumor, infección atípica o enfermedad inmunológica. La expresión dolorosa intensa de la glándula no es tratamiento ni prueba diagnóstica; la fuerza excesiva puede traumatizar el párpado.

Higiene, calor y tratamiento físico

La higiene palpebral debe ser sostenible. Se retiran costras y residuos sin detergentes irritantes; se individualiza producto, frecuencia y dermatitis. El calor necesita temperatura suficiente en el borde durante un tiempo razonable, pero no quemadura; se enseña a comprobar el dispositivo y a evitar presión sobre una córnea frágil o un posoperatorio. El masaje sigue la anatomía glandular y se detiene si provoca dolor persistente, inflamación o lesión.

La expresión en consulta, la pulsación térmica y otros dispositivos pueden mejorar secreción en pacientes seleccionados, aunque protocolos, comparadores y desenlaces varían. La decisión considera obstrucción demostrada, viabilidad glandular, coste, tolerancia y objetivos. No se promete regenerar una glándula atrófica ni tratar una sensibilización central mediante calor.

La luz pulsada intensa merece un consentimiento especialmente claro. En 13 ensayos aleatorizados, la revisión de Peira y colaboradores estimó frente a placebo o ausencia de tratamiento una reducción media de 16 puntos del OSDI —intervalo de confianza del 95 % de −20 a −12—, con certeza moderada. Como complemento al tratamiento estándar, la reducción media fue de 7 puntos, pero con certeza muy baja y un intervalo compatible con un beneficio clínicamente pequeño 6. La seguridad también fue de certeza muy baja. La selección revisa fototipo, pigmentación o lesión cutánea, fotosensibilizadores y comorbilidades; se emplea protección ocular específica y un operador entrenado. Dolor o quemazón, eritema y pérdida parcial de pestañas fueron leves y transitorios cuando se informaron, pero la notificación fue incompleta. IPL no es una prueba de que el dolor sea meibomiano ni un tratamiento demostrado del fenotipo neuropático.

Demodex: tratar la infestación sin sobreatribuir el dolor

Las collarettes en la base de las pestañas orientan con fuerza a blefaritis por Demodex, pero el ácaro puede coexistir con MGD, rosácea, alergia y dolor neuropático. La evaluación registra densidad de collarettes, eritema, pestañas, córnea y síntomas. Arrancar pestañas o contar ácaros puede ser útil en contextos inciertos, pero una clínica típica no debe retrasar el tratamiento cuando existe una opción aprobada y disponible.

En Saturn-1, 421 adultos recibieron lotilaner oftálmico 0,25 % o vehículo dos veces al día durante 43 días. Al final, la desaparición completa de collarettes fue 44,0 % frente a 7,4 %, la erradicación de ácaros 67,9 % frente a 17,6 % y la resolución del eritema 19,1 % frente a 6,9 % 7. El ensayo demuestra eficacia antiparasitaria y sobre signos en una población seleccionada; excluyó, entre otros, ojo seco grave, infección aguda y uso reciente de lentes. No midió el dolor basal como desenlace. El evento ocular más frecuente fue dolor de instilación, 11,8 % frente a 7,7 %, y los eventos oculares del grupo activo fueron leves. Por tanto, una reducción de collarettes sin recuperación funcional obliga a buscar impulsores coexistentes, no a prolongar indefinidamente un acaricida.

Las estrategias no específicas con aceites o antisépticos presentan concentraciones, tolerabilidad y evidencia variables. La proximidad del epitelio y la dermatitis hacen que «más fuerte» pueda ser peor. La limpieza de objetos y la higiene general pueden formar parte del plan, pero deben evitarse afirmaciones no demostradas sobre erradicación ambiental o contagio.

Antimicrobianos y antiinflamatorios del borde

Antibióticos tópicos se reservan para indicaciones definidas, como infección bacteriana focal o escenarios seleccionados de blefaritis, y no se mantienen como higiene crónica inespecífica. Tetraciclinas sistémicas y macrólidos pueden modular rosácea y secreción, pero su prescripción explicita dosis, duración, contraindicaciones, efectos gastrointestinales, fotosensibilidad, interacción y política antimicrobiana local. El hecho de que una molécula tenga propiedades antiinflamatorias no elimina sus riesgos antibióticos.

La reevaluación separa borde y experiencia. Se repiten expresibilidad, calidad secretora, collarettes, tinción y película, junto con dolor, tolerancia al viento, tiempo de pantalla y necesidad de cerrar los ojos. Si los signos mejoran y el dolor no, el tratamiento no ha fracasado en su diana; ha fracasado como explicación completa.

CH-16.03 Toxicidad, conservantes y conjuntivitis dolorosas

La iatrogenia como suma de exposiciones

La toxicidad tópica depende del principio activo, conservante, vehículo, pH, osmolaridad, frecuencia, número de productos, técnica, duración y vulnerabilidad previa. Una superficie con deficiencia acuosa, neurotrofia, cirugía, alergia o inflamación tolera peor una carga que otra sana. El inventario debe incluir colirios prescritos, lágrimas, blanqueadores, cosméticos, limpiadores, soluciones de lentes y preparados magistrales; se anotan marca, formulación, concentración, número real de instilaciones y fecha de cada cambio.

