Capítulo 13. Medición y fenotipado del dolor

CAPÍTULO 13 Sección III Evaluación clínica y razonamiento diagnóstico

Sinopsis

Medir el dolor ocular no consiste en pedir un número y repetirlo en la visita siguiente. Una misma intensidad puede corresponder a un dolor continuo o paroxístico, espontáneo o evocado, localizado en la superficie o percibido en toda la órbita; puede impedir leer, conducir o tolerar la luz, o coexistir con una función aparentemente conservada. La medición clínica debe descomponer esa experiencia en dominios que respondan preguntas concretas: cuánto duele, con qué cualidad, durante cuánto tiempo, qué lo provoca, qué actividad limita, qué carga emocional o de sueño comporta y cómo varía respecto del propio estado basal. Ninguna puntuación contiene por sí sola todas esas respuestas.

La primera regla es definir el constructo antes de elegir el instrumento. Una medida comunicada por el paciente puede ser válida para intensidad, interferencia o fotosensibilidad en una población determinada y no serlo para otra finalidad. COSMIN separa validez de contenido, estructura interna, consistencia, fiabilidad, error de medida, validez de constructo o criterio, capacidad de respuesta, interpretabilidad y factibilidad; que un cuestionario tenga un alfa elevado no demuestra que mida el dominio adecuado ni que detecte un cambio real 1. En dolor crónico, IMMPACT recomienda no reducir el resultado a intensidad: función física, estado emocional y valoración global aportan información distinta 2.

La escala numérica de 0 a 10 es útil si se formula siempre de la misma manera: ojo y localización, intensidad actual, media o máxima, periodo de recuerdo y condición espontánea o provocada. Una reducción aproximada de dos puntos o del 30 % se asoció a una mejoría importante en un gran análisis de ensayos de dolor crónico 3, pero esa referencia no es un umbral universal de dolor ocular. Puede ser insuficiente para una persona que sigue sin poder abrir los ojos y valiosa para otra que recupera la lectura. La interpretación requiere conocer el error de la medida, el basal, la función, los efectos adversos y la meta acordada.

Los instrumentos oculares cubren constructos diferentes. El Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) integra dolor ocular y no ocular, calidad de vida, agravantes y síntomas asociados. Su validación original mostró buena consistencia y seis dominios, aunque sus cifras de sensibilidad y especificidad se calcularon frente a otra escala de presencia de dolor, no frente a un diagnóstico etiológico 4. Un reanálisis Rasch posterior apoyó mejor el dolor de las últimas 24 horas y la calidad de vida que varias dimensiones originales, y propuso una versión reducida que todavía no debe asumirse universal 5. El Neuropathic Pain Symptom Inventory modified for the Eye (NPSI-Eye) cuantifica cualidades como quemazón, presión o descargas y dolor evocado por viento, luz o frío; su fiabilidad no transforma esos descriptores en demostración de lesión somatosensorial 6. Su progenitor, el NPSI general, se desarrolló en dolor neuropático atribuido a lesión del sistema nervioso; adaptar las palabras al ojo exigía y recibió una nueva evaluación, pero no creó un patrón oro ocular 7.

La fotofobia requiere su propio lenguaje de medida. Puede significar evitación, molestia, exacerbación de dolor ocular, desencadenamiento de cefalea o discapacidad ante determinadas intensidades, espectros, patrones o parpadeos. UPSIS y UPSIS2 miden impacto funcional relacionado con la luz; la segunda está mejor especificada para personas con cefalea recurrente. Los umbrales psicofísicos aportan una dimensión experimental complementaria, pero no identifican de forma fiable el origen ocular, retiniano, trigeminal o central. En un estudio reciente, un analizador automatizado separó en promedio a pacientes con dolor ocular crónico de controles, pero no distinguió los subtipos definidos por los investigadores.

Un diario breve puede mostrar carga de ataques, variación diurna, exposición a pantallas o viento, uso de rescate y recuperación funcional que una visita aislada pierde. Sin embargo, registrar demasiados campos reduce adherencia y puede intensificar la vigilancia del síntoma. La evaluación sensorial cuantitativa —estesiaría corneal, umbrales térmicos o mecánicos extraoculares, alodinia, sumación temporal o modulación condicionada— describe función bajo un protocolo; no es una biopsia del mecanismo.

Por ello, los fenotipos «predominantemente periférico», «predominantemente central» y «mixto» deben entenderse como estimaciones probabilísticas. Una lesión ocular activa, una sensibilidad corneal alterada o una respuesta al anestésico aumentan o reducen determinadas probabilidades, pero no trazan una frontera anatómica perfecta. La persistencia tras proparacaína no prueba centralización; el alivio completo no excluye cambios centrales; la discordancia entre signos y síntomas no demuestra neuropatía. El fenotipo debe actualizarse al evolucionar la enfermedad y sirve para ordenar la evaluación, seleccionar resultados y coordinar oftalmología, neurología y medicina del dolor, no para sustituir el diagnóstico.

Esta cautela es estratégica para el sistema opioide ocular. Que un agonista o antagonista modifique una puntuación no demuestra que el efecto se produzca en receptores del globo. Sedación, miosis, ansiedad, euforia, efectos sistémicos, cambios de superficie y expectativas pueden modificar la experiencia o la forma de comunicarla. Los estudios de farmacología opioide ocular deben medir por separado analgesia, función, sensibilidad, integridad y reparación epitelial, inflamación, visión y acontecimientos adversos, y relacionar los cambios con exposición y evidencia farmacológica congruente.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Definir el constructo, la población, el periodo y la finalidad antes de escoger una escala.
2. Utilizar escalas de intensidad con anclas reproducibles e interpretar el cambio sin aplicar umbrales universales de forma mecánica.
3. Diferenciar la finalidad, fortalezas y límites de OPAS, NPSI-Eye, OSDI, DEQ y otros instrumentos complementarios.
4. Medir fotofobia, discapacidad y calidad de vida sin confundir impacto con etiología.
5. Diseñar un diario clínico breve que capture frecuencia, variación, desencadenantes, rescate y función.
6. Interpretar estesiometría corneal y QST como pruebas funcionales dependientes del método.
7. Describir fenotipos periférico, central y mixto como probabilidades dinámicas y no como compartimentos excluyentes.
8. Evitar que la respuesta al anestésico, a un bloqueo o a un fármaco se convierta en una inferencia causal excesiva.
9. Seleccionar resultados adecuados para investigación del sistema opioide ocular, distinguiendo analgesia, función, reparación y seguridad.

