Capítulo 12. Exploración ocular, orbitaria y neurológica

CAPÍTULO 12 Sección III Evaluación clínica y razonamiento diagnóstico

Sinopsis

La exploración del paciente con dolor ocular tiene tres misiones simultáneas: reconocer una amenaza visual o sistémica que no puede esperar, localizar el territorio probablemente afectado y describir un fenotipo que pueda compararse en el tiempo. Cumplirlas exige una secuencia, no una acumulación de maniobras. La agudeza y las pupilas deben conocerse antes de que una gota, una oclusión prolongada, una luz intensa o la manipulación del globo alteren el punto de partida. La integridad del globo debe considerarse antes de medir la presión; la sensibilidad corneal, antes del anestésico; y la posibilidad de un trastorno orbitario o neurooftalmológico, incluso cuando el ojo parezca tranquilo. Las revisiones generales del ojo doloroso y de urgencias coinciden en priorizar función visual, contexto traumático o químico y signos de infección, hipertensión ocular, órbita o nervio óptico 1, 2.

«Exploración ocular normal» es una conclusión demasiado amplia si solo significa córnea transparente y cámara tranquila. El dolor que el paciente sitúa en el ojo puede proceder de párpados, superficie, esclera, úvea, presión, órbita, nervio óptico, trigémino, cabeza o cuello. Un ojo externamente blanco no excluye una lesión retrobulbar, apical, cavernosa o intracraneal, ni una cefalea con expresión ocular 3. Por ello, el examen debe dejar constancia tanto de lo observado como de lo que no pudo observarse: «fondo no valorable por miosis» es información; «fondo normal» sin haberlo visualizado produce falsa seguridad.

La exploración funcional empieza por cada ojo por separado. Agudeza, agujero estenopeico cuando corresponda, campo por confrontación, color, pupilas y motilidad aportan dimensiones distintas. Los campos por confrontación tienen sensibilidad limitada; combinaciones de blancos estáticos y cinéticos mejoran su rendimiento, pero un resultado normal no excluye un defecto 4. La anisocoria debe compararse en luz y oscuridad, con reactividad y signos acompañantes, no interpretarse por una diferencia milimétrica aislada 5. Un defecto pupilar aferente relativo apoya disfunción aferente asimétrica, pero puede faltar en enfermedad bilateral relativamente simétrica 6. En sospecha de neuritis óptica, color, pupila, campo y disco forman una unidad clínica; los criterios internacionales ayudan a ordenar la probabilidad, no convierten dolor con el movimiento ocular en diagnóstico 7, 8. La pupilometría objetiva puede cuantificar asimetrías, aunque todavía no reemplaza universalmente una prueba clínica bien ejecutada 9.

La superficie se examina como un sistema: párpados y cierre, parpadeo, menisco y película lagrimal, conjuntiva, fondos de saco, córnea y sensibilidad. Síntomas y signos pueden discrepar en ambas direcciones. Dolor intenso con tinción escasa no demuestra neuropatía; tinción importante con síntomas leves no vuelve irrelevante la lesión. La metodología TFOS y la evidencia de discordancia aconsejan integrar dominios y evitar el razonamiento de una sola prueba 10, 11. La tinción tampoco es una fotografía independiente de la técnica: cantidad de colorante, iluminación, filtro y tiempo cambian lo que se ve.

La presión intraocular se interpreta con el instrumento, la córnea y el escenario. Los tonómetros no son perfectamente intercambiables, y una cifra elevada no describe por sí sola el mecanismo angular ni el riesgo individual. La biomicroscopía debe buscar epitelio, infiltrado, edema, cámara, iris y signos de trauma o inflamación antes de reducir el caso a «presión normal» o «presión alta». Si se sospecha globo abierto, medir la presión o ejercer presión sobre el ojo es inseguro.

La exploración orbitaria y neurológica integra visión, pupila, proptosis, posición, motilidad, dolor con el movimiento, diplopía, resistencia a la retropulsión cuando sea seguro, sensibilidad facial, pares craneales y fondo. La coexistencia de deterioro visual, defecto aferente, proptosis, restricción y signos trigeminales importa más que cualquiera por separado. En cefaleas con expresión ocular, además, debe distinguirse el examen durante el ataque del examen entre episodios: la ptosis, miosis, lagrimeo o hiperemia pueden desaparecer fuera de la crisis. La exploración cervical solo tiene valor dentro de una hipótesis razonable; rigidez o dolor a la palpación no prueban causalidad cervicogénica.

Este capítulo ofrece una exploración clínica reproducible y sus límites. Las pruebas complementarias —perimetría, OCT, imagen orbitaria o cerebral, ecografía, confocal y laboratorio— se desarrollan en CH-14; el algoritmo de triaje y derivación, en CH-15; y el diagnóstico del dolor corneal neuropático, en CH-29.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Ejecutar una secuencia que preserve la función visual basal y evite maniobras inseguras o confusoras.
2. Explorar agudeza, campos, color y pupilas entendiendo qué localiza cada dominio y qué no puede excluir.
3. Examinar párpados, parpadeo, aparato lagrimal, película lagrimal y superficie sin equiparar automáticamente un signo con la causa del dolor.
4. Describir córnea, sensibilidad, tinciones, cámara anterior, ángulo y presión con técnica, contexto y limitaciones.
5. Valorar de forma efectiva fondo de ojo y nervio óptico, incluyendo la calidad real de la visualización.
6. Integrar motilidad, órbita, trigémino y pares craneales para localizar una lesión y decidir cuándo escalar la evaluación.
7. Utilizar el examen cervical y la comparación ictal–interictal sin inferir causalidad espuria.
8. Reconocer errores que comprometen seguridad, especialmente ante trauma abierto, pérdida visual, infección orbitaria, cierre angular o déficit neurooftalmológico.

Terminología operativa

Función visual basal designa el conjunto documentado antes de intervenir: agudeza de cada ojo, respuesta pupilar aferente, campo por confrontación y, según el caso, color y visión próxima. No equivale a «el paciente ve» ni se resume en la visión binocular.

Defecto pupilar aferente relativo (RAPD) es una asimetría de la respuesta aferente demostrada al alternar la iluminación entre ambos ojos. Localiza disfunción asimétrica de retina o vía óptica anterior, pero no identifica etiología. Una enfermedad bilateral simétrica puede no producirlo.

Anisocoria es diferencia de diámetro pupilar. Puede ser fisiológica, farmacológica, mecánica, parasimpática o simpática. Su interpretación depende de si aumenta en luz u oscuridad, de la reactividad, del tiempo de inicio y de signos como ptosis, limitación motora, dolor o trauma.

Tinción describe captación o fluorescencia visible tras un colorante vital. Pooling es acumulación del colorante en una depresión o irregularidad; no equivale necesariamente a captación celular ni a pérdida epitelial. Deben describirse localización, patrón, densidad, técnica y escala si se utiliza.

