Capítulo 1. Concepto, lenguaje y clasificación del dolor ocular

CAPÍTULO 01 Sección I Marco conceptual, epidemiología y bases neurobiológicas

Sinopsis

El dolor que un paciente sitúa en el ojo no constituye una entidad única. Puede originarse en la superficie ocular, el globo, los anexos, la órbita, el nervio trigémino, las vías visuales o estructuras vecinas; también puede formar parte de una cefalea primaria o persistir después de que la lesión que lo inició haya desaparecido. La localización percibida, por tanto, no identifica necesariamente la estructura enferma. Tampoco la intensidad informa de manera directa sobre la magnitud del daño visible.

Este capítulo establece el lenguaje que se utilizará en toda la monografía. Su finalidad no es imponer una taxonomía rígida, sino impedir que se confundan cuatro planos diferentes: la experiencia comunicada por la persona; el fenotipo observable; el mecanismo que presumiblemente genera o mantiene el dolor; y la enfermedad o lesión responsable. Esta separación resulta especialmente importante en el dolor neuropático corneal, la fotofobia, las cefaleas con expresión ocular y las situaciones en las que el sufrimiento es intenso a pesar de que la exploración rutinaria muestre pocos hallazgos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Diferenciar dolor, nocicepción, daño tisular y conducta nocifensiva.
2. Utilizar de manera precisa los términos ocular, periocular, retroocular, orbitario y referido.
3. Describir el curso temporal sin convertir automáticamente la duración en un mecanismo.
4. Distinguir los descriptores nociceptivo, neuropático y nociplástico, reconociendo sus posibles combinaciones y sus límites en oftalmología.
5. Emplear correctamente alodinia, hiperalgesia, disestesia, parestesia, fotofobia y fotoalodinia.
6. Interpretar la discordancia entre síntomas y signos como un problema diagnóstico que exige ampliación del razonamiento, no como prueba de ausencia de enfermedad.
7. Aplicar la clasificación multiaxial adoptada por esta obra sin presentarla como una clasificación universal validada.

Terminología esencial

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o semejante a la asociada, con daño tisular real o potencial. Las notas que acompañan esa definición son tan importantes como la frase principal: el dolor es una experiencia personal influida por factores biológicos, psicológicos y sociales; dolor y nocicepción no son equivalentes; y el relato de una persona debe ser respetado 1.

Nocicepción es el proceso neural de codificación de estímulos nocivos. Puede desencadenar reflejos, lagrimación, blefaroespasmo, cambios autonómicos o conductas protectoras sin que esas respuestas permitan medir directamente la experiencia subjetiva. Dolor nociceptivo es el que surge ante daño real o amenazado de tejido no neural por activación de nociceptores. Dolor neuropático es el causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. Dolor nociplástico es el que se atribuye a una nocicepción alterada sin evidencia clara suficiente de daño tisular que active nociceptores ni de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial que explique el dolor 2.

Estas categorías son descriptores mecanísticos, no diagnósticos etiológicos completos. Una persona puede presentar más de un mecanismo. Una queratitis puede producir dolor nociceptivo por inflamación y lesión epitelial; la misma persona puede desarrollar después una alteración nerviosa persistente compatible con un componente neuropático. La coexistencia no es una excepción que invalide la clasificación, sino una razón para utilizarla de forma multiaxial.

CH-01.01 Dolor ocular, periocular, retroocular y orbitario

El término dolor ocular se utilizará como expresión paraguas para el dolor que el paciente localiza en el ojo o que identifica como procedente de él. En una descripción clínica más precisa conviene separar la superficie del globo, la sensación intraocular profunda y las regiones adyacentes. El dolor de superficie suele expresarse como quemazón, escozor, arenilla, cuerpo extraño, sequedad dolorosa o hipersensibilidad al aire. Estos descriptores orientan, pero no son exclusivos de una enfermedad ni de un mecanismo.