Terminología operativa

Constructo es el atributo que se pretende medir: intensidad, interferencia, fotosensibilidad, cualidad neuropática, función visual o calidad de vida. Un instrumento puede medir varios dominios, pero cada puntuación necesita una interpretación definida.

Resultado comunicado por el paciente (PRO) es información proporcionada directamente por la persona sobre su salud sin reinterpretación del profesional. El cuestionario que la obtiene es una medida comunicada por el paciente (PROM). Un PROM no es por naturaleza subjetivo en el sentido de impreciso: es el método apropiado para dimensiones que solo la persona puede comunicar. Su calidad depende de contenido, administración y propiedades métricas.

Fiabilidad es la capacidad de producir resultados consistentes en condiciones estables. Validez describe si la puntuación refleja el constructo para el uso propuesto. Capacidad de respuesta es la aptitud para detectar cambio a lo largo del tiempo. Error de medida es variación no atribuible a cambio real. Interpretabilidad permite asignar significado clínico a una puntuación o diferencia.

Cambio mínimo importante (MIC/MCID) es el menor cambio considerado importante por el paciente o para una decisión, idealmente estimado longitudinalmente con anclas pertinentes. No es sinónimo de significación estadística ni del menor cambio detectable. Si el error del instrumento es mayor que el cambio importante, una diferencia individual no puede interpretarse con seguridad 1.

Dolor evocado aparece o aumenta ante un estímulo. Alodinia es dolor ante un estímulo normalmente no doloroso; hiperalgesia, respuesta aumentada ante uno doloroso. La palabra del paciente sugiere un fenómeno, pero la clasificación formal exige conocer el estímulo y la respuesta.

QST, o evaluación sensorial cuantitativa, aplica estímulos controlados y registra umbrales o respuestas psicofísicas. Es cuantitativa en el procedimiento y la salida; continúa dependiendo de atención, comprensión, estado clínico y contexto.

Fenotipo de dolor es un patrón observable de síntomas, función, hallazgos y respuestas. No equivale necesariamente a mecanismo demostrado. En este capítulo, «periférico-dominante» y «central-dominante» expresan predominio estimado, no localización exclusiva.

Principios de medición clínica

La pregunta precede a la herramienta. Para conocer el sufrimiento actual puede bastar una NRS bien anclada; para valorar tratamiento crónico se necesitan intensidad, función, meta y seguridad; para estudiar dolor por luz se debe separar fotosensibilidad ictal e interictal; para investigar un mecanismo se requieren medidas funcionales y biológicas convergentes. Elegir primero el cuestionario y después decidir qué significaba su puntuación invierte el razonamiento.

Conviene establecer un conjunto mínimo estable y un módulo ampliado. En todo dolor persistente, el mínimo puede incluir intensidad actual, media y máxima con periodo definido; frecuencia o proporción de tiempo con dolor; lateridad y localización; interferencia en una actividad elegida; impresión global; uso de rescate; y acontecimientos adversos. Se añaden cualidades, fotofobia, cefalea, sueño, ánimo, dolor corporal, superficie, QST o imagen cuando responden a la hipótesis.

Cada medida debe conservar su ancla. «Dolor ahora», «dolor promedio en 24 horas» y «peor dolor en dos semanas» no son versiones equivalentes. La media suaviza picos; el máximo es vulnerable a episodios memorables; el valor actual depende de la hora y del entorno. En dolor unilateral debe especificarse el ojo; en dolor profundo o referido, permitirse indicar órbita, periocular, frontal o hemicraneal. Si ambos ojos difieren, una sola cifra borra información.

El seguimiento exige mantener formato y condiciones o registrar la modificación. Cambiar de NRS a VAS, de siete días a 24 horas o de cuestionario en papel a una versión electrónica no validada puede introducir un cambio aparente. El idioma y la adaptación cultural son parte del instrumento. Traducir informalmente una pregunta altera contenido y umbral de respuesta, aunque parezca lingüísticamente correcta.

La significación clínica se triangula. Una reducción del 30 % puede constituir una mejoría moderada promedio en poblaciones generales 3, pero interesa saber si el paciente puede leer, tolerar el trayecto al trabajo, mantener el ojo abierto o dormir. Una puntuación estable con recuperación funcional puede ser un resultado valioso; una puntuación menor acompañada de sedación, queratopatía o pérdida de sensibilidad protectora puede ser un intercambio desfavorable.

No deben sumarse dominios no validados para fabricar un «índice global». La suma asigna pesos implícitos: un punto de quemazón pasa a valer lo mismo que un punto de incapacidad para conducir. Es preferible un perfil: intensidad, frecuencia, interferencia, fotofobia, función ocular, comorbilidad y seguridad en columnas separadas. Ese perfil permite reconocer que un tratamiento mejora un dominio y empeora otro.

CH-13.01 Escalas y cuestionarios multidimensionales

Intensidad: NRS, VAS y escalas verbales

La NRS de 0 a 10 es rápida, comprensible y fácil de repetir. El cero debe significar ausencia de dolor y el extremo, el peor dolor imaginable o el peor dolor ocular imaginable; se elige una formulación y se conserva. La VAS ofrece una línea continua, tradicionalmente de 100 mm, pero requiere visión, destreza y medición; puede ser poco práctica en fotofobia intensa, baja visión o consulta remota. Las escalas verbales categóricas facilitan la respuesta en algunas personas, a costa de menor granularidad.

En dolor ocular conviene no preguntar solo «del uno al diez». Una formulación reproducible sería: «en el ojo derecho, durante las últimas 24 horas, ¿cuál fue el dolor promedio sin tocar el ojo, de 0 a 10?». Se puede añadir peor dolor y dolor evocado por el desencadenante principal. Para ataques, importan intensidad máxima, duración y número; multiplicarlas en una cifra no validada suele ocultar el patrón. Es mejor conservarlas como serie.

El punto de partida condiciona el cambio. Pasar de 9 a 7 y de 4 a 2 representa dos puntos, pero no necesariamente el mismo beneficio. El porcentaje puede ser más comparable, aunque se vuelve inestable cerca de cero. La impresión global del paciente ayuda a anclar el significado, pero también integra expectativas, efectos adversos y memoria. Por ello se recomienda interpretar varias piezas, no escoger retrospectivamente la que favorece una conclusión 2.

Frecuencia, duración y carga temporal

Una persona con dolor 3/10 continuo y otra con crisis 9/10 de dos minutos no comparten el mismo problema. En dolor continuo se registra proporción del día sintomático y oscilación; en dolor episódico, número de ataques, duración, agrupación y tiempo hasta recuperación. En erosiones recurrentes interesa la relación con despertar y apertura palpebral; en cefalea, días de cefalea y de dolor ocular; en dolor por superficie, acumulación con tareas y ambiente.