Sensibilidad corneal es la respuesta a un estímulo definido sobre la córnea. El algodón, el filamento de Cochet–Bonnet y los estesiómetros no contactantes no miden de modo idéntico. Un resultado reducido, normal o aumentado es un hallazgo funcional, no un diagnóstico de mecanismo doloroso.

Proptosis describe desplazamiento anterior del globo; exoftalmos suele reservarse para proptosis, a menudo asociada a orbitopatía tiroidea, pero los términos se solapan. Enoftalmos es desplazamiento posterior. Deben distinguirse de retracción palpebral, asimetría facial y pseudoproptosis.

Oftalmoparesia es debilidad parcial de los movimientos; oftalmoplejía, limitación grave o completa. Restricción sugiere impedimento mecánico, aunque su confirmación puede requerir pruebas adicionales. El patrón clínico localiza, pero raramente determina la causa por sí solo.

Ictal significa durante un episodio; interictal, entre episodios. En trastornos paroxísticos, la ausencia interictal de hiperemia, ptosis, miosis o lagrimeo no invalida un signo ictal bien documentado.

Principios y orden de la exploración

La secuencia debe ser estable, pero no rígida. En una lesión química, la irrigación precede a una exploración detallada. Ante sospecha de globo abierto se protege el ojo y se evitan presión, tonometría, eversión forzada o ecografía por contacto. En un paciente inestable, la prioridad sistémica precede a la caracterización fina. Fuera de estas excepciones, es útil trabajar de lo menos perturbador a lo más perturbador:

1. observar antes de tocar;
2. registrar función visual monocular;
3. explorar pupilas y motilidad antes de midriáticos, mióticos o sedación adicional;
4. inspeccionar anexos, órbita y superficie;
5. evaluar sensibilidad corneal antes de anestesia;
6. realizar biomicroscopía y tinciones;
7. medir presión solo si es segura y clínicamente pertinente;
8. completar fondo y examen neurológico dirigido;
9. repetir o ampliar lo que cambie durante el episodio.

La observación inicial ya aporta datos. El paciente puede mantener el ojo cerrado por fotofobia, evitar moverlo, adoptar una postura cefálica, presentar blefaroespasmo, lagrimeo, agitación o quietud. La piel puede mostrar vesículas, edema, eritema, cicatrices o un signo autonómico. Se registra estado general, fiebre si procede, cooperación y efecto de analgésicos o sedantes. La apariencia de sufrimiento no mide la gravedad ocular; sirve para adaptar el examen y anticipar que la fatiga o el dolor pueden reducir su fiabilidad.

Conviene escribir los resultados por ojo y por método. «AV OD 20/40 con corrección; 20/25 con estenopeico» es reproducible. «Visión bien» no lo es. «PIO 24 mmHg con rebote, córnea edematosa» transmite un contexto que «presión 24» omite. Si una maniobra no se realiza, debe constar el motivo: seguridad, falta de cooperación, miosis, opacidad de medios, equipo no disponible o examen diferido. La ausencia de dato nunca debe transformarse en normalidad.

CH-12.01 Inspección, función visual y pupilas

Inspección a distancia y función visual inmediata

Antes de separar los párpados, se comparan postura de cabeza, posición del globo, apertura palpebral, edema, hiperemia, secreción, lagrimeo y respuesta espontánea a la luz. Se observa si existe ptosis, retracción, lagoftalmos, blefaroespasmo o asimetría pupilar visible. La postura compensadora puede revelar diplopía; una frente elevada puede compensar ptosis; un paciente que cubre un ojo quizá intenta eliminar diplopía y no solo reducir fotofobia.

La agudeza se obtiene en cada ojo, con la corrección habitual y una distancia conocida. Si no puede leer la línea superior, se progresa de forma estandarizada a aproximación, contar dedos, movimiento de manos y percepción/proyección luminosa. La distancia de contar dedos debe anotarse. Cuando la agudeza está reducida y no existe contraindicación, el agujero estenopeico ayuda a estimar el componente óptico; una mejoría no excluye enfermedad coexistente, y la falta de mejoría no localiza por sí sola retina, nervio o medios.

La visión próxima es pertinente cuando la queja depende de lectura, acomodación o diplopía cercana. Deben distinguirse borrosidad por película lagrimal —a menudo fluctuante y modificada por parpadeo—, desenfoque refractivo y déficit persistente. No se debe atribuir una pérdida visual nueva a lágrima, fotofobia o falta de esfuerzo sin repetir en condiciones tolerables y buscar congruencia con pupila, campo, color y anatomía.

Campo visual por confrontación

La confrontación es una prueba de cribado, no una perimetría abreviada. Paciente y explorador ocluyen ojos opuestos, mantienen fijación y comparan la detección en cuadrantes. La técnica más útil combina recuento o movimiento de dedos con un blanco cinético pequeño, preferiblemente de contraste definido, y puede añadir comparación de brillo o rojo cuando se sospecha un defecto aferente. Debe comprobarse fijación; si el paciente sigue el estímulo, el resultado no es interpretable.

La evidencia prospectiva muestra por qué conviene evitar el falso tranquilizador «campos completos por confrontación». En 301 ojos, un blanco cinético rojo mostró sensibilidad del 74,4% y especificidad del 93%; combinado con movimiento de dedos, sensibilidad del 78,3% y especificidad del 90,1% frente a perimetría automatizada 4. Esto significa que la prueba puede confirmar un déficit evidente y ayudar a localizar hemicampos o defectos amplios, pero puede omitir escotomas pequeños, centrales, arqueados o sutiles. Un relato compatible, una pupila anormal o una pérdida de color justifican perimetría u otra evaluación aunque la confrontación parezca normal.

Color, brillo y contraste clínico

La visión cromática se compara monocularmente con una prueba disponible y en condiciones similares. Las láminas pseudoisocromáticas son prácticas, pero el número de errores depende de iluminación, alfabetización de la prueba, defecto congénito y agudeza. Comparar saturación de un objeto rojo entre ojos puede ser útil junto a otros hallazgos, pero no debe llamarse «prueba de color normal» si solo se preguntó si el objeto era rojo. La comparación de brillo tampoco es etiológica; una asimetría congruente con RAPD y campo aumenta la sospecha de disfunción aferente.

El dolor con movimiento ocular aparece en neuritis óptica, pero no es exclusivo. Los criterios internacionales proponen integrar presentación clínica, disfunción visual y evidencia paraclínica, y separar formas típicas de escenarios que requieren ampliar el diferencial 7. En la cohorte ACON de 160 primeros episodios sospechosos, RAPD y discromatopsia fueron datos clínicos decisivos, y la falta de exploración o registro impidió clasificar numerosos casos; solo alrededor de la mitad llegó a «neuritis óptica definitiva» con la información disponible 8. La lección práctica es doble: hay que explorar, y hay que registrar la limitación; no se debe forzar una etiqueta cuando la información es insuficiente.