Periocular describe la región que rodea el ojo: párpados, ceja, frente inmediata, canto y tejidos adyacentes. No presupone que el origen sea cutáneo, palpebral u orbitario. La migraña, las cefaleas trigémino-autonómicas y algunas neuralgias pueden percibirse en esta región. Retroocular expresa una localización subjetiva “detrás del ojo”. Es un descriptor fenomenológico, no una demostración de patología posterior al globo. Puede aparecer en procesos orbitarios, neuritis óptica, cefaleas, sinusopatía o dolor referido.

Dolor orbitario debería reservarse, cuando se formule como diagnóstico de localización, para situaciones en las que la historia, la exploración o la imagen apoyan una estructura de la órbita. En cambio, cuando reproduce solo las palabras del paciente, debe escribirse como “dolor percibido en la órbita”. Esta distinción entre percepción y localización anatómica evita una falsa certeza.

La lateralidad también requiere precisión. Un dolor unilateral estrictamente localizado tiene un valor diferente de un dolor que alterna lados, se irradia o se acompaña de cefalea bilateral. Sin embargo, la unilateralidad no demuestra origen ocular. La convergencia de aferencias trigeminales permite que procesos extraoculares se perciban en el ojo y que una enfermedad ocular genere dolor más allá de sus límites anatómicos. La literatura sobre el “ojo tranquilo” recuerda que un examen externo normal no excluye enfermedad orbitaria, del seno cavernoso, intracraneal o una cefalea primaria 3.

CH-01.02 Dolor originado en el ojo y dolor referido

El dolor originado en el ojo implica que la fuente nociceptiva o la lesión somatosensorial responsable se encuentra en estructuras oculares. Puede proceder de la córnea, conjuntiva, esclera, úvea, cuerpo ciliar u otras estructuras sensibles. Su demostración exige coherencia entre historia, exploración, curso temporal y, cuando corresponda, pruebas complementarias o respuesta a un tratamiento causal. La mejoría con anestésico tópico puede apoyar un componente aferente periférico superficial, pero no convierte por sí sola esa localización en definitiva.

El dolor referido se percibe en el ojo aunque su generador se encuentre fuera de él. La convergencia en las vías trigeminales y trigeminocervicales proporciona una explicación anatómica para la referencia desde estructuras craneales, cervicales, sinusales, dentales o meníngeas. El término no significa que el dolor sea imaginario: describe una discordancia entre el lugar percibido y la fuente anatómica.

Entre ambos extremos existen situaciones mixtas. Una enfermedad de la superficie ocular puede actuar como desencadenante periférico de migraña; una migraña puede amplificar la fotofobia y el dolor producidos por una alteración ocular; una lesión corneal puede coexistir con sensibilización del sistema trigeminal. En esos casos, buscar una única etiqueta excluyente empobrece el diagnóstico. Es preferible especificar la enfermedad ocular, el fenotipo de cefalea y los mecanismos que parecen coexistir.

La International Classification of Headache Disorders, tercera edición (ICHD-3), contiene criterios para cefaleas atribuidas a trastornos oculares y para cefaleas primarias capaces de producir dolor orbitario o periocular 4. Esta clasificación se empleará en la obra cuando la pregunta sea neurológica, pero no sustituye una clasificación general del dolor ocular.

CH-01.03 Dolor agudo, persistente, recurrente y crónico

Agudo describe un dolor de comienzo reciente y duración limitada, con frecuencia relacionado temporalmente con lesión, inflamación, infección, aumento brusco de presión o procedimiento. No significa leve ni benigno. Un cuadro agudo puede amenazar la visión o la vida, y su intensidad puede variar desde molestia hasta dolor incapacitante.

Persistente es un término descriptivo útil cuando el dolor continúa más de lo esperado o permanece entre episodios, sin afirmar todavía un mecanismo. Recurrente indica episodios separados por periodos de resolución completa o parcial. Debe distinguirse recurrencia de la misma enfermedad, nuevas exposiciones, exacerbaciones de un dolor continuo y crisis de una cefalea primaria.

Crónico suele aplicarse al dolor que dura o recurre durante más de tres meses. El umbral facilita clasificación y comparación, pero no transforma biológicamente el dolor al cumplirse un día concreto. Tampoco equivale a neuropático. Puede existir dolor nociceptivo crónico mientras persista una fuente inflamatoria o mecánica, dolor neuropático de duración menor o mayor, y dolor con mecanismos combinados. La clasificación de dolor crónico de la IASP para ICD-11 diferencia el dolor como enfermedad y el dolor como manifestación secundaria, una distinción conceptualmente útil aunque su aplicación concreta al ojo todavía necesite desarrollo 5.

