Capítulo 40. Procedimientos neuroablativos y cirugía del dolor ocular

CAPÍTULO 40 Sección VIII Tratamiento intervencionista y quirúrgico

Sinopsis

Los procedimientos neuroablativos y la cirugía del dolor ocular ocupan el extremo de mayor irreversibilidad del tratamiento. No forman una escalera única. Una radiofrecuencia pulsada del nervio supraorbitario, una termocoagulación del ganglio de Gasser, una inyección retrobulbar de alcohol, una ciclofotocoagulación y una enucleación modifican estructuras diferentes, persiguen objetivos distintos y dejan riesgos que no pueden intercambiarse. Agruparlos como «procedimientos para un ojo doloroso» oculta la decisión esencial: qué generador se intenta tratar, qué función se sacrifica y qué complicación puede transformar analgesia en un nuevo síndrome doloroso.

El primer deber no es elegir una técnica, sino resolver si el dolor procede del globo, la órbita, una rama trigeminal, una cefalea primaria o una combinación. Un ojo ciego y doloroso puede contener presión elevada, inflamación, isquemia, lesión epitelial, tumor, infección o sensibilización neural; la ceguera no convierte esas causas en equivalentes. Del mismo modo, el dolor situado en V1 puede corresponder a neuralgia trigeminal, neuralgia posherpética, lesión supraorbitaria, migraña, queratopatía neurotrófica dolorosa o dolor persistente posquirúrgico. Destruir sensibilidad sin aclarar la anatomía puede disminuir el paroxismo y, al mismo tiempo, retirar la alarma que protegía una córnea ya vulnerable.

La evidencia para el ojo ciego doloroso es más limitada de lo que su larga tradición clínica sugiere. Una revisión retrospectiva de 99 ojos encontró alivio en el 39 % con tratamiento médico, en el 75 % después de procedimientos mínimamente invasivos y en el 100 % después de evisceración o enucleación; el dolor inicial intenso predijo más necesidad de cirugía 1. La secuencia describe una cohorte y no demuestra superioridad causal: los grupos se seleccionaron de forma distinta, las intervenciones abarcaron mecanismos diversos y la cirugía fue el final de un proceso escalonado. Revisiones contemporáneas siguen señalando escasez de comparaciones, terminología variable y ausencia de consenso uniforme 2, 3.

La radiofrecuencia y la crioanalgesia pueden actuar en una rama periférica o en un blanco proximal. La radiofrecuencia pulsada pretende modular con menor lesión térmica; la continua o térmica crea una lesión dependiente de temperatura, tiempo, geometría del electrodo y tejido. La crioanalgesia produce lesión axonal por congelación con preservación relativa de armazones conjuntivos en determinadas condiciones, pero no es automáticamente inocua ni reversible. En V1, la eficacia analgésica debe ponderarse contra hipoestesia corneal, queratitis neurotrófica y anestesia dolorosa. Una cohorte de termocoagulación para neuralgia que afectaba V1 utilizó incrementos de 60 a 66 °C y temperaturas finales de 66 o 68 °C; observó pérdida del reflejo corneal en un paciente y disminución en otros catorce, con seguimiento corto y sin comparación aleatoria 4. Es un protocolo estudiado, no una pauta universal.

Los procedimientos del ganglio trigeminal —termocoagulación por radiofrecuencia, compresión con balón, rizólisis con glicerol y radiocirugía— tienen su hogar principal en el tratamiento de la neuralgia trigeminal, no en el dolor corneal neuropático. Pueden ser razonables cuando un diagnóstico neurológico bien establecido, la refractariedad y el perfil del paciente lo justifican. La termocoagulación ofrece selectividad topográfica y alivio inmediato, a costa de déficit sensitivo; el balón y el glicerol tienen relaciones diferentes entre eficacia, recurrencia y entumecimiento; la radiocirugía evita una punción ganglionar pero tiene latencia, recurrencia y riesgo sensitivo 5, 6. La afectación de V1 cambia la tolerancia al riesgo porque el parpadeo, la sensibilidad y la integridad epitelial forman un sistema protector.

La inyección retrobulbar neurolítica es una intervención paliativa histórica para ojos ciegos o con visión muy limitada en los que el paciente desea evitar o posponer la ablación del globo. En un ensayo prospectivo enmascarado de 32 pacientes, 1,5 mL de alcohol absoluto se compararon con 1,5 mL de clorpromazina a 25 mg/mL. Ambos grupos mostraron alivio, pero menos de la mitad alcanzó éxito completo y aproximadamente un tercio precisó otra intervención; el edema palpebral transitorio fue frecuente 7. Una cohorte de clorpromazina comunicó control en el 90 % durante una media de 2,1 años, pero siete de doce ojos con visión residual perdieron alguna agudeza 8. Estos resultados no autorizan a presentar la inyección como simple «bloqueo»: la intención es neuroquímica, la duración es incierta y existen inflamación, fibrosis, ptosis, alteración de motilidad, necrosis o úlcera neurotrófica, toxicidad sistémica y dificultad para cirugía posterior 9, 10, 11.

La clorpromazina retrobulbar carece de una formulación oftálmica autorizada en las fichas técnicas oficiales consultadas. La presentación española verificada contiene 5 mg/mL y está indicada para inyección intramuscular profunda o perfusión intravenosa; incluye sulfitos y advertencias sobre hipotensión, sedación y prolongación del QT 12. La formulación estadounidense consultada contiene 25 mg/mL y se administra por vía intramuscular profunda, no retrobulbar 13. Por tanto, concentración, excipientes, esterilidad, vía, responsabilidad y consentimiento no pueden inferirse de una receta histórica ni ocultarse bajo la palabra off-label. No se identificó una autorización oftálmica contemporánea equivalente para alcohol o fenol retrobulbar.

La ciclodestrucción trata principalmente la producción de humor acuoso y la presión intraocular. Puede aliviar el dolor de un ojo hipertenso al controlar ese componente, sin ser una denervación analgésica pura. En una serie de 30 ojos ciegos, dolorosos y glaucomatosos, el ciclodiodo alivió 22 después de una sesión y 29 después de repetir; una reducción de presión superior al 30 % se asoció con alivio 14. La asociación apoya la selección por mecanismo. No prueba que cualquier dolor ocular responda ni que deba perseguirse una presión arbitrariamente baja.

La ciclofotocoagulación transescleral de onda continua, la coagulación lenta y el micropulso distribuyen energía de manera distinta. Los nombres comerciales no sustituyen la descripción de potencia, duración, número y localización de aplicaciones, energía total, movimiento de la sonda y estrategia de retratamiento. Un piloto aleatorizado comparó 1.250 mW durante 4 segundos con 2.000 mW durante 2 segundos por aplicación y observó más complicaciones serias con el protocolo de mayor potencia, en grupos pequeños 15. Otro ensayo comparó coagulación lenta —1.250 mW, 4 segundos, 20 aplicaciones— con micropulso —2.000 mW, 90 segundos por cuadrante, evitando las posiciones de las 3 y 9— y encontró mayor eficacia de la coagulación lenta bajo esos parámetros 16. La conclusión pertenece al protocolo y a su población, no a toda una clase.

Los documentos oficiales muestran además una divergencia útil entre disponibilidad y certeza. La FDA consideró sustancialmente equivalente un sistema de láser y sondas para ciclofotocoagulación 17, mientras que NICE mantiene la ciclofotocoagulación transescleral de pulso corto para glaucoma dentro de investigación por evidencia insuficiente de eficacia 18. Su descripción técnica insiste en anestesia local o general, barrido sobre cuerpo ciliar, evitación de meridianos horizontales y cautela en ojos muy pigmentados 19. Las recomendaciones británicas de glaucoma incluyen ciclodiodo en contextos clínicos determinados, pero esto no elimina la necesidad de individualizar indicación y técnica 20.

Evisceración y enucleación son las intervenciones más definitivas para un globo que ya no puede conservarse con beneficio neto. La evisceración elimina contenidos intraoculares y conserva esclera, músculos y envoltura; la enucleación extrae el globo completo y secciona el nervio óptico. La exenteración elimina contenidos orbitarios y pertenece al tratamiento de enfermedad orbitaria extensa, no al manejo ordinario del ojo doloroso. La elección depende de tumor intraocular, infección, trauma, anatomía, posibilidad de estudio histopatológico, rehabilitación y experiencia, no de una oposición simplista entre «mejor motilidad» y «mayor seguridad».

Dos series clásicas muestran elevada probabilidad de alivio, pero también que el dolor puede tardar o persistir. En 24 pacientes, evisceración o enucleación produjeron alivio completo, aunque siete necesitaron tratamientos adicionales y el intervalo alcanzó 15 meses 21. En otra serie, 54 de 58 pacientes alcanzaron alivio completo; parestesias faciales precedidas por alcohol retrobulbar podían persistir después de extraer el ojo 22. La operación elimina el globo, no necesariamente la sensibilización trigeminal, la lesión nerviosa, la migraña, el dolor del implante ni la enfermedad de la órbita.

La oftalmía simpática exige una comunicación moderna. La «regla de 14 días» para enuclear un ojo traumatizado carece de una base que garantice prevención, y la conservación o reconstrucción de un ojo con potencial razonable no debe abandonarse por un dogma histórico 23. Un metaanálisis de traumatismo de globo abierto no encontró evidencia de que la extracción primaria reduzca el riesgo frente a reparación, pero la certeza fue baja por la rareza del evento y el diseño de los estudios 24. La ausencia de prueba no equivale a riesgo cero; obliga a presentar riesgo basal, incertidumbre, alternativas y consecuencias funcionales.

El dolor posoperatorio inmediato tampoco es trivial. En una cohorte prospectiva de 24 enucleaciones alcanzó su máximo el primer día y el 79,2 % deseó más analgesia 25. Un ensayo en cirugía orbitaria mostró que ketorolaco intravenoso redujo dolor y necesidad de opioide sin detectar aumento hemorrágico, aunque no tenía potencia para excluir daños raros 26. Otro ensayo pequeño encontró mejor analgesia con bloqueo retrobulbar que con ketamina o control, con más sedación bajo ketamina 27. La prevención debe ser multimodal y adaptada; no consiste en sustituir automáticamente dolor ocular por prescripción prolongada de opioides.

Tras la extracción puede aparecer dolor del ojo fantasma, sensación visual fantasma o dolor de la cavidad por prótesis, sequedad, inflamación, migración de implante, neuroma, exposición, infección, seno o enfermedad sistémica. Son entidades relacionadas pero no idénticas. Un metaanálisis reciente confirma que el síndrome fantasma es frecuente y heterogéneo 28. Un seguimiento longitudinal mostró trayectorias temporales diferentes para dolor, sensación y fenómenos visuales después de enucleación por melanoma 29. Por ello, «la cirugía funcionó» y «el paciente sigue con dolor» pueden ser simultáneamente verdaderos: el generador ocular desapareció, pero surgió o persistió otro.

El sistema opioide ocular tiene en este capítulo una función estratégica precisamente porque impide atajos mecanísticos. Córnea, retina y otras estructuras oculares expresan componentes de señalización opioide; los receptores MOP, DOP, KOP y NOP participan en nocicepción y modulación, mientras OGF–OGFr constituye un eje biológico distinto relacionado con proliferación y reparación. Nada de ello demuestra que una lesión de V1, una inyección neurolítica, la destrucción ciliar o la extracción del globo deban indicarse por «alteración opioide». Una cohorte combinó radiofrecuencia pulsada del ganglio de Gasser con morfina a baja dosis para neuralgia herpética oftálmica 30; no permite separar el efecto de cada componente, demostrar acción en receptores del globo ni validar una inyección ganglionar de opioide como estándar. En CH-40, los opioides son parte de la analgesia perioperatoria o de rescate seleccionada, no el mecanismo supuesto de una ablación.