El cloruro de benzalconio es el conservante más estudiado. Datos celulares y animales muestran citotoxicidad y alteraciones de barrera; estudios clínicos lo relacionan con escozor, dolor, tinción e inestabilidad, en especial durante exposición crónica y polifarmacia 8. Gran parte de la evidencia procede del glaucoma y no separa con limpieza conservante, principio activo, enfermedad y número de gotas. La atribución individual mejora cuando existe una relación temporal, un patrón compatible y mejoría tras reducir o sustituir carga sin deteriorar el objetivo primario.

Reducir toxicidad no equivale a retirar de forma brusca un hipotensor, antiinflamatorio o antimicrobiano necesario. Se priorizan combinaciones, menor frecuencia, técnica correcta y formulaciones sin conservante o con sistemas alternativos cuando estén disponibles y sean equivalentes para la enfermedad tratada. Una sustitución se documenta como prueba clínica: qué producto se cambia, qué variables se medirán, cuánto tiempo se observará y qué riesgo obliga a revertir. No se realiza una reexposición si la reacción previa fue grave.

La toxicidad puede imitar o alimentar dolor neuropático. Ardor inmediato sugiere irritación, pero también puede reflejar una superficie hipersensible; la persistencia tras retirar el producto puede deberse a daño mantenido, otra enfermedad o sensibilización. El clínico evita dos conclusiones precipitadas: «si arde, es alergia» y «si sigue doliendo, nunca fue tóxico».

Alergia, hipersensibilidad y conjuntivitis

La conjuntivitis alérgica típica produce prurito, lagrimeo, hiperemia y quemosis, con frecuencia bilateral. El dolor verdadero, la fotofobia intensa o la caída visual hacen revisar córnea y otros compartimentos. Medidas de evitación, compresas frías, lubricación y antihistamínicos/estabilizadores mastocitarios se seleccionan según gravedad; los corticoides tópicos se reservan para enfermedad importante bajo control oftalmológico por presión, catarata, infección y herpes. La queratoconjuntivitis vernal o atópica puede afectar córnea y amenazar visión, por lo que no pertenece al mismo nivel asistencial que una alergia estacional leve.

Las reacciones medicamentosa y por contacto pueden afectar párpado y conjuntiva. La dermatitis del borde, la distribución periocular y la relación con un nuevo producto ayudan. Un parche cutáneo no reproduce necesariamente la exposición ocular y un resultado negativo no excluye irritación. Se retira la carga sospechosa de manera segura, se protege barrera y se evita añadir múltiples productos que impidan identificar al causante.

La palabra «conjuntivitis» puede ocultar enfermedades de mayor riesgo. Dolor, fotofobia, visión borrosa persistente, hiperemia intensa o focal, defecto epitelial, infiltrado, opacidad, reacción de cámara, pupila anormal, globo duro o usuario de lentes exigen descartar queratitis, uveítis, escleritis y cierre angular. Las recomendaciones revisadas coinciden en observación para muchas conjuntivitis virales no herpéticas y bacterianas no complicadas, y reservan antivirales para enfermedad herpética y tratamiento sistémico/tópico específico para formas clamidiales o gonocócicas 9. Las guías difieren y no sustituyen microbiología ni valoración urgente en cuadros graves.

El CDC señala dolor ocular, fotofobia, visión borrosa persistente o enrojecimiento intenso como motivos de evaluación, y destaca que el usuario de lentes con sospecha bacteriana tiene mayor riesgo de queratitis: debe retirar la lente y ser valorado con rapidez 10. Se pregunta por exposición sexual, recién nacido, inmunosupresión, brote comunitario, membranas, vesículas, adenopatía, secreción hiperaguda y afectación corneal. Una conjuntivitis gonocócica, clamidial, herpética o con queratitis no se maneja como «ojo rojo común».

Cortar transmisión sin producir más daño

En enfermedad viral contagiosa, higiene de manos, no compartir toallas o cosméticos, limpieza de instrumental y políticas laborales razonables son más importantes que un antibiótico que no actúa sobre virus. Se evita tocar con el mismo frasco una superficie infectada y luego la contralateral. Las recomendaciones de exclusión laboral o escolar dependen de salud pública local y capacidad de higiene, no de una regla universal.

Los vasoconstrictores cosméticos pueden producir rebote y enmascarar progresión. Los anestésicos tópicos repetidos fuera de un protocolo controlado pueden causar toxicidad, defecto persistente y pérdida de sensibilidad protectora. El tratamiento sintomático nunca sustituye revisar la córnea cuando hay dolor.