El tiempo debe registrarse con mayor resolución que una etiqueta. Importan la fecha de inicio, la relación con cirugía o lesión, la duración de cada episodio, la frecuencia, la tendencia, los intervalos libres, la respuesta inmediata y sostenida a intervenciones y la aparición de nuevos síntomas. Esta trayectoria puede revelar transición de un mecanismo predominantemente nociceptivo a uno persistente con alteración somatosensorial.

CH-01.04 Dolor nociceptivo, inflamatorio, neuropático y nociplástico

En esta monografía, inflamatorio se empleará como calificativo de un subtipo o contexto nociceptivo, no como un cuarto descriptor mecanístico equivalente a los tres términos IASP. La inflamación modifica el entorno de las terminaciones sensitivas y puede sensibilizar nociceptores. Queratitis, escleritis y uveítis proporcionan ejemplos clínicos, aunque cada una posee patrones, riesgos y mecanismos propios.

El descriptor neuropático exige más que quemazón, descargas, alodinia o dolor desproporcionado. La definición requiere una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. NeuPSIG propuso una gradación de dolor neuropático posible, probable y definido basada en historia compatible, distribución neuroanatómicamente plausible, signos sensoriales y una prueba que confirme la lesión o enfermedad 6. Incluso la categoría definida no demuestra necesariamente causalidad absoluta.

La adaptación de ese esquema a la córnea plantea dificultades. La superficie dolorosa es pequeña, su inervación es compleja, los signos sensoriales pueden ser variables y no existe una prueba confirmatoria universal. La estesiometría mide dimensiones limitadas de sensibilidad; la microscopía confocal muestra morfología nerviosa, pero sus hallazgos no son por sí solos patognomónicos; y la respuesta a anestésico local no ofrece una separación perfecta entre periferia y sistema central. Por ello, esta obra hablará de dolor neuropático corneal sospechado, posible o probable cuando la evidencia sea incompleta, reservando afirmaciones más firmes para situaciones bien documentadas. La propuesta se desarrollará en CH-29 y no se presentará como criterio externo validado.

El concepto nociplástico es igualmente delicado. Los criterios clínicos publicados se han elaborado principalmente para dolor musculoesquelético crónico regional o generalizado 7. No deben trasladarse literalmente a una superficie ocular. En el contexto de esta obra, el término se utilizará solo cuando exista dolor persistente con datos de nocicepción alterada que no quede suficientemente explicado por activación nociceptiva ni por una lesión somatosensorial demostrable, y siempre declarando la incertidumbre. Sensibilización central y dolor nociplástico no son sinónimos automáticos: la primera es un mecanismo neurofisiológico; el segundo, un descriptor clínico mecanístico.

CH-01.05 Dolor espontáneo y provocado

El dolor espontáneo aparece sin un estímulo externo identificable en ese momento. Puede ser continuo o paroxístico, superficial o profundo. El dolor provocado se reproduce o empeora ante un estímulo: luz, aire, evaporación, parpadeo, contacto, movimiento ocular, lectura, esfuerzo visual, postura, maniobra de Valsalva o palpación. El desencadenante debe describirse junto con latencia, intensidad, duración posterior y adaptación.

Provocado no equivale a alodínico. Si el estímulo normalmente puede producir dolor en suficiente intensidad, una respuesta exagerada corresponde mejor a hiperalgesia. Si el estímulo habitualmente no es doloroso, puede hablarse de alodinia, siempre que la naturaleza del estímulo y la respuesta se documenten. El aire ambiental, por ejemplo, puede activar receptores del frío y aumentar evaporación; describir “dolor desencadenado por aire” es más riguroso que etiquetarlo de inmediato como alodinia.