La decisión responsable se apoya en cinco preguntas: ¿existe una amenaza tratable que no debe enmascararse?, ¿el blanco coincide con el generador?, ¿la magnitud y la duración esperadas justifican la irreversibilidad?, ¿qué función protectora se perderá?, y ¿existe un plan de vigilancia, rehabilitación y rescate si el dolor persiste? El procedimiento no termina cuando se retira una aguja o se cierra una herida. Termina cuando el paciente dispone de protección corneal si conserva el ojo, rehabilitación de la cavidad si no lo conserva, seguimiento del dolor y una salida ética si la intervención no aporta beneficio neto.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Separar procedimientos periféricos, ganglionares, retrobulbares, ciclodestructivos y ablativos por blanco y propósito.
2. Distinguir analgesia, neuromodulación, neuroólisis, control de presión, ablación de órgano y rehabilitación.
3. Confirmar diagnóstico, función visual, amenaza ocular y expectativas antes de una intervención irreversible.
4. Elegir entre radiofrecuencia pulsada, térmica y crioanalgesia sin atribuirles un efecto de clase.
5. Explicar las opciones percutáneas y radiocirúrgicas del ganglio trigeminal y su relevancia particular en V1.
6. Prevenir anestesia corneal, queratopatía neurotrófica y anestesia dolorosa tras lesión trigeminal.
7. Situar la inyección retrobulbar neurolítica dentro de una estrategia paliativa y off-label explícita.
8. Describir los agentes retrobulbares históricos, sus concentraciones estudiadas y sus límites regulatorios.
9. Reconocer toxicidad local, orbital y sistémica después de una inyección neurolítica.
10. Seleccionar una modalidad ciclodestructiva según mecanismo, visión, presión, anatomía y tolerancia al riesgo.
11. Documentar parámetros de ciclofotocoagulación y evitar extrapolaciones entre onda continua, coagulación lenta y micropulso.
12. Comparar evisceración, enucleación y exenteración por indicación y no solo por técnica.
13. Comunicar de forma proporcionada el riesgo de oftalmía simpática y la incertidumbre de la «regla de 14 días».
14. Diseñar analgesia perioperatoria multimodal y continuidad asistencial.
15. Diagnosticar dolor persistente de cavidad y diferenciarlo de dolor o sensación fantasma.
16. Integrar rehabilitación protésica, salud mental y resultados comunicados por el paciente.
17. Aplicar consentimiento reforzado cuando se sacrifica sensibilidad, visión residual, globo o posibilidad reconstructiva.
18. Delimitar el papel real de MOP, DOP, KOP, NOP y OGF–OGFr en estas intervenciones.

Terminología operativa

Neuroablación. Lesión intencional de un nervio, raíz o ganglio para interrumpir transmisión. La palabra no especifica energía, selectividad, reversibilidad ni riesgo de desaferentación.

Neuromodulación. Modificación de la actividad neural sin que la destrucción sea el objetivo principal. La radiofrecuencia pulsada suele situarse aquí, aunque una dosis física nunca es completamente ajena al tejido.

Radiofrecuencia continua o térmica. Corriente alterna que eleva la temperatura alrededor del electrodo y crea una lesión térmica. Resultado y seguridad dependen de temperatura, tiempo, punta activa, impedancia y posición.

Radiofrecuencia pulsada. Ráfagas separadas por intervalos que limitan la temperatura media y buscan un efecto predominantemente modulador. No equivale a placebo ni garantiza ausencia de daño.

Crioanalgesia. Aplicación de frío para producir una lesión nerviosa controlada. La duración depende de temperatura, ciclos, tamaño del nervio y regeneración.

Rizotomía o rizólisis. Interrupción lesional de fibras sensitivas mediante calor, compresión, agente químico, radiación u otra energía. El término debe acompañarse de técnica y blanco.

Anestesia dolorosa. Dolor neuropático en un territorio hipoestésico o anestésico después de lesión aferente. Más lesión no necesariamente lo mejora.

Queratopatía neurotrófica. Enfermedad corneal por alteración de inervación y soporte trófico, con disminución de sensibilidad, defecto epitelial, ulceración o perforación; puede ser poco dolorosa pese a gravedad.

Inyección retrobulbar neurolítica. Depósito posterior al globo de un agente destinado a interrumpir conducción sensitiva o producir analgesia prolongada. No es sinónimo de bloqueo anestésico temporal.

Ciclodestrucción. Reducción de función del cuerpo ciliar mediante láser, frío, ultrasonido u otra energía para disminuir producción de humor acuoso. Su analgesia es principalmente secundaria al control del componente hipertensivo/inflamatorio.

Evisceración. Extracción del contenido intraocular conservando esclera y, habitualmente, músculos extraoculares insertados.

Enucleación. Extracción completa del globo ocular con sección del nervio óptico y separación de músculos.

Exenteración. Resección de contenidos orbitarios, con extensión variable a párpados o hueso; se reserva para enfermedad orbitaria seleccionada.

Cavidad anoftálmica. Órbita rehabilitada después de ausencia del globo, con o sin implante y prótesis externa. Su dolor tiene un diagnóstico diferencial propio.

Dolor del ojo fantasma. Dolor percibido como procedente del ojo ausente. Se diferencia de sensación fantasma no dolorosa, fenómeno visual fantasma y dolor somático de la cavidad.

FIG-CH40-01 — Continuo de reversibilidad, blanco y pérdida funcional

MENOR LESIÓN                                                        MAYOR IRREVERSIBILIDAD

diagnóstico → bloqueo temporal → RF pulsada → RF/crío periférica → ganglio trigeminal
                         │                    │                    │
                         └─ función preservada si es posible ─────┘

ojo ciego doloroso:
tratamiento causal → bloqueo → inyección neurolítica → ciclodestrucción → evisceración/enucleación
                                          │                │                 │
                                   denervación local   ↓ humor acuoso    ablación del globo

EN CADA PASO: amenaza | visión útil | blanco | beneficio funcional | pérdida protectora | rescate

Lectura: las dos secuencias no son intercambiables y no obligan a recorrer todos los pasos. Procedencia: elaboración original a partir de la literatura de ojo ciego doloroso y procedimientos trigeminales 2, 5, 1. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión clínica pendiente.

ALG-CH40-01 — Entrada segura a un procedimiento irreversible

1. ¿HAY AMENAZA URGENTE O CAUSA TRATABLE?
   tumor | infección | inflamación | isquemia | presión | exposición | enfermedad neurológica
   sí → tratar/biopsiar/derivar; no enmascarar con ablación
   no o ya resuelta
        ↓
2. ¿CUÁL ES EL GENERADOR DOMINANTE?
   rama periférica | ganglio/V1 | globo hipertenso | globo no recuperable | cavidad/central
        ↓
3. ¿QUÉ FUNCIÓN QUEDA EN RIESGO?
   visión residual | sensibilidad corneal | parpadeo | motilidad | histología | cosmesis
        ↓
4. PRUEBA MENOS IRREVERSIBLE CONCORDANTE, SI PUEDE CAMBIAR LA DECISIÓN
        ↓
5. OBJETIVO Y SALIDA PREDEFINIDOS
   dolor + función + rescate + daño + plazo → continuar, repetir, cambiar o detener

Población: pacientes considerados para neuroablación, ciclodestrucción o extracción ocular. Excepciones: una urgencia oncológica, infecciosa o reconstructiva puede imponer otra secuencia. Seguridad: documentar bilateralidad funcional, capacidad de autocuidado y plan de seguimiento. Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

TAB-CH40-01 — Mapa de intervenciones: qué tratan y qué no

intervención	blanco primario	candidato prototípico	efecto buscado	no debe prometerse
RF pulsada periférica	rama supraorbitaria/supratroclear u otra rama definida	neuralgia focal con concordancia anatómica	modulación y reducción de crisis	curación de dolor corneal difuso
RF térmica/crioanalgesia periférica	nervio periférico	dolor focal refractario tras prueba concordante	lesión limitada y alivio temporal/prolongado	ausencia de hipoestesia o neuroma
procedimiento ganglionar	ganglio/raíz trigeminal	neuralgia trigeminal refractaria	interrupción selectiva de aferencia	protección corneal intacta en V1
neurolítico retrobulbar	nervios ciliares/orbitarios	ojo ciego o casi ciego doloroso, paliación	analgesia sin extraer inicialmente el globo	preservación de visión, órbita indemne o duración segura
ciclodestrucción	cuerpo ciliar	dolor con glaucoma/hipertensión dominante	reducir presión y dolor relacionado	analgesia de cualquier etiología
evisceración/enucleación	globo	ojo no recuperable con dolor o enfermedad que exige extracción	retirar generador y rehabilitar	eliminación garantizada de todo dolor futuro
exenteración	órbita	tumor o infección orbitaria seleccionada	control locorregional	tratamiento rutinario del dolor ocular

Procedencia: síntesis original 1, 3. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

CH-40.01 Radiofrecuencia, crioanalgesia y ganglio trigeminal

Del territorio doloroso al blanco anatómico

La indicación empieza con una concordancia en tres niveles. El primero es clínico: paroxismos breves desencadenados por roce, masticación o estímulos inocuos sugieren neuralgia más que dolor corneal continuo; alodinia cutánea localizada en la escotadura supraorbitaria orienta a una rama periférica; dolor continuo con fotofobia, disestesias o hiperalgesia puede reflejar lesión posherpética o sensibilización. El segundo nivel es anatómico: una distribución «alrededor del ojo» no equivale a V1 puro, porque región temporal, párpado inferior, seno, dientes y cuello pueden converger. El tercero es funcional: la intervención debe mejorar una meta que importe —sueño, apertura palpebral, tolerancia a la luz, actividad— y no solo una puntuación inmediatamente después del anestésico.

El bloqueo diagnóstico puede aportar información si usa volumen pequeño, anatomía precisa y una medición temporal predefinida. Una respuesta inespecífica después de infiltrar un campo amplio no localiza un nervio; el anestésico puede difundirse, reducir dolor miofascial o modificar expectativas. La ausencia de respuesta tampoco excluye el blanco si la aguja no lo alcanzó, la ventana fue inadecuada o el dolor tiene componentes múltiples. Por tanto, el bloqueo es una pieza de inferencia, no una votación binaria que autoriza lesión.

La imagen se elige por el blanco. La ecografía permite identificar una rama superficial, vasos y extensión del inyectado sin radiación. La tomografía facilita forámenes y trayectos profundos, pero añade radiación y no muestra función. La fluoroscopia representa hueso y contraste, no nervio. En procedimientos ganglionares, la relación con foramen oval, cisterna trigeminal y trayecto vascular exige entrenamiento específico, monitorización y capacidad para tratar complicaciones. Un metaanálisis o una cohorte de un centro experto no neutralizan la curva de aprendizaje.

FIG-CH40-02 — Anatomía protectora de V1 y cadena de daño

V1 / ganglio trigeminal
        ↓
nervio nasociliar ───────────────→ aferencia corneal
        ↓                                  ↓
reflejo corneal → parpadeo → película lagrimal → reparación epitelial
        │                                  │
        └──────────── protección ──────────┘

LESIÓN DE V1
   ↓ sensibilidad + ↓ reflejo + posible alteración trófica
        ↓
epiteliopatía → defecto persistente → infección/fusión/perforación

PARADOJA: menos dolor puede coexistir con mayor daño corneal.

Lectura: la analgesia por desaferentación no es un marcador de seguridad. Procedencia: elaboración original basada en estudios de sensibilidad tras cirugía trigeminal y queratopatía neurotrófica 31, 32, 33. Derechos: original. Estado: borrador de agente; revisión por córnea y neurocirugía pendiente.

Radiofrecuencia pulsada y térmica de ramas periféricas

La radiofrecuencia pulsada aplica ráfagas con intervalos que permiten disipar calor. Su mecanismo clínico se atribuye a campos eléctricos y cambios celulares más que a una lesión térmica macroscópica, pero el término «no destructiva» es excesivo: temperatura máxima, voltaje, duración, proximidad fascicular y anatomía influyen. Las publicaciones de neuralgia supraorbitaria son series o estudios pequeños. Se han descrito aplicaciones pulsadas sobre el nervio supraorbitario con mejoría en pacientes seleccionados 34, 35. Su valor es generar una opción intermedia entre infiltraciones repetidas y lesión térmica, no establecer una eficacia ocular general.

La termocoagulación periférica busca una lesión más duradera. Una serie retrospectiva ecoguiada del nervio supraorbitario comunicó alivio en neuralgia refractaria 36. El resultado debe interpretarse junto a ausencia de control, selección extrema y posible pérdida sensitiva. La punta activa ha de situarse en el blanco y lejos del globo; la estimulación sensitiva y motora puede confirmar relación funcional, pero no elimina el riesgo vascular, térmico o de lesión de ramas vecinas. La lesión demasiado proximal o extensa aumenta entumecimiento, disestesia y potencial anestesia dolorosa; una demasiado pequeña puede fracasar o recidivar.

La elección entre pulsada y térmica no puede reducirse a «segura» frente a «eficaz». Conviene considerar reversibilidad deseada, déficit basal, resultado de bloqueo, experiencia, posibilidad de vigilancia y consecuencias de una recurrencia. En una primera intervención próxima al ojo, con sensibilidad alterada o incertidumbre diagnóstica, la opción moduladora suele tener una lógica prudente. Cuando existe neuralgia periférica bien localizada, respuesta concordante y aceptación explícita de hipoestesia, una lesión térmica puede ofrecer mayor duración, pero la evidencia comparativa sigue siendo insuficiente.

