Capítulo 17. Dolor corneal agudo

CAPÍTULO 17 Sección IV Causas oculares y orbitarias

Sinopsis

El dolor corneal agudo es una experiencia sensorial urgente, pero no es una escala de daño. Una abrasión superficial puede producir blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia intensos porque la córnea posee una inervación nociceptiva extraordinariamente densa. En sentido contrario, una quemadura química profunda, una queratopatía neurotrófica o una infección que destruye terminales pueden amenazar la visión con dolor sorprendentemente escaso. La primera obligación clínica no es explicar cuánto duele, sino decidir si el globo está íntegro, si existe infección, inflamación estromal, pérdida de tejido o amenaza del eje visual y si hay una intervención que no admite demora.

La evaluación separa cinco dominios: dolor, visión, epitelio, estroma y seguridad tectónica. Se añaden cámara anterior, pupila, presión cuando sea seguro medirla, sensibilidad, anexos y contexto del huésped. Esta separación evita que el alivio tras anestésico se interprete como diagnóstico o curación. Los mecanonociceptores responden a fuerza mecánica; los nociceptores polimodales, a lesión, acidez, calor y mediadores inflamatorios; y los termorreceptores de frío participan en evaporación y sensación de superficie. La lesión epitelial puede exponer y sensibilizar terminales sin que el área teñida prediga linealmente la intensidad 1.

En la abrasión simple, los AINE tópicos administrados durante un periodo corto reducen el dolor y la necesidad de analgesia oral en estudios seleccionados 2. El parche compresivo no mejora de forma rutinaria ni dolor ni cierre epitelial. La profilaxis antibiótica está menos sustentada de lo que suele asumirse, y su indicación debe relacionarse con lente de contacto, contaminación, huésped y seguimiento. El uso domiciliario de anestésicos representa una controversia real: una revisión Cochrane juzgó muy incierta su eficacia y seguridad 3, mientras que una guía de consenso de medicina de urgencias acepta una cantidad estrictamente limitada durante 24 horas en una abrasión verdaderamente simple, protocolizada y con exclusiones fiables 4. Ninguna de esas posiciones autoriza a extrapolar a queratitis, lente de contacto, lesión química, cirugía, defecto indeterminado o seguimiento incierto.

La queratitis exige otro marco. Dolor, infiltrado, defecto, secreción y reacción de cámara modifican la probabilidad de infección, pero ningún rasgo aislado identifica el microorganismo. Una lesión central, grande, profunda, múltiple, atípica, crónica, posquirúrgica, con melt o reacción de cámara requiere microbiología y vigilancia intensificada. El tratamiento antimicrobiano y la protección tectónica dominan sobre la analgesia, aunque ambas deben iniciarse en paralelo. El descenso del dolor es una señal favorable, no un sustituto de medir defecto, infiltrado, profundidad, cámara y visión.

Las lesiones químicas cambian el orden habitual: se irriga primero y se completa la historia después. Agua limpia o la solución disponible son preferibles a esperar el fluido ideal. El anestésico tópico supervisado puede permitir abrir el ojo e irrigar; los párpados se evierten y los fondos de saco se limpian porque una partícula alcalina retenida puede reiniciar la lesión. Tras estabilizar el pH se documentan epitelio, limbo, conjuntiva, transparencia, cámara y presión. En hidrops agudo y queratopatía bullosa, el tratamiento distingue alivio de bullas, aclaramiento del edema, rehabilitación visual y corrección de la causa endotelial o ectásica.

El sistema opioide ocular es una línea estratégica de la obra, pero requiere una disciplina terminológica excepcional. MOP, DOP y KOP son receptores opioides clásicos; NOP es un receptor relacionado y farmacológicamente distinto. Modelos murinos muestran antialodinia con agonismo MOP, inhibición de encefalinasas y un tono opioide endógeno capaz de ocultar sensibilización. Esas señales no demuestran eficacia humana. Por otra parte, OGF–OGFr regula proliferación y cierre epitelial y no debe confundirse con la analgesia mediada por MOP/DOP/KOP/NOP. La evidencia histórica humana sobre morfina tópica es mínima y no valida una formulación. En la fecha de búsqueda no existe un tratamiento opioide tópico establecido y aprobado para el dolor corneal agudo.

El propósito de este capítulo es hacer compatibles dos prioridades: aliviar con rapidez una de las experiencias dolorosas más intensas de la práctica oftalmológica y no ocultar el proceso que amenaza la visión. El método consiste en tratar la causa, proteger la córnea, prescribir analgesia proporcional y fijar una reevaluación basada en riesgo, no en la aparente comodidad conseguida en consulta.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. Explicar por qué la intensidad del dolor corneal no mide de manera fiable profundidad, infección o amenaza tectónica.
2. Realizar una evaluación inicial que preserve las excepciones tiempo-dependientes de globo abierto y quemadura química.
3. Distinguir abrasión simple, cuerpo extraño, erosión recurrente e infiltrado y seleccionar analgesia, profilaxis y seguimiento de forma proporcional.
4. Interpretar la controversia sobre anestésicos tópicos domiciliarios por población, protocolo, certeza y tolerancia al riesgo.
5. Diferenciar queratitis infecciosa, inflamatoria y estéril mediante conglomerados clínicos y microbiología, sin atribuir etiología a un signo aislado.
6. Seleccionar cultivos, antimicrobianos, corticoides y nivel asistencial según tamaño, localización, profundidad, huésped y evolución.
7. Actuar ante lesión química, térmica, ultravioleta o ionizante sin retrasar descontaminación ni confundir mecanismos.
8. Evaluar hidrops y otras causas estructurales separando alivio, aclaramiento, visión y corrección causal.
9. Reconocer melt, descemetocele, perforación, globo abierto y otros patrones que requieren protección o intervención inmediata.
10. Utilizar el dolor desproporcionado como señal de reapertura diagnóstica, no como sinónimo de Acanthamoeba o neuropatía.
11. Distinguir MOP, DOP, KOP y NOP del eje OGF–OGFr y conservar especie, tejido y desenlace al interpretar evidencia.
12. Explicar por qué un opioide sistémico de rescate no equivale a modular selectivamente receptores del globo ocular.