Presentación	Hipótesis inicial	Lo que debe excluirse antes de banalizar	Conducta segura
prurito bilateral, quemosis, visión conservada	alergia	queratitis alérgica grave, toxicidad, infección	evitación, frío, antialérgico; revisar si dolor/fotofobia
secreción acuosa, brote, adenopatía	viral	herpes, queratitis subepitelial, membranas	higiene, soporte y control según córnea
secreción purulenta no hiperaguda	bacteriana no complicada posible	lente, gonococo, clamidia, queratitis	observación o antibiótico según contexto/guía
dolor, fotofobia o visión reducida	no asumir conjuntivitis simple	córnea, úvea, esclera, glaucoma	biomicroscopía y nivel asistencial adecuado
empeora tras nuevas gotas	toxicidad/hipersensibilidad	progresión de enfermedad primaria	inventario, sustitución segura y reevaluación

CH-16.04 Exposición, parpadeo, neurotrofia y lentes de contacto

Exposición y parpadeo

La película se renueva mediante un parpadeo completo y una aposición eficaz. Concentración visual, enfermedad neurológica, paresia facial, proptosis, retracción palpebral, cicatriz, sedación, ventilación, CPAP y cirugía pueden reducir frecuencia, completitud o cierre. El examen observa al paciente antes de pedirle que parpadee: una instrucción puede normalizar transitoriamente el comportamiento que se pretende medir. Se evalúan Bell, fuerza orbicular, posición del borde, lagoftalmos y distribución de tinción. Si la historia lo sugiere, se pregunta a convivientes o se documenta cierre nocturno de forma prudente.

El tratamiento se escala con la amenaza. Se reduce flujo directo, se aumenta lubricación sin conservante y se emplean geles o ungüentos nocturnos cuando el desenfoque es aceptable. Cámaras de humedad y protección física pueden ser útiles. La cinta debe enseñarse: una pestaña atrapada, adhesivo sobre piel enferma o presión sobre el globo puede empeorar daño. Si el cierre es insuficiente o existe defecto, se consideran peso palpebral, toxina en escenarios seleccionados, tarsorrafia temporal o definitiva y corrección anatómica. Proteger la córnea prima sobre la perfección cosmética.

El parpadeo incompleto durante pantalla se aborda con entrenamiento y diseño del puesto, pero no se atribuye toda molestia digital a ojo seco. Acomodación, binocularidad, migraña, postura y sueño pueden coexistir. La intervención se evalúa por minutos de tarea tolerada y recuperación, además de película y tinción.

Queratopatía neurotrófica: lesión que puede no doler

La neurotrofia invierte una intuición peligrosa: cuanto menos siente el paciente, mayor puede ser la necesidad de inspeccionar. Puede progresar desde tinción y epitelio irregular hasta defecto persistente, ulceración, fusión y perforación con poco o ningún dolor 11. Se buscan herpes, diabetes, cirugía corneal o intraocular, lesión trigeminal central o periférica, fármacos tópicos, toxicidad, exposición y enfermedad sistémica. El dolor presente no la excluye: pueden coexistir inflamación, un territorio aún sensible o actividad neural aberrante.

La sensibilidad se prueba en ambos ojos y, cuando sea posible, en centro y cuadrantes antes de instilar anestésico. El algodón aporta una comparación cualitativa; Cochet–Bonnet y dispositivos no contactantes permiten cuantificar constructos distintos. Umbral, estímulo, ambiente, cooperación y operador influyen, y los valores no son intercambiables entre tecnologías 12. Se registra método y territorio. Una sensibilidad baja apoya disfunción aferente en contexto, pero no descubre por sí sola la causa.

La estadificación combina integridad epitelial, profundidad, inflamación, estroma y amenaza tectónica. El tratamiento elimina toxicidad, lubrica sin conservantes, controla exposición y protege epitelio. Productos sanguíneos, lente terapéutica o escleral, membrana amniótica, factor de crecimiento nervioso recombinante humano, tarsorrafia, recubrimiento y neurotización se consideran según estadio, etiología, disponibilidad y experiencia 11. Una lente que protege también puede ocultar infección; un epitelio que cierra puede volver a romperse si persisten hipoestesia y exposición.

La revisión Cochrane de 2025 localizó siete estudios aleatorizados y calificó como baja o muy baja la evidencia sobre reepitelización, visión y sensibilidad; rhNGF puede aumentar reepitelización, pero no existe un tratamiento óptimo universal demostrado 13. Esta incertidumbre no autoriza a esperar ante un defecto amenazante. Permite explicar que la selección se apoya en estadio, plausibilidad, series clínicas, acceso y seguridad, no en comparaciones robustas entre todas las opciones.

Lentes de contacto: molestia crónica y dolor agudo no son el mismo problema

La molestia relacionada con lentes puede surgir por material, ajuste, borde, movimiento, depósito, solución, tiempo de uso, baja humedad, parpadeo, MGD, alergia o enfermedad de superficie previa. Se documentan tipo, reemplazo, horas, higiene, sueño, agua, estuche y solución. La exploración tras retirar la lente busca impresión, tinción, infiltrado, neovascularización, papilas, borde y ajuste; conservar lente, estuche y solución puede ser útil si se sospecha infección.

Dolor agudo, fotofobia, secreción, visión reducida o infiltrado requieren retirada inmediata y evaluación urgente. No se limita el manejo a gotas humectantes. El riesgo es mayor con sueño en lentes, agua, higiene deficiente, uso prolongado y determinados contextos, pero la ausencia de un factor no descarta queratitis.