El área bajo una curva diaria puede ser útil en investigación, pero exige muestreo suficiente y reglas previas. En clínica, una frase estructurada suele ser más fiable: «dolor basal 2/10, seis crisis diarias de 7/10 durante 10–20 minutos, dos despertares nocturnos por semana». La medida deja de ser una cifra huérfana y se convierte en un patrón comparable.

Interferencia y metas funcionales

Interferencia es lo que el dolor hace a la vida, no cuánto duele. Lectura, conducción, pantallas, trabajo visual cercano, tolerancia a interiores iluminados, sueño y participación social pueden afectarse de manera diferente. Dos preguntas breves —actividad más importante limitada y grado de limitación— permiten individualizar sin abandonar medidas estandarizadas.

La meta funcional debe ser observable: leer veinte minutos, conducir de día, permanecer en una reunión iluminada, dormir sin despertar o reducir el tiempo con ojos cerrados. «Estar mejor» es legítimo como deseo, pero insuficiente como resultado. La función tampoco es independiente de visión, cefalea, fatiga y estado emocional; se registra el contexto sin atribuir todo al dolor.

OPAS como perfil multidimensional

OPAS se diseñó para dolor ocular de diversos orígenes. La validación original incluyó 102 personas analizables en un servicio de córnea y solo 21 en seguimiento. Identificó seis dominios y alfas entre 0,83 y 0,95. La correlación con Wong–Baker FACES fue 0,71 en basal y 0,97 en el pequeño seguimiento 4. Esto apoya medición e interferencia; no justifica llamar «diagnóstico» a una puntuación.

Las cifras originales de sensibilidad del 94 %, especificidad del 81 % y exactitud del 91 % merecen una lectura cuidadosa. El comparador fue presencia o ausencia de dolor en Wong–Baker, no una evaluación independiente de neuropatía, inflamación o centralización. En otras palabras, OPAS detectó bien que la persona comunicaba dolor según otra escala; no demostró por qué dolía.

El análisis Rasch en 196 pacientes asiáticos —138 con ojo seco y 58 etiquetados como dolor corneal neuropático— encontró buena separación en dolor de 24 horas y calidad de vida, pero rendimiento subóptimo o dependencia entre ítems en dolor de dos semanas, dolor no ocular, agravantes y asociados 5. La propuesta de 15 preguntas mejora eficiencia en una población semejante, pero no debe mezclarse con la versión original durante seguimiento ni asumirse validada en uveítis, glaucoma, órbita o cefalea.

Conjunto mínimo recomendado

Para la práctica, un conjunto mínimo narrativo y cuantitativo puede componerse de: intensidad actual, promedio y máxima con periodo fijo; frecuencia o tiempo con dolor; localización y lateridad; principal desencadenante; una medida de interferencia; meta funcional; impresión global; rescates y efectos adversos. OPAS puede aportar una estructura más amplia cuando la carga es asumible. La decisión depende del propósito: cribado, caracterización, visita sucesiva o investigación.

CH-13.02 Instrumentos específicos y de dolor neuropático

Una revisión de 61 publicaciones y 28 cuestionarios encontró gran heterogeneidad de constructos, poblaciones y propiedades 8. La consecuencia práctica no es elegir «el mejor cuestionario» en abstracto, sino definir qué pieza del fenotipo falta y seleccionar una medida pertinente.

NPSI-Eye: cualidades, no veredicto

NPSI-Eye adapta al territorio ocular diez cualidades del NPSI. En 397 personas con dolor ocular, mayoritariamente varones de edad media o avanzada atendidos en un hospital de veteranos, la puntuación total y ocho ítems tuvieron ICC ≥0,90 cuando veinte participantes repitieron la prueba a las 2–4 horas; hormigueo y pinchazos alcanzaron 0,77–0,79 6. Son resultados favorables de repetibilidad corta, no prueba de estabilidad mensual ni de validez en todas las poblaciones.

Su principal valor es conservar la calidad. Quemazón, presión, descargas, punzada, viento, luz o frío pueden seguir trayectorias distintas. Una intervención puede reducir el dolor espontáneo sin cambiar la fotoalodinia; una superficie más estable puede reducir viento sin modificar descargas. La puntuación total permite una visión resumida, pero el perfil de ítems evita perder esa heterogeneidad.

El estudio incluyó dolor ocular inexplicado sin un estándar independiente que demostrara lesión del sistema somatosensorial. Los propios autores reconocieron que parte de la muestra podía no tener dolor neuropático. Por tanto, una puntuación alta incrementa la sospecha de cualidades de tipo neuropático y orienta la entrevista; no cumple por sí sola el criterio de dolor neuropático.

Instrumentos de superficie ocular

OSDI se validó en 109 pacientes con ojo seco y 30 controles y organizó tres dominios: síntomas oculares, función relacionada con visión y desencadenantes ambientales 9. Es útil para carga de enfermedad de superficie y permite comparar estudios, pero mezcla dimensiones y contiene poco detalle del dolor. Una puntuación alta puede proceder de borrosidad, sensibilidad lumínica, dificultad funcional y molestias; no debe llamarse «intensidad de dolor».

DEQ y sus versiones capturan frecuencia y variación. En una muestra con ojo seco acuodeficiente, varios síntomas aumentaron por la tarde; el 60 % de las personas con Sjögren comunicó interrumpir actividades y cerrar los ojos por sequedad, quemazón o sensibilidad a la luz 10. Esta observación apoya registrar el momento del día y la interferencia. No demuestra que todo empeoramiento vespertino sea periférico ni que un cuestionario de ojo seco sustituya una evaluación del dolor.

El recuerdo también depende del intervalo y de la intensidad. En una pequeña muestra de 26 personas sintomáticas, el registro en el momento y el recuerdo hasta diez días después discreparon para algunos síntomas, y los más intensos se recordaron mejor 11. El hallazgo no invalida el cuestionario retrospectivo, pero obliga a declarar su ventana.

La revisión de 61 publicaciones y 28 cuestionarios encontró gran heterogeneidad de construcciones, poblaciones y propiedades 8. La consecuencia práctica no es elegir «el mejor cuestionario» en abstracto, sino formar un pequeño conjunto complementario. Por ejemplo, NRS para intensidad, NPSI-Eye para cualidades, OSDI para carga de superficie y una medida de interferencia pueden responder preguntas diferentes. Administrarlos todos en cada visita sería innecesario; se seleccionan según fase y objetivo.