Terminología y evaluación inicial

Abrasión corneal es una pérdida traumática del epitelio sin infiltrado estromal infeccioso ni penetración. Erosión corneal recurrente es la reapertura episódica de un epitelio con adhesión anómala, a menudo relacionada con trauma previo o distrofia de membrana basal epitelial. Defecto epitelial describe anatomía, no etiología: puede proceder de trauma, infección, toxicidad, exposición, neurotrofia, edema o inflamación.

Infiltrado es una opacidad celular estromal. Puede ser infeccioso, inmunitario o mixto. Úlcera corneal se utiliza de forma variable; en este capítulo designa un defecto epitelial con infiltración o pérdida estromal y obliga a especificar causa probable, tamaño, profundidad y evolución. Queratólisis o melt es degradación estromal progresiva. Descemetocele indica pérdida estromal hasta dejar protruir la membrana de Descemet; perforación implica una comunicación de espesor completo.

Hidrops corneal agudo es la entrada brusca de humor acuoso al estroma por rotura de Descemet y del estroma posterior en una córnea ectásica. Queratopatía bullosa es edema epitelial con bullas secundario a descompensación endotelial. Ambos pueden doler por disrupción epitelial, pero su causa y reparación son diferentes.

MOP, DOP y KOP designan los receptores opioides μ, δ y κ. NOP es el receptor de nociceptina/orfanina FQ. OGF–OGFr designa el factor de crecimiento opioide, clásicamente [Met⁵]-encefalina, y su receptor regulador de crecimiento; no es una denominación alternativa para MOP ni una prueba de analgesia clásica.

Un orden de exploración que evita daño

Antes de instilar fármacos se obtiene, cuando el tiempo y la seguridad lo permiten, agudeza visual monocular, pupilas, motilidad y una descripción inicial del dolor. Dos excepciones cambian el orden. Si hay exposición química, la irrigación comienza de inmediato. Si el mecanismo sugiere globo abierto —proyectil o herramienta a alta velocidad, metal contra metal, explosión, objeto punzante, herida visible, pupila irregular, cámara asimétrica o material intraocular posible— se evita cualquier presión: no se realiza tonometría, ecografía de contacto rutinaria, depresión palpebral ni manipulación de la herida. Se coloca un escudo rígido sin presión, se restringe la ingesta según circuito, se controla náusea y dolor y se activa la vía quirúrgica. Un Seidel negativo no descarta una herida autosellada o taponada 5.

Cuando el globo parece íntegro, la lámpara de hendidura documenta localización y área del defecto, infiltrado y sus bordes, profundidad, adelgazamiento, edema, pliegues de Descemet, reacción de cámara, hipopion y anexos. La fluoresceína dibuja el defecto y permite buscar fuga; las erosiones lineales verticales inducen a evertir el párpado superior y buscar un cuerpo subtarsal. La sensibilidad se compara antes del anestésico cuando herpes, neurotrofia o disfunción trigeminal son plausibles. La presión se mide solo si no existe sospecha de perforación o globo abierto.

El anestésico diagnóstico puede localizar una contribución superficial: si reduce el dolor, confirma que bloquear la aferencia accesible cambia la experiencia. No demuestra que la lesión sea benigna, estéril ni puramente periférica. Una queratitis infecciosa, un melt o una abrasión sobre globo penetrado también pueden aliviarse durante minutos. Del mismo modo, el dolor residual no prueba centralización; puede proceder de úvea, esclera, órbita, presión, cefalea o aferencias no bloqueadas.

La historia reconstruye mecanismo, material, velocidad, contaminación orgánica, agua, producto químico, uso y sueño con lentes, cirugía, herpes, gotas, anestésicos accesibles, inmunosupresión, diabetes, autoinmunidad y capacidad real de volver a revisión. Se pide al paciente que conserve lente, estuche, solución o envase del agente cuando puedan ser útiles, sin demorar tratamiento. La fecha y hora de inicio permiten distinguir lesión instantánea, erosión al despertar, queratitis progresiva y fotoceratitis con latencia.

Dominio	Qué registrar	Por qué no puede sustituirse
Experiencia	intensidad, cualidad, fotofobia, desencadenante, alivio y recurrencia	el dolor no mide profundidad ni infección
Visión	agudeza, cambio respecto a basal, eje visual y medios	una córnea cómoda puede seguir amenazando visión
Epitelio	tamaño, forma, localización, bordes, Seidel y cierre seriado	el defecto puede cerrar mientras persiste infiltrado
Estroma	infiltrado, profundidad, edema, necrosis, adelgazamiento y progresión	define infección y seguridad tectónica mejor que el dolor
Cámara y presión	células, hipopion, profundidad, pupila; PIO solo si es segura	identifica extensión intraocular y complicaciones
Huésped	lente, cirugía, inmunidad, neurotrofia, adherencia y acceso	modifica microbiología, rapidez y nivel asistencial

CH-17.01 Abrasión, cuerpo extraño y erosión recurrente

Abrasión simple: un diagnóstico con condiciones

La abrasión simple produce dolor, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo de inicio próximo al trauma, con un defecto fluoresceínico y sin infiltrado estromal, material retenido, penetración, lesión química o infección. La palabra «simple» no describe solo el tamaño; resume mecanismo de bajo riesgo, globo íntegro, examen completo, ausencia de lente de contacto o huésped vulnerable según el protocolo, dolor explicable y seguimiento fiable.

Una erosión lineal obliga a revisar el fondo de saco. Una lesión central explica más caída visual que otra periférica del mismo tamaño. Edema focal alrededor de un cuerpo, infiltrado, secreción, reacción de cámara o empeoramiento progresivo desplazan el diagnóstico hacia queratitis. Una opacidad antigua no debe confundirse con el infiltrado activo, pero tampoco debe aceptarse como cicatriz sin comprobar historia y bordes.