TAB-CH40-02 — Radiofrecuencia y crioanalgesia periféricas

modalidad	lógica física	ventajas potenciales	daños y fallos	requisitos mínimos de selección
RF pulsada	ráfagas con control térmico	menor intención lesional, repetible	respuesta corta o nula, neuritis, lesión no cero	blanco focal, expectativa de prueba, medición a plazo
RF térmica	lesión por temperatura/tiempo	alivio más inmediato o duradero	hipoestesia, disestesia, neuroma, quemadura, daño vecino	concordancia anatómica fuerte y consentimiento por déficit
crioanalgesia	ciclos de congelación y descongelación	lesión axonal con regeneración posible	hematoma, lesión cutánea, neuritis, recurrencia impredecible	nervio accesible, protección cutánea y ocular
infiltración comparadora	anestésico ± antiinflamatorio	reversible, aporta inferencia	difusión, respuesta breve, falsos positivos	volumen y ventana definidos; no usar como prueba infalible

Procedencia: síntesis original de evidencia periférica 34, 35, 36. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Crioanalgesia: reversibilidad relativa, no garantía

El frío puede bloquear conducción de forma inmediata y, con dosis suficiente, producir degeneración walleriana distal mientras se conserva parte de la arquitectura endoneural. Esa propiedad ha alimentado la idea de una regeneración más ordenada que tras sección o calor. En la práctica, el efecto depende de la temperatura real del tejido, duración y número de ciclos, contacto de la criosonda, calibre del nervio y perfusión. El epineuro preservado no impide dolor por neuroma, disestesia ni respuesta incompleta.

La literatura directamente aplicable a dolor ocular y ramas V1 es escasa y heterogénea. Debe evitarse extrapolar técnicas de nervios intercostales o geniculares a un nervio próximo al globo. En el supraorbitario o supratroclear, la protección mecánica de la órbita, la piel y los vasos es tan importante como el ciclo de congelación. La proximidad de un implante, una cicatriz o anatomía alterada cambia la distribución del frío. La crioanalgesia solo es razonable cuando una rama periférica constituye un generador convincente y existe un seguimiento que pueda detectar pérdida sensitiva, lesión cutánea o recurrencia.

Procedimientos del ganglio de Gasser y de la raíz trigeminal

La termocoagulación por radiofrecuencia introduce una cánula hacia el foramen oval, localiza divisiones mediante estimulación y crea lesiones graduadas. Su atractivo es la selectividad somatotópica y el alivio rápido. En V1, esa selectividad tiene un margen estrecho: una lesión suficiente para eliminar paroxismos puede reducir la aferencia corneal. En la cohorte de 80 pacientes con V1 solo o combinado, el protocolo escalonado de 60 a 66 °C y finales de 66 o 68 °C produjo alta respuesta comunicada, pero también disminución del reflejo corneal y un caso de pérdida; el seguimiento principal fue de meses 4. Reproducir temperaturas sin reproducir selección, posición, impedancia y experiencia es una falsa precisión.

La compresión con balón lesiona preferentemente fibras mielinizadas mediante presión en el cavum de Meckel. Ofrece alivio inmediato y evita la necesidad de cooperación sensitiva durante lesión, pero puede producir entumecimiento, debilidad masticatoria, reflejos autonómicos y recurrencia. Una experiencia de veinte años muestra eficacia y repetibilidad en neuralgia trigeminal, junto a la carga de recurrencias y secuelas propia de una serie longitudinal 37. Comparaciones recientes entre balón y radiofrecuencia encuentran perfiles distintos de dolor y complicaciones, sin una superioridad que pueda generalizarse a todos los pacientes 38.

La rizólisis con glicerol deposita agente químico en la cisterna trigeminal. Una cohorte contemporánea halló reducción inmediata pero menor durabilidad 39. El volumen y la distribución son difíciles de controlar con exactitud; la hipoestesia y la recurrencia siguen presentes. No debe confundirse este uso cisternal con una inyección retrobulbar: difieren en blanco, técnica y complicaciones.

La radiocirugía estereotáxica concentra radiación en la raíz trigeminal. Evita punción del foramen oval y puede ser útil cuando edad, anticoagulación o comorbilidad desaconsejan una técnica percutánea. Su efecto no es inmediato; la latencia obliga a mantener tratamiento puente y a advertir que el dolor puede persistir semanas o meses. Las revisiones describen alivio relevante, recurrencias y déficit sensitivo, con gran heterogeneidad de dosis, blanco y definición de éxito 40, 6. La repetición puede ayudar en recurrencia, pero acumula riesgo sensitivo y la evidencia procede sobre todo de series 41.

La descompresión microvascular es una cirugía etiológica para conflicto neurovascular clásico y no una neuroablación. Preserva mejor la sensibilidad que las técnicas destructivas, pero exige craneotomía y conlleva riesgos neurológicos, auditivos, vasculares y anestésicos. Su consideración pertenece a una evaluación neuroquirúrgica completa; no debe omitirse para presentar una rizotomía como única opción, ni proponerse en dolor facial continuo sin la fenotipificación adecuada.

TAB-CH40-03 — Opciones proximales en neuralgia trigeminal con V1

procedimiento	inicio	intención	ventaja	riesgo especialmente relevante para el ojo
RF térmica ganglionar	inmediato	lesión selectiva	titulación topográfica	hipoestesia corneal, anestesia dolorosa
compresión con balón	inmediato	lesión mecánica	útil sin cooperación durante lesión	hipoestesia, debilidad masticatoria, reflejo trigeminocardíaco
glicerol	inmediato/temprano	lesión química	técnica percutánea breve	distribución menos controlable, recurrencia, déficit
radiocirugía	diferido	lesión por radiación	sin punción ganglionar	latencia, hipoestesia tardía, recurrencia
descompresión microvascular	inmediato tras cirugía	tratar conflicto	preserva aferencia en candidato adecuado	riesgo craneal, no indicada para todo fenotipo

Procedencia: síntesis original 5, 6, 38, 39. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

ALG-CH40-02 — Protección corneal antes y después de intervenir V1

ANTES
  agudeza y ojo funcional contralateral
  sensibilidad corneal comparativa + tinción + cierre + parpadeo + película lagrimal
  fotografía/documentación del epitelio; explicar que menos dolor no implica menos daño
        ↓
DURANTE LA SELECCIÓN
  evitar lesión de V1 si el diagnóstico no es neuralgia concordante
  preferir la menor lesión capaz de alcanzar el objetivo
        ↓
DESPUÉS
  revisión precoz del epitelio y sensibilidad → lubricación sin conservantes según necesidad
  defecto epitelial / sensibilidad marcada ↓ → protocolo de queratopatía neurotrófica
  infección, fusión o perforación → urgencia corneal
        ↓
SEGUIMIENTO
  vigilancia programada aunque el paciente no sienta dolor

Población: cualquier intervención capaz de reducir aferencia de V1. Excepciones: adaptar frecuencia a superficie basal, monocularidad y capacidad de autocuidado. Procedencia: elaboración original 32, 42, 33. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La valoración basal no debe limitarse al reflejo con algodón. La sensibilidad corneal puede cuantificarse, pero incluso una medida normal central no excluye alteración regional o de subtipos funcionales. La tinción, menisco lagrimal, cierre palpebral, parpadeo, exposición nocturna y uso de lentes de contacto aportan contexto. Después de la intervención, esperar a que aparezca dolor es inseguro: una córnea neurotrófica puede deteriorarse precisamente sin dolor. Si surge un defecto epitelial, la retirada de toxicidad tópica, protección, control infeccioso y terapias tróficas se escalan según estadio; cenegermina demostró curación epitelial en un ensayo controlado de queratopatía neurotrófica, pero no sustituye la prevención ni trata todas las causas 42.

Resultados, recurrencia y anestesia dolorosa

El desenlace «sin dolor al alta» favorece procedimientos de efecto inmediato y subestima recurrencia. El mínimo conjunto útil incluye libertad de paroxismos sin medicación, intensidad y frecuencia, déficit sensitivo, integridad corneal, función masticatoria, calidad de vida, retirada de fármacos, reintervenciones y duración. Factores asociados con recurrencia después de termocoagulación de Gasser en V1 se han descrito en cohortes, pero no constituyen una calculadora universal 43. La repetición puede recuperar analgesia y acumular lesión.

La anestesia dolorosa debe explicarse antes de lesionar, no cuando aparece. El paciente percibe dolor quemante, continuo o disestésico en un territorio entumecido; tocar o volver a destruir el mismo nervio puede empeorarlo. La reevaluación busca neuroma periférico, lesión posherpética, cavidad, músculo, cefalea y sensibilización central. El tratamiento suele combinar fármacos para dolor neuropático, rehabilitación, apoyo psicológico y, en casos seleccionados, neuromodulación; una nueva ablación requiere una justificación excepcional.

Controversia: ¿la radiofrecuencia pulsada es realmente no ablativa?

La temperatura de la punta por debajo del umbral clásico de coagulación sustenta una intención moduladora. No prueba ausencia de campos eléctricos intensos, calentamiento microscópico o cambios estructurales. La cuestión clínica no se resuelve con una etiqueta, sino comparando beneficio, déficit sensitivo y durabilidad frente a simulación, bloqueo o técnica térmica. La evidencia en V1 posherpético incluye cohortes ecoguiadas y comparaciones retrospectivas entre ecografía y tomografía 44, 45. Son útiles para factibilidad y señal, insuficientes para declarar equivalencia o inocuidad.

El sistema opioide en una lesión trigeminal

La aferencia trigeminal interactúa con circuitos opioides endógenos en tronco, tálamo y corteza; la córnea posee señalización opioide local y OGF–OGFr participa en biología epitelial. Sin embargo, la radiofrecuencia no es un «tratamiento de receptores opioides». La mejoría después de lesión puede modificar consumo de opioides o analgesia descendente sin demostrar participación de MOP, DOP, KOP o NOP del globo. El estudio que combinó radiofrecuencia pulsada de Gasser con morfina en neuralgia herpética oftálmica fue retrospectivo y no aisló mecanismos 30. La interpretación más sólida es clínica: minimizar opioide sistémico cuando el procedimiento permite función, evitar exposición prolongada sin objetivo y no usar plausibilidad receptorial para justificar una lesión irreversible.

Errores frecuentes en CH-40.01

1. Llamar «V1» a cualquier dolor periocular sin mapear territorio ni fenotipo.
2. Considerar un bloqueo amplio como prueba diagnóstica infalible.
3. Copiar temperatura y tiempo de una serie sin reproducir dispositivo, posición y población.
4. Describir radiofrecuencia pulsada como incapaz de producir daño.
5. Elegir una técnica ganglionar para dolor corneal neuropático continuo sin neuralgia demostrada.
6. Medir solo alivio y omitir sensibilidad corneal, epitelio y anestesia dolorosa.
7. Dar el alta sin vigilancia ocular porque el ojo «ya no duele».
8. Repetir lesión ante recurrencia sin recalcular carga acumulada y alternativas.

CH-40.02 Inyecciones retrobulbares neurolíticas

Una intervención paliativa entre el tratamiento médico y la extracción

La inyección retrobulbar neurolítica conserva físicamente el globo mientras intenta reducir su aferencia dolorosa. Esa descripción contiene su principal valor y su principal ambigüedad. Puede ofrecer tiempo a quien rechaza una intervención ablativa, tiene una expectativa de vida limitada, presenta comorbilidad que eleva el riesgo quirúrgico o necesita una medida puente. Pero conservar el contorno externo no significa conservar visión, fisiología ni una órbita sin cicatriz. El procedimiento puede hacer menos predecible una cirugía posterior y no trata tumor, infección activa, perforación o inflamación que exige diagnóstico histológico.

El candidato prototípico es un adulto con ojo ciego o con visión mínima no funcional, dolor persistente pese a tratamiento causal y sintomático razonable, globo estructuralmente conservable y preferencia informada por evitar o diferir evisceración/enucleación. La visión residual debe medirse y discutirse: en la cohorte de clorpromazina, algunos ojos que aún veían perdieron agudeza 8. Una intervención neurolítica en un ojo con potencial visual útil requiere una justificación extraordinaria; en general, la incertidumbre de toxicidad y la existencia de alternativas reversibles inclinan en contra.

Antes de proponerla, se revisan diagnóstico, imagen cuando la órbita o un tumor lo exigen, presión, superficie, inflamación, infección, medicación antitrombótica, alergias, tolerancia a fenotiazinas, hipotensión, arritmias, interacciones y capacidad para volver a consulta. También se documenta qué ocurrió con anestésicos retro/peribulbares previos. Un bloqueo anestésico temporal que reduce claramente el dolor puede apoyar un componente aferente ocular, pero su respuesta breve no predice duración del neurolítico ni descarta sensibilización central.

Agentes: tradición no equivale a autorización

El alcohol deshidrata y desnaturaliza proteínas, extrae lípidos y produce neurólisis no selectiva. La concentración «absoluta» de los estudios históricos no debe imaginarse como una sustancia que se queda confinada alrededor de nervios ciliares: puede difundirse, irritar músculo y grasa, causar inflamación intensa y fibrosis. Series antiguas comunicaron analgesia variable 46. La imagen orbital puede conservar cambios mucho tiempo después de una inyección remota 47. Una historia de alcohol retrobulbar debe buscarse antes de interpretar una masa, fibrosis o dificultad de disección.