Instrumentos generales de dolor neuropático

DN4, painDETECT, LANSS y otros instrumentos generales pueden orientar en territorios somáticos, pero no deben trasladarse sin validación ocular. Algunos incluyen exploración cutánea que no representa la fisiología corneal; otros dependen de distribución y descriptores que el paciente no utiliza para el ojo. Pueden ser útiles cuando coexiste dolor facial o corporal, siempre que se puntúen en el territorio para el que fueron concebidos y no se mezclen resultados.

Una puntuación de «probable neuropático» en un cribado no equivale a la gradación clínica de dolor neuropático. El instrumento selecciona a quién estudiar con mayor detalle; la historia, la plausibilidad anatómica y los hallazgos siguen decidiendo la probabilidad.

Licencias, versiones e integridad del instrumento

Que un cuestionario esté publicado no significa que sus ítems puedan reproducirse libremente. Antes de incorporarlo a una historia electrónica, aplicación, apéndice o traducción se comprueban titularidad, licencia, condiciones de uso y versión autorizada. En esta monografía se describen constructos y propiedades, pero no se reconstruyen instrumentos completos.

Tampoco se deben eliminar preguntas, cambiar anclas o recalcular puntuaciones sin etiquetar la versión como modificada. Una adaptación local puede ser clínicamente práctica, pero sus propiedades dejan de ser idénticas. En investigación, la versión, idioma, modo, periodo de recuerdo, reglas de datos faltantes y licencia forman parte del método.

CH-13.03 Fotofobia, discapacidad y calidad de vida

Descomponer la experiencia lumínica

«Fotofobia» es un término paraguas. Puede haber molestia sin dolor, dolor ocular inducido por luz, exacerbación de cefalea, aversión anticipatoria, deslumbramiento por alteración óptica o intolerancia a patrones y parpadeo. Deben registrarse intensidad, espectro si es reconocible, fuente, distancia, duración hasta el síntoma, fase ictal/interictal y tiempo de recuperación. La conducta —gafas oscuras en interiores, ojos cerrados, evitación de pantallas— describe discapacidad y adaptación; no identifica el origen.

La convergencia entre retina, vías visuales, trigémino y circuitos de dolor, y la presencia del síntoma en migraña, enfermedad ocular y trastornos neurológicos, explica por qué la localización subjetiva «en los ojos» no separa por sí sola córnea, retina, cefalea o procesamiento central.

UPSIS y UPSIS2

El UPSIS original se desarrolló para medir impacto de la fotofobia en actividades. En 95 participantes, UPSIS-17 correlacionó con KUMC-8 (r=0,72) y, en 72 sometidos a pruebas, con un menor umbral lumínico interictal (r=−0,42). La versión reducida UPSIS-12 mantuvo correlación con el umbral (r=−0,51), aunque conservó efecto techo alrededor del 22 % 12. La muestra heterogénea y el recuerdo no definido limitaban la aplicación específica.

UPSIS2 introdujo anclas estandarizadas, periodo de recuerdo y separación ictal/interictal. En 163 voluntarios con cefalea recurrente, la fiabilidad Rasch fue 0,90, el alfa 0,92 y el ICC test–retest 0,79; las puntuaciones correlacionaron con HIT-6, MIDAS y medidas de calidad de vida de migraña 13. Su fortaleza es precisamente ser específica de cefalea. Aplicarla a queratitis, uveítis o dolor corneal sin cefalea es una extrapolación que debe declararse.

En la interfaz asistencial, una persona puede necesitar simultáneamente una medida de fotofobia vinculada a cefalea y otra de dolor ocular. Esa duplicación no es redundante si las preguntas son diferentes: cuánto limita la luz durante o entre cefaleas, y cuánto dolor provoca en el ojo. Permite derivar al servicio apropiado sin decidir de antemano que todo el síntoma pertenece a una sola especialidad.

Umbrales psicofísicos de luz

Los umbrales intentan estandarizar la exposición. Deben controlar adaptación, luminancia, espectro, tamaño del campo, binocularidad, pupilometría o fármacos que alteren pupila, fase de cefalea, fatiga y regla de detención. El resultado puede ser umbral de detección, molestia o dolor; no son equivalentes.

El Ocular Photosensitivity Analyzer aplica una escalera automatizada de luz. En 36 personas con dolor ocular crónico y 39 controles, el umbral de molestia fue menor en los casos —1,60 frente a 2,42 log lux— y correlacionó con VLSQ-8 y con la pregunta de luz del OSDI. No hubo diferencias entre los subtipos inflamatorio y neuropático definidos por el estudio. Cuando se retiraron cuestionarios de los modelos, fibromialgia y fatiga crónica explicaron más variación que la etiqueta de dolor ocular 14. El dispositivo cuantifica un fenómeno; todavía no ofrece corte causal ni sensibilidad longitudinal establecida. La revisión neurooftalmológica de fotofobia aporta el marco anatómico para interpretar esa convergencia sin reducirla a un único origen 15.

Discapacidad, participación y calidad de vida

La calidad de vida relacionada con visión, el impacto de cefalea y la interferencia del dolor son construcciones vecinas, no sinónimos. NEI-VFQ y otros instrumentos de visión son apropiados si el problema central es función visual. HIT-6 o MIDAS se seleccionan cuando importa la carga de cefalea. PROMIS Pain Interference u otras escalas generales pueden facilitar comparación con dolor crónico sistémico. La medida ocular específica conserva lo que los instrumentos generales pueden diluir.

Sueño, depresión, ansiedad, catastrofismo y fatiga son dominios clínicamente relevantes. Medirlos no implica que el dolor sea psicógeno; omitirlos impide reconocer sufrimiento tratable y factores que modifican percepción, afrontamiento y adherencia. Se informa la puntuación en su propia escala y se evalúa el riesgo cuando corresponda. Nunca se usa una puntuación emocional para invalidar el dolor ni una puntuación de dolor para diagnosticar un trastorno emocional.

CH-13.04 Diario de dolor y evaluación sensorial cuantitativa

Qué aporta un diario

El diario acerca la observación al episodio y reduce la dependencia de una memoria global. En síntomas de superficie existen patrones diurnos medibles 10, y un estudio pequeño que comparó puntuación domiciliaria con recuerdo hasta diez días después encontró discrepancias en algunos síntomas y mejor recuerdo de los más intensos 11. Esta evidencia no valida un formato universal de diario de dolor ocular, pero justifica registrar cerca del momento cuando la variabilidad decide la conducta.