La cicatrización rápida del epitelio hace razonable una revisión selectiva, pero «probablemente cerrará» no sustituye la red de seguridad. Defecto grande o central, agudeza reducida, mecanismo incierto, lente de contacto, contaminación, inmunosupresión, monocularidad funcional, dolor creciente o dificultad para revisarse justifican control precoz. En un cuadro verdaderamente pequeño, periférico y resuelto, el seguimiento puede individualizarse si el paciente comprende que visión peor, secreción, infiltrado visible, dolor creciente o persistencia exigen nueva exploración.

Analgesia sin perder la vigilancia

La analgesia oral se ajusta a intensidad, comorbilidad y tratamientos concomitantes. Paracetamol y AINE sistémico pueden utilizarse solos o combinados cuando no existen contraindicaciones; el objetivo es permitir sueño, apertura ocular y función, no abolir la señal a cualquier precio. La necesidad de opioide sistémico de rescate debe ser excepcional, durante el menor tiempo, con valoración de sedación, náusea, estreñimiento, conducción, interacción con depresores y riesgo individual. Un dolor que exige rescates repetidos obliga a revisar el diagnóstico.

En la revisión sistemática de Yu y colaboradores, 33 estudios con 4.167 participantes mostraron que los AINE tópicos redujeron el dolor a 24 horas —diferencia media estandarizada −0,69; IC del 95 % −0,98 a −0,41— y a 48 horas —−0,56; −1,02 a −0,10—, y redujeron un 53 % el uso de analgesia oral 2. El hallazgo respalda un curso corto en abrasión simple seleccionada, no el uso prolongado en infección, defecto persistente, melt, cirugía reciente o superficie compleja. Se prescribe duración y revisión; se suspende si el dolor aumenta, el defecto no cierra o aparece infiltrado. La toxicidad epitelial y las complicaciones raras no se estimaron con precisión suficiente para normalizar la automedicación.

Los ciclopléjicos no han demostrado un beneficio analgésico rutinario en abrasión simple dentro de esa revisión 2. Pueden ser razonables si existe iridociclitis traumática o espasmo ciliar, tras documentar pupila, presión cuando proceda, riesgo de cierre angular y efectos visuales. La fotofobia por epitelio desnudo no es por sí sola indicación de cicloplejia.

El parche compresivo tampoco es un tratamiento analgésico eficaz. Una revisión Cochrane de 12 ensayos y 1.080 participantes no encontró mejor cierre a 24, 48 o 72 horas ni menor dolor, y sugirió una demora pequeña de la curación 6. Esto no debe confundirse con el escudo rígido sin presión de un globo abierto ni con una lente terapéutica seleccionada. El parche impide inspección, crea un medio poco vigilado y es particularmente inapropiado en usuarios de lente o riesgo infeccioso.

Anestésico tópico domiciliario: una controversia que no se resuelve con consignas

La revisión Cochrane de 2023 incluyó nueve ensayos y 556 participantes, mezclando abrasiones traumáticas y defectos posquirúrgicos. La certeza fue muy baja para dolor, cierre y complicaciones; el seguimiento corto y los pocos eventos impiden convertir «no se detectó daño» en «es seguro» 3. La toxicidad por abuso prolongado está clínicamente reconocida, pero tampoco demuestra que toda exposición breve y controlada produzca daño.

La guía de consenso ACEP de 2024 adopta un umbral diferente: considera razonable, solo en una abrasión simple diagnosticada y tratada conforme a su protocolo, dispensar un anestésico comercial según necesidad durante las primeras 24 horas, con un volumen total de 1,5–2 mL y descarte del remanente 4. La propuesta no comprende lente de contacto, infección, cuerpo retenido, lesión química, cirugía reciente, defecto indeterminado, abuso posible ni seguimiento no fiable.

La diferencia entre ambas fuentes no es una elección entre ciencia y dogma. Cochrane responde si los ensayos establecen eficacia y seguridad con confianza; ACEP formula una política clínica restringida ante una necesidad analgésica. Un servicio que adopte esta excepción necesita criterios escritos de «abrasión simple», volumen físicamente limitado, prohibición de reposición, instrucciones de descarte, verificación de que no hay lente ni infiltrado y una vía de reevaluación. Un servicio que no la adopte debe ofrecer analgesia alternativa suficiente. En ningún caso se entrega el frasco utilizado en consulta ni se usa la respuesta anestésica como certificado de benignidad.

Profilaxis antimicrobiana y lente de contacto

La práctica de prescribir antibiótico a toda abrasión tiene una base comparativa débil. La actualización Cochrane de 2025 calificó la certeza como muy baja y no pudo establecer que la profilaxis prevenga infección o acelere reparación ni que un régimen sea superior 7. Esta incertidumbre no demuestra equivalencia entre tratar y no tratar en grupos de alto riesgo, que están insuficientemente representados.

La decisión se apoya en mecanismo y huésped. Un usuario de lente, trauma orgánico o contaminado, retraso, inmunosupresión, defecto grande, manipulación o seguimiento incierto aumenta la preocupación microbiológica. Se retira la lente y no se reinicia hasta cierre, ausencia de infección y resolución de la causa; lente, estuche y solución se conservan si se sospecha queratitis. La selección del antimicrobiano y su frecuencia se adaptan a flora, resistencia, alergia y guía local. No se parchea y se organiza revisión precoz. En una abrasión limpia, pequeña y de bajo riesgo, se explica honestamente que la profilaxis se basa más en prevención plausible y práctica que en una estimación robusta de beneficio.

Cuerpo extraño corneal

Antes de retirar un cuerpo extraño se decide si es superficial o penetrante. Material de alta velocidad, trayecto profundo, cámara alterada, pupila irregular, Seidel o imagen incierta requieren protección y derivación, no exploración agresiva con aguja. En un cuerpo superficial, se anestesia en consulta, se evierten los párpados, se retira con irrigación o instrumental apropiado bajo magnificación y se documentan profundidad, defecto residual, infiltrado y anillo de óxido. El instrumental se desplaza tangencial a la superficie; la estabilización de la mano y la cooperación importan más que la prisa.