El fenol produce neuroólisis y, en determinadas formulaciones, un efecto anestésico inicial. La experiencia ocular publicada es histórica y pequeña 48. Concentración, solvente y comportamiento tisular modifican la lesión. No se encontró una formulación oftálmica contemporánea autorizada que convierta esas publicaciones en un protocolo actual. La disponibilidad de un compuesto estéril para otro uso no autoriza su depósito retrobulbar.

La clorpromazina es una fenotiazina antipsicótica con efectos antidopaminérgicos y múltiples acciones sobre receptores autonómicos, histamínicos y muscarínicos. Su analgesia retrobulbar se ha atribuido a toxicidad neural local y estabilización de membrana, no a una indicación antipsicótica ni a receptores opioides oculares. Las dos concentraciones regulatorias verificadas muestran por qué es peligroso prescribir solo «una ampolla»: el producto español contiene 5 mg/mL y el estadounidense 25 mg/mL 12, 13. El ensayo comparativo utilizó 1,5 mL de 25 mg/mL, es decir, 37,5 mg, mientras una cohorte describió 25 mg 7, 8. Esas cifras son exposiciones estudiadas, no una recomendación universal.

Los excipientes importan. La ficha española incluye metabisulfito y sulfito sódicos, capaces de causar reacciones de hipersensibilidad, y advierte sobre hipotensión, sedación y prolongación del QT 12. La órbita es un compartimento donde pH, osmolaridad, conservantes, partículas y esterilidad pueden tener consecuencias distintas a una inyección intramuscular. Farmacia hospitalaria y gobernanza local deben confirmar producto exacto, concentración final, compatibilidad y documentación; la improvisación al lado del paciente es incompatible con un procedimiento no autorizado y potencialmente irreversible.

TAB-CH40-04 — Agentes retrobulbares: evidencia y límites

agente	exposición publicada relevante	señal de beneficio	límites y toxicidad	posición razonable
alcohol absoluto	1,5 mL en ensayo comparativo; series históricas	analgesia en una proporción	dolor de inyección, inflamación, fibrosis, motilidad, duración variable	opción excepcional donde exista experiencia y gobernanza
clorpromazina	25 mg o 1,5 mL de 25 mg/mL en estudios	respuesta frecuente, no universal	pérdida visual residual, edema, ptosis, úlcera neurotrófica, hipotensión/sedación, fibrosis	paliación off-label con consentimiento reforzado
fenol	pequeñas series históricas	señal de analgesia	formulación y evidencia contemporánea insuficientes	no asumir estándar por antigüedad de uso
anestésico local	bloqueo temporal	diagnóstico/puente	duración breve, toxicidad y complicaciones de aguja	no confundir con neurolítico duradero

Nota: las cantidades describen publicaciones concretas; no sustituyen ficha técnica, protocolo institucional ni competencia. Procedencia: evidencia clínica y fuentes oficiales 46, 48, 7, 8, 12, 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Técnica como cadena controlada, no como receta aislada

El procedimiento requiere identificación inequívoca del ojo, verificación de que la visión y el diagnóstico coinciden con el plan, monitorización proporcional al agente, material de reanimación y disponibilidad para tratar una complicación orbitaria. Se revisa anticoagulación según riesgo individual y normativa; suspenderla de forma refleja puede causar un daño sistémico mayor. La analgesia y sedación deben permitir cooperación cuando esta protege al paciente, sin impedir detectar dolor, pérdida visual contralateral o toxicidad sistémica.

La elección de abordaje y aguja pertenece a una técnica orbitaria acreditada. La trayectoria evita globo, nervio óptico y vasos; profundidad, dirección y sensación táctil no pueden transferirse con seguridad mediante una cifra descontextualizada. La ecografía puede ayudar en anatomías seleccionadas, pero no reemplaza competencia ni impide perforación. Antes de administrar el neurolítico se confirma posición conforme al protocolo local; una aspiración negativa no excluye siempre localización intravascular ni contacto con el globo.

La secuencia histórica suele incluir anestésico local para reducir el dolor de la inyección y observar tolerancia, seguido del agente neurolítico. Mezclar sustancias cambia concentración, distribución y compatibilidad; administrarlas secuencialmente cambia volumen total. Cualquier pauta debe consignar producto, fabricante o presentación, concentración, volumen, lote, excipientes relevantes, vía no autorizada, anestésico, aguja, abordaje, operador y eventos. «Retrobulbar con clorpromazina» es un registro insuficiente.

Después de la inyección se observan dolor, agudeza residual si existía, pupila, motilidad, presión cuando procede, proptosis, tensión orbitaria, párpado y estado sistémico. La hemorragia retrobulbar con compromiso del nervio óptico es una urgencia incluso en un ojo ciego si amenaza estructuras, causa síndrome compartimental o afecta la órbita. Sedación e hipotensión pueden aparecer por absorción sistémica; un caso publicado tras clorpromazina lo ilustra 11. La ausencia de síntomas durante unos minutos no excluye edema, exposición o daño corneal diferido.

BOX-CH40-01 — Pausa de seguridad para una inyección neurolítica

ANTES DE ENTRAR EN LA ÓRBITA
□ ojo, diagnóstico y visión residual verificados
□ tumor/infección/perforación y necesidad de histología resueltos
□ alternativa de extracción y opción de no intervenir explicadas
□ producto, concentración, volumen, excipientes y vía off-label confirmados
□ riesgo hemorrágico, cardiovascular, sedativo y alérgico revisado
□ plan de observación, contacto urgente y revisión corneal asignado

ANTES DEL ALTA
□ dolor y signos orbitarios reevaluados
□ córnea, cierre y motilidad documentados
□ instrucciones por proptosis, náusea/sedación, síncope, secreción o defecto epitelial
□ fecha de revisión y umbral para extracción definidos

Procedencia: elaboración original a partir de toxicidad publicada y fichas oficiales 9, 11, 12, 13. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Eficacia, duración y lugar en la secuencia

En el ensayo de alcohol frente a clorpromazina, ambos agentes redujeron dolor, sin una superioridad simple que eliminara incertidumbre; el éxito completo fue inferior a la mitad y alrededor de un tercio necesitó otra intervención 7. Con 32 participantes, el estudio no podía excluir diferencias importantes ni caracterizar complicaciones raras. La cohorte de clorpromazina fue más favorable, pero retrospectiva, sin comparador y con pérdida visual en ojos que conservaban función 8. La discrepancia no se resuelve promediando porcentajes: señala selección, definición de éxito y seguimiento distintos.

El éxito debe definirse como beneficio sostenido con carga aceptable, no como anestesia inmediata. Se registra intensidad y frecuencia, sueño, medicación de rescate, tolerancia a tocar el párpado o portar prótesis si corresponde, efectos sistémicos, superficie, motilidad y necesidad de repetición. La recurrencia puede reflejar regeneración, distribución incompleta o generador no tratado. Repetir sin reevaluar acumula fibrosis y puede posponer una solución más definitiva.

Una estrategia razonable delimita desde el principio el número máximo de intentos y el punto de transición. Si el dolor reaparece pronto, el procedimiento produce inflamación relevante, existe visión residual amenazada o el paciente ya acepta extracción, la repetición automática pierde proporcionalidad. En una cohorte escalonada de ojo ciego doloroso, las medidas mínimamente invasivas aliviaron a muchos pacientes, pero la cirugía fue la opción que logró control en todos los ojos seleccionados para ella 1. La conclusión no es «operar a todos», sino mantener la cirugía como alternativa explícita y no como fracaso moral.

Complicaciones locales, remotas y quirúrgicas

Edema y equimosis son frecuentes y suelen ceder, pero pueden ocultar hemorragia o celulitis. La ptosis y la alteración de motilidad pueden proceder de toxicidad muscular, lesión nerviosa, edema o fibrosis. Se ha descrito inflamación periocular después de clorpromazina 49, inflamación y fibrosis crónicas después de alcohol y clorpromazina 10, así como cambios persistentes en resonancia años después de alcohol 47. Estos antecedentes son relevantes para radiología y oculoplástica.

La pérdida de sensibilidad corneal puede causar defecto epitelial. Una úlcera neurotrófica apareció dentro de las dos semanas posteriores a clorpromazina 9. Por ello, una revisión diferida solo a demanda es insuficiente, especialmente en superficie enferma o cierre incompleto. La infección, necrosis, perforación del globo, lesión del nervio óptico, oclusión vascular y extensión al sistema nervioso son eventos potencialmente devastadores aunque poco cuantificados.

La fibrosis puede dificultar evisceración o enucleación posterior, afectar selección y posición del implante y contribuir a dolor de cavidad. El consentimiento debe decir que «preservar el globo hoy» puede incrementar la complejidad de la órbita mañana. Si finalmente se opera, el cirujano necesita conocer agente, lado, fecha, concentración, volumen y respuesta; una antigua inyección no debe quedar enterrada en la historia.

Controversia: ¿una opción compasiva o una práctica obsoleta?

La respuesta depende de contexto y transparencia. Para un paciente frágil que rechaza extracción, una inyección puede aportar una oportunidad paliativa valiosa. En un sistema sin protocolo, producto adecuado, seguimiento corneal ni capacidad de rescate, la misma intervención es difícil de justificar. La antigüedad de la práctica no equivale a validación, y la ausencia de ensayos grandes no demuestra inutilidad. La posición equilibrada es conservarla como opción excepcional, con incertidumbre cuantificada y una alternativa quirúrgica accesible.

El sistema opioide y la neuroólisis retrobulbar

Alcohol, fenol y clorpromazina no son agonistas selectivos de MOP, DOP, KOP o NOP utilizados para restaurar homeostasis ocular. Su efecto clínico se atribuye a lesión o alteración de conducción. La presencia de receptores opioides en córnea, iris, cuerpo ciliar o retina no predice respuesta a estos agentes. Tampoco OGF–OGFr, pese a su relevancia para proliferación epitelial, ofrece una justificación de selección. Si se emplea un opioide sistémico alrededor del procedimiento, su objetivo es analgesia temporal y debe registrarse por fármaco, dosis, vía y vigilancia; no «potencia» una neuroólisis por un mecanismo ocular demostrado.

Errores frecuentes en CH-40.02

1. Proponer una inyección antes de excluir tumor, infección o enfermedad que requiere histología.
2. Hablar de «clorpromazina» sin concentración, presentación, excipientes y carácter off-label.
3. Tratar una cantidad publicada como dosis estándar universal.
4. Suponer que conservar el globo preserva visión o facilita siempre la rehabilitación.
5. No explicar inflamación, fibrosis, motilidad, toxicidad sistémica y cirugía posterior.
6. Evaluar solo dolor inmediato y omitir córnea a una o dos semanas.
7. Repetir ante fracaso sin revisar generador y umbral para extracción.
8. Atribuir la respuesta a receptores opioides oculares sin evidencia.

CH-40.03 Procedimientos ciclodestructivos

La analgesia depende del mecanismo que se controla

El dolor glaucomatoso surge de una combinación variable de presión, distensión, isquemia, edema corneal, inflamación, sinequias y daño neural. La ciclodestrucción reduce función del epitelio ciliar y producción de humor acuoso; cuando baja la presión y cede el edema, el dolor puede mejorar. Si el generador dominante es escleritis, exposición, tumor o sensibilización central, destruir cuerpo ciliar puede reducir una cifra y no aliviar al paciente. La indicación se fortalece cuando un ojo con poco o ningún potencial visual presenta hipertensión sostenida concordante con dolor y ha fallado tratamiento médico tolerable.

El paradigma ha evolucionado desde una intervención reservada casi exclusivamente para ojos ciegos y glaucomas terminales hacia usos seleccionados en ojos con visión. Esa ampliación exige más, no menos, precisión. Revisiones discuten procedimientos ciclodestructivos en glaucoma no refractario 50 y actualizaciones describen perfiles de onda continua y micropulso 51. La evidencia sobre agudeza visual muestra que la pérdida puede ocurrir y depende del estado basal, técnica y enfermedad; no puede atribuirse toda pérdida al láser ni ignorarse como evolución natural 52.

Modalidades y dosimetría

La ciclocrioterapia aplica frío transescleral al cuerpo ciliar. Es eficaz para reducir presión, pero su lesión tisular e inflamación pueden ser intensas. Un metaanálisis de nueve estudios y 668 ojos encontró eficacia global semejante entre ciclofotocoagulación transescleral y ciclocrioterapia, con heterogeneidad y limitaciones de los estudios 53. Una comparación previa de diodo y crioterapia también favoreció interpretar técnica y complicaciones, no solo presión 54. La crioterapia conserva un papel en situaciones seleccionadas, pero no es un sustituto intercambiable por «equivalencia» estadística.