Pupilas: tamaño, reactividad y vía aferente

Se mide o estima el diámetro en iluminación ambiental y en oscuridad, idealmente tras permitir adaptación. Se observan forma, irregularidad, sinequias, defecto del iris, cirugía previa y respuesta directa y consensual. La respuesta a la proximidad puede aportar información cuando la reacción a la luz es anormal. Si hay anisocoria, se decide en qué condición aumenta: mayor diferencia en luz sugiere que la pupila grande contrae peor; mayor diferencia en oscuridad, que la pequeña dilata peor. Esta clasificación orienta, pero el tiempo de inicio, dolor, ptosis, motilidad, trauma, cirugía y exposiciones tópicas o sistémicas deciden la urgencia 5.

Colirios anticolinérgicos o simpaticomiméticos, plantas, parches de escopolamina, aerosoles y contaminación de las manos pueden producir anisocoria. Opioides sistémicos suelen asociarse a miosis, mientras sedación, hipoxia, anticolinérgicos y otros fármacos pueden modificar tamaño, alerta o cooperación. Estos efectos son confusores clínicos; no permiten inferir activación de receptores opioides del iris, córnea u otras estructuras oculares. La hora, vía y dosis de las exposiciones debe constar antes de atribuir una pupila a una lesión neurológica o a una farmacología ocular específica.

Para el RAPD se reduce la luz ambiental, se pide fijación lejana y se alterna una luz de intensidad comparable entre ambos ojos con intervalos suficientes para observar la respuesta. La clave es comparar la entrada aferente, no el tamaño estático. Catarata o alteración corneal pueden dificultar el estímulo, pero una opacidad de medios aislada no explica de forma simple un RAPD; enfermedad retiniana extensa o del nervio óptico sí puede hacerlo. En la serie clásica de neuritis óptica, el defecto relativo fue frecuente cuando la afectación era unilateral o asimétrica 6. Sin embargo, puede faltar si ambos nervios están afectados de manera semejante, si el déficit es leve o si la técnica y la iluminación son inadecuadas.

Los dispositivos objetivos pueden cuantificar respuestas. Un estudio reciente comparó prueba oscilante, pupilometría infrarroja y pupilometría ecográfica y propuso condiciones estandarizadas; los resultados fueron prometedores, pero la muestra de neuritis aguda fue pequeña y el equipo no es universal 9. Por tanto, la tecnología puede documentar una asimetría o ayudar en seguimiento, pero no reemplaza una exploración inicial competente ni establece la etiología.

Cuándo cambia la conducta

Una caída nueva de agudeza, un RAPD, una discromatopsia asimétrica, un campo defectuoso o una alteración pupilar aguda acompañada de dolor, ptosis u oftalmoparesia eleva el nivel de urgencia. La combinación orienta si se debe ampliar de inmediato hacia retina, nervio óptico, órbita, seno cavernoso o vía intracraneal. A la inversa, agudeza central conservada no permite descartar queratitis periférica, uveítis inicial, escleritis, campo visual alterado o dolor corneal neuropático.

CH-12.02 Párpados, parpadeo, aparato lagrimal y superficie

Párpados, cierre y parpadeo

La superficie comienza en los párpados. Se comparan altura, contorno, edema, eritema, lesiones cutáneas, pestañas, cicatrices y relación del borde con el globo. Entropión, ectropión, triquiasis, lagoftalmos, retracción o malposición pueden producir lesión mecánica o exposición. Se busca ptosis verdadera y se distingue de edema, blefaroespasmo o asimetría del globo. En sospecha herpética se inspeccionan frente, punta y ala nasal, pero la ausencia de lesiones no excluye enfermedad ocular.

El parpadeo se observa antes de pedir al paciente que «parpadee normal». Interesan frecuencia, amplitud, cierre completo, esfuerzo y sincronía. Un parpadeo incompleto puede acompañar tareas visuales, enfermedad palpebral, exposición, debilidad facial o proptosis. El blefaroespasmo puede ser respuesta a fotofobia o dolor, trastorno motor o ambos. La frecuencia aislada no diagnostica ojo seco; debe integrarse con tiempo de exposición, película lagrimal y conducta visual.

El borde palpebral se examina con aumento: hiperemia, telangiectasias, queratinización, costras, collarettes, orificios glandulares, tapones y calidad del meibum cuando la expresión esté indicada. La presión glandular agresiva en una consulta de dolor puede alterar la superficie y no siempre añade valor inmediato; si se realiza, deben anotarse técnica y respuesta. La eversión del párpado superior busca cuerpo extraño, papilas, folículos, membranas o cicatriz, pero se omite ante sospecha de globo abierto y se adapta si existe trauma reciente.

Aparato lagrimal y distribución conjuntival

Se observa altura y regularidad del menisco, detritos, filamentos y tiempo entre el parpadeo y la ruptura de la película. El punto lagrimal puede estar ausente, estenótico, evertido o inflamado. La palpación del saco lagrimal se reserva para el contexto apropiado; dolor, eritema o reflujo orientan enfermedad del drenaje, pero una presión excesiva puede ser dolorosa y no debe ejecutarse mecánicamente en toda consulta.

La conjuntiva se describe por territorio: bulbar, tarsal, fondos de saco y limbo; sectorial o difusa; superficial o profunda; con quemosis, secreción, hemorragia, papilas, folículos, membranas o cicatrización. La distribución ciliar no se confunde con «ojo rojo» genérico. La respuesta de los vasos a fenilefrina no debe usarse como una división infalible entre epiescleritis y escleritis, y la farmacología puede interferir con pupila y superficie.

Las revisiones de signos corneales y de superficie recomiendan una inspección ordenada que incluya párpados, fondos de saco, lágrima, conjuntiva y córnea bajo iluminación difusa y biomicroscópica 12. El valor de esta amplitud es práctico: un cuerpo extraño subtarsal, una conjuntivitis cicatrizante o una exposición nocturna pueden pasar inadvertidos si el examen se concentra en una tinción corneal central.

Película lagrimal y discordancia signo–síntoma

La evaluación de ojo seco no depende de una cifra. El marco TFOS DEWS III organiza síntomas, homeostasis lagrimal y subtipos en un proceso multimodal 10. En el paciente doloroso deben registrarse estabilidad lagrimal, volumen, patrón de tinción, borde palpebral y factores de exposición; cuando proceda, se añaden osmolaridad, pruebas de producción, meibografía u otros estudios en CH-14. Un tiempo de ruptura corto describe inestabilidad, pero no prueba que explique toda la intensidad del dolor.

La discordancia requiere especial cuidado. En 648 pacientes de una clínica terciaria, síntomas y un compuesto de seis signos discreparon en ambas direcciones y las asociaciones clínicas no fueron iguales 11. Esto refuta dos errores opuestos. El primero es trivializar el dolor porque «la córnea está casi normal». El segundo es diagnosticar automáticamente dolor neuropático o sensibilización central por esa diferencia. Deben buscarse exposición, inflamación, lesión nerviosa, cefalea, factores sistémicos y variación temporal. También existe lesión relevante con poco dolor, especialmente si hay hiposensibilidad corneal, diabetes, infección neurotrófica o uso de medicamentos.