El óxido puede requerir retirada diferida o fresa en manos entrenadas, especialmente si es central. El objetivo no es conseguir una córnea visualmente impecable a costa de retirar estroma sano. Una cohorte multicéntrica de 307 cuerpos extraños —95 % metálicos— observó queratitis en el 4,9 % y resultados semejantes entre picloxidina y tobramicina; el uso de fresa se asoció con cierre más lento 8. Al ser observacional y carecer de grupo sin antimicrobiano, no demuestra equivalencia universal ni causalidad de la fresa. Sí refuerza la necesidad de medir el defecto después del procedimiento y revisar evolución, no limitar el éxito a la desaparición inmediata del cuerpo y del dolor.

No se prescribe anestésico para facilitar que el paciente continúe trabajando en un ambiente con partículas. Se actualiza la prevención: gafas envolventes adecuadas a impacto y energía, pantalla de maquinaria y revisión de prácticas laborales. La recurrencia de «cuerpos extraños» puede revelar exposición ocupacional no controlada o una erosión que el paciente interpreta como partícula.

Erosión corneal recurrente

La erosión recurrente suele producir un dolor brusco al abrir los ojos al despertar o durante la noche. El epitelio se adhiere al párpado y se desprende sobre una interfaz de anclaje anómala. Trauma previo y distrofia de membrana basal epitelial son asociaciones principales; se examinan ambos ojos buscando mapas, puntos, huellas dactilares, microquistes, epitelio suelto y signos de MGD, ojo seco o exposición. Entre crisis, la biomicroscopía puede ser casi normal 9.

El episodio agudo se trata como defecto epitelial: protección, lubricación, analgesia, evaluación de infección y, según riesgo, antibiótico y lente terapéutica. La lente puede reducir fricción, pero no es una cura autónoma: se ajusta, se limita su duración y se controla epitelio, hipoxia, depósito e infección. En usuario de lente habitual o infiltrado, el umbral para evitarla y cultivar es menor.

Tras el cierre, la prevención comienza con lubricación diurna y ungüento o agente hiperosmótico nocturno durante un periodo suficiente, junto con tratamiento de exposición y borde palpebral. Si persiste, se consideran lente terapéutica prolongada controlada, desbridamiento, pulido con fresa de diamante, punción estromal anterior, delaminación alcohólica o queratectomía fototerapéutica. La localización gobierna la técnica: la punción crea cicatrices y suele reservarse fuera del eje; PTK y pulido pueden ser más apropiados para lesión central, pero introducen haze, cambio refractivo, coste y recurrencia.

La evidencia comparativa no permite ordenar todas las opciones. La revisión Cochrane identificó ocho ensayos aleatorizados y dos cuasialeatorizados, 505 participantes, muchos estudios pequeños o antiguos. En un ensayo de 48 participantes, el pulido con diamante después del desbridamiento redujo recurrencias frente a un procedimiento simulado —RR 0,07; IC del 95 % 0,01–0,50—, con certeza moderada para esa comparación, pero sin informar dolor 10. No convierte la técnica en universal ni resuelve la elección ante distrofia difusa, lesión traumática focal o enfermedad central.

El mapa de grosor epitelial por OCT de segmento anterior puede ayudar a delimitar lesión cuando la biomicroscopía y el área sintomática no coinciden. Un estudio prospectivo de 15 ojos lo evaluó como apoyo a la planificación, no como sustituto de historia, tinción o juicio quirúrgico 11. Una imagen anormal no indica por sí sola qué procedimiento realizar, y una imagen normal entre crisis no invalida una historia típica.

Cierre operativo de CH-17.01

La abrasión, el cuerpo extraño y la erosión comparten un defecto epitelial, pero no un mismo riesgo. Antes de prescribir se responden cuatro preguntas: ¿el globo está íntegro?, ¿hay material o infección?, ¿qué analgesia puede administrarse sin perder vigilancia?, ¿cuándo y con qué variables se revisará? El resultado no se define como «menos dolor» sino como cierre sin infiltrado, visión conservada, seguridad tectónica y ausencia de recurrencia evitable.

CH-17.02 Queratitis infecciosa, inflamatoria y estéril

Un infiltrado no lleva escrita su etiología

La queratitis dolorosa se presenta con combinaciones de dolor, fotofobia, disminución visual, secreción, defecto epitelial, infiltrado, edema, reacción de cámara e hipopion. La combinación modifica la probabilidad, pero no separa con certeza bacteria, hongo, ameba, herpes, inflamación marginal o queratólisis autoinmune. La morfología orienta el muestreo y la cobertura; no autoriza una confianza etiológica que la propia guía de queratitis bacteriana considera limitada 12.

En usuarios de lente, una cohorte clásica encontró que dolor, secreción, defecto epitelial y reacción de cámara se asociaban con infección, mientras que infiltrados estériles tendían a ser pequeños, múltiples, periféricos o arcuatos y con epitelio íntegro 13. El estudio fue pequeño y antiguo. En la práctica, un infiltrado periférico aparentemente estéril puede estar infectado al inicio, y una infección parcialmente tratada puede perder rasgos típicos. Si se decide observación o antiinflamatorio sin antimicrobiano, la lesión debe ser realmente de bajo riesgo y la revisión, temprana.

La historia pregunta por lente y agua, material vegetal o suelo, trauma, cirugía, sutura, superficie, neurotrofia, herpes, antibiótico o corticoide previo, inmunosupresión y geografía. Dolor después de nadar con lente, curso prolongado pese a antibiótico, pseudodendrita o infiltrados perineurales elevan Acanthamoeba; borde plumoso, satélites o trauma vegetal elevan hongo, pero ninguno es obligatorio. La ausencia de dolor no tranquiliza si hay hipoestesia herpética, neurotrofia o destrucción neural.

Microbiología: cuándo y cómo cambia decisiones

La guía AAO 2024 permite tratamiento empírico de algunas úlceras comunitarias pequeñas, periféricas y no centrales, pero recomienda frotis y cultivo antes del antimicrobiano en infiltrado central grande —dentro de 3 mm del centro y mayor de 2 mm—, lesiones adyacentes o múltiples, profundidad importante o melt, reacción de cámara superior a 1+, cirugía previa, curso crónico, mala respuesta o rasgos atípicos fúngicos, amebianos o micobacterianos 12. Un criterio aislado no limita el cultivo: huésped vulnerable, antibiótico previo, recurrencia y disponibilidad también cuentan.