La ciclofotocoagulación de onda continua aplica energía de diodo a través de la esclera con una sonda posicionada respecto al limbo. El protocolo tradicional titra hasta un estallido audible y reduce energía después; la coagulación lenta utiliza menor potencia y mayor duración para evitar el pop. Ambos son onda continua, pero su dosimetría y distribución no son idénticas. Energía total, pigmentación, espesor escleral, cirugía previa, anatomía ciliar y contacto de la sonda modifican la absorción. Una revisión retrospectiva y metaanálisis relacionó energía total con resultado, reforzando que potencia aislada no describe el tratamiento 55.

El micropulso alterna periodos activos y de reposo durante una aplicación en barrido, buscando limitar acumulación térmica y permitir enfriamiento. «Micropulso» tampoco es una dosis. Se deben registrar potencia, ciclo de trabajo, duración por hemisferio o cuadrante, velocidad y número de barridos, sonda, áreas evitadas y retratamientos. En un ensayo exploratorio de 48 ojos con glaucoma terminal, micropulso y onda continua mostraron perfiles distintos de éxito y complicaciones a 18 meses 56. Revisiones sistemáticas posteriores encuentran heterogeneidad suficiente para impedir una jerarquía universal 57.

La ciclofotocoagulación endoscópica visualiza procesos ciliares desde dentro del ojo y requiere una intervención intraocular. Puede combinarse con cirugía de catarata o realizarse en ojos seleccionados, pero no constituye la elección habitual para paliar un ojo ciego doloroso cuando el acceso intraocular añade riesgo sin ganancia. El ultrasonido focalizado de alta intensidad intenta crear lesiones ciliares circunferenciales con aplicadores específicos; comparaciones con ciclodiodo son retrospectivas y dependientes del dispositivo 58. Ninguna modalidad debe describirse solo por el nombre de la energía.

TAB-CH40-05 — Modalidades ciclodestructivas y variables obligatorias

modalidad	acceso/energía	variables que deben constar	ventajas potenciales	daños relevantes
ciclocrioterapia	frío transescleral	temperatura/ciclos, localización, extensión	disponible, lesión profunda	inflamación, hipotonía, fisis, dolor, afectación vecina
CW-TSCPC tradicional	diodo continuo puntual	potencia, segundos, aplicaciones, titulación, energía total	experiencia amplia, efecto potente	pop, inflamación, hipotonía, pérdida visual, neurotrofia
coagulación lenta	menor potencia/más tiempo	potencia, tiempo, número, cuadrantes, sonda	lesión más controlada, menos pop	sigue siendo destructiva; hipotonía/inflamación
micropulso TLT	ráfagas en barrido	potencia, ciclo, segundos, barridos/velocidad, exclusiones	menor acumulación térmica teórica	eficacia variable, retratamiento, daño no cero
endoscópica	láser intraocular visualizado	potencia, duración, grados tratados, combinación	visualización directa	riesgos intraoculares e inflamación
HIFU	ultrasonido focalizado	dispositivo, sectores, dosis y geometría	aplicación estandarizada por sistema	dolor, inflamación, anatomía y acceso dependientes

Procedencia: síntesis original 56, 58, 51, 53, 57. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Selección entre coagulación lenta, micropulso y otras opciones

La selección se construye con objetivo, potencial visual y urgencia. En un ojo ciego doloroso con presión muy alta y necesidad de efecto robusto, una técnica continua puede ser razonable si se acepta inflamación e hipotonía. En un ojo con visión útil o reserva anatómica que se desea preservar, el micropulso puede ofrecer un perfil menos destructivo, pero no debe prometerse como inocuo ni necesariamente superior. En glaucoma neovascular, uveítico, pediátrico o con silicona, la respuesta y el riesgo cambian; la etiqueta diagnóstica no basta para elegir parámetros.

El ensayo de 2025 que comparó 1.250 mW × 4 s con 2.000 mW × 2 s por aplicación mostró que igualar aproximadamente energía nominal no igualó seguridad; el protocolo de potencia mayor tuvo más complicaciones serias 15. La distribución temporal importa. En el ensayo de coagulación lenta frente a micropulso, 1.250 mW durante 4 s en 20 puntos superó, para ciertos desenlaces, a 2.000 mW durante 90 s por cuadrante con ciclo de trabajo de 31,3 % 16. Otros ensayos y cohortes aportan resultados que no siempre coinciden 59, 60. La elección no puede descansar en un único porcentaje de éxito.

ALG-CH40-03 — Selección y cierre de una ciclodestrucción

1. CONFIRMAR QUE PRESIÓN/CUERPO CILIAR PARTICIPAN EN EL DOLOR
   no → tratar otro generador
   sí
    ↓
2. POTENCIAL VISUAL Y RESERVA DEL OJO
   visión útil → estrategia conservadora y umbral de daño estricto
   visión mínima/ciega → priorizar confort sin ignorar anatomía futura
    ↓
3. ELEGIR MODALIDAD + PROTOCOLO COMPLETO
   energía, tiempo, extensión, sonda, áreas evitadas, retratamiento
    ↓
4. CONTROL TEMPRANO
   dolor | PIO | inflamación | córnea | hipotonía | agudeza
    ↓
5. RESPUESTA
   beneficio neto → observar
   parcial → esperar ventana y recalcular energía acumulada
   complicación/fracaso → rescate o cambiar de estrategia, incluida cirugía

Población: dolor con glaucoma o hipertensión ocular donde el cuerpo ciliar sea un blanco plausible. Excepciones: tumor, infección y enfermedad escleral cambian el plan. Procedencia: elaboración original 14, 55, 15, 16. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Técnica y seguridad perioperatoria

La anestesia puede ser local o general según cooperación, edad, inflamación y riesgo. NICE describe aplicación transescleral mediante sonda sobre cuerpo ciliar, movimiento en barrido para pulso corto y evitación de las posiciones de las 3 y 9 por estructuras vasculonerviosas 19. Esta descripción pública orienta la anatomía, pero el operador debe usar el manual vigente del sistema y una formación acreditada. El portal de IRIDEX reúne manuales e instrucciones que deben vincularse al modelo y sonda exactos 61.

El contacto de la sonda con la esclera, la distancia al limbo y la orientación determinan dónde se deposita energía. Una sonda colocada demasiado anterior puede dañar iris o raíz; demasiado posterior, coroides o retina. Las áreas con adelgazamiento escleral, tubos, implantes, cirugía previa o pigmentación atípica requieren adaptación. El meridiano horizontal suele evitarse para proteger nervios y vasos ciliares largos. En micropulso, detener o acelerar el barrido cambia la dosis local aunque potencia y tiempo total sean idénticos.

El registro debe permitir reconstruir el procedimiento: ojo, indicación y objetivo; agudeza y presión basales; dispositivo, longitud de onda, consola y sonda; anestesia; potencia; duración; número de aplicaciones o barridos; ciclo de trabajo; extensión y sectores excluidos; pops; energía total cuando pueda calcularse; medicación antiinflamatoria y plan. Los términos «ciclodiodo estándar» o «micropulso habitual» impiden aprender de eficacia y daño.

El seguimiento temprano busca pico inflamatorio, presión, hipotonía, hemorragia, dolor paradójico y epitelio. A medio plazo se evalúan presión y confort, pero también agudeza, fisis, edema macular, desprendimiento, uveítis y necesidad de retratamiento. La energía acumulada importa: repetir una sesión incompleta no parte de cero. La decisión de repetir considera la latencia de respuesta, el daño visible y si el objetivo sigue siendo preservar el globo o avanzar hacia una solución ablativa.

Córnea, hipotonía, fisis y oftalmía simpática

La queratopatía neurotrófica no es exclusiva de una lesión ganglionar. Se ha comunicado después de coagulación lenta transescleral 62. La energía puede afectar nervios ciliares o sensibilidad por vías directas e indirectas; un ojo con diabetes, herpes, cirugía múltiple o sensibilidad basal reducida tiene menor reserva. Documentar sensibilidad y superficie antes del procedimiento es prudente cuando el riesgo corneal sea relevante.

Hipotonía y fisis representan exceso de destrucción o vulnerabilidad del ojo. Pueden tardar, producir inflamación crónica, deformidad y dolor, y complicar la rehabilitación. El objetivo no es la presión más baja posible, sino la suficiente para confort o control de glaucoma con estructura aceptable. Los ojos neovasculares, uveíticos y muy operados pueden comportarse de modo impredecible.

Se han publicado casos de presunta oftalmía simpática después de ciclodiodo, incluidos ojos con glaucoma neovascular 63. La asociación es biológicamente plausible porque la ciclodestrucción altera tejidos uveales, pero el riesgo absoluto es muy bajo e impreciso. Debe figurar en el consentimiento cuando sea material para un paciente monocular o con ojo contralateral valioso, sin exagerar una causalidad que las series pequeñas no establecen. Síntomas inflamatorios o pérdida visual contralateral exigen evaluación urgente.

Evidencia regulatoria y controversia de indicación

La autorización de comercialización de un dispositivo y una recomendación clínica responden preguntas distintas. La FDA 510(k) K143154 estableció equivalencia sustancial del sistema Cyclo G6 con sondas relacionadas respecto a predicados 17; no constituye un ensayo que compare dolor, visión y calidad de vida. NICE mantiene el procedimiento de pulso corto dentro de investigación por insuficiencia de evidencia de eficacia, aun tras migrar la guía tecnológica en 2026 18. A la vez, su guía de glaucoma contempla ciclodiodo en escenarios definidos 20. La aparente contradicción se resuelve especificando modalidad, población, desenlace y fecha.

Controversia: ¿micropulso primero en todo ojo con visión?

La menor lesión térmica teórica y algunas comparaciones favorables hacen atractiva esa estrategia. Sin embargo, los protocolos varían, algunos ojos necesitan retratamiento y ensayos recientes no muestran una ventaja uniforme frente a coagulación lenta 57, 16, 59. «Primero» puede ser razonable como preferencia prudente en determinados ojos, pero no una regla independiente de presión, urgencia, anatomía, acceso y experiencia. El consentimiento debe evitar dos extremos: presentar micropulso como inocuo o presentar onda continua como técnica solo histórica.

El sistema opioide en la ciclodestrucción

El cuerpo ciliar, iris y otras estructuras del segmento anterior poseen señalización opioide, pero la reducción de dolor tras ciclodestrucción se explica clínicamente por disminución del componente hipertensivo e inflamatorio. No hay evidencia de que los parámetros del láser deban elegirse según MOP, DOP, KOP, NOP u OGF–OGFr. La lesión tisular puede modificar mediadores locales, y un opioide perioperatorio puede reducir dolor agudo, pero ninguna de estas observaciones convierte la ciclodestrucción en farmacología opioide. Esta frontera preserva el hogar mecanístico de CH-06–CH-10 y evita una extrapolación terapéutica peligrosa.

Errores frecuentes en CH-40.03

1. Indicar ciclodestrucción porque el ojo duele sin demostrar un componente hipertensivo.
2. Usar «micropulso» o «onda continua» como si fueran dosis completas.
3. Igualar energía nominal y asumir igual distribución o seguridad.
4. Copiar parámetros entre sondas, consolas o anatomías diferentes.
5. Perseguir una presión mínima en vez de confort y beneficio estructural.
6. No registrar sectores, barrido, pops y energía acumulada.
7. Repetir antes de la ventana de respuesta o sin evaluar daño.
8. Omitir córnea, hipotonía, fisis y ojo contralateral del seguimiento.

CH-40.04 Cirugía estructural, evisceración y enucleación

La decisión de retirar el ojo

La extracción ocular puede ser paliativa, oncológica, infecciosa, traumática o reconstructiva. Cuando se indica por dolor, el objetivo no es solo que la escala disminuya: se busca retirar un generador sin crear una cavidad crónicamente dolorosa, proporcionar analgesia perioperatoria, obtener histología cuando corresponde y permitir rehabilitación funcional y psicosocial. El paciente debe saber qué se elimina, qué permanece y qué no puede garantizarse.

La evaluación confirma irreversibilidad visual y posibilidad realista de recuperación. «Ojo ciego» necesita una definición funcional y contextual: percepción luminosa estable puede no servir para lectura, pero sí para orientación; un paciente monocular, con pérdida auditiva o alto riesgo en el otro ojo puede valorarla de manera distinta. La preferencia pertenece al paciente después de discutir probabilidad de alivio, apariencia, prótesis, operaciones futuras y dolor fantasma. La intensidad del sufrimiento no reduce el estándar diagnóstico; lo hace más urgente.

Tumor intraocular sospechado o demostrado favorece enucleación porque preserva el globo para anatomía patológica y evita abrirlo. La evisceración no debe atravesar una lesión mal caracterizada. Una ecografía o imagen incompleta en un medio opaco no excluye tumor; la revisión oncológica precede a una decisión paliativa cuando la historia, exploración o imagen despiertan sospecha. En infección endocular incontrolable, la evisceración puede retirar carga intraocular y conservar envoltura, pero extensión escleral u orbitaria, microorganismo, necrosis y estado sistémico pueden requerir enucleación o exenteración. Ninguna dicotomía técnica sustituye control de foco.