Para la molestia crónica sin señales de alarma, lubricación, cambio de solución o material, ajuste del calendario y tratamiento de borde/superficie pueden ayudar. Una revisión Cochrane de siete ensayos, 463 adultos y una a cuatro semanas encontró evidencia de certeza muy baja: lubricantes o salino podrían reducir molestias frente a nada y los lubricantes podrían diferir poco del salino 14. No se comunicaron eventos graves, pero los ensayos fueron pequeños y cortos; esa ausencia no establece seguridad en dolor agudo ni queratitis.

Las lentes terapéuticas y esclerales pertenecen a otra indicación. Pueden reducir fricción y exposición, sostener un reservorio y facilitar función en superficie grave o dolor periférico seleccionado. Exigen ajuste individual, manipulación limpia, solución apropiada y controles de hipoxia, depósito, edema, defecto e infección. En neurotrofia, la falta de dolor puede retrasar la alarma; por ello la frecuencia de revisión responde al riesgo epitelial y no al confort declarado.

CH-16.05 Discordancia clínica y transición neuropática

La discordancia es un dato, no un veredicto

Los síntomas y signos de ojo seco muestran correlación modesta y trayectorias distintas. En una clínica terciaria, Vehof y colaboradores observaron discordancia bidireccional entre síntomas y un compuesto de seis signos 15. En un análisis de 535 participantes del estudio DREAM, la proporción varió según definición; con un método por rangos, el 77 % se clasificó como discordante, con 37,8 % de predominio sintomático y 39,3 % de predominio de signos. Durante nueve meses, 46 % mostró trayectorias discordantes 16. Son asociaciones de una población seleccionada, no prueba de causalidad ni una tasa universal.

Antes de interpretar discordancia, se audita medición. ¿Se evaluaron ambos ojos y el peor ojo coincide con el síntoma? ¿Hubo lubricante, anestésico o lente antes de explorar? ¿El ambiente y la hora reproducían la exposición habitual? ¿El cuestionario mezcla dolor y visión? ¿Se inspeccionaron párpado, conjuntiva, córnea periférica, cierre y sensibilidad? ¿La enfermedad fluctúa? La discrepancia puede reducirse al medir bien.

El predominio de signos puede reflejar neurotrofia, baja atención sintomática, adaptación o una escala que no captura la experiencia. El predominio sintomático puede deberse a enfermedad fluctuante, localización profunda, migraña, rasgos neuropáticos, exposición no reproducida o comorbilidad dolorosa. Ninguna dirección demuestra simulación, catastrofismo, centralización ni origen psicógeno. La salud mental y el sueño se evalúan porque modifican sufrimiento y tratamiento, no para deslegitimar el dolor.

Cuándo sospechar una contribución neuropática

Quemazón desproporcionada, descargas, pinchazos, dolor evocado por viento, frío o luz, persistencia tras retirar el estímulo, hiperalgesia, dolor extraocular y comorbilidades como migraña o dolor generalizado aumentan la sospecha. El NPSI-Eye mostró buena fiabilidad a corto plazo para cuantificar cualidades neuropáticas en una muestra mayoritariamente masculina de veteranos, pero no valida lesión neural ni separa mecanismos periféricos y centrales 17. Es una regla de medición, no una prueba diagnóstica.

La evaluación clínica del dolor corneal neuropático exige historia ocular, médica y dolorosa, examen completo y exclusión de enfermedad coexistente. Estesiometría e IVCM pueden apoyar, pero no confirmar por sí solas 18. La respuesta completa a anestésico tópico sugiere que la señal accesible desde la superficie tiene peso; la respuesta parcial puede indicar combinación; la ausencia de respuesta aumenta la sospecha de generadores no bloqueados o centrales. Ningún patrón es específico: penetración, técnica, expectativa, tiempo y enfermedad profunda limitan la inferencia.

La transición neuropática es biológicamente plausible. Inflamación y lesión mantenidas pueden bajar umbrales periféricos; descargas ectópicas y alteración del ganglio trigeminal o del tronco pueden perpetuar dolor; el sistema descendente y la red migrañosa pueden amplificar. Sin embargo, no existe una prueba que prediga qué ojo seco evolucionará así ni una secuencia clínica inevitable 2, 3. «Neuropático» describe un mecanismo probable con grado de certeza, no el fracaso moral de una superficie que no responde.

Tratar mecanismos coexistentes

La presencia de rasgos neuropáticos no autoriza a abandonar epitelio, inflamación, exposición o borde. Se reduce carga nociceptiva periférica, corrige enfermedad tratable y se evita iatrogenia. Al mismo tiempo, se define si hacen falta neuromoduladores sistémicos, rehabilitación, tratamiento de migraña, sueño, psicología del dolor o procedimientos. Las revisiones clínicas proponen enfoques graduados, pero reconocen ausencia de criterios estandarizados y ensayos suficientes 18, 19. La selección sistémica pertenece a los capítulos terapéuticos; aquí importa la interfaz: oftalmología conserva responsabilidad sobre superficie y seguridad, mientras neurología, anestesia/dolor o atención primaria manejan comorbilidad y fármacos con un plan común.