Una forma útil de documentar la superficie es separar cuatro dominios: estado tisular, homeostasis lagrimal, función sensorial y experiencia dolorosa. La tinción describe el primero; ruptura y volumen, el segundo; sensibilidad, el tercero; y el relato o escala, el cuarto. Pueden correlacionarse, pero ninguno sustituye a los demás.

Conducta derivada

Un cierre incompleto, una pestaña en contacto, un cuerpo extraño subtarsal, una secreción con infiltrado, una lesión herpética, una conjuntiva cicatrizante o una dacriocistitis cambian la conducta de forma directa. La blefaritis leve o disfunción meibomiana puede ser contributiva sin ser suficiente para explicar dolor severo, pérdida visual, RAPD o proptosis. La exploración debe permitir tratar lo tratable y, al mismo tiempo, mantener abiertas las hipótesis que el signo no resuelve.

CH-12.03 Córnea, segmento anterior y presión intraocular

Biomicroscopía de la córnea

La córnea se observa primero sin colorante, con iluminación difusa y luego con haz focal. Se describen epitelio, estroma, endotelio, transparencia, edema, pliegues, precipitados, depósitos, neovascularización, cicatrices y relación con una lente de contacto o sutura. Un infiltrado se caracteriza por tamaño, profundidad, localización, borde, defecto epitelial suprayacente, adelgazamiento y reacción de cámara. «Punteado superficial» debe acompañarse de distribución: inferior, interpalpebral, superior, lineal, dendritiforme, periférica o difusa.

En trauma se busca herida, irregularidad pupilar, cámara poco profunda, hemorragia, uvea prolapsada o cuerpo extraño. La prueba de Seidel puede demostrar fuga cuando es apropiada, con fluoresceína concentrada y observación del lavado por humor acuoso; no debe presionarse una herida ni interpretarse un resultado negativo como exclusión absoluta de globo abierto. Si la sospecha clínica persiste, se protege el ojo y se activa la vía urgente.

Tinciones: técnica, patrón y significado

La fluoresceína debe administrarse en una cantidad controlada. Un exceso puede diluir el contraste o producir quenching; una cantidad insuficiente puede omitir lesiones. Se observa con luz azul cobalto y, cuando está disponible, filtro barrera amarillo. El tiempo desde la instilación importa: la distribución cambia con parpadeo, lágrima y difusión. La revisión técnica abierta de Srinivas y Rao detalla cómo cantidad, iluminación, filtro y lectura temporal modifican el hallazgo y por qué pooling no equivale a captación epitelial 13.

La tinción corneal no debe describirse solo con «positiva/negativa». Se anotan zonas, densidad, confluencia, filamentos, patrón dendrítico o geográfico, borde epitelial y relación con párpado o lente. La lissamina verde u otros colorantes pueden aportar información conjuntival y de células con protección mucínica alterada, pero también dependen de técnica y tolerancia.

El significado biológico de la fluorescencia es más complejo que «célula muerta»: puede reflejar penetración, espacios intercelulares, pooling u otros fenómenos, según el contexto 14. Además, las escalas de superficie dividen zonas y puntúan de manera diferente; una revisión metodológica no encontró un patrón universal que permita intercambiar resultados sin nombrar la escala 15. Para seguimiento, es preferible usar la misma técnica, escala y momento relativo al tratamiento.

Sensibilidad corneal

La sensibilidad se explora antes de anestésico, colorantes irritantes o manipulación repetida. Una comparación cualitativa puede hacerse con un filamento fino no lesivo, acercándose desde fuera del campo visual y tocando suavemente territorios equivalentes. Deben compararse ojos y, si el contexto lo requiere, cuadrantes. El reflejo de parpadeo mezcla aferencia V1, integración troncoencefálica y eferencia VII; no es sinónimo de percepción corneal consciente.

El Cochet–Bonnet cuantifica un umbral mecánico aproximado mediante longitud del filamento, pero depende del operador y del ambiente y tiene rango de estímulo limitado. El contacto puede causar abrasión o modificar un epitelio vulnerable. Los estesiómetros no contactantes pueden aplicar estímulos mecánicos, térmicos o químicos, pero no están universalmente disponibles ni producen medidas intercambiables. Una revisión de 55 trabajos confirma que «sensibilidad corneal» depende del instrumento, del tipo de estímulo y del contexto 16.

En dolor corneal neuropático puede existir hipoestesia, hiperalgesia o una medición convencional normal. La estesiaría y la microscopía confocal pueden apoyar el fenotipo, pero no son pruebas confirmatorias universales 17. Un resultado reducido obliga además a considerar neurotrofia, herpes, cirugía, diabetes, lente de contacto y lesión trigeminal. Esta distinción es especialmente importante para la obra: demostrar que un agonista, antagonista o exposición opioide modifica la sensibilidad no prueba por sí sola el papel de receptores opioides en la córnea humana. La farmacología del sistema opioide ocular requiere evidencia molecular, tisular y funcional congruente, desarrollada en SEC-02.

Cámara anterior, iris y ángulo

La profundidad se compara central y periféricamente antes de dilatar. La biomicroscopía busca células, flare, fibrina, hipopion, hipema, pigmento y reacción vítrea anterior. Células y flare se gradúan con haz y campo definidos; la estandarización SUN mejora la comunicación, pero no determina la etiología de la uveítis ni elimina la variabilidad del observador 18. Deben registrarse sinequias, nódulos, atrofia sectorial, defecto transiluminable, alteración del cristalino y forma pupilar.

La gonioscopia evalúa el mecanismo angular cuando es segura y necesaria. La estimación de profundidad periférica puede alertar de un ángulo estrecho, pero no sustituye la visualización gonioscópica. La presión elevada con ángulo abierto, cierre aposicional, sinequias, inflamación, neovascularización o causa secundaria son escenarios diferentes. El cierre angular agudo se reconoce por el conjunto de dolor, alteración visual, ojo rojo, córnea, pupila, cámara, presión y síntomas sistémicos; es una urgencia oftalmológica, no un umbral numérico aislado 19.

Presión intraocular

Antes de tonometría se excluyen, en la medida clínica posible, globo abierto, herida inestable y situaciones en las que el contacto o la presión sean peligrosos. El instrumento debe constar. La aplanación de Goldmann sigue siendo referencia clínica común, pero exige fluoresceína adecuada, posición, calibración y lectura; el rebote, aire, Tono-Pen y otros métodos tienen ventajas y sesgos distintos. Edema, cicatriz, irregularidad, grosor y biomecánica corneal alteran la relación entre la lectura y la presión real.

Una revisión sistemática de 102 estudios y 15.525 ojos mostró variabilidad entre instrumentos y observadores y ausencia de intercambiabilidad perfecta con Goldmann 20. En el paciente doloroso esto tiene consecuencias: una diferencia pequeña entre visitas con técnicas distintas puede ser ruido; una cifra aparentemente normal no excluye un episodio intermitente ni daño glaucomatoso; y una cifra elevada debe repetirse y contextualizarse, sin retrasar la actuación cuando el cuadro es inequívoco.