El patrón provocado ayuda a localizar y fenotipar, pero rara vez identifica por sí solo la causa. El dolor con movimiento ocular puede orientar hacia procesos orbitarios, musculares o del nervio óptico, aunque carece de especificidad. La fotofobia puede acompañar inflamación ocular, enfermedad corneal, migraña, meningismo y alteraciones centrales. La historia transforma el desencadenante en información clínica cuando lo integra con signos, tiempo y contexto.

CH-01.06 Hiperalgesia, alodinia, disestesia y parestesia

Hiperalgesia es un aumento del dolor ante un estímulo que normalmente es doloroso. Alodinia es dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor. Ambas describen relaciones estímulo–respuesta; no identifican por sí solas la etiología. Pueden observarse en dolor neuropático, inflamatorio o nociplástico.

Parestesia es una sensación anormal, espontánea o evocada, que no tiene por qué ser desagradable. Disestesia es una sensación anormal desagradable. En la práctica ocular, sensaciones descritas como electricidad, vibración, frío doloroso, humedad inexistente o cuerpo extraño pueden ser disestésicas, pero requieren contexto. El término no debería reemplazar las palabras del paciente: conviene registrar primero la descripción literal y después clasificarla.

El prurito merece separación. Picor y dolor comparten vías y pueden coexistir, pero no son intercambiables. La superficie ocular puede generar sequedad, ardor, dolor y prurito con solapamiento fenotípico, y todavía existe incertidumbre sobre qué condiciones desplazan la percepción hacia una u otra cualidad 8. Registrar la cualidad predominante y los desencadenantes evita que todo malestar ocular se denomine indiscriminadamente dolor o sequedad.

CH-01.07 Fotofobia, fotoalodinia e intolerancia sensorial

Fotofobia es un término arraigado pero imperfecto: no implica necesariamente miedo a la luz. Puede abarcar aversión, incomodidad, dolor, empeoramiento de cefalea, lagrimación o incapacidad funcional inducidos por luz. Por ello, la historia debe precisar qué produce la luz, qué longitudes o condiciones la desencadenan, si existe dolor ocular o cefalea, y cuánto limita la actividad.

Fotoalodinia puede utilizarse cuando una exposición lumínica habitualmente no dolorosa provoca dolor. Es más específica que fotofobia, pero presupone que la respuesta es dolorosa y que el estímulo se considera normalmente inocuo. No toda necesidad de usar gafas oscuras ni toda molestia luminosa cumple ese criterio. En muchos pacientes resulta más prudente describir intolerancia a la luz y cuantificar su impacto.

Las vías visuales y trigeminales interactúan en varios niveles, lo que ayuda a explicar la fotofobia tanto en enfermedades oculares como neurológicas 9. Esta convergencia impide utilizar el síntoma como localizador único. La obra tratará la fotofobia simultáneamente como síntoma, fenotipo sensorial, resultado funcional y posible manifestación de sensibilización, evitando reducirla a una sola vía.

CH-01.08 Discordancia entre síntomas, signos y pruebas

La discordancia no significa que uno de los elementos sea falso. La intensidad del dolor puede superar lo esperable por la tinción corneal o la inflamación visible; también puede existir enfermedad amenazante con dolor escaso. El examen rutinario mide solo parte del sistema y en un momento concreto. No cuantifica directamente la actividad de todas las fibras, el procesamiento trigeminal, la modulación central ni la experiencia emocional y funcional.

Ante dolor intenso y pocos signos deben revisarse, de forma ordenada, la calidad de la exploración, tratamientos previos, enfermedad intermitente, estructuras no visibles, patología orbitaria o neurológica, cefalea, lesión somatosensorial y mecanismos de sensibilización. La expresión “dolor sin hallazgos” es menos precisa que “dolor no explicado por los hallazgos disponibles”. La segunda reconoce el límite del estudio y mantiene abierta la reevaluación.

Tampoco debe inferirse enfermedad neuropática solo por discordancia. Una exploración aparentemente normal puede deberse a muestreo incompleto, fase de la enfermedad, respuesta terapéutica parcial o una fuente referida. A la inversa, encontrar alteraciones nerviosas en microscopía confocal no demuestra automáticamente que sean la causa del dolor. La atribución requiere congruencia clínica y exclusión razonada de alternativas.