Un diario clínico breve puede contener fecha y hora; ojo y localización; intensidad actual y máxima; inicio/fin del ataque; desencadenante y exposición; visión o signo acompañante; medicación de rescate con hora; respuesta y tiempo de recuperación; y actividad interrumpida. En cefalea se añaden días de cefalea y rasgos ictales; en superficie, parpadeo, pantalla, viento, humedad, lente o despertar; en erosiones, relación con apertura palpebral.

La frecuencia de registro se ajusta al fenómeno. Un episodio breve se anota al inicio y tras el rescate; un dolor continuo puede muestrearse tres veces al día durante una o dos semanas; un tratamiento crónico puede requerir menos carga y ventanas predefinidas. Registrar cada sensación durante meses rara vez mejora la decisión y puede disminuir adherencia o aumentar hipervigilancia.

El dato faltante no es cero. Se especifica cuándo y por qué faltó, y no se rellenan retrospectivamente grandes periodos. Las aplicaciones deben permitir exportar datos, documentar versión, proteger privacidad y evitar alertas que induzcan respuestas. Fotografías de hiperemia, ptosis o pupilas son complementarias si incluyen hora, iluminación y consentimiento; no son colorimetría ni pupilometría calibradas.

Diseño de una prueba N-of-1 clínica

Cuando un desencadenante o tratamiento tiene efecto rápido y reversible, pueden acordarse periodos comparables y resultados previos. Deben evitarse exposiciones deliberadas peligrosas y retiradas inseguras. La hipótesis, medida primaria, tiempo de evaluación, rescates y criterio de detención se fijan antes de observar el resultado. La impresión clínica sigue siendo valiosa, pero el diseño reduce la tentación de seleccionar el mejor día.

En tratamientos con potencial opioide, un diario debe registrar somnolencia, mareo, náusea, estreñimiento, alteración cognitiva y otros efectos sistémicos además del dolor. Para una formulación ocular, se añaden escozor de instilación, hiperemia, visión, sensibilidad corneal, tinción, cierre epitelial y exposición sistémica cuando corresponda. Una menor puntuación acompañada de pérdida de sensibilidad protectora o retraso de reparación no es analgesia netamente beneficiosa.

QST somático

El protocolo DFNS muestra la disciplina necesaria para interpretar QST: umbrales térmicos y mecánicos, alodinia dinámica, respuesta a estímulo y sumación temporal se comparan con referencias por región, edad y sexo. En 180 voluntarios sanos, varios parámetros dependieron de región y edad, y algunos de sexo; las comparaciones bilaterales aumentaron sensibilidad para determinados hallazgos 16. No es lícito trasladar sin más sus valores de cara o antebrazo a córnea.

QST puede demostrar ganancia sensorial —umbral doloroso bajo, hiperalgesia, alodinia, sumación aumentada— o pérdida —detección reducida—. Ambos patrones pueden coexistir. El resultado depende de instrucciones, velocidad del estímulo, sitio, temperatura ambiental, anticipación, atención, medicación y sueño. Repetir con el mismo protocolo y un comparador apropiado vale más que una cifra aislada.

La sensibilidad remota puede apoyar un fenotipo extendido, pero no demuestra que el dolor ocular se origine en el sistema nervioso central. Inflamación, comorbilidad, medicación y diferencias generales de sensibilidad también influyen. El QST es psicofísica, no imagen de una sinapsis.

Estesiaría corneal

El algodón, Cochet–Bonnet y dispositivos no contactantes no miden lo mismo. Cochet–Bonnet aplica un estímulo mecánico mediante longitud de filamento; tiene rango limitado y depende de operador y ambiente. Los dispositivos no contactantes pueden explorar componentes mecánicos, térmicos o químicos, pero son menos accesibles. Una revisión de 55 trabajos concluyó que el resultado depende de dispositivo, estímulo, condiciones y técnica 17.

La sensibilidad se mide antes del anestésico, con superficie estable y método documentado. Hipoestesia puede indicar neurotrofia, herpes, diabetes, cirugía o lesión trigeminal; hipersensibilidad puede acompañar inflamación o sensibilización; un umbral normal no excluye dolor neuropático. El reflejo corneal y la percepción consciente se registran por separado.

La disociación entre territorios es informativa. En una cohorte muy pequeña de seis mujeres con dolor orbitario crónico y once controles, la alodinia/hiperalgesia cutánea en el territorio frontal ipsilateral coexistía con sensibilidad corneal Cochet–Bonnet semejante entre ojos y grupos 18. El estudio no permite estimar frecuencia, pero demuestra por qué «sensibilidad V1» no debe resumirse en una sola medida.

Prueba con anestésico tópico

La proparacaína bloquea la entrada de la superficie anestesiada durante un periodo breve. Si el dolor disminuye de forma clara bajo condiciones controladas, aumenta la probabilidad de una contribución periférica accesible al anestésico. Si persiste, pueden contribuir sensibilización central, estructuras no anestesiadas, dolor extraocular u orbitario, inflamación profunda, dosis o tiempo inadecuados, expectativas o ruido de medición. La lógica no es simétrica: «no desaparece» no significa automáticamente «es central».

En 224 personas con síntomas de ojo seco, el dolor persistente tras proparacaína se asoció con más síntomas de tipo neuropático y mayor sensibilidad evocada en frente y antebrazo. Cuando la propia persistencia se trató como patrón oro, dolor, OSDI y sensibilidad a la luz alcanzaron AUC de 0,72 19. Ese diseño sustenta asociación, no valida la persistencia como medidor independiente de centralización.

Otro estudio administró 10 µL de proparacaína al 0,5 % y reevaluó a los 15 segundos en 33 pacientes. Utilizó un corte arbitrario del 50 % para formar grupos «central-dominante» y «periférico-dominante»; 27 de 33 mostraron alivio parcial, y los autores reconocieron que el umbral no estaba validado 20. El hallazgo favorece un continuo mixto, no una clasificación binaria.

La prueba debe reservarse a indicaciones razonables, tras medir sensibilidad si procede y evitando instilación repetida. Se registran fármaco, concentración, volumen aproximado, ojo, basal, tiempo exacto y puntuación posterior. No se prescribe anestésico tópico para automanejo crónico a partir de esta respuesta; toxicidad y pérdida de protección son cuestiones distintas.

CH-13.05 Fenotipos periférico, central y mixto

Fenotipar como actualización probabilística

El fenotipo surge de la convergencia de historia, anatomía, exploración, tiempo, pruebas funcionales y comorbilidad. No se obtiene de una puntuación. «Predominantemente periférico» significa que la evidencia actual favorece una entrada o lesión periférica relevante; «predominantemente central», que el procesamiento y la extensión central parecen contribuir de manera importante; «mixto», que ambas contribuciones son plausibles y clínicamente activas. Ninguno es necesariamente permanente.