El raspado toma material del borde activo y la base con instrumental y medios coordinados con microbiología. Se preparan extensiones y cultivos según sospecha; PCR, microscopía confocal in vivo y biopsia se añaden cuando aumentan rendimiento o el tratamiento ha fracasado. El objetivo es obtener una muestra útil sin demorar peligrosamente la primera dosis en una lesión que progresa. Se registran fármacos previos porque disminuyen rendimiento y alteran la morfología.

La lente, el estuche y la solución pueden cultivarse, pero el crecimiento ambiental no demuestra por sí solo causalidad. Del mismo modo, un raspado negativo no esteriliza el diagnóstico: muestra escasa, tratamiento previo, patógeno difícil y muestreo superficial producen falsos negativos. Ante progresión se repite raspado, se amplía técnica o se realiza biopsia, en vez de añadir fármacos indefinidamente sobre una etiología supuesta.

Queratitis bacteriana: intensidad, reevaluación y seguridad

El tratamiento inicial es tópico y suficientemente intensivo para alcanzar concentraciones altas. Una fluoroquinolona comercial o antibióticos fortificados se seleccionan según tamaño, centro, profundidad, huésped, exposición y resistencia local; una úlcera grande o amenazante suele requerir una fase de carga muy frecuente, incluso durante la noche, y revisión diaria o ingreso si la administración, el acceso o el control no son fiables 12. No existe una pauta universal que sustituya el antibiograma y la respuesta. La prescripción deja por escrito concentración, frecuencia diurna y nocturna, quién administra, almacenamiento si es magistral y el momento de revisión.

En cada control se mide agudeza, área del defecto, tamaño y densidad del infiltrado, profundidad, adelgazamiento, reacción de cámara, hipopion y presión si es seguro. Menos dolor y secreción ayudan, pero una córnea anestesiada o neurotrófica puede empeorar sin alarma. Algunas infecciones gramnegativas muestran más inflamación durante las primeras 24–48 horas pese a tratamiento adecuado; la interpretación integra cultivos, borde de avance y seguridad tectónica antes de cambiar todo el régimen.

Se reduce la frecuencia cuando existe respuesta objetiva y se evita una exposición concentrada prolongada que se vuelva epiteliótóxica. Un fracaso obliga a revisar adherencia, penetración, resistencia, diagnóstico mixto, hongo, ameba, micobacteria, herpes, toxicidad y fuente retenida. El dolor se trata en paralelo con analgesia sistémica y, si hay componente ciliar, cicloplejia seleccionada. El anestésico tópico repetido no es tratamiento de una úlcera.

Corticoide adyuvante

SCUT aleatorizó 500 úlceras bacterianas con cultivo positivo después de 48 horas de moxifloxacino. La prednisolona adyuvante no mejoró globalmente la agudeza ni la cicatriz; los análisis de subgrupos generaron hipótesis, no una indicación universal 14. La guía contempla corticoide después de al menos 48 horas de antibiótico cuando el organismo está identificado y/o hay respuesta, con seguimiento estrecho de epitelio, estroma y presión 12. Se evita si se sospechan hongo, Acanthamoeba o Nocardia.

La decisión explicita qué se pretende mejorar —inflamación central, cicatriz, sinequias— y qué riesgo se acepta. Un alivio rápido tras corticoide no confirma esterilidad: puede silenciar inflamación mientras aumenta la carga microbiana o acelera un melt. Nunca se entrega sin fecha de revisión y sin un plan para cambiarlo si el defecto o infiltrado empeoran.

Hongos, Acanthamoeba y micobacterias: cuando la demora importa

La queratitis fúngica puede seguir trauma vegetal, agricultura, inmunosupresión o corticoide, aunque también aparece sin esos antecedentes. Se obtienen raspados para microscopia y cultivo; la terapia se adapta a hongo filamentoso o levadura, profundidad y disponibilidad. En MUTT I, 323 úlceras por hongo filamentoso con frotis positivo recibieron natamicina 5 % o voriconazol 1 %. Natamicina produjo mejores resultados visuales y menos perforación o queratoplastia terapéutica, especialmente en Fusarium 15. El ensayo no convierte la natamicina en respuesta para levaduras, infección no confirmada o penetración profunda, pero desaconseja voriconazol tópico como monoterapia inicial de un hongo filamentoso probado cuando natamicina es accesible.

En Acanthamoeba, el «dolor desproporcionado» es una alerta memorable y peligrosa si se transforma en criterio. En una cohorte de 45 ojos con cultivo positivo, el 82 % presentaba dolor y solo el 11 % anillo; por tanto, casi uno de cada cinco no tenía dolor documentado y el anillo no podía exigirse para sospechar 16. Retrasos, diagnóstico herpético y corticoide previo son frecuentes. El examen busca epitelitis, pseudodendritas, infiltrados perineurales y evolución; se toman muestras específicas y se revisan lente, agua y exposición.

La microscopía confocal in vivo puede mostrar quistes de doble pared, trofozoítos, patrones en diana o agrupaciones. Una revisión sistemática halló criterios variables entre equipos y estudios; los puntos epiteliales brillantes aislados son poco específicos 17. La IVCM apoya una probabilidad, no sustituye cultivo, PCR, raspado seriado y respuesta. El tratamiento antiamebiano suele ser prolongado, tóxico y dependiente de disponibilidad, por lo que exige experiencia corneal y una disminución gradual basada en inactividad real, no solo en confort.

Micobacterias no tuberculosas se consideran en curso indolente, cirugía, suturas, interfaz o aspecto cristalino, especialmente tras respuesta parcial. Requieren comunicación con microbiología para incubación y susceptibilidad. Añadir corticoide porque «parece inflamatorio» antes de obtener tejido puede hacer más difícil el diagnóstico de todas estas infecciones.