La presión se mide en ambos ojos cuando es seguro, se registra hora y tratamiento previo y se integra con disco, ángulo y segmento anterior. Palpar digitalmente el globo no sustituye tonometría y puede ser peligroso. La resistencia a retropulsión orbitaria tampoco es una estimación de presión intraocular.

El segmento anterior poco llamativo

Un examen anterior tranquilo no cierra el caso. La escleritis posterior puede causar dolor y pérdida visual con signos posteriores; en una serie de 31 casos, más de la mitad tuvo dolor moderado-intenso y fueron frecuentes presentación subaguda y unilateralidad 21. Del mismo modo, neuritis retrobulbar, enfermedad orbitaria, cefalea y neuropatía trigeminal pueden tener córnea y cámara normales. Si la función visual, el dolor con movimiento, la pupila o el fondo no son congruentes con una alteración superficial, el examen debe continuar.

CH-12.04 Fondo de ojo y nervio óptico

Visualizar y documentar

El fondo no se «da por normal» por reflejo rojo presente. Se observa calidad de medios, vítreo, papila, vasos, mácula y retina visible; la periferia requiere dilatación y técnica adecuada cuando el riesgo y la anatomía lo permiten. La midriasis se difiere hasta haber documentado pupilas y estimado el riesgo angular. Si no se dilata, debe constar qué porción se vio y con qué método.

La papila se describe por color, bordes, elevación, hemorragias, exudados, excavación y simetría. Edema de papila no es sinónimo automático de papiledema; requiere integrar función, síntomas, lateralidad y causas locales o sistémicas. Una papila normal no excluye neuritis retrobulbar. La excavación no explica por sí sola un dolor agudo y una presión normal aislada no excluye neuropatía glaucomatosa crónica.

En mácula se buscan hemorragia, edema, exudados, pliegues y alteraciones que expliquen baja visual; en retina, desgarro, desprendimiento, inflamación, isquemia o hemorragias. Fotopsias, miodesopsias o cortina obligan a una periferia adecuada aunque el dolor no sea prominente. Si opacidad, miosis o intolerancia impiden valorar, la limitación conduce a una prueba complementaria o derivación, no a una conclusión negativa.

Fotografía no midriática y tecnología

La fotografía no midriática puede aumentar la probabilidad de que el fondo sea realmente observado y documentado. En FOTO-ED fase II, especialistas identificaron 35 hallazgos relevantes entre 354 pacientes; los médicos de urgencias reconocieron 16 con las fotografías, con sensibilidad del 46% y especificidad del 91% 22. La imagen mejoró acceso respecto de un entorno en el que el fondo se examinaba poco, pero no eliminó el límite de interpretación.

La lección no es elegir entre cámara y oftalmoscopio como si fueran equivalentes. La fotografía documenta un campo y permite teleconsulta o comparación; puede omitir periferia, lesión sutil o imagen de mala calidad. La oftalmoscopia depende de entrenamiento y cooperación. OCT, autofluorescencia, angiografía y ecografía son pruebas complementarias del CH-14, no sustitutos automáticos del examen clínico que formula la pregunta.

Integración del nervio óptico

La sospecha de neuropatía óptica se construye con pérdida visual, color, contraste, campo, RAPD y disco. Ningún elemento es obligatorio en todas las formas. Un disco hinchado con dolor puede corresponder a neuritis, isquemia, inflamación, compresión u otras causas; un disco normal puede coexistir con lesión retrobulbar. Bilateralidad relativamente simétrica reduce la utilidad del RAPD. Si existe incongruencia —por ejemplo, agudeza muy reducida con color, campo, pupila y anatomía conservados— se repite la técnica y se amplía la evaluación sin asumir simulación ni enfermedad funcional por descarte apresurado.

En cefalea, el fondo busca especialmente edema de papila y otros signos de hipertensión intracraneal o enfermedad vascular. La ausencia de edema no excluye todas las emergencias neurológicas. El hallazgo, por otra parte, no debe retrasar la evaluación sistémica cuando hay déficit focal, alteración de conciencia, cefalea súbita o sospecha de arteritis.

CH-12.05 Motilidad, órbita, sensibilidad facial y pares craneales

Posición y motilidad

Se observa alineación primaria, postura cefálica, nistagmo y posición del globo. Las versiones evalúan ambos ojos juntos; las ducciones, cada ojo. Se pide seguir un blanco en las posiciones cardinales sin forzar repetidamente el dolor. Se anota amplitud, velocidad, sacadas, persecución, diplopía y si el dolor aparece en una dirección concreta. La prueba de cobertura identifica tropia o foria cuando la agudeza y cooperación lo permiten; la diplopía binocular desaparece al cubrir cualquiera de los ojos, mientras la monocular persiste en el ojo afectado y suele orientar a óptica, superficie u otras causas oculares.

Un patrón compatible con III, IV o VI par ayuda a localizar, pero debe comprobarse pupila, ptosis, dolor y otros pares. Limitación en varias direcciones puede reflejar órbita, músculo, unión neuromuscular, restricción, inflamación o lesión cavernosa/apical. Variabilidad y fatigabilidad orientan a transmisión neuromuscular; dolor y proptosis favorecen ciertos procesos orbitarios adquiridos. La revisión clínica de ptosis y oftalmoparesia subraya el valor del patrón por nervio o músculo, la simetría, el nistagmo, la fluctuación y los signos extraoculares 23. La localización es una hipótesis, no una licencia para omitir imagen o evaluación urgente cuando hay amenaza.

Órbita

La inspección busca edema, eritema, quemosis, vasos dilatados, desplazamiento axial o no axial, retracción y asimetría del reborde. La proptosis se estima desde arriba y puede medirse con exoftalmómetro, registrando base y técnica. Fotografías previas ayudan a distinguir rasgo antiguo. La pseudoproptosis por miopía axial, retracción palpebral, asimetría facial o globo contralateral pequeño debe considerarse.

La palpación del reborde y tejidos busca masa, fluctuación, crepitación y dolor focal. La retropulsión se evalúa solo si no hay sospecha de trauma abierto, infección grave o situación en la que la presión sea insegura. Una resistencia aumentada sugiere ocupación o congestión, pero depende de técnica y no localiza por sí sola. Se observan pulsación, soplo o cambio con Valsalva cuando el contexto lo justifica, sin provocar maniobras de riesgo.

Una guía clínica orbitaria estructura la evaluación alrededor de agudeza, pupila, color/campos, motilidad, proptosis, retropulsión, fondo y neurología 24. Esta integración evita que una órbita dolorosa se reduzca a «dolor con movimientos». Pérdida visual, RAPD, discromatopsia, proptosis tensa, oftalmoplejía, presión elevada, edema de papila o déficit trigeminal indican posible compromiso apical, nervioso o de presión orbitaria y requieren escalamiento rápido.

En una serie pediátrica de 175 presentaciones con celulitis periorbitaria, oftalmoplejía, proptosis y dolor con movimientos fueron los mejores predictores multivariables de enfermedad postseptal 25. Es una evidencia indirecta para adultos y para causas no infecciosas, pero muestra el valor de la combinación. Fiebre ausente o visión inicialmente conservada no convierte en preseptal un cuadro con progresión, proptosis o limitación.