En trauma, reconstrucción primaria, potencial visual, contaminación, daño del nervio óptico, dolor, cosmesis y estado del paciente compiten. Series comparativas reflejan selección por gravedad más que una superioridad pura 64, 65. La extracción primaria puede ser necesaria en un globo imposible de cerrar o con destrucción extrema, pero la prevención de oftalmía simpática no convierte por sí sola toda lesión grave en indicación de enucleación. Si se difiere la decisión, el control del dolor, la infección y la comunicación de incertidumbre son parte activa del tratamiento.

Evisceración, enucleación y exenteración

En la evisceración se extraen córnea y contenidos intraoculares —con variantes que preservan córnea—, se limpia la cavidad escleral y se coloca, cuando procede, un implante dentro de la envoltura. La conservación de esclera y músculos facilita transferencia de movimiento y puede ofrecer una disección más contenida. La técnica puede ampliar volumen mediante esclerotomías, cuadrisección, doble casquete u otras variantes; cada una altera cobertura, motilidad y riesgo de exposición. Comparaciones de técnicas simples y dobles ilustran diversidad, no un estándar universal 66.

En la enucleación se aíslan músculos extraoculares, se secciona nervio óptico, se retira el globo íntegro y se coloca el implante en un plano elegido. La integridad del espécimen favorece estudio histológico. La sección del nervio y la manipulación profunda añaden posibilidades de hemorragia, lesión muscular, neuroma y dolor apical. La tracción excesiva no «obtiene más nervio» de forma inocua; puede dañar estructuras orbitarias. El control hemostático y una cobertura sin tensión condicionan recuperación y exposición.

La exenteración elimina tejidos orbitarios con extensión adaptada a enfermedad. Puede conservar piel o párpados en variantes seleccionadas, o incluir resección ósea. Su indicación se determina por extensión tumoral o infección invasiva y objetivos oncológicos; usarla como grado superior de analgesia sería un error conceptual. La reconstrucción, radioterapia, cicatrización y dolor facial pertenecen a un itinerario multidisciplinario distinto.

TAB-CH40-06 — Comparación clínica de cirugía ablativa ocular

dimensión	evisceración	enucleación	exenteración
estructura retirada	contenido intraocular, con variantes corneales	globo completo	contenidos orbitarios variables
indicación frecuente	ojo doloroso no recuperable sin tumor sospechado; algunas infecciones	tumor intraocular, trauma seleccionado, ojo doloroso	tumor/infección orbitaria extensa
histología	contenido fragmentado; limita arquitectura	globo íntegro	espécimen orbitario según resección
músculos/motilidad	inserciones conservadas en esclera	músculos desinsertados y unidos a implante/tejido	rehabilitación más compleja
ventajas posibles	menor disección, buena motilidad	control del globo completo y patología	control locorregional
riesgos característicos	esclera residual enferma, implante/exposición	sangrado profundo, lesión muscular/nerviosa, implante	gran defecto, cicatrización, secuelas faciales
no debe decidirse por	costumbre o promesa cosmética	temor no cuantificado a oftalmía simpática	dolor aislado sin enfermedad orbitaria

Procedencia: síntesis original basada en revisiones y comparaciones 67, 68, 69, 70. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Las comparaciones retrospectivas de enucleación y evisceración mezclan indicaciones. Una serie australiana de diez años encontró más complicaciones después de enucleación, sin casos de oftalmía simpática, pero los ojos enucleados diferían y la confusión por indicación limita causalidad 70. Estudios previos compararon motilidad, implantes y complicaciones con técnicas específicas 67, 68. La conclusión práctica es seleccionar por enfermedad y plan reconstructivo, no prometer que una técnica es siempre menos dolorosa o más segura.

Implante orbitario, prótesis y volumen

El implante repone volumen profundo; la prótesis externa ocupa los fondos de saco y reproduce la apariencia anterior. Son dispositivos distintos. Material, tamaño, forma, envoltura, posición y unión muscular influyen en motilidad, exposición, migración y dolor. Un implante grande puede mejorar volumen y aumentar tensión de cierre; uno pequeño puede dejar enoftalmos o surco. La decisión se adapta a órbita, infección, radiación, tejido disponible y probabilidad de seguimiento.

Los implantes porosos permiten fibrovascularización y pueden acoplarse, aunque la motilidad satisfactoria no requiere siempre un poste. Los no porosos evitan algunos problemas de exposición del material pero pueden migrar. En infección activa, el momento y material del implante son controvertidos. La rehabilitación no termina con la esfera: conformador, cicatrización, adaptación protésica, higiene, lubricación y reajustes sostienen el resultado.

La extracción y reemplazo del implante no son respuestas automáticas al dolor. En una serie, pacientes seleccionados con dolor crónico mejoraron después de retirar el implante y colocar injerto dermograso 71. Otro caso mostró un implante desplazado posteriormente como causa de dolor intratable 72. Esas observaciones justifican buscar una causa mecánica; no demuestran que todo implante doloroso deba retirarse. La cirugía repetida puede añadir cicatriz, neuroma y contracción.

Analgesia perioperatoria y prevención de dolor persistente

El dolor agudo combina incisión, tracción muscular, periostio, inflamación y, en enucleación, manipulación del nervio óptico. La preparación incluye dolor basal, fármacos previos, consumo de opioides, ansiedad, náuseas, apnea, función renal/hepática, hemorragia y apoyo en domicilio. La analgesia multimodal emplea componentes con mecanismos diferentes y contraindicaciones individualizadas; la operación de corta duración no justifica abandonar la cobertura durante la primera noche.

Los bloqueos retrobulbar, peribulbar o sub-Tenon pueden reducir aferencia intraoperatoria y posoperatoria. Su momento —antes o después de extracción—, volumen y composición modifican eficacia y riesgo. En un ensayo pequeño de enucleación/evisceración, el bloqueo retrobulbar proporcionó mejor analgesia y retrasó rescate respecto a ketamina o control; la ketamina causó más sedación 27. En niños se han comparado bloqueo peribulbar e infiltración sub-Tenon durante enucleación por retinoblastoma 73. La población pediátrica exige cálculo por peso, anestesia general, vigilancia sistémica y protección del ojo contralateral 74.

Los antiinflamatorios reducen dolor y consumo de opioide cuando el riesgo renal, gastrointestinal y hemorrágico lo permite. En 100 cirugías orbitarias aleatorizadas, ketorolaco intravenoso redujo puntuación y requerimiento de opioide; no se detectó hemorragia adicional, pero el tamaño no excluye un daño raro 26. Paracetamol, anestésico local y una estrategia antiemética pueden completar el plan. Se han estudiado bupivacaína liposomal después de evisceración 75 y combinaciones preemptivas con bloqueo en cirugía oculoplástica 76, pero costo, formulación y transferibilidad requieren revisión local.

El opioide sistémico conserva un papel para dolor agudo moderado o intenso cuando otros componentes no bastan. Se prescribe la cantidad mínima razonable, sin duplicar combinaciones con paracetamol, con advertencias sobre sedación, estreñimiento, conducción, alcohol y almacenamiento. Los patrones de prescripción prolongada por cirujanos oculoplásticos muestran variabilidad y apoyan protocolos más consistentes 77. En personas con tratamiento opioide previo, suspenderlo bruscamente puede provocar abstinencia; continuar sin coordinación puede acumular sedación. Anestesia, cirugía y equipo de dolor deben acordar el plan antes del alta.

ALG-CH40-04 — Continuidad perioperatoria de analgesia y rehabilitación

PREOPERATORIO
dolor basal + opioides/gabapentinoides + ansiedad + riesgo de náusea/hemorragia
        ↓
INTRAOPERATORIO
anestesia general/local + bloqueo cuando proceda + no opioide multimodal
        ↓
0–24 HORAS
horario no opioide adaptado + rescate titulado + antiemético + revisión de cavidad
        ↓
ALTA
plan escrito, responsable, contacto urgente, cantidad limitada de rescate
        ↓
1–6 SEMANAS
herida + implante + prótesis + función + dolor neuropático/fantasma + salud mental
        ↓
DOLOR PERSISTENTE
no renovar automáticamente: fenotipar y tratar causa

Procedencia: elaboración original 26, 27, 77, 25. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Oftalmía simpática y la regla de los catorce días

La oftalmía simpática es una panuveítis granulomatosa bilateral rara después de trauma o cirugía que expone antígenos oculares. Históricamente se aconsejó enuclear dentro de 14 días un ojo gravemente lesionado para prevenirla. La revisión moderna concluye que la regla carece de soporte sólido y que existen casos a pesar de extracción temprana; los tratamientos inmunomoduladores y el valor psicosocial de conservar el ojo cambian la decisión 23.

El metaanálisis de traumatismo abierto encontró que los datos no demuestran una reducción del riesgo con extracción primaria frente a reparación, con evidencia de muy baja certeza 24. Otro metaanálisis estimó incidencia después de cirugía intraocular a partir de 118 eventos entre 505.178 procedimientos, también con limitaciones por rareza y heterogeneidad 78. Estas cifras sitúan el riesgo, pero no permiten garantizar que evisceración y enucleación sean equivalentes en cada escenario.

El consentimiento debe distinguir posibilidad biológica, incidencia estimada e incertidumbre. En un ojo traumatizado con potencial, la prevención no demostrada de un evento raro se equilibra contra pérdida cierta del órgano. En un ojo irreparable, infectado o tumoral, otras indicaciones pueden dominar. También se informa al paciente de síntomas contralaterales —fotofobia, dolor, visión borrosa— y de la necesidad de atención urgente. Una revisión medicolegal subraya que el riesgo material depende de lo que una persona razonable y ese paciente concreto considerarían importante 79.

Resultados funcionales, estéticos y psicosociales

Las series de ojo doloroso muestran alivio alto, pero el resultado completo incluye apariencia, motilidad, secreción, posibilidad de usar prótesis, retorno a actividad y duelo. En 24 pacientes, todos alcanzaron alivio completo después de evisceración o enucleación, aunque siete necesitaron intervenciones adicionales y la resolución pudo tardar hasta 15 meses 21. En 58, el 93 % tuvo alivio completo; las parestesias faciales asociadas a inyección de alcohol previa podían persistir 22. Esas excepciones son esenciales para un consentimiento honesto.

Una cohorte prospectiva QOLAE evaluó calidad de vida global, psicológica y visual al año después de evisceración/enucleación y muestra la importancia de medir más que complicaciones quirúrgicas 80. Una revisión sistemática reciente reunió 42 estudios y 4.544 pacientes con anoftalmia y encontró instrumentos, poblaciones y resultados heterogéneos 81. La pérdida traumática se asocia con mayor morbilidad psiquiátrica que algunas otras indicaciones 82. El apoyo psicológico no es una concesión; es parte de la rehabilitación.

Controversia: ¿evisceración o enucleación para el ojo ciego doloroso?

Cuando no existe tumor, extensión escleral ni otra contraindicación, ambas pueden aliviar. La evisceración suele preferirse por menor disección y motilidad; la enucleación permite globo íntegro y evita dejar esclera enferma. Las comparaciones no eliminan la confusión por indicación. La decisión se individualiza con causa, infección, trauma, cirugías, necesidad histológica, tejido, implante y experiencia, y se explica sin convertir una preferencia técnica en verdad universal.

El sistema opioide tras retirar el globo

La extracción elimina receptores y terminaciones del globo, pero no el sistema opioide trigeminal ni central. Los muñones nerviosos, ganglio, tronco y redes de saliencia continúan modulando dolor mediante MOP, DOP, KOP y NOP; OGF–OGFr deja de ser una diana epitelial corneal en el lado extraído, pero no explica por sí solo dolor fantasma. La analgesia con opioide sistémico actúa en el organismo, no «reemplaza» receptores oculares perdidos. Esta distinción permite anticipar que un dolor centralizado puede persistir y que aumentar opioides no corrige un implante desplazado, una prótesis seca ni un neuroma.

Errores frecuentes en CH-40.04

1. Dar por irreversible la ceguera sin definir visión residual y valor funcional.
2. Eviscerar un ojo con tumor no excluido o necesidad de globo íntegro para histología.
3. Invocar la regla de 14 días como obligación preventiva demostrada.
4. Elegir técnica solo por estética o costumbre, sin enfermedad y plan de implante.
5. Prometer que la extracción elimina cualquier dolor.
6. Infratratar el primer día posoperatorio o prescribir opioide prolongado sin objetivo.
7. Confundir implante orbitario con prótesis externa.
8. Omitir salud mental, monocularidad, conducción, trabajo y rehabilitación protésica.