CH-01.09 Clasificaciones y propuesta multiaxial

No existe una clasificación única que abarque adecuadamente todas las causas, mecanismos y manifestaciones del dolor ocular. Las taxonomías anatómicas son útiles para localizar; las etiológicas, para tratar la enfermedad; ICHD-3, para cefaleas; e IASP, para lenguaje y mecanismos. Forzar todas las situaciones en un solo eje oculta información.

Esta monografía adoptará una clasificación multiaxial editorial con seis preguntas:

1. ¿Dónde se percibe? Superficie, globo, periocular, retroocular, orbitario, hemicraneal u otra distribución.
2. ¿Cuál es la fuente probable? Ocular, anexial, orbitaria, trigeminal, neurooftalmológica, cefálica, referida, mixta o no establecida.
3. ¿Cuál es el curso? Agudo, persistente, recurrente o crónico, con trayectoria detallada.
4. ¿Qué mecanismo predomina? Nociceptivo/inflamatorio, neuropático periférico o central, nociplástico propuesto, o mixto, indicando el grado de certeza.
5. ¿Qué fenotipo presenta? Espontáneo o provocado; continuo o paroxístico; con hiperalgesia, alodinia, fotofobia, síntomas autonómicos o déficits sensoriales.
6. ¿Qué enfermedad o contexto lo explica? Diagnóstico etiológico, procedimiento, trauma, fármaco, exposición o comorbilidad.

Una formulación completa podría ser: “dolor percibido en la superficie ocular derecha, persistente tras cirugía corneal, con quemazón y dolor provocado por aire y luz; probable componente neuropático periférico con posible amplificación central”. Esta frase comunica más que “ojo seco grave” o “dolor neuropático” aislados y muestra qué elementos son hechos, inferencias o hipótesis.

La clasificación es una herramienta de navegación y documentación. No ha sido validada como escala diagnóstica y no debe recibir puntuaciones o umbrales artificiales. Su utilidad deberá evaluarse durante el desarrollo de la obra y, eventualmente, mediante consenso y estudios de reproducibilidad.

Evidencia crítica y aplicabilidad

El fundamento terminológico es sólido cuando procede de IASP, NeuPSIG e ICHD-3. La aplicación al dolor ocular es menos firme. Gran parte de la literatura oftalmológica relevante consiste en revisiones narrativas, cohortes seleccionadas y extrapolación de marcos generales. La dificultad no justifica abandonar el lenguaje estandarizado; obliga a declarar cuándo una categoría está validada y cuándo es una adaptación.

Los instrumentos de medición tampoco sustituyen estas distinciones. OPAS cuantifica intensidad, interferencia y dominios asociados; NPSI-Eye recoge cualidades semejantes a las descritas en dolor neuropático. Ambos pueden enriquecer el fenotipo, pero ninguno confirma por sí solo una lesión somatosensorial 10. La clasificación debe integrar relato, exploración, pruebas y contexto, no delegarse en una puntuación.

Aplicación clínica

En la historia, conviene comenzar con lenguaje abierto: “describa lo que siente y dónde lo siente”. Después se precisan localización, cualidad, tiempo, desencadenantes, síntomas asociados y repercusión. Solo entonces se traduce la narración a términos técnicos. Este orden reduce el riesgo de imponer al paciente categorías que no reflejan su experiencia.

La documentación debería separar: “quemazón constante y dolor con corriente de aire”, como dato comunicado; “tinción corneal mínima y sensibilidad reducida”, como hallazgo; “fenotipo con posible alteración somatosensorial”, como interpretación; y “dolor neuropático corneal probable”, como diagnóstico graduado. Esta jerarquía hace visible la incertidumbre y facilita revisar el diagnóstico si aparecen nuevos datos.

En urgencias, la clasificación mecanística nunca debe retrasar la exclusión de una causa amenazante. Pérdida visual, ojo rojo intenso, defecto corneal, presión elevada, proptosis, alteración pupilar, oftalmoplejía, síntomas sistémicos o nueva cefalea de riesgo exigen una ruta etiológica y de seguridad. La evaluación de dolor neuropático o nociplástico pertenece a una fase posterior o paralela, no a un atajo que evite estudiar enfermedad estructural.