Sensibilidad facial y reflejo corneal

Se comparan tacto ligero y, si es necesario, modalidades adicionales en V1, V2 y V3, evitando estímulos dolorosos innecesarios. Dentro de V1 interesan frente, párpado superior y territorio nasociliar; V2 aporta mejilla y párpado inferior. Una alteración debe mapearse y compararse con el lado opuesto. Hipoestesia facial, anestesia corneal, dolor y oftalmoplejía plantean lesión orbitaria, apical, cavernosa, trigeminal o de base de cráneo.

El reflejo corneal se evalúa con prudencia. El estímulo debe ser lateral para evitar respuesta visual y suficientemente leve para no lesionar. La aferencia principal es V1 y la eferencia VII bilateral; un parpadeo ausente puede deberse a defecto sensitivo, facial, sedación, lente, enfermedad de superficie o técnica. La percepción del contacto y el parpadeo deben registrarse por separado. No se usa un algodón repetido sobre un epitelio vulnerable como sustituto de estesiaría estandarizada.

Pares craneales y neurología dirigida

El II se evalúa con función visual, pupila y fondo; III, IV y VI con pupila, ptosis y motilidad; V con sensibilidad facial y córnea; VII con cierre ocular, simetría facial y fuerza. Según el cuadro se añaden audición, paladar, voz, lengua, fuerza, coordinación, sensibilidad de extremidades y marcha. Dolor orbitario con múltiples pares craneales obliga a considerar vértice orbitario, seno cavernoso, fisura orbitaria, inflamación, infección, vascularidad o neoplasia.

Horner —ptosis leve, miosis que aumenta en oscuridad y posible retraso de dilatación— se interpreta con el inicio y el dolor. Una parálisis del III con pupila afectada, dolor o déficit incompleto merece evaluación urgente; la preservación pupilar reduce algunas probabilidades, pero no garantiza benignidad. El examen neurológico no debe convertirse en una lista exhaustiva sin relación; se expande según localización y señales de alarma.

CH-12.06 Exploración cervical y durante/fuera de episodios

Cuándo explorar el cuello

El cuello se explora cuando el patrón incluye dolor occipital o cervical, limitación asociada, antecedente de trauma, postura desencadenante, signos neurológicos o sospecha de cefalea cervicogénica. Se observan postura, movilidad activa, dolor provocado y rango comparativo; se palpan estructuras seleccionadas y se realiza un examen neurológico de extremidades si hay irradiación, debilidad, alteración sensitiva o signos medulares. No se hacen manipulaciones de alta velocidad en una exploración diagnóstica de dolor ocular.

La cefalea cervicogénica exige más que sensibilidad muscular o rigidez. ICHD-3 requiere evidencia de un trastorno cervical capaz de causar cefalea y datos que apoyen causalidad, como relación temporal, mejoría paralela, restricción con provocación o bloqueo diagnóstico en contextos apropiados 26. La migraña y otras cefaleas pueden acompañarse de dolor cervical, de modo que una limitación no identifica automáticamente el generador.

El test de flexión-rotación cervical se ha estudiado para cefalea cervicogénica. Una revisión sistemática y metaanálisis agrupó sensibilidad y especificidad alrededor del 83% en cuatro estudios, pero concluyó que el cambio de probabilidad era pequeño a moderado y que otros tests tenían evidencia incierta 27. Su aplicabilidad al dolor ocular es indirecta. Puede apoyar una hipótesis ya razonable; no debe transformar un ataque orbitario con fotofobia en «dolor del cuello».

Examen ictal e interictal

En cuadros paroxísticos se registra la fase. Durante el ataque se observan lateridad del dolor, hiperemia, lagrimeo, edema palpebral, ptosis, miosis, sudoración, rinorrea, inquietud, fotofobia, náusea y cambios visuales. También se repiten, cuando es seguro, agudeza, pupila, presión y superficie si la hipótesis incluye cierre angular intermitente, erosión recurrente, inflamación o trastorno autonómico. El momento exacto respecto del inicio y de medicación de rescate es esencial.

Entre episodios, la normalidad de signos autonómicos es esperable en varias cefaleas y no contradice su presencia durante un ataque. A la inversa, una ptosis o anisocoria persistente merece explicación independiente. Se comparan fotografías o vídeos realizados por el paciente con iluminación, ángulo y hora conocidos; son complementos, no mediciones calibradas. Debe obtenerse consentimiento para incorporarlos a la historia y proteger su privacidad.

La clasificación ICHD-3 aporta criterios temporales y autonómicos para cefaleas primarias y secundarias con expresión ocular 26, pero la exploración ocular continúa siendo obligatoria cuando existe ojo rojo, pérdida visual, trauma, cirugía, inmunosupresión o un patrón nuevo. Un diagnóstico previo de migraña no protege frente a queratitis, uveítis, glaucoma, neuropatía óptica o enfermedad vascular.

Repetibilidad y diario clínico

Cuando la consulta ocurre fuera del episodio, se acuerda qué debe documentarse: duración, lateridad, pupila, apertura palpebral, enrojecimiento, lagrimeo, secreción, visión y tratamientos administrados. Un diario breve puede vincular signos con exposición, hora, sueño o medicación. Si los ataques son frecuentes y existe una hipótesis de cambio de presión, superficie o pupila, una reevaluación durante el episodio puede ser más informativa que ampliar indefinidamente pruebas interictales.

La repetición también mejora la seguridad en dolor persistente. Función visual, sensibilidad, tinción, presión y motilidad deben compararse con el mismo método siempre que sea posible. Un cambio real requiere congruencia clínica; una variación pequeña entre instrumentos o examinadores puede no representar progresión.

Evidencia crítica y aplicabilidad

La base de evidencia de la exploración es desigual. Existen estudios de exactitud para campos por confrontación, revisiones sistemáticas para tonometría y pruebas cervicales, cohortes para discordancia de superficie, criterios de neuritis y signos de infección orbitaria, y consensos para ojo seco, uveítis y cefalea. Muchas maniobras se sostienen también en anatomía, práctica experta y necesidad de seguridad, no en ensayos comparativos de secuencias completas.

La aplicabilidad debe declararse. FOTO-ED estudió urgencias seleccionadas, no una clínica oftalmológica general. Los predictores de celulitis postseptal proceden de pediatría. La serie de escleritis posterior es pequeña y terciaria. La estesiaría reúne instrumentos heterogéneos. Los criterios de neuritis se aplican a sospecha de neuritis, no a todo dolor con movimiento. El test cervical se estudió en cefalea cervicogénica, no específicamente en dolor ocular.

Por tanto, las recomendaciones fuertes del capítulo son principalmente de seguridad y documentación: medir función antes de alterarla, no presionar un globo potencialmente abierto, no llamar normal a lo no visualizado, no excluir una lesión por una prueba de cribado normal y no inferir etiología a partir de un signo aislado. La selección de pruebas complementarias y tratamiento requiere los capítulos posteriores y revisión clínica humana.