CH-40.05 Dolor persistente posterior, seguridad y ética

Dolor después de una intervención «definitiva»

El dolor persistente posterior no debe interpretarse como falta de cooperación ni como prueba de que la cirugía fue innecesaria. Puede coexistir con el alivio del dolor ocular original. El primer paso es reconstruir la cronología: ¿el dolor nunca desapareció, reapareció después de un intervalo, cambió de localización o comenzó con la prótesis? Se documentan calidad, desencadenantes, territorio, parestesias, síntomas visuales fantasma, secreción, inflamación, posición del implante, uso de prótesis, cefalea y estado emocional.

Después de un procedimiento trigeminal, la hipótesis incluye neuralgia recurrente, neuritis, anestesia dolorosa, neuroma, lesión de rama vecina y queratopatía neurotrófica. Después de retrobulbar neurolítico, se añaden fibrosis, miositis, motilidad, inflamación y toxicidad. Después de ciclodestrucción, presión insuficiente, hipotonía, inflamación, fisis, superficie y enfermedad contralateral. Después de extracción, la cavidad tiene un árbol propio. No existe una «resonancia del dolor» que sustituya exploración dirigida.

FIG-CH40-03 — Dolor de cavidad, ojo fantasma y dolor referido

PACIENTE SIN GLOBO + DOLOR
          │
          ├─ CAVIDAD / PRÓTESIS
          │  sequedad · mala adaptación · inflamación · infección · implante · cicatriz
          │
          ├─ NERVIO
          │  neuroma · lesión apical · trigémino · anestesia dolorosa
          │
          ├─ FANTASMA / CENTRAL
          │  dolor percibido en ojo ausente · sensación/visión fantasma · sensibilización
          │
          └─ REFERIDO / SISTÉMICO
             migraña · sinus/dental/cervical · tumor/inflamación orbitaria · vasculitis

PUEDE HABER MÁS DE UN MECANISMO; LA RESPUESTA A ANESTÉSICO NO LOS SEPARA TODOS.

Procedencia: elaboración original basada en revisiones de cavidad y síndrome fantasma 83, 84, 85, 28. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

La cavidad dolorosa: exploración sistemática

La prótesis se retira y examina por depósitos, grietas, bordes, tamaño y pulido. Se inspeccionan fondos de saco, conjuntiva, secreción, papilas, granulomas, exposición de implante, áreas de presión y cierre. El dolor al final del día con ardor y secreción orienta a superficie; la cavidad seca es frecuente y requiere una evaluación propia 86. Una prótesis mal adaptada puede concentrar presión, mientras una demasiado pequeña se mueve y roza. La solución puede ser limpieza, pulido, lubricación, ajuste protésico o tratamiento inflamatorio, no cirugía.

La palpación localiza dolor en borde orbitario, sutura, implante o ápice. Motilidad anormal, enoftalmos progresivo o asimetría pueden indicar migración. La imagen se solicita cuando cambia conducta: sospecha de implante desplazado, masa, infección profunda, sinusitis, cuerpo extraño o inflamación apical. Una revisión sistemática de dolor persistente posterior a enucleación/evisceración describe etiologías mecánicas, inflamatorias y neuropáticas, pero la evidencia terapéutica es principalmente de series y casos 85.

No toda cavidad roja es conjuntivitis bacteriana y no toda secreción requiere antibiótico. La prótesis altera microbiota y mecánica; el tratamiento repetido con conservantes puede empeorar superficie. A la inversa, una inflamación profunda, exposición o celulitis no debe enmascararse con lubricante. Una granulomatosis con poliangeítis puede presentarse como dolor de cavidad, recordando que el diagnóstico sistémico permanece posible 87.

TAB-CH40-07 — Diagnóstico diferencial del dolor persistente

patrón	hallazgos que lo apoyan	pruebas dirigidas	respuesta inicial
superficie/prótesis	ardor, secreción, roce, depósitos, defecto de ajuste	examen sin prótesis, evaluación protésica	higiene, lubricación, ajuste, tratar inflamación específica
implante/volumen	dolor focal, migración, exposición, asimetría	palpación e imagen si cambia conducta	proteger exposición; cirugía solo con causa estructural
neuroma/lesión nerviosa	descarga focal, Tinel, dolor apical, hipoestesia dolorosa	mapa sensitivo, bloqueo pequeño seleccionado, imagen	tratamiento neuropático; evitar reablación refleja
fantasma	dolor percibido en ojo ausente, fenómenos sensoriales	diagnóstico clínico y exclusión razonable	educación, multimodal, rehabilitación, dolor/neurología
cefalea/referido	episodios, autonómicos, cuello/dental/sinus	fenotipificación y exploración dirigida	tratar entidad causal
inflamatorio/infeccioso/tumoral	progresión, masa, fiebre, secreción profunda, signos sistémicos	imagen, cultivo/biopsia/laboratorio según caso	urgencia etiológica; no escalar solo analgésicos

Procedencia: síntesis original 88, 84, 85, 72, 86, 87. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Dolor, sensación y visión fantasma

El síndrome del ojo fantasma engloba fenómenos distintos. El dolor fantasma es una experiencia dolorosa referida al órgano ausente; las sensaciones no dolorosas incluyen presencia, presión o movimiento; los fenómenos visuales pueden ser luces, formas o imágenes. Una serie temprana describió relación con cefalea 89; otras investigaron prevalencia, fenomenología y mecanismos 90. Nombrarlos de forma separada reduce temor y permite medir trayectorias.

Un estudio multicéntrico de 100 pacientes caracterizó dolor fantasma y factores asociados 91. Tras enucleación por melanoma, dolor, sensación y visión fantasma siguieron cursos diferentes: el dolor del ojo fantasma permaneció aproximadamente en el rango del 16–18 % entre seis y 24 meses, mientras otros fenómenos fueron más frecuentes 29. El metaanálisis de 2026 confirma una prevalencia relevante, pero combina definiciones y tiempos heterogéneos 28. Estas cifras sirven para consentimiento; no predicen a una persona.

El mecanismo puede incluir actividad ectópica del muñón, reorganización trigeminal, memoria de dolor preoperatorio y redes centrales. Una predisposición a cefalea o dolor intenso previo puede elevar riesgo, aunque no autoriza a negar cirugía. La intervención empieza con validación y explicación: una sensación fantasma no significa tumor ni «locura». Se trata la causa periférica si existe y se aplica un plan neuropático multimodal cuando domina el fenómeno fantasma. La evidencia específica para fármacos, bloqueos o estimulación es débil; los ensayos individuales deben tener objetivo, plazo y retirada.

Seguridad tardía y rescate

Una intervención irreversible necesita un registro de rescate que sobreviva a cambios de equipo. Después de lesión de V1, la alerta prioritaria es córnea silenciosa. Después de neurolítico, órbita inflamada o fibrosada. Después de ciclodestrucción, hipotonía, fisis e inflamación contralateral. Después de extracción, exposición, infección, implante y dolor fantasma. El paciente recibe instrucciones que describen síntomas y contacto, no solo «acudir si empeora».

La cirugía de revisión se reserva para una causa con correlación suficiente. Exposición puede requerir injerto o cambio; implante desplazado, reposición o retirada; cavidad contraída, reconstrucción. En pacientes seleccionados, retirar un implante y sustituir volumen con dermograso alivió dolor 71. El beneficio de una serie no debe convertirse en explante empírico. Cuando no hay una causa estructural, sucesivas operaciones pueden amplificar cicatriz y dolor neuropático.

TAB-CH40-08 — Complicaciones y respuesta de rescate

intervención	señal de alarma	daño que no debe perderse	respuesta inicial
RF/crío V1	córnea sin sensibilidad, defecto epitelial, dolor en zona anestésica	queratopatía neurotrófica, anestesia dolorosa	urgencia corneal si defecto; suspender nuevas lesiones
ganglio trigeminal	debilidad, diplopía, fiebre/meningismo, déficit nuevo	hemorragia, infección, lesión de pares craneales	evaluación neurológica/neuroquirúrgica urgente
retrobulbar neurolítico	proptosis tensa, síncope, sedación, motilidad, úlcera	compartimento orbitario, toxicidad sistémica, perforación	monitorización y rescate orbital/sistémico
ciclodestrucción	hipotonía, inflamación intensa, dolor contralateral	fisis, desprendimiento, oftalmía simpática	control inflamatorio y evaluación urgente según signo
evisceración/enucleación	sangrado, fiebre, exposición, dolor focal apical	hematoma, infección, implante desplazado, neuroma	explorar sin prótesis; imagen/cirugía si causa definida

Procedencia: elaboración original 9, 11, 62, 63, 85. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Ética: consentimiento para perder función y para aceptar incertidumbre

El consentimiento no es una lista de complicaciones. Debe mostrar la arquitectura de la decisión: diagnóstico y grado de certeza, alternativas menos irreversibles, probabilidad y duración del alivio, función que se sacrifica, posibilidad de dolor persistente, aspecto y rehabilitación, y qué ocurrirá si fracasa. El paciente puede preferir conservar un globo doloroso por significado corporal, o retirarlo pronto para recuperar vida; ninguna preferencia invalida por sí misma capacidad.

La ceguera, el dolor intenso, el cáncer y el trauma aumentan vulnerabilidad. Se evalúan capacidad, depresión, ansiedad, estrés postraumático, apoyo y presión familiar sin patologizar una decisión estable. Si existe urgencia y capacidad dudosa, se aplican las normas locales de representación y mejor interés. Fotografías, pares consejeros o consulta con ocularista pueden ayudar, pero no deben convertirse en persuasión.

En un procedimiento off-label, el consentimiento explica que la vía o formulación no está autorizada, qué evidencia existe, qué alternativas hay y qué controles institucionales se aplican. No es necesario recitar derecho regulatorio, pero sí evitar la impresión de uso rutinario aprobado. Para dispositivos, disponibilidad comercial o equivalencia regulatoria no garantiza eficacia analgésica. Para cirugía, «definitiva» describe la pérdida del órgano, no la certeza de analgesia.

BOX-CH40-02 — Contenido mínimo del consentimiento reforzado

DIAGNÓSTICO Y CERTEZA
  causa probable, causas no excluidas, visión y función restantes

PROPÓSITO REAL
  aliviar neuralgia | bajar presión | paliar globo | controlar tumor/infección

ALTERNATIVAS
  tratar causa, no intervenir, opción reversible, otra técnica, extracción/reconstrucción

PÉRDIDAS POSIBLES O CIERTAS
  sensibilidad corneal, visión residual, globo, histología, motilidad, apariencia

INCERTIDUMBRE
  duración, recurrencia, reintervención, dolor persistente/fantasma

DESPUÉS
  vigilancia, rehabilitación, costes/cuidado protésico, rescate y responsable

Procedencia: elaboración original, informada por riesgo material y resultados posoperatorios 79, 80, 81. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Interfaz asistencial y responsabilidad longitudinal

El oftalmólogo identifica amenaza ocular, función, superficie y opciones para conservar o retirar el globo. Córnea asume la prevención y rescate neurotrófico; glaucoma define el papel de la presión y la dosimetría ciliar; oculoplástica planifica extracción, implante y cavidad. Neurología fenotipifica neuralgia y cefalea; neurocirugía selecciona procedimientos proximales; anestesiología o medicina del dolor integra bloqueos, analgesia y dolor persistente. Oncología, infecciosas, psiquiatría/psicología, enfermería, farmacia y ocularista entran según causa. La coordinación no debe diluir quién responde a una alarma.

Una derivación útil contiene pregunta y datos: lateralidad, visión, dolor basal, diagnóstico, superficie, sensibilidad, presión, imagen, tratamientos y respuesta. La devolución especifica procedimiento, parámetros o producto, función sacrificada, complicaciones esperables y responsable del seguimiento. Después de una intervención en V1, «revisión por su oftalmólogo» sin fecha ni criterio es inseguro. Después de extracción, «alta de oculoplástica» no cierra el dolor si neurología o dolor aún no ha recibido el caso.

TAB-CH40-09 — Interfaz asistencial por momento

momento	liderazgo principal	aportación necesaria	salida documentada
diagnóstico	oftalmología + neurología según fenotipo	descartar amenaza, localizar globo/rama/red	hipótesis y grado de certeza
procedimiento V1	dolor/neurocirugía	mapa, técnica, riesgo sensitivo	parámetros y plan corneal
neurolítico/ciclo	oftalmología especializada	visión, producto/energía, rescate	registro reconstruible y revisión
extracción	oculoplástica ± oncología/infecciosas	indicación, histología, implante	parte, patología y rehabilitación
perioperatorio	anestesia + cirugía	multimodal, opioide previo, náusea	plan de 0–24 h y alta
dolor persistente	equipo que identifica el mecanismo	cavidad, nervio, fantasma, referido	propietario del plan y umbral de revisión

Procedencia: elaboración original. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

FIG-CH40-04 — Límite del sistema opioide ocular en CH-40

BIOLOGÍA DEMOSTRADA / PLAUSIBLE
MOP · DOP · KOP · NOP en tejidos/vías oculares y trigeminales
OGF–OGFr en regulación de crecimiento y reparación
analgesia opioide sistémica y circuitos descendentes
                         ↓ NO IMPLICA ↓
INDICACIÓN DE RF · NEUROLÍTICO · CICLODESTRUCCIÓN · EXTRACCIÓN

PARA AFIRMAR MECANISMO OPIOIDE DE UN PROCEDIMIENTO HARÍA FALTA:
medida del blanco + intervención selectiva/antagonista + relación temporal + correlato clínico

EN LA PRÁCTICA DE CH-40:
opioide = componente perioperatorio/rescate seleccionado
no = explicación automática del procedimiento ni sustituto de diagnóstico

Procedencia: elaboración original; integración conceptual con CH-06–CH-10 y evidencia clínica perioperatoria 26, 77, 30. Derechos: original. Estado: borrador de agente.