Herpes epitelial y estromal: dos estrategias, una misma precaución

La queratitis epitelial por HSV suele combinar defecto dendrítico o geográfico y disminución de sensibilidad, pero la morfología se altera con antivirales, corticoide o toxicidad. Los antivirales tópicos u orales actuales son eficaces para enfermedad epitelial; la elección considera adherencia, función renal, toxicidad de superficie y disponibilidad 18. El desbridamiento no reemplaza un régimen antiviral completo.

La queratitis estromal inmune requiere otra lógica. En el ensayo HEDS, corticoide tópico junto con trifluridina redujo persistencia o progresión de la inflamación estromal en comparación con placebo 19. Esto no autoriza corticoide aislado ni permite agrupar epitelitis replicativa, estromal necrosante, endotelitis y uveítis. Antes y durante el corticoide se documentan epitelio, estroma, cámara, presión y cobertura antiviral. La hipoestesia y la neurotrofia pueden persistir una vez controlado el virus y explicar un defecto con poco dolor.

Queratitis periférica inflamatoria y estéril

Los infiltrados marginales asociados a blefaritis suelen ser periféricos, separados del limbo por una franja clara, múltiples y con defecto pequeño o ausente. Se trata el borde y, cuando la infección es improbable y la vigilancia fiable, se utiliza antiinflamatorio tópico con o sin cobertura según el escenario. La etiqueta «estéril» es provisional hasta demostrar una evolución compatible. Centralidad, defecto amplio, dolor creciente, cámara, lente o mala respuesta obligan a cultivar y cubrir.

La queratitis ulcerativa periférica presenta infiltración y adelgazamiento progresivo cerca del limbo y puede asociarse a artritis reumatoide, vasculitis ANCA, otras autoinmunidades, infección o cirugía. Es una urgencia ocular y potencialmente sistémica. Antes de intensificar inmunosupresión se excluye infección; se protege la córnea y se coordina con reumatología o medicina interna. Adhesivo tisular, lente, membrana, injerto tectónico u otra cirugía se seleccionan por profundidad y perforación, mientras la terapia sistémica controla la causa 20. La analgesia nunca sustituye soporte tectónico.

Otros procesos inflamatorios —queratitis por exposición, tóxica, por fármacos, inmunitaria o asociada a enfermedad sistémica— se definen por contexto y exclusión razonada. La respuesta al corticoide puede indicar inflamación modificable, pero no establece etiología. Una superficie que mejora de color y sigue doliendo requiere medir sensibilidad y otros compartimentos; una que duele menos y se adelgaza requiere intervención inmediata.

Criterios de ingreso, derivación y fracaso

El ingreso o una vía de atención intensiva se considera cuando la lesión es central, grande, profunda, rápidamente progresiva, con melt, hipopion importante, inmunosupresión, monocularidad, sospecha de microorganismo difícil, necesidad de dosis nocturnas o incapacidad para administrar y regresar. La geografía asistencial es una variable clínica: un régimen técnicamente perfecto falla si el paciente no puede obtenerlo o instilarlo.

La respuesta se juzga por un conjunto: dolor, visión, defecto, infiltrado, profundidad, cámara, presión segura y microbiología. En una cohorte de queratitis bacteriana, edad mayor de 50 años, infiltrado superior a 3 mm y peor visión inicial se asociaron con peor resultado; el 57,2 % requirió hospitalización y el 16,3 % cirugía en aquel centro terciario 21. Estas cifras no son universales, pero muestran que tamaño, huésped y visión pesan más que una escala aislada de dolor.

CH-17.03 Exposición, lesiones químicas, térmicas y por radiación

Lesión química: tratar durante el primer contacto

La quemadura química es una de las pocas situaciones en que completar la anamnesis antes de actuar empeora el pronóstico. La irrigación comienza en el lugar del accidente con agua limpia o el fluido disponible y continúa durante el traslado. En consulta se retiran lentes, se instila anestésico tópico bajo supervisión si es necesario para abrir el ojo y se irriga copiosamente. Esperar a identificar con precisión el producto, localizar una solución «neutralizante» o medir la agudeza antes de irrigar prolonga el tiempo de contacto 22.

Se mide pH de ambos fondos de saco cuando es posible sin interrumpir de manera significativa la primera irrigación. El volumen y la duración no se prescriben como una cifra ritual: se mantienen hasta alcanzar un pH fisiológico estable. Después se pausa unos minutos y se repite la medición; un rebote obliga a buscar agente retenido y continuar. Los párpados se evierten, con doble eversión si hace falta, y se barren los fondos de saco. Cal, cemento, yeso y otras partículas alcalinas pueden quedar adheridas y actuar como reservorio. La retirada mecánica cuidadosa es parte de la descontaminación.

Una revisión sistemática de cuatro estudios y 302 participantes encontró que la irrigación inmediata se asociaba con mejores resultados, pero no pudo establecer con certeza el fluido, volumen o duración óptimos 23. Esta incertidumbre comparativa no debilita la acción esencial: cualquier agua segura es preferible a esperar. Soluciones isotónicas o anfóteras pueden resultar más cómodas o modificar el pH con eficacia, pero su disponibilidad no debe crear una demora. No se intenta neutralizar un álcali con ácido o viceversa, porque una reacción exotérmica y la dosificación imprevisible pueden añadir lesión.

El anestésico empleado para irrigar tiene un propósito concreto y supervisado. No se prescribe después como tratamiento domiciliario de una superficie químicamente dañada. El alivio durante el lavado no indica una lesión leve; la destrucción de terminaciones puede hacer que una quemadura grave duela menos. Tampoco se ocluye con presión un ojo en el que aún no se ha excluido adelgazamiento o perforación.

Examen después de estabilizar el pH

Solo después de la descontaminación se obtiene la historia completa: agente, concentración aproximada, polvo o líquido, temperatura, tiempo de contacto, lavado previo, exposición simultánea cutánea o inhalatoria y ficha de seguridad. Se registra agudeza, área epitelial, transparencia estromal, isquemia o tinción limbar, afectación conjuntival, párpados, cámara y presión cuando la integridad lo permite. La eversión se repite si el pH rebota.