Aplicación clínica: una secuencia reproducible

La siguiente matriz resume una exploración mínima ampliable. No es un algoritmo diagnóstico y no reemplaza adaptar el orden a una emergencia.

maniobra o dominio	hallazgo que importa	límite o confusor	cambio de conducta orientativo
observación y estado general	trauma, químico, fiebre, proptosis, blefaroespasmo, postura, déficit	apariencia de dolor no mide gravedad	proteger/irrigar/estabilizar antes de completar examen
agudeza monocular y estenopeico	pérdida nueva, asimetría, mejoría óptica	lágrima, cooperación, corrección desconocida	pérdida no explicada acelera evaluación ocular/neurovisual
campos por confrontación	hemicampo, cuadrante o defecto central grosero	sensibilidad limitada, fijación	defecto o sospecha persistente conduce a perimetría/evaluación urgente
color y brillo	asimetría congruente	congénito, iluminación, agudeza	junto a RAPD/campo eleva sospecha aferente
pupilas en luz/oscuridad y RAPD	anisocoria aguda, mala reacción, defecto aferente	fármacos, cirugía, bilateralidad, técnica	dolor + ptosis/motilidad/RAPD exige escalamiento dirigido
párpados y eversión	exposición, pestaña, cuerpo extraño, cicatriz	contraindicado forzar en globo abierto	retirar causa segura o activar vía traumática/infecciosa
lágrima y conjuntiva	inestabilidad, secreción, quemosis, patrón sectorial	signos no prueban fuente única de dolor	tratar lesión y mantener diferencial si hay incongruencia
córnea sin/con tinción	defecto, infiltrado, edema, dendrita, fuga	cantidad, filtro, tiempo, pooling	queratitis, adelgazamiento o fuga requieren conducta urgente
sensibilidad corneal	hipoestesia/hiperalgesia/asimetría	instrumento, anestésico, contacto	protege epitelio, orienta neurotrofia/trigémino; no confirma neuropatía
cámara, iris y ángulo	células, flare, hipopion, hipema, cámara estrecha	técnica, miosis, gonioscopia no segura	inflamación, trauma o cierre angular modifican urgencia
presión intraocular	asimetría o elevación congruente	método, córnea, momento, tratamiento	interpretar con ángulo y clínica; no medir si globo abierto
fondo y papila	edema, palidez, hemorragia, retina/mácula anormal	miosis, opacidad, campo fotográfico limitado	hallazgo o imposibilidad relevante conduce a imagen/derivación
motilidad y diplopía	paresia, restricción, dolor direccional, fluctuación	cooperación, dolor, visión monocular	múltiples pares, proptosis o déficit visual sugieren órbita/cavernoso
órbita	proptosis, tensión, masa, quemosis, resistencia	pseudoproptosis, maniobra insegura	compromiso funcional o progresión exige imagen y nivel urgente
V1/V2 y VII	hipoestesia, anestesia corneal, cierre débil	sedación, técnica, lesión epitelial	localiza trigémino/apex/cavernoso y protege superficie
cuello	restricción congruente, reproducción habitual	dolor cervical común en migraña	solo apoya hipótesis; no desplaza evaluación ocular
comparación ictal–interictal	signos autonómicos, pupila, presión o superficie variables	fotos no calibradas, medicación de rescate	reevaluar durante ataque si puede cambiar diagnóstico o seguridad

En la práctica, el examen puede documentarse en dos capas. La primera responde en minutos: ¿hay pérdida visual, globo inseguro, infección, presión/ángulo, órbita o déficit neurológico? La segunda explica el fenotipo: ¿qué estructuras y funciones están alteradas, qué hallazgos son reproducibles y qué permanece sin explicar? Esta separación previene que la búsqueda de un mecanismo sofisticado retrase una urgencia y que, una vez descartada la urgencia, el paciente quede reducido a «no se ve nada».

Seguridad, errores y trampas clínicas

Maniobras que no deben hacerse automáticamente

No se mide presión ni se presiona el globo ante sospecha de apertura. No se evierten párpados a la fuerza ni se retropulsa una órbita traumática o tensa sin valorar riesgo. No se instila anestésico antes de medir sensibilidad si ese dato importa. No se dilata antes de documentar pupilas ni sin considerar un ángulo susceptible. No se repite una estesiaría de contacto hasta lesionar el epitelio. No se induce dolor intenso con movimientos o palpaciones repetidas solo para «confirmarlo».

Falsos negativos por técnica o alcance

Una agudeza binocular oculta asimetría. Un campo de dedos único omite defectos. Una luz débil o alternancia rápida puede perder un RAPD. Una cámara no muestra toda la periferia. Una tinción excesiva enmascara contraste. Un fondo no observado no es normal. Una pupila igual entre ojos no excluye daño bilateral. Un examen interictal normal no excluye signos autonómicos paroxísticos.

Sobreatribución

La tinción no explica automáticamente el dolor. La discordancia no demuestra sensibilización central. La hipoestesia no diagnostica dolor neuropático. El alivio con anestésico tópico no divide de manera perfecta dolor periférico y central. La presión elevada no define cierre angular. El dolor con movimientos no diagnostica neuritis. La rigidez cervical no prueba cefalea cervicogénica. La miosis en una persona expuesta a opioides no demuestra una acción de receptores opioides del globo.

Comunicación y documentación

La frase «exploración normal» debe sustituirse por resultados específicos y limitaciones. Cuando el dolor excede los signos visibles, una formulación clínicamente honesta es: «No identifico hoy una lesión suficiente para explicar toda la intensidad; sí he comprobado estos dominios y quedan estas hipótesis». Validar la experiencia no obliga a fijar un mecanismo. La comparación longitudinal necesita método, ojo, hora y tratamiento previo.

Controversias

¿Existe un orden universal?

No hay un ensayo que demuestre una única secuencia superior en todos los escenarios. El principio reproducible es preservar datos basales, anticipar contraindicaciones y adaptar la exploración a la amenaza. Una lesión química altera el orden; un dolor crónico estable permite más fenotipado. La secuencia propuesta es una herramienta de seguridad, no una regla administrativa.

¿Cuánto significa la discordancia entre dolor y signos?

La discordancia es real y bidireccional, pero su explicación varía. Puede reflejar tiempo de medición, variabilidad de la superficie, hiposensibilidad, lesión nerviosa, cefalea, expectativas, comorbilidades o límites de las pruebas. Usarla como sinónimo de dolor «central» repite el mismo reduccionismo que equipara una tinción mínima con toda la causa.

¿Pupilometría objetiva o prueba clínica?

La cuantificación mejora documentación y puede revelar asimetrías pequeñas, pero depende del dispositivo, protocolo y referencias. La prueba oscilante sigue siendo accesible y clínicamente útil. La controversia no se resuelve sustituyendo una por otra, sino definiendo para qué pregunta se necesita cuantificación y recordando que ninguna prueba pupilar establece etiología.

¿Fotografía o oftalmoscopia?