Un buen plan no persigue dolor cero a cualquier coste. Define objetivos alcanzables —tolerar aire, leer veinte minutos, dormir, reducir crisis— y registra sedación, cognición, caídas, presión, epitelio e interacciones. La mejoría funcional puede preceder a la intensidad; la reducción del dolor sin curación epitelial tampoco autoriza a retirar protección.

El sistema opioide de la superficie ocular

Dos familias que no deben mezclarse

El término «sistema opioide ocular» abarca moléculas y fenómenos diferentes. La nomenclatura farmacológica reconoce MOP/OPRM1, DOP/OPRD1, KOP/OPRK1 y NOP/OPRL1; NOP utiliza nociceptina/orfanina FQ y posee farmacología distinta de los receptores clásicos 20. Encefalinas, endorfinas y dinorfinas presentan preferencias relativas, no exclusividad absoluta. Además, síntesis, liberación, degradación por peptidasas, acceso al receptor, sesgo de señalización y cambios por inflamación determinan el efecto. Detectar ARN o inmunorreactividad no prueba proteína funcional en una célula concreta.

OGF–OGFr es un eje de control de proliferación. OGF se ha identificado históricamente con [Met⁵]-encefalina, pero OGFr no es MOP, DOP, KOP ni NOP. La misma molécula puede participar en un contexto peptidérgico clásico y en regulación de crecimiento; la naltrexona puede interferir en más de una diana. Por ello, «antagonismo opioide aceleró reparación» no significa que bloquear analgesia clásica cure el epitelio.

Señales humanas y preclínicas

En 32 pacientes con ojo seco y 15 controles, la citología de impresión mostró menor ARN mensajero de PENK junto con marcadores inflamatorios 21. PENK es un precursor: el hallazgo no mide encefalina madura, liberación, concentración tisular ni receptor activo. Su interés es demostrar que la enfermedad humana puede asociarse a cambios de la maquinaria peptidérgica superficial, no justificar sustitución hormonal ni inferir «déficit opioide» clínico.

En un modelo murino inflamatorio, un agonista MOP tópico redujo alodinia corneal y sensibilización de fibras, y la farmacología apoyó una acción periférica 22. Es una prueba de principio para analgesia local con menor exposición sistémica, pero no responde a distribución humana, toxicidad crónica, reparación, infección ni eficacia clínica. Un agonista KOP, nalfurafina, redujo neovascularización e inflamación después de sutura corneal en ratón 23. El estudio no tuvo desenlace analgésico y la córnea lesionada cambia su composición celular; no debe presentarse como tratamiento del dolor.

La evidencia OGF–OGFr apunta a reparación. En córneas humanas donantes mantenidas en órgano-cultivo, OGF enlenteció y naltrexona aceleró reepitelización, con cambios en síntesis de ADN 24. Es evidencia humana ex vivo, no un ensayo en ojos vivos ni una medición del dolor. En ratas diabéticas, naltrexona tópica mejoró temporalmente lágrima y sensibilidad 25. Estudios posteriores asociaron esos cambios con aumento de AQP5 lagrimal 26 y con vías epiteliales, inflamatorias y trigeminales 27. Todos son modelos animales; recuperar un umbral no demuestra regeneración nerviosa, y la naltrexona no identifica por sí sola qué receptor produjo cada efecto.

Otra estrategia es prolongar encefalinas endógenas. PL265 inhibe dos encefalinasas y, aplicado tópicamente en modelos murinos, redujo hipersensibilidad e inflamación; la naloxona metioduro bloqueó la antinocicepción 28. El compuesto sigue siendo investigacional, puede aumentar varios péptidos y no selecciona un receptor único. En otro modelo, antagonistas opioides desenmascararon hipersensibilidad latente después de que la conducta espontánea disminuyera, compatible con un tono opioide que contenía sensibilización 29. La conducta de frotamiento en ratón y la penetración farmacológica impiden trasladarlo como biomarcador humano.

Eje	Compartimento o modelo	Resultado observado	Implicación razonable	Límite para la clínica
PENK/encefalinas	citología conjuntival humana	menor ARN de PENK en ojo seco	enfermedad asociada a cambio peptidérgico	no mide péptido maduro ni actividad receptorial
MOP	córnea y vía trigeminal murina lesionada	menos alodinia y sensibilización con agonista tópico	analgesia periférica tópica es plausible	sin eficacia o seguridad humana crónica
KOP	córnea murina suturada	menos neovasos e inflamación con nalfurafina	posible inmunomodulación	no se midió dolor; célula diana incierta
OGF–OGFr	córnea humana ex vivo	OGF frena y naltrexona acelera cierre	regulación directa de proliferación epitelial	órgano-cultivo; no es analgesia MOP/DOP/KOP
bloqueo con naltrexona	ojo seco diabético de rata	mejora lágrima, sensibilidad y reparación	eje trófico-neural investigable	animal, múltiples dianas, sin dosis clínica establecida
inhibición de encefalinasas	dolor/inflamación murinos	PL265 reduce hipersensibilidad	potenciar péptidos locales puede ahorrar agonista	compuesto experimental y no selectivo de receptor
tono opioide endógeno	sensibilización latente murina	antagonistas desenmascaran hipersensibilidad	homeostasis analgésica puede ocultar vulnerabilidad	no es prueba humana ni justifica provocación clínica