Las clasificaciones de Roper–Hall y Dua ayudan a comunicar gravedad y pronóstico. Dua expresa afectación limbar en horas y conjuntival en porcentaje, lo que evita agrupar dentro del mismo grado lesiones extensas de anatomía diferente. En una comparación prospectiva, clasificó con más discriminación algunas quemaduras graves 24. Una cohorte posterior reforzó el valor pronóstico de documentar limbo y conjuntiva 25. Ninguna escala reemplaza las fotografías, dibujos y medidas seriadas: la isquemia puede hacerse más visible, el epitelio puede ampliar su defecto y la presión cambiar.

Tratamiento posirrigación por objetivos

El plan se organiza en seis objetivos simultáneos: reepitelizar, controlar inflamación, limitar colagenólisis, prevenir o tratar infección, controlar presión y aliviar dolor. Una quemadura leve con defecto limitado puede manejarse con lubricación sin conservantes, antibiótico profiláctico contextual, cicloplejia si hay espasmo y analgesia oral, pero conserva una fecha de revisión. En daño moderado o grave se intensifican lubricación, antimicrobiano, corticoide tópico temprano bajo vigilancia, ciclopléjico y coadyuvantes destinados a síntesis de colágeno o inhibición de proteasas según protocolo experto. Citrato tópico, ascorbato tópico o sistémico, tetraciclina y otras medidas tienen fundamentos y evidencia desiguales; deben prescribirse con concentración, vía, función renal o digestiva, embarazo, interacciones y disponibilidad, no como una lista automática 22.

El corticoide temprano puede frenar una inflamación destructiva, pero su duración y reducción dependen de reepitelización, infección y melt. Un defecto que no cierra, infiltrado o adelgazamiento obliga a revisar el balance. La presión puede elevarse por lesión trabecular, inflamación o corticoide; los hipotensores se seleccionan sin agravar la superficie y se evita medir si existe perforación. La exposición por lesión palpebral se trata activamente.

Membrana amniótica, lente terapéutica, tenonplastia, injertos limbares, recubrimientos, adhesivo o queratoplastia pertenecen a anatomías y tiempos distintos. La membrana puede proteger superficie y modular inflamación, pero no reconstruye por sí sola una reserva limbar destruida. La lente reduce fricción y dolor, pero sobre un defecto grande exige cobertura y revisión por infección. El soporte tectónico no espera al fracaso de la analgesia. En la fase tardía, simbléfaron, insuficiencia limbar, ojo seco, glaucoma, catarata y cicatriz requieren una secuencia reconstructiva; restaurar transparencia antes de controlar párpado, inflamación y superficie puede condenar el injerto.

La revisión es diaria o más estrecha en daño grave. Se mide epitelio, limbo, estroma, cámara, presión segura, visión y dolor. El dolor puede caer mientras aumenta la isquemia o la hipoestesia; por eso la frecuencia no se reduce solo porque el paciente duerma mejor.

Lesión térmica

La superficie ocular posee reflejo de cierre y película lagrimal que limitan muchas exposiciones térmicas, de modo que los párpados suelen dañarse tanto o más que el globo. Aun así, líquidos, vapor, metal, aceite o material fundido pueden producir lesión profunda y combinar calor con toxicidad química o abrasión. Se interrumpe la exposición, se enfría con irrigación templada o fresca sin provocar lesión por frío, se retira material no adherido y se examinan pestañas, borde, cierre, fondos de saco y globo 26.

No se arranca a ciegas material incrustado ni se aplican ungüentos no oculares. Una partícula caliente puede haber penetrado; el mecanismo de explosión exige descartar globo abierto y cuerpo intraocular. Se trata el defecto epitelial, la inflamación, la infección y la exposición resultante. Una quemadura palpebral que impide cerrar convierte la protección corneal en prioridad aun si la lesión inicial parecía leve.

Radiación ultravioleta

La fotoceratitis aparece después de soldadura sin protección, lámparas germicidas, cabinas, reflexión en nieve o agua y otras fuentes UV. La latencia de varias horas y la bilateralidad habitual son pistas porque la persona puede no relacionar la exposición con el despertar nocturno doloroso. Lámpara muestra queratopatía punteada difusa, hiperemia y blefaroespasmo. Se confirma que no hay cuerpo extraño, arco eléctrico con trauma, infección ni exposición química.

El tratamiento es de soporte: retirada de lentes, lubricación, analgesia oral, protección de nueva luz y, según defecto y riesgo, antimicrobiano contextual. No se parchea de rutina ni se dispensa anestésico para continuar la exposición. La mayoría resuelve en 24–72 horas 27. Persistencia, unilateralidad marcada, infiltrado, visión peor de la esperada o curso progresivo exigen revisar el diagnóstico. La prevención requiere pantalla y filtro certificados para la longitud de onda y tarea; cerrar los ojos o usar gafas solares corrientes no protege frente a un arco de soldadura.

Radiación ionizante y otras exposiciones

La radiación ionizante no es una variante de la fotoceratitis. Puede producir daño epitelial agudo, alteración lagrimal, queratinización, neurotrofia, catarata, retinopatía u otras manifestaciones con latencias dependientes de dosis, fraccionamiento, campo y tratamientos concomitantes 26. En una exposición accidental se coordina radioprotección y atención sistémica; después de radioterapia se reconstruyen dosimetría, campo y cronología. La ausencia de dolor inmediato no excluye una complicación tardía.

Los aerosoles irritantes, gases, adhesivos y fuentes mixtas requieren descontaminación y consulta de la ficha del producto, además de evaluar vía respiratoria y piel. Un dolor persistente tras normalizar el epitelio puede reflejar inflamación residual o transición neuropática, pero esa conclusión solo se plantea después de documentar cierre, sensibilidad y ausencia de infección, exposición o presión.