La fotografía facilita acceso, documentación y consulta remota; la oftalmoscopia entrenada permite una exploración dinámica y, con dilatación, un campo diferente. Ambas pueden fallar. La tecnología debe hacer que el fondo sea más visible, no convertir una imagen limitada en «fondo completo» ni desplazar la interpretación experta cuando el hallazgo lo exige.

¿Qué escala de tinción?

No existe una escala universal. Las escalas priorizan zonas, densidad o confluencia distintas y pueden responder de manera diferente al cambio. Para clínica longitudinal importa más usar técnica y escala constantes y describir el patrón que fingir comparabilidad absoluta entre cifras.

¿Qué presión es la real?

Goldmann es una referencia clínica, no una medición perfecta. Instrumentos y córneas diferentes producen sesgos. La presión adquiere significado con ángulo, nervio, tiempo y tratamiento. La seguridad exige actuar ante un cierre clínicamente evidente, pero la precisión longitudinal exige método reproducible.

¿Cuándo es cervical un dolor ocular?

La coexistencia de dolor cervical y orbitario es común y puede ser causal, secundaria o paralela. La provocación y restricción apoyan una hipótesis, mientras el bloqueo controlado puede aportar evidencia en contextos especializados. Ninguna palpación aislada justifica omitir ojo, órbita o neurología.

Productos visuales previstos

• FIG-CH12-01 — Secuencia de exploración segura. Diagrama original desde observación y función basal hasta superficie, presión, fondo, órbita y neurología, con desvíos por químico y globo abierto. Procedencia: síntesis propia; derechos: original; revisión clínica: pendiente.
• TAB-CH12-01 — Maniobra–hallazgo–límite–conducta. Tabla original incluida en este capítulo. Procedencia: síntesis de fuentes citadas; derechos: original; revisión clínica: pendiente.
• FIG-CH12-02 — Pupila y anisocoria en luz/oscuridad. Esquema anatómico original con vía aferente, eferente y confusores farmacológicos. Procedencia: elaboración propia; derechos: original; revisión clínica: pendiente.
• FIG-CH12-03 — Mapa integrado de superficie dolorosa. Párpados, lágrima, tinción, sensibilidad y dolor como dominios relacionados pero no equivalentes. Procedencia: elaboración propia; derechos: original; revisión clínica: pendiente.
• TAB-CH12-02 — Exploración orbitaria y localización por combinación de signos. Matriz original de proptosis, función, pupila, motilidad, trigémino y fondo. Procedencia: síntesis propia; derechos: original; revisión clínica: pendiente.

Puntos clave

• La exploración comienza observando y midiendo función visual monocular antes de alterar el ojo.
• Una prueba normal de cribado no excluye enfermedad fuera de su sensibilidad o campo de observación.
• Agudeza, color, campo, RAPD y disco son dimensiones complementarias de la vía aferente.
• La anisocoria se interpreta en luz y oscuridad, con reactividad, tiempo, motilidad, ptosis y fármacos.
• La superficie incluye párpados, cierre, parpadeo, lágrima, conjuntiva, córnea y sensibilidad.
• La discordancia signo–síntoma no invalida el dolor ni confirma por sí sola un mecanismo neuropático.
• La tinción depende de cantidad, tiempo, luz y filtro; pooling no equivale necesariamente a defecto epitelial.
• La sensibilidad corneal debe medirse antes del anestésico y siempre con método identificado.
• Los tonómetros no son perfectamente intercambiables; la presión se integra con córnea, ángulo y contexto.
• Ante posible globo abierto se evitan tonometría, retropulsión y presión sobre el ojo.
• Un fondo «normal» solo es válido si fue visualizado con calidad suficiente y con límites documentados.
• Pérdida visual, RAPD, proptosis, oftalmoplejía y déficit trigeminal en combinación exigen escalamiento rápido.
• El examen cervical apoya una hipótesis, no establece causalidad por sí solo.
• En trastornos paroxísticos hay que distinguir explícitamente lo observado durante y fuera del ataque.
• La miosis o sedación por opioides es un confusor sistémico y no demuestra farmacología de receptores opioides oculares.

Conclusiones

La exploración del dolor ocular es una arquitectura de decisiones. Primero preserva seguridad y función; después localiza; por último, fenotipa y permite seguir. Su calidad no depende del número de maniobras, sino de que cada una tenga una pregunta, una técnica reconocible, un límite y una consecuencia clínica. La normalidad solo vale dentro de lo realmente observado.

La integración evita reduccionismos. Una tinción no es todo el dolor; una córnea clara no es todo el ojo; una presión no es todo el glaucoma; una pupila no es toda la vía óptica; una proptosis no es toda la órbita; un cuello doloroso no es toda la cefalea. En los cuadros complejos, la tarea del explorador es reconocer lesiones tratables y amenazas sin negar mecanismos coexistentes ni adjudicar causalidad antes de tiempo.

La reproducibilidad —ojo, método, momento y exposición previa— convierte una consulta en una serie clínica. Esa serie es especialmente valiosa en dolor corneal neuropático, cefaleas con expresión ocular, enfermedad orbitaria intermitente y evaluación de tratamientos que puedan alterar superficie, sensibilidad o pupilas. Las pruebas complementarias deben responder a las incertidumbres que deja este examen, no compensar una exploración incompleta.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

Faltan estudios que comparen secuencias completas de exploración en dolor ocular y midan omisiones, tiempo y seguridad. La exactitud de varias maniobras procede de poblaciones no seleccionadas por dolor o de entornos específicos. Se necesitan valores reproducibles de sensibilidad corneal por edad, territorio, dispositivo y estado de superficie, así como criterios diagnósticos validados para dolor corneal neuropático.

La relación entre signos de superficie y dolor requiere diseños longitudinales que incorporen variación diurna, tratamiento, sueño, migraña y función sensorial. Las tecnologías de pupilometría y fondo asistidas por algoritmos necesitan validación externa, evaluación de sesgos y modelos claros de responsabilidad clínica. La exploración ictal mediante dispositivos personales puede ser útil, pero plantea calidad de imagen, privacidad y selección de episodios.

En el sistema opioide ocular, la agenda debe separar tres niveles: exposición sistémica que confunde el examen; expresión y función de receptores en tejidos oculares; y efecto clínico de moduladores sobre dolor, sensibilidad, cicatrización y seguridad. Inferir el segundo o el tercero desde una pupila miótica o una respuesta analgésica sistémica es metodológicamente inválido.

Fecha de búsqueda y estado de revisión

La búsqueda PubMed/MEDLINE y el cribado dirigido se cerraron para este borrador el 18 de agosto de 2026. Se consultaron textos completos legalmente accesibles cuando estuvieron disponibles; las fuentes limitadas a resumen se identifican en las notas de fuente. No se dispuso de búsquedas reproducibles en Embase, Scopus o Web of Science. El capítulo es un borrador de agente: requiere actualización bibliográfica, auditoría independiente y revisión clínica humana antes de adquirir estado stable o utilizarse como protocolo institucional.

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