Farmacología clínica: promesa, riesgo y umbral de recomendación

La superficie ofrece una ventaja teórica: altas concentraciones locales con menor exposición sistémica. También impone barreras. Dilución lagrimal, drenaje nasolagrimal, epitelio, peptidasas, tiempo de contacto y formulación modifican biodisponibilidad. Un agonista puede reducir nocicepción y, simultáneamente, alterar sensibilidad protectora, epitelio o inmunidad. Un antagonista puede favorecer proliferación en un contexto y desenmascarar dolor en otro. La seguridad debe incluir defecto epitelial, infección, sensibilidad, presión, tolerancia, absorción sistémica y uso concomitante de opioides.

Un caso de 2026 describió reducción de fotoalodinia y aumento de umbrales lumínicos tras naltrexona tópica 0,01 % cuatro veces al día durante un mes en una mujer con Sjögren, ojo seco y dolor refractario 30. Es una observación estimulante, no evidencia de eficacia: un solo caso, sin control, con tratamientos concomitantes, formulación magistral y seguimiento corto. No establece dosis, estabilidad, esterilidad, durabilidad ni población candidata.

La revisión específica de opioides y superficie integra estas vías, pero es narrativa y mezcla modelos celulares, animales, órgano-cultivo y pequeños datos humanos 31. En la fecha de corte, la conclusión responsable es negativa en términos normativos: no existe una recomendación clínica establecida para agonistas opioides tópicos, inhibidores duales de encefalinasas o naltrexona tópica en dolor crónico de superficie. Su uso investigacional requiere protocolo, formulación farmacéutica controlada, consentimiento, variables separadas de dolor y epitelio y vigilancia. Una respuesta individual no identifica receptor ni valida la hipótesis molecular.

Reevaluación y criterios de cambio de nivel

Cada revisión compara la misma matriz: dolor espontáneo y evocado, fotofobia, función, sueño, película, tinción, epitelio, borde, cierre, sensibilidad, adherencia y efectos adversos. Se decide si el impulsor tratado mejoró, si la experiencia cambió y si apareció una amenaza. La terapia se mantiene cuando aporta beneficio relevante con carga aceptable; se modifica cuando la diana no responde; se suspende cuando produce daño; y se amplía el fenotipo cuando signos y síntomas divergen.

Derivación urgente corresponde a pérdida visual, infiltrado, defecto progresivo, fusión, infección, inflamación intraocular, presión preocupante, dolor desproporcionado de inicio agudo o usuario de lentes con signos corneales. La consulta de córnea/superficie es prioritaria ante defecto persistente, sospecha neurotrófica, exposición no controlada o necesidad de productos/dispositivos avanzados. Neurología o unidad de cefalea participa si predominan fotoalodinia, crisis, síntomas autonómicos o migraña. Anestesia/dolor ayuda cuando la carga neuropática requiere neuromodulación o procedimientos; la coordinación evita duplicidad, opioides sistémicos sin objetivos y combinaciones sedantes.

Aplicación clínica integrada

Escenario 1: quemazón vespertina y pantalla

Una paciente con ocho horas de pantalla, parpadeo incompleto, ruptura rápida y secreción meibomiana espesa no necesita elegir entre «evaporativo» y «neuropático» en la primera visita. Se cuantifican dolor al aire y tiempo de lectura; se corrigen exposición y parpadeo, se ensaya lubricación apropiada y tratamiento palpebral tolerable. Si película y secreción mejoran pero persiste fotoalodinia con dolor evocado, se amplía el fenotipo sin negar el éxito parcial.

Escenario 2: tinción grave y poco dolor

Un paciente diabético con antecedente herpético presenta defecto epitelial y refiere solo molestia leve. Se mide sensibilidad antes de anestesia, se revisan exposición y toxicidad y se trata como córnea amenazada. La baja intensidad no permite un intervalo largo. El desenlace principal es cierre y estabilidad, no confort.

Escenario 3: «conjuntivitis» dolorosa en usuario de lentes

Dolor unilateral, fotofobia y visión borrosa tras dormir con lentes no se manejan con antibiótico empírico indiferenciado y continuación de la lente. Se retira, se examina con fluoresceína y lámpara, se conserva material si se sospecha infección y se establece una ruta urgente. La hiperemia conjuntival es un acompañante, no el diagnóstico.

Escenario 4: collarettes que responden y dolor que no

Tras tratamiento anti-Demodex, las collarettes desaparecen y el eritema mejora, pero siguen quemazón al viento y fotofobia. No se declara que el antiparasitario «fracasó» ni se repite sin límite. Se reconoce éxito sobre infestación y se investigan película, exposición, nervio y migraña. Los desenlaces pertenecen a mecanismos distintos.