Seguridad, errores y trampas

• Considerar que dolor intenso equivale a lesión extensa.
• Considerar que pocos signos equivalen a dolor leve, psicológico o inexistente.
• Utilizar “neuropático” como sinónimo de quemazón, alodinia o mala respuesta a lubricantes.
• Utilizar “central” para todo dolor que no desaparece con anestésico tópico.
• Aplicar criterios nociplásticos musculoesqueléticos al ojo sin validación.
• Tratar retroocular u orbitario como localizaciones anatómicas demostradas.
• Confundir fotofobia con miedo a la luz o con una enfermedad exclusivamente neurológica.
• Permitir que una etiqueta mecanística desplace la búsqueda de una causa ocular, orbitaria o vascular urgente.

Controversias e incertidumbres

La principal controversia es si el dolor neuropático corneal puede diagnosticarse con suficiente certeza usando las herramientas actuales. La existencia de lesión o disfunción nerviosa resulta biológicamente plausible y está apoyada por observaciones clínicas y experimentales, pero los umbrales y la especificidad de las pruebas siguen sin estar establecidos. Esta obra adoptará gradación de certeza y evitará una dicotomía artificial entre presente y ausente.

Otra controversia afecta al dolor nociplástico ocular. Puede ser un marco útil para pacientes con nocicepción alterada que no encajan en mecanismos puramente nociceptivos o neuropáticos, pero existe riesgo de convertirlo en una etiqueta residual. Hasta que se desarrollen criterios oculares, el término deberá acompañarse de la evidencia que lo motiva y de las explicaciones alternativas evaluadas.

Puntos clave

• Dolor y nocicepción no son equivalentes; la experiencia no puede inferirse solo del daño visible.
• Ocular, periocular, retroocular y orbitario describen percepciones o regiones, no necesariamente la fuente anatómica.
• Agudo, persistente, recurrente y crónico describen tiempo; no determinan el mecanismo.
• Dolor neuropático exige una lesión o enfermedad somatosensorial, no solo cualidades neuropáticas.
• Los criterios nociplásticos musculoesqueléticos no pueden trasladarse literalmente al ojo.
• Alodinia e hiperalgesia son relaciones entre estímulo y respuesta y no diagnósticos etiológicos.
• La fotofobia debe caracterizarse según sensación, dolor, cefalea, desencadenante e impacto funcional.
• La discordancia entre dolor y signos obliga a ampliar la evaluación; no demuestra simulación ni neuropatía.
• La clasificación multiaxial separa lugar percibido, fuente, tiempo, mecanismo, fenotipo y etiología.

Conclusiones

El lenguaje del dolor ocular debe conservar simultáneamente la experiencia del paciente y la disciplina diagnóstica. Una terminología precisa no reduce el dolor a una etiqueta: muestra qué se conoce, qué se infiere y qué permanece incierto. El marco multiaxial adoptado permite que una enfermedad ocular, una lesión nerviosa y una cefalea coexistente se representen sin obligar a elegir prematuramente una explicación única.

Este capítulo establece una regla para toda la obra: ningún descriptor de cualidad, duración, intensidad o respuesta terapéutica debe convertirse por sí solo en diagnóstico mecanístico. La evaluación avanzará desde el relato hacia el fenotipo, desde el fenotipo hacia la localización y desde esta hacia la etiología y los mecanismos, manteniendo abiertas las combinaciones cuando la evidencia lo exija.

Lagunas de conocimiento

Faltan criterios validados de dolor neuropático corneal, estándares de referencia para las pruebas, definiciones operativas de fotoalodinia y estudios que evalúen una clasificación ocular multiaxial. También se necesitan investigaciones que distingan mejor sensibilización central, dolor neuropático central y dolor nociplástico en poblaciones oftalmológicas.

Fecha de búsqueda y estado de revisión

• Búsqueda piloto: 2026-08-18.
• Fuentes: IASP, ICHD-3 y PubMed/MEDLINE.
• Estado: borrador de agente; pendiente de ampliación bibliográfica, auditoría independiente y revisión humana.

Bibliografía

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