La discordancia entre signos y síntomas modifica la hipótesis, pero no la resuelve. En 648 pacientes con ojo seco se observaron discordancias en ambos sentidos y asociaciones distintas para síntomas mayores que signos y signos mayores que síntomas 21. Dolor intenso con poca tinción puede reflejar enfermedad no visible con esa prueba, exposición intermitente, inflamación neural, lesión previa o amplificación central. Signos marcados con pocos síntomas pueden reflejar hipoestesia, adaptación o diferencias individuales. Ninguno autoriza a ignorar el otro dominio.

La gradación NeuPSIG recuerda que el dolor neuropático exige una historia compatible con lesión o enfermedad, distribución neuroanatómica plausible y evidencia sensitiva o confirmatoria progresiva 22. Un descriptor o cuestionario puede contribuir a esa cadena, pero no reemplazarla.

Datos que aumentan la probabilidad periférica

Favorecen contribución periférica una lesión ocular activa anatómicamente congruente; inicio tras trauma, infección o cirugía; dolor reproducible por estimulación local; alteración sensitiva en el territorio; y mejoría temporal tras bloquear de forma adecuada esa entrada. La microscopía confocal y la estesiometría pueden aportar congruencia, pero ninguna confirma por sí sola dolor corneal neuropático 23.

La magnitud de un signo no se traduce linealmente en intensidad. Una pequeña erosión puede doler mucho; una queratopatía neurotrófica grave puede doler poco. «Periférico» tampoco significa exclusivamente nociceptivo: una lesión de nervio corneal es periférica y puede producir dolor neuropático. El fenotipo necesita especificar tejido, mecanismo probable y grado de certeza.

Datos que aumentan la probabilidad central

Favorecen contribución central la extensión del dolor más allá del territorio inicial; hipersensibilidad remota reproducible; dolor persistente tras resolver o bloquear adecuadamente la entrada periférica; múltiples condiciones de dolor superpuesto; fotoalodinia y otras sensibilidades generalizadas; y patrones de modulación alterada en investigación. Sueño, fatiga y estado emocional pueden amplificar el sistema sin constituir por ello la causa única.

La prueba anestésica incompleta, por sí sola, es insuficiente. También lo son una NPSI-Eye alta, una OSDI alta, dolor corporal o una exploración superficial discreta. La probabilidad aumenta cuando varios dominios independientes convergen y se han excluido razonablemente fuentes no anestesiadas y amenazas oculares.

La neuroimagen de grupo no es biomarcador individual. Un estudio con 53 participantes halló diferencias de conectividad subcortical entre grupos y aplicó K-means a 37 personas con dolor para producir dos conglomerados. Las comparaciones funcionales utilizaron umbrales no corregidos y la muestra era pequeña y mayoritariamente masculina 24. Es evidencia generadora de hipótesis para redes de dolor, no un clasificador disponible en consulta.

El fenotipo mixto como regla frecuente

La persistencia de entrada periférica puede mantener cambios centrales; el procesamiento central puede aumentar la respuesta a una lesión ocular real. Tratar la superficie y atender sueño, cefalea o modulación no son estrategias rivales. El fenotipo mixto explica por qué una intervención local produce alivio parcial y por qué un tratamiento sistémico puede mejorar la tolerancia sin reparar la superficie.

Es útil documentar el fenotipo en una frase con fecha: «entrada corneal periférica demostrable con sensibilización extendida probable; fenotipo mixto, predominio periférico actual». La frase muestra evidencia y grado de certeza. Si la superficie cura y persisten dolor remoto y fotoalodinia, la estimación cambia; si reaparece inflamación, vuelve a aumentar la contribución periférica.

Fenotipado y sistema opioide ocular

La nomenclatura farmacológica distingue receptores MOP/OPRM1, DOP/OPRD1, KOP/OPRK1 y NOP/OPRL1 25. Demostrar que un ligando se asocia con menor dolor no identifica cuál receptor, tejido o nivel del sistema produjo el cambio. Para una inferencia ocular se necesitan exposición local verificable, selectividad farmacológica, antagonismo o manipulación apropiada cuando sea ética, evidencia tisular congruente y resultados que no se expliquen mejor por efectos sistémicos.

La medición debe distinguir al menos cinco capas:

1. experiencia analgésica: intensidad, frecuencia, cualidades y rescates;
2. recuperación funcional: apertura ocular, lectura, luz, sueño y actividad elegida;
3. función sensorial: sensibilidad protectora y dolor evocado bajo protocolo;
4. biología ocular: epitelio, reparación, inflamación, lágrima, presión y visión según el tejido;
5. seguridad sistémica y local: sedación, respiración, pupila, cognición, tolerabilidad y toxicidad.

Una respuesta a naltrexona tampoco prueba de manera simple «exceso opioide» o acción en OGFr; una respuesta a morfina no demuestra MOP corneal. Las dosis, vías, metabolitos y acciones no opioides o de receptores relacionados importan. El capítulo farmacológico correspondiente debe aportar la cadena causal; este capítulo define cómo evitar que una puntuación la suplante.

Evidencia crítica y aplicabilidad

La evidencia de instrumentos oculares se apoya principalmente en estudios psicométricos de centro único, poblaciones seleccionadas y seguimientos pequeños. OPAS dispone de validación inicial y reanálisis Rasch externo; NPSI-Eye, de una cohorte grande pero demográficamente restringida; UPSIS2, de una población de cefalea recurrente; OSDI y DEQ, de enfermedad de superficie. Estas diferencias son sustantivas. La validez pertenece a la interpretación de una puntuación en un contexto, no al nombre del cuestionario.

La evidencia de cambio clínicamente importante procede sobre todo de dolor crónico no ocular. El 30 % sirve como referencia y para planificar estudios, pero no debe ser el único criterio de respuesta. En dolor ocular faltan estimaciones robustas por instrumento, diagnóstico, basal y ancla funcional.

La evidencia de QST y fenotipado central es exploratoria. Las técnicas corneales no son intercambiables; los umbrales lumínicos carecen de cortes diagnósticos; la prueba anestésica usa definiciones operativas; la imagen funcional informa diferencias de grupo. El lenguaje del capítulo se mantiene deliberadamente probabilístico.

En menores, baja visión, deterioro cognitivo, barrera idiomática o dificultades motoras, la administración requiere adaptación validada o ayuda documentada. Una respuesta por representante mide una perspectiva distinta. La ausencia de un formulario completado no equivale a ausencia de dolor.