Escenario 5: deseo de naltrexona tópica

Una persona con dolor refractario aporta un caso publicado. La conversación distingue hallazgo anecdótico, evidencia animal y tratamiento establecido. Se revisan diagnóstico, formulación, esterilidad, interacción con opioides sistémicos y opciones con mayor respaldo. Si se considera investigación o uso excepcional conforme a normativa local, se prescriben consentimiento, objetivos, seguimiento y criterios de suspensión; no se presenta como terapia estándar.

Controversias

¿Debe el diagnóstico exigir signos en todos los pacientes sintomáticos?

La definición TFOS DEWS III vincula enfermedad a síntomas y pérdida de homeostasis, pero las pruebas son variables y una visita puede no reproducir exposición. Un resultado normal reduce probabilidad según su sensibilidad y contexto; no convierte síntomas persistentes en psicógenos. La respuesta es repetir con técnica adecuada, buscar otros impulsores y diferenciales y declarar la certeza.

¿Tratar primero inflamación o dolor neuropático?

La dicotomía es con frecuencia falsa. Inflamación y lesión epitelial pueden mantener entrada nociceptiva mientras la sensibilización sostiene una parte del dolor. La prioridad depende de amenaza y tolerancia: se protege el epitelio y se trata enfermedad activa, al mismo tiempo que se mide y aborda el componente neural. Escalar corticoides solo porque persiste dolor puede aumentar riesgo sin tratar el mecanismo dominante.

¿IPL debe ofrecerse como tratamiento habitual de MGD dolorosa?

Existe evidencia moderada de mejoría del OSDI frente a placebo/no tratamiento en poblaciones seleccionadas, pero la ventaja añadida sobre tratamiento estándar y la seguridad tienen certeza muy baja 6. Puede ofrecerse tras seleccionar fenotipo, fototipo y contraindicaciones, con consentimiento sobre incertidumbre, coste y desenlace compuesto. No es una terapia universal ni una prueba mecanística.

¿La discordancia demuestra centralización?

No. Es frecuente, bidireccional y dependiente de definición 15, 16. Centralización es una hipótesis que exige contexto clínico y, aun así, puede coexistir con actividad periférica. La etiqueta no debe utilizarse para cerrar la exploración.

¿La naltrexona tópica es analgésica o reparadora?

Puede ser ambas, ninguna o distintas según dosis, tejido y estado. El eje OGF–OGFr ofrece una explicación de proliferación; el antagonismo de receptores clásicos puede modificar tono analgésico; existen otras dianas y efectos indirectos. Los modelos animales y un caso humano no permiten fijar mecanismo ni recomendación. La controversia solo se resolverá con formulación definida, farmacocinética ocular, biomarcadores válidos y ensayos controlados que separen dolor, sensibilidad y reparación.

Errores que deben quedar visibles en la historia

• Diagnosticar ojo seco únicamente por síntomas, tinción, Schirmer, osmolaridad o meibografía.
• Escribir «MGD» sin describir secreción, expresibilidad, borde, película y coexistencias.
• Interpretar OSDI como medida específica de dolor.
• Añadir gotas sucesivas sin inventario de conservantes, técnica ni retirada de tratamientos ineficaces.
• Mantener corticoide sin fecha de control de presión, cristalino, infección y epitelio.
• Tratar collarettes como explicación total después de corregirlas sin recuperar función.
• Llamar conjuntivitis simple a dolor, fotofobia o visión reducida, especialmente con lentes.
• Inferir seguridad por ausencia de dolor en una córnea hipoestésica.
• Usar una lente terapéutica sin plan de vigilancia de defecto, hipoxia e infección.
• Convertir la discordancia en prueba de neuropatía, centralización, simulación o causa psicológica.
• Denominar OGFr receptor μ, δ o κ, o interpretar naltrexona como sonda selectiva.
• Extrapolar analgesia murina o reparación ex vivo a eficacia humana.
• Utilizar la respuesta a anestésico, opioide o antagonista como identificación de receptor.

Productos visuales propuestos

1. FIG-CH16-01. Unidad de superficie ocular y bucles del dolor. Película, epitelio, párpado, glándula, nervio, inmunidad y ambiente con retroalimentaciones; original, pendiente de diseño y revisión clínica.
2. ALG-CH16-01. Dolor de superficie: amenaza, impulsor y mecanismo. Entrada por dolor/fotofobia/visión, exclusión de urgencias, caracterización de superficie y sensibilidad, tratamiento y reevaluación; original, pendiente.
3. TAB-CH16-01. Intervenciones por impulsor, selección, desenlace y seguridad. Versión ampliada de la tabla clínica de este capítulo; original, pendiente.
4. FIG-CH16-02. Sistema opioide de la superficie ocular. MOP/DOP/KOP/NOP frente a OGF–OGFr, péptidos, peptidasas y niveles de evidencia; original, pendiente.
5. TAB-CH16-02. Matriz signo–síntoma–función. Cuatro trayectorias y acciones clínicas sin inferencias diagnósticas automáticas; original, pendiente.