Controversia: ¿debe tratarse primero el mecanismo periférico o la sensibilización?

Una causa estructural tratable no debe abandonarse porque el paciente muestre alodinia o comorbilidad. A la inversa, encontrar una presión alta o un implante no demuestra que explique todo el dolor. Cuando coexisten mecanismos, la intervención periférica se justifica por el beneficio que puede aportar a ese componente y se acompaña de un plan para el resto. El fracaso parcial no invalida necesariamente la selección; obliga a comparar el objetivo predefinido con el resultado y a no aumentar destrucción para perseguir una curación imposible.

Controversia: ¿qué desenlace define éxito?

La libertad total de dolor es intuitiva, pero puede penalizar una intervención que devuelve sueño y función con dolor residual leve. Una reducción porcentual aislada puede ocultar úlcera neurotrófica, pérdida visual o dependencia de rescate. El éxito debe integrar dolor, función, daño, medicación, reintervención y preferencia, en un plazo suficiente. Para extracción, añade prótesis y calidad de vida; para V1, sensibilidad y córnea; para ciclodestrucción, presión sin hipotonía; para neurolítico, duración sin fibrosis incapacitante.

Errores frecuentes en CH-40.05

1. Considerar dolor persistente como prueba de simulación o «fracaso psicológico».
2. No retirar la prótesis durante la exploración de una cavidad dolorosa.
3. Confundir dolor fantasma con sensación o visión fantasma.
4. Solicitar imagen sin una hipótesis que pueda cambiar conducta, o negarla ante signos profundos.
5. Retirar un implante sin correlación mecánica suficiente.
6. Renovar opioides en lugar de fenotipificar el dolor posoperatorio.
7. Presentar una intervención irreversible sin plan de seguimiento ni responsable.
8. Ocultar incertidumbre regulatoria o la posibilidad de dolor nuevo.

Controversias transversales

¿Escalera terapéutica o elección por mecanismo?

Las cohortes de ojo ciego doloroso suelen describir una progresión desde fármacos hacia procedimientos y cirugía 1. Esa progresión es útil para ordenar carga, pero peligrosa si obliga a repetir pasos que no corresponden al generador. Un tumor no debe esperar una inyección; una neuralgia de V1 no mejora por extraer un ojo sano; un globo hipertenso puede responder a ciclodestrucción antes que a neuroólisis. La secuencia ética elige la menor irreversibilidad capaz de tratar el mecanismo, con acceso explícito a una opción definitiva cuando el sufrimiento o el daño la justifican.

¿Preservar anatomía es preservar al paciente?

Conservar un globo sin visión puede tener valor corporal y cosmético, pero también mantener inflamación, visitas y temor. Extraerlo puede aliviar y rehabilitar, pero implica duelo, prótesis y riesgo fantasma. No existe una preferencia universal. La calidad de la decisión depende de presentar ambas trayectorias y permitir que el paciente valore dolor, apariencia, tiempo, riesgo y significado personal.

¿Cuánta evidencia es suficiente para una técnica antigua?

Alcohol retrobulbar, fenol, ciclocrioterapia y variantes quirúrgicas preceden los estándares actuales de ensayo. La experiencia acumulada puede sostener uso seleccionado, pero no cuantifica bien daños raros ni comparadores. «Siempre se hizo» no sustituye consentimiento y registro. La investigación pragmática puede ser difícil en poblaciones pequeñas; registros prospectivos con desenlaces comunes y auditoría de producto serían una mejora sustancial.

¿Debe una respuesta reducir el uso de opioides?

Reducir exposición sistémica es un beneficio potencial, no una prueba de mecanismo ni un objetivo que justifique cualquier ablación. El procedimiento se evalúa primero por dolor, función y daño. Si disminuye necesidad de rescate, se ajusta de forma segura. Si persiste un opioide estable por otra enfermedad, no se retira para «demostrar» éxito. Receptores oculares y circuitos endógenos amplían la ciencia del dolor; no son un argumento retórico para destruir una vía sensitiva.

Puntos clave

1. Los procedimientos de CH-40 no forman una clase terapéutica: cambian nervio periférico, ganglio, órbita, cuerpo ciliar o globo.
2. La localización periocular del dolor no identifica por sí sola V1 ni el globo como generador.
3. Antes de lesionar se excluyen tumor, infección, inflamación, isquemia, exposición y causa neurológica tratable.
4. La respuesta a un bloqueo aporta inferencia, pero puede ser inespecífica y no garantiza duración.
5. Radiofrecuencia pulsada expresa una intención moduladora; no equivale a ausencia de lesión.
6. Radiofrecuencia térmica y crioanalgesia requieren concordancia anatómica y consentimiento por déficit sensitivo.
7. Los procedimientos del ganglio trigeminal pertenecen a neuralgia bien fenotipada, no al dolor corneal neuropático por defecto.
8. Afectar V1 puede reducir reflejo y sensibilidad corneal; menos dolor puede coexistir con mayor daño epitelial.
9. La protección corneal se programa antes del procedimiento y continúa aunque el paciente esté asintomático.
10. La anestesia dolorosa es una posibilidad de cualquier lesión aferente y no se resuelve automáticamente con más ablación.
11. Las inyecciones de alcohol, fenol y clorpromazina son paliativas, históricas y de evidencia limitada.
12. La clorpromazina retrobulbar es off-label; producto, concentración, volumen y excipientes deben verificarse.
13. En el ensayo comparativo, 1,5 mL de alcohol absoluto y 1,5 mL de clorpromazina 25 mg/mL no lograron éxito completo en la mayoría.
14. Toxicidad retrobulbar incluye inflamación, fibrosis, pérdida visual, motilidad, úlcera neurotrófica y efectos sistémicos.
15. La ciclodestrucción alivia principalmente cuando presión/cuerpo ciliar participan en el dolor.
16. «Micropulso», «coagulación lenta» y «onda continua» no son dosis; deben constar todos los parámetros.
17. Igual energía nominal no implica igual distribución ni seguridad.
18. La autorización de un dispositivo no demuestra eficacia comparativa, y una recomendación depende de modalidad y población.
19. Evisceración y enucleación ofrecen altas tasas de alivio en series, sin garantizar ausencia de dolor persistente.
20. Tumor intraocular sospechado favorece extracción íntegra y estudio histopatológico; no debe eviscerarse sin resolverlo.
21. La regla de enucleación dentro de 14 días no posee una eficacia preventiva demostrada para oftalmía simpática.
22. El dolor posoperatorio de extracción exige analgesia multimodal planificada, especialmente durante las primeras 24 horas.
23. Implante orbitario y prótesis externa son componentes distintos de la rehabilitación.
24. Dolor de cavidad puede proceder de superficie, prótesis, implante, neuroma, inflamación, enfermedad sistémica o dolor referido.
25. Dolor, sensación y visión fantasma deben medirse por separado.
26. La cirugía de revisión requiere correlación estructural; operaciones empíricas pueden aumentar cicatriz y dolor.
27. El consentimiento reforzado incluye función perdida, incertidumbre, aspecto, rehabilitación, dolor fantasma y plan de rescate.
28. La responsabilidad se asigna entre oftalmología, córnea, glaucoma, oculoplástica, neurología, dolor, neurocirugía y anestesia.
29. MOP, DOP, KOP, NOP y OGF–OGFr son biológicamente relevantes, pero no indican por sí mismos una neuroablación o cirugía.
30. Reducir consumo de opioides puede ser un resultado útil; no demuestra un mecanismo opioide ocular del procedimiento.

Conclusiones

La madurez clínica en procedimientos irreversibles consiste en decir con precisión qué se intenta destruir, conservar y medir. La radiofrecuencia periférica o ganglionar puede aliviar una neuralgia concordante, pero la aferencia de V1 protege una córnea que puede deteriorarse en silencio. Una inyección retrobulbar puede ofrecer paliación sin extraer inmediatamente el globo, pero su evidencia es limitada, su vía no está autorizada y su lesión puede alcanzar visión, músculo, órbita y organismo. La ciclodestrucción es racional cuando el cuerpo ciliar y la presión forman parte del generador; la dosimetría completa y el seguimiento importan más que la etiqueta de modalidad.

Evisceración y enucleación son intervenciones legítimas y a menudo muy eficaces para un ojo no recuperable, no signos de derrota terapéutica. Su éxito incluye alivio, histología adecuada, implante, prótesis, función, imagen corporal y continuidad. El dolor persistente no contradice necesariamente la eliminación del generador original: puede revelar una cavidad seca, un implante desplazado, un neuroma, una neuralgia, una cefalea o una representación fantasma.

El sistema opioide ocular aporta una lección transversal. La existencia de receptores y ejes de crecimiento en el globo hace plausible una modulación compleja del dolor y la reparación; no demuestra que una lesión neural, un neurolítico, el láser ciliar o la extracción actúen a través de esos receptores. La farmacología opioide debe evaluarse como analgesia perioperatoria o sistémica concreta, con beneficio y daño, mientras el procedimiento se justifica por anatomía, mecanismo, evidencia y preferencias.

La mejor intervención no es siempre la menos invasiva ni la más definitiva. Es la que trata el generador con la menor pérdida necesaria, después de un consentimiento que admite incertidumbre y dentro de una red capaz de detectar la complicación que el propio alivio podría ocultar.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

1. Ensayos o registros prospectivos de radiofrecuencia pulsada frente a bloqueo y lesión térmica en neuralgias periféricas V1 con desenlaces corneales.
2. Conjunto común de resultados para procedimientos trigeminales que incluya sensibilidad, epitelio, anestesia dolorosa y función.
3. Estudios comparativos contemporáneos de termocoagulación, balón, glicerol y radiocirugía en afectación V1.
4. Cohortes de crioanalgesia periocular con dosimetría y vigilancia a largo plazo.
5. Registro multicéntrico de neurolíticos retrobulbares con producto, formulación, concentración, volumen, analgesia, visión, fibrosis y cirugía posterior.
6. Farmacocinética y toxicidad orbital de clorpromazina y otros agentes; ausencia de estos datos limita cualquier estandarización.
7. Comparaciones centradas en dolor —no solo presión— entre coagulación lenta, micropulso, crioterapia y ultrasonido.
8. Definición reproducible de energía y velocidad de barrido en micropulso.
9. Predictores de hipotonía, queratopatía neurotrófica y fisis después de ciclodestrucción.
10. Estimaciones más precisas de oftalmía simpática por técnica, trauma y tiempo, con ajuste por indicación.
11. Estudios prospectivos de evisceración frente a enucleación centrados en dolor, motilidad, prótesis, reintervención y calidad de vida.
12. Modelos de prevención del dolor persistente y fantasma antes de extracción.
13. Ensayos pragmáticos para cavidad seca, neuroma y dolor fantasma con fenotipificación uniforme.
14. Instrumentos validados en español para calidad de vida, imagen corporal y fenómenos fantasma.
15. Estudios mecanísticos humanos que separen opioides sistémicos, circuitos trigeminales y receptores del globo antes y después de procedimientos.
16. Investigación específica de MOP/DOP/KOP/NOP y OGF–OGFr que no infiera indicación clínica a partir de expresión tisular.
17. Auditorías de continuidad entre especialidades, tiempos de rescate corneal y calidad del consentimiento.
18. Participación de pacientes y personas anoftálmicas en la elección de desenlaces y materiales de decisión.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsqueda reproducible y cribado dirigidos cerrados el 20 de agosto de 2026. Se ejecutaron 18 búsquedas amplias y 144 refinamientos en PubMed; de 2.246 candidatos deduplicados se recuperaron 2.205 registros y se seleccionaron 234 fuentes. Se solicitaron 92 textos PMC/BioC y se obtuvieron 70 documentos válidos. La síntesis priorizó estudios originales, revisiones sistemáticas, fuentes regulatorias y manuales oficiales para parámetros, indicaciones y seguridad. No se dispuso de acceso completo universal a bases de suscripción; los textos no accesibles se utilizaron solo dentro de lo verificable en registros y resúmenes. El capítulo es un borrador de agente y requiere revisión humana por córnea, glaucoma, oculoplástica, neurología, anestesiología/medicina del dolor, neurocirugía, cuidados paliativos, ética clínica y metodología antes de adquirir estado estable.

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