Aplicación clínica: seleccionar una batería proporcional

La tabla siguiente propone usos, no un formulario obligatorio. Las versiones y permisos deben verificarse antes de implementarlas.

instrumento o método	constructo principal	población/contexto mejor sustentado	fortaleza	límite decisivo	uso razonable
NRS/VAS	intensidad actual, media o máxima	dolor en general	breve y repetible	ancla y recuerdo cambian el resultado	toda visita, con formulación fija
frecuencia/duración	carga temporal	dolor episódico o fluctuante	conserva patrón de ataques	recuerdo y registro incompleto	cefalea, erosiones, dolor intermitente
OPAS	dolor ocular/no ocular, interferencia y agravantes	dolor de córnea/superficie; validación externa parcial	perfil multidimensional	dominios no equivalentes; no etiología	basal amplio y seguimiento seleccionado
NPSI-Eye	cualidades y dolor evocado	dolor ocular con rasgos neuropáticos	conserva perfil cualitativo	no demuestra lesión nerviosa	fenotipado sintomático y cambio por dominio
OSDI/DEQ	síntomas y función de superficie	ojo seco	comparabilidad y ambiente/diurnidad	no son escalas puras de dolor	cuando la superficie es parte de la hipótesis
UPSIS2	impacto de fotofobia	cefalea recurrente	recuerdo definido y buena psicometría	extrapolación a enfermedad ocular aislada	interfaz neurología–oftalmología
diario breve	variación, ataques, rescate y función	fenómeno fluctuante	proximidad temporal	carga, adherencia, hipervigilancia	ventana de una a dos semanas o fase definida
estesiometría corneal	función sensorial corneal	córnea, neurotrofia, investigación	dato funcional local	métodos no intercambiables	antes del anestésico, con protocolo
QST extraocular	ganancia/pérdida sensorial remota	investigación y dolor extendido	caracteriza perfil somatosensorial	no localiza causa ocular	cuando cambia la hipótesis o en protocolo
reto con proparacaína	contribución de entrada superficial anestesiable	dolor de superficie seleccionado	prueba pragmática inmediata	no es patrón oro central/periférico	complemento, con basal, tiempo y seguridad
umbral lumínico	molestia o dolor inducido por luz	investigación de fotosensibilidad	exposición estandarizada	sin etiología ni cortes universales	investigación y seguimiento aún exploratorio

Una batería inicial para dolor corneal persistente podría combinar NRS, frecuencia, una meta funcional, NPSI-Eye y OSDI, más exploración de superficie y sensibilidad. Si predomina cefalea con expresión ocular, se añaden días de cefalea, discapacidad y UPSIS2. Si hay dolor orbitario, el mapa V1/V2, la motilidad y la función visual pesan más que un cuestionario de superficie. La batería se acorta en seguimiento para conservar los dominios que realmente pueden cambiar.

Plantilla narrativa de fenotipo

Una nota útil puede seguir esta secuencia:

Dolor ocular derecho continuo, media 5/10 y máximo 8/10 en siete días, con crisis por viento y luz; limita lectura a diez minutos. Predominan quemazón y fotoalodinia. Existe enfermedad de superficie activa leve y sensibilidad mecánica corneal reducida; la proparacaína reduce el dolor de 6 a 3/10 a los dos minutos. Coexisten migraña y dolor corporal, sin QST remoto. Fenotipo actual mixto, con entrada periférica corneal probable y contribución central posible. Objetivo: leer treinta minutos y reducir crisis a dos al día sin deteriorar epitelio ni sensibilidad protectora.

La plantilla separa datos, inferencia y objetivo. No convierte «3/10 residual» en prueba central ni «migraña» en explicación de todo el dolor.

Seguridad, sesgos y errores evitables

El primer error es medir después de alterar el estado sin registrar el cambio. Anestésico, midriático, analgésico sistémico, luz intensa, manipulación o espera prolongada pueden modificar dolor y sensibilidad. Se documentan hora y secuencia.

El segundo es confundir fiabilidad con validez. Un cuestionario puede producir la misma puntuación de forma consistente y medir un constructo inadecuado. Un alfa muy alto puede incluso reflejar redundancia de ítems. Se revisan contenido, estructura y capacidad de respuesta, no una sola estadística 1.

El tercero es aplicar puntos de corte de otra población. OSDI no diagnostica neuropatía; NPSI-Eye no confirma lesión; UPSIS2 no demuestra origen migrañoso en todo paciente; 50 % de respuesta a proparacaína no crea una frontera biológica.

El cuarto es usar mejoría farmacológica como prueba diagnóstica. Placebo, regresión a la media, curso natural, sedación y efectos sobre otro dominio pueden explicar parte del cambio. La respuesta terapéutica informa la probabilidad, pero rara vez identifica un receptor o tejido.

El quinto es no vigilar pérdida de protección. Analgesia o anestesia corneal puede reducir la alerta ante daño. En estudios de fármacos locales, sensibilidad, epitelio y reparación son resultados de seguridad, no detalles secundarios.

El sexto es sobrecargar. Un paciente con fotofobia no debe completar repetidamente baterías visuales largas si una selección más breve responde a la pregunta. Se ofrecen pausas, accesibilidad y modo adecuado. El abandono selectivo por mayor gravedad puede sesgar una cohorte.

El séptimo es reproducir o modificar cuestionarios sin permiso. La integridad científica y los derechos de uso son problemas distintos, y ambos deben resolverse antes de publicación o integración digital.

Controversias

¿Existe un instrumento principal para todo dolor ocular?

No hay un candidato universal. OPAS ofrece amplitud; NPSI-Eye, cualidades; OSDI, superficie; UPSIS2, fotofobia asociada a cefalea. Un core outcome set ocular consensuado reduciría heterogeneidad, pero debería conservar módulos por etiología y población. Hasta entonces, es preferible publicar un conjunto explícito que declarar superioridad general.

¿Debe exigirse un 30 % de mejoría?

Como referencia grupal de dolor crónico es útil; como regla individual universal, no. La importancia depende de basal, error, duración, función, seguridad y preferencia. Los ensayos deberían informar cambio continuo y proporciones de respondedores preespecificadas, no escoger después el umbral más favorable.

¿La prueba con proparacaína separa dolor periférico y central?

Solo de manera aproximada. Bloquea entrada superficial accesible y por tiempo limitado; no anestesia todas las estructuras ni invalida coexistencia central. Los estudios disponibles utilizaron la persistencia como marcador propuesto o un corte arbitrario 19, 20. Su valor está en actualizar la hipótesis, no en emitir un veredicto.

¿QST es una prueba objetiva?