Puntos clave

1. El ojo seco actual es una enfermedad sintomática con pérdida de homeostasis; los impulsores lagrimales, palpebrales, superficiales y neurales pueden coexistir.
2. Dolor, función y signos deben medirse por separado; un compuesto de ojo seco no es un desenlace analgésico específico.
3. La intensidad no se deduce de tinción, Schirmer, ruptura, osmolaridad o meibografía.
4. El tratamiento se prescribe como un ensayo dirigido a impulsores, con objetivo, plazo, seguridad y criterio de abandono.
5. MGD, rosácea, alergia, blefaritis y Demodex forman un ecosistema; corregir un hallazgo no garantiza resolver el dolor.
6. IPL puede mejorar síntomas en MGD seleccionada, pero la ventaja añadida y la seguridad siguen siendo inciertas.
7. La carga tópica completa —principio activo, conservante, vehículo, frecuencia y técnica— debe auditarse antes de añadir tratamiento.
8. Dolor, fotofobia o visión reducida no deben etiquetarse como conjuntivitis simple sin excluir enfermedad corneal, uveal, escleral o hipertensiva.
9. La córnea neurotrófica puede deteriorarse sin dolor; sensibilidad bilateral e integridad epitelial determinan seguimiento.
10. El dolor agudo con lentes exige retirada y examen; la evidencia sobre gotas para molestia crónica es muy incierta.
11. La discordancia es bidireccional y no prueba neuropatía, centralización ni origen psicógeno.
12. El componente neuropático puede coexistir con inflamación, exposición y lesión epitelial, que siguen necesitando tratamiento.
13. MOP, DOP, KOP y NOP deben separarse del eje de crecimiento OGF–OGFr.
14. La biología opioide de superficie es prometedora, pero la mayor parte de la evidencia terapéutica sigue siendo preclínica.
15. No hay base actual para recomendar de rutina opioides tópicos, inhibidores de encefalinasas o naltrexona tópica en dolor crónico de superficie.

Conclusiones

El dolor de la superficie ocular se entiende mejor como una propiedad emergente de una unidad dinámica que como la consecuencia proporcional de un signo. La clínica de calidad identifica amenazas, reconstruye exposiciones, mide experiencia y función, explora película, epitelio, borde, cierre y sensibilidad, y formula impulsores coexistentes. El tratamiento busca restaurar homeostasis y protección sin generar una nueva carga tóxica.

La discordancia no es ruido que deba eliminarse: puede revelar fluctuación, medición insuficiente, neurotrofia, dolor referido o sensibilización. Su interpretación requiere tiempo y datos comparables. El paciente con dolor intenso y pocos signos merece la misma precisión que quien presenta un defecto grave con poco dolor.

El sistema opioide ocular enlaza nocicepción, inflamación y reparación, pero exige rigor nomenclatural y traslacional. MOP, DOP, KOP y NOP pertenecen a una familia farmacológica distinta del eje OGF–OGFr. Resultados moleculares humanos, órganos en cultivo y modelos animales abren programas de investigación; todavía no constituyen una recomendación clínica general. Preservar esa frontera entre plausibilidad y práctica es parte de la seguridad.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

• Criterios longitudinales que distingan fluctuación de superficie, sensibilización periférica y mantenimiento central.
• Ensayos que separen intensidad, dolor evocado, fotofobia, función, signos y calidad de vida en vez de depender solo de compuestos.
• Biomarcadores validados que integren sensibilidad, IVCM, lágrima, epitelio y fenotipo sin sobrediagnóstico.
• Comparaciones pragmáticas de estrategias multimodales por impulsores y secuencias de retirada para reducir polifarmacia tópica.
• Seguridad a largo plazo y selección por fototipo de IPL y otros dispositivos.
• Resultados de dolor y función en ensayos de Demodex, neurotrofia y lentes, además de curación anatómica.
• Mapa celular humano de MOP, DOP, KOP, NOP, péptidos y peptidasas en córnea, conjuntiva, glándulas y nervios, validado con métodos ortogonales.
• Farmacocinética y relación dosis–efecto de agonistas periféricos, moduladores de peptidasas y antagonistas en superficie intacta y lesionada.
• Ensayos tempranos con formulación controlada que separen analgesia, sensibilidad protectora, inflamación y reparación epitelial.
• Registro de resultados negativos y eventos adversos para evitar sesgo de publicación en intervenciones opioides emergentes.

Fecha y estado de la búsqueda

La búsqueda específica de CH-16 se ejecutó y actualizó hasta el 19 de agosto de 2026 en PubMed/MEDLINE, Europe PMC y fuentes oficiales. Se realizaron seis consultas reproducibles —ojo seco y dolor; Meibomio/blefaritis; toxicidad/conjuntivitis; exposición/neurotrofia/lentes; discordancia/transición; y sistema opioide—, con 1.647 registros brutos antes de deduplicación. Se priorizaron TFOS DEWS III, revisiones sistemáticas, estudios originales decisivos y textos completos legalmente accesibles; se registraron los límites cuando solo se consultó el resumen. Esta versión es un borrador de agente: requiere actualización exhaustiva, auditoría bibliográfica independiente y revisión clínica humana antes de alcanzar el estado stable.

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