El estímulo y el algoritmo pueden ser objetivos; el umbral sigue siendo psicofísico. Esto no lo hace inferior, pero exige estandarización y referencias. La etiqueta «objetivo» no debe ocultar aprendizaje, atención, fármacos ni contexto.

¿Los fenotipos deben guiar tratamiento?

Pueden organizar prioridades y resultados, pero no existe una taxonomía ocular suficientemente validada para asignar tratamientos de forma automática. El fenotipo es una hipótesis clínica revisable. La seguridad y el diagnóstico anatómico conservan precedencia.

¿Puede la neuroimagen validar centralización?

Las diferencias de grupo son biológicamente plausibles y relevantes para investigación, pero la clasificación individual carece de validación. Multiplicidad, preprocesamiento y pequeñas muestras limitan replicabilidad 24. No debe solicitarse fMRI clínica para confirmar un fenotipo de dolor ocular.

¿La analgesia confirma farmacología opioide ocular?

No. Una relación causal exige mucho más que cambio sintomático. La controversia es especialmente importante para antagonistas con acciones complejas y formulaciones tópicas. La investigación debe preespecificar el receptor propuesto, demostrar exposición y medir resultados oculares y sistémicos que permitan discriminar explicaciones.

Productos visuales propuestos

FIG-CH13-01. Perfil radial multidimensional de dolor ocular. Diagrama original con intensidad, frecuencia, interferencia, cualidades, fotofobia, función de superficie, sensibilidad y comorbilidad, mostrando dos pacientes con igual NRS y perfiles distintos. Estado: propuesto; derechos: original; revisión clínica: pendiente.

ALG-CH13-01. Selección de medida por pregunta clínica. Flujo original: definir constructo → elegir población/periodo → verificar versión/licencia → documentar error/cambio → combinar función y seguridad → revisar fenotipo. Población: adultos con dolor ocular; excepciones: urgencia, menores, barrera de comunicación; fecha de revisión: 2026-08-18; estado: propuesto.

TAB-CH13-01. Matriz de instrumentos y límites de inferencia. Tabla original incluida en este capítulo. Procedencia: síntesis de las referencias; no reproduce ítems; revisión clínica: pendiente.

Puntos clave

• El constructo, la población, el periodo de recuerdo y la finalidad se definen antes de elegir la escala.
• Intensidad, frecuencia, cualidades, interferencia, fotofobia, función y seguridad deben conservarse como dominios diferenciados.
• La referencia de dos puntos o 30 % procede de dolor crónico general y no constituye un MCID ocular universal.
• OPAS es multidimensional; NPSI-Eye caracteriza cualidades; OSDI/DEQ miden carga de superficie; UPSIS2 está orientada a fotofobia asociada a cefalea.
• Ninguno de estos cuestionarios demuestra por sí solo mecanismo o lesión nerviosa.
• Un diario breve es especialmente valioso en dolor fluctuante, siempre que la carga sea proporcional y el dato faltante no se trate como cero.
• Estesiaría, QST, reto anestésico y umbral lumínico son pruebas funcionales dependientes del protocolo, no patrones oro etiológicos.
• La respuesta parcial a proparacaína es frecuente y apoya un continuo mixto; un corte del 50 % no está validado.
• Los fenotipos periférico, central y mixto son probabilísticos, coexistentes, dinámicos y fechados.
• La respuesta a un opioide o antagonista no demuestra acción en receptores oculares. Los estudios deben separar analgesia, función, sensibilidad, reparación y seguridad.
• La versión y licencia de un cuestionario deben verificarse antes de reproducirlo, traducirlo o digitalizarlo.

Conclusiones

La medición rigurosa transforma el relato de dolor ocular en un perfil longitudinal sin empobrecer su complejidad. El objetivo no es reemplazar la experiencia por una cifra, sino hacer comparables sus componentes relevantes. Una NRS bien anclada sigue siendo útil; se vuelve insuficiente cuando pretende representar por sí sola ataques, cualidades, fotofobia, función y seguridad.

OPAS, NPSI-Eye, OSDI, DEQ y UPSIS2 aportan piezas complementarias. Sus propiedades deben leerse según constructo y población. Los diarios y QST añaden resolución temporal y sensorial, a costa de carga y dependencia metodológica. La prueba con anestésico modifica probabilidades, pero no traza una frontera entre periferia y centro.

El fenotipado clínico más honesto declara evidencia, incertidumbre y fecha. Puede orientar evaluación, coordinación interdisciplinar y selección de resultados sin convertirse en diagnóstico circular. Esta disciplina será esencial al evaluar intervenciones y, en particular, la farmacología del sistema opioide ocular: ninguna mejoría subjetiva aislada reemplaza una cadena causal farmacológica ni una evaluación completa de seguridad.

Lagunas de conocimiento

Faltan conjuntos mínimos de resultados consensuados para dolor ocular agudo y crónico, con módulos específicos para córnea, órbita, inflamación, cefalea y dolor neuropático. Se necesitan estudios multicéntricos, multilingües y longitudinales que comparen instrumentos, estimen error y cambio importante, e incluyan mujeres, mayores, menores y personas con discapacidad visual.

NPSI-Eye y OPAS requieren validación externa adicional, respuesta longitudinal y comparación con criterios clínicos independientes. UPSIS2 y los umbrales lumínicos necesitan estudios en enfermedades oculares sin cefalea y evaluación de sensibilidad al cambio. La estesiometría corneal necesita armonización técnica y referencias por dispositivo.

No existe un patrón oro de sensibilización central ocular. La proparacaína, QST remoto, comorbilidad y neuroimagen deben validarse en modelos multivariables y cohortes externas antes de utilizarse como clasificadores. Los clusters exploratorios necesitan replicación y utilidad predictiva demostrada.

En sistema opioide ocular faltan conjuntos de resultados que integren dolor, función sensorial, epitelio, reparación, inflamación, visión y exposición sistémica. La investigación futura debe evitar inferir receptor a partir de analgesia y preespecificar cómo distinguir efecto local, central, sistémico y no opioide.

Fecha de búsqueda y estado de revisión

Búsqueda principal y seguimiento de citas: 18 de agosto de 2026. Fuentes: PubMed/MEDLINE, PubMed Central, documentos metodológicos COSMIN y base IUPHAR/BPS. Se auditaron textos completos legalmente abiertos de las fuentes principales cuando estuvieron disponibles; las referencias de acceso limitado se utilizaron dentro del alcance de sus resúmenes verificados. No se reprodujeron instrumentos completos.

Estado: borrador completo elaborado por agent:codex, con tabla de evidencia y claim ledger. Pendiente de revisión clínica humana, comprobación de licencias antes de implementar instrumentos y actualización bibliográfica antes de stable.

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