CH-17.04 Hidrops y otras causas estructurales

Hidrops corneal agudo

El hidrops aparece cuando una rotura de la membrana de Descemet y del estroma posterior permite que el humor acuoso penetre en una córnea ectásica. No es exclusivo del queratocono; ocurre también en degeneración marginal pelúcida, queratoglobo y otras ectasias. El paciente presenta pérdida visual brusca, fotofobia, lagrimeo y dolor variable. La córnea muestra edema estromal y epitelial intenso, bullas y, a veces, hendiduras intrastromales 28.

El diagnóstico suele ser clínico, pero la OCT de segmento anterior sin contacto define la rotura, el desprendimiento de Descemet, las comunicaciones y los clefts. Esa cartografía influye en la posibilidad de gas o suturas. La ecografía biomicroscópica puede aportar cuando la opacidad impide ver estructuras, aunque cualquier exploración de contacto se pondera frente a epitelio frágil y riesgo. Se evita confundir el edema con queratitis infecciosa; un defecto, infiltrado focal o secreción exige cubrir y muestrear según contexto.

Tratamiento conservador e intervencionista

El manejo conservador permite que Descemet se aproxime y el endotelio repueble gradualmente. Lubricación sin conservantes y agentes hiperosmóticos reducen síntomas de edema epitelial; cicloplejia ayuda si hay espasmo; hipotensores seleccionados disminuyen presión hidrostática cuando la PIO y la anatomía lo justifican; analgesia sistémica trata el episodio. Una lente terapéutica puede proteger bullas rotas, acompañada de vigilancia y profilaxis contextual. El objetivo se explica: estas medidas alivian y protegen, pero no necesariamente cierran antes una rotura amplia.

El gas intracameral —aire, SF₆ o C₃F₈ en concentraciones y volúmenes protocolizados— pretende tamponar Descemet. Las suturas compresivas o de aproximación, solas o combinadas con gas, se dirigen a roturas amplias y hendiduras. Series y comparaciones pequeñas sugieren que pueden acortar el edema, pero no han demostrado de forma consistente una mejor visión final frente a la resolución conservadora 28. Aclarar antes puede reducir neovascularización, infección y cicatriz en ciertos casos, pero ese beneficio plausible no equivale a superioridad universal.

La selección considera duración, extensión, separación de bordes, clefts, espesor, ectasia, cooperación, cristalino, glaucoma, acceso y experiencia. El consentimiento separa tiempo hasta aclaramiento, agudeza final, necesidad futura de lente o trasplante y riesgos. Gas expansible puede producir bloqueo pupilar, hipertensión, daño endotelial o catarata; requiere volumen y concentración correctos, posición, control de presión y una estrategia de iridotomía o manejo del bloqueo cuando corresponda. Suturas pueden perforar, infectarse, inducir cicatriz o irregularidad y deben guiarse por imagen y profundidad. La inyección repetida sin revisar la anatomía convierte una técnica en rutina sin diana.

La queratoplastia no suele realizarse en la fase inflamatoria inicial salvo perforación u otra necesidad tectónica. Después del aclaramiento se reevalúan cicatriz, vascularización, espesor, lente de contacto y potencial visual. La decisión entre rehabilitación óptica y trasplante se toma cuando la anatomía se ha estabilizado en lo posible.

Queratopatía bullosa y edema endotelial doloroso

La descompensación endotelial por distrofia de Fuchs, cirugía, lente intraocular, inflamación, glaucoma o fracaso de injerto produce edema estromal y epitelial. Las bullas intactas generan sensación de cuerpo extraño; al romperse dejan un defecto intensamente doloroso y susceptible de infección. El examen separa causa endotelial, potencial visual, inflamación, presión y estado del epitelio.

Cuando existe potencial, una queratoplastia endotelial o penetrante corrige la causa mejor que una sucesión indefinida de medidas paliativas. Mientras se planifica, solución o ungüento hiperosmótico, lubricación y lente terapéutica controlada pueden reducir edema superficial y roce. En una córnea sin potencial o en quien no puede someterse a trasplante, punción estromal anterior, PTK superficial, membrana amniótica, colgajo conjuntival u otros procedimientos pueden reducir bullas y dolor 29. Ninguna técnica sirve para todas las combinaciones de espesor, cicatriz, visión y comorbilidad.

La lente terapéutica alivia con rapidez, pero puede ocultar defecto, hipoxia o infección. Se prescribe material, curva, duración, lubricación compatible y revisiones; se educa para consultar por secreción, visión peor o dolor creciente. Una superficie neurotrófica puede infectarse sin dolor. La punción estromal anterior busca aumentar adherencia epitelial mediante cicatriz anterior y no se aplica indiscriminadamente sobre el eje visual. PTK y membrana tienen costes, haze, cambio refractivo y recurrencia; el colgajo sacrifica transparencia para proporcionar cobertura biológica. El paciente debe conocer si el objetivo es confort, conservar globo o recuperar visión.

Otras causas estructurales agudas

Una sutura expuesta, borde de injerto, queratoprótesis, depósito cálcico, filamento, distiquiasis, triquiasis o irregularidad palpebral puede generar dolor focal. La retirada de un filamento o sutura produce alivio, pero obliga a tratar el impulsor y comprobar infiltrado. El calcio superficial puede requerir quelación; una erosión sobre distrofia se maneja por adherencia; una dehiscencia de herida o injerto se protege como urgencia tectónica. El principio común es describir la estructura que activa la córnea y no etiquetar toda sensación focal como «neuropática».

CH-17.05 Gravedad, dolor desproporcionado y actuación urgente

La gravedad se construye con varias dimensiones

El triaje integra mecanismo, visión, centro, área, profundidad, adelgazamiento, cámara, presión segura, velocidad, huésped y capacidad asistencial. Ninguna dimensión aislada basta. Un defecto periférico extenso puede ser muy doloroso y cerrar; un infiltrado central pequeño puede dejar una cicatriz visualmente devastadora; un melt poco doloroso puede perforar. La tabla siguiente no es una puntuación, sino una matriz para decidir velocidad y entorno.

Hallazgo	Riesgo que introduce	Acción mínima
alta velocidad, objeto punzante, pupila/cámara anormal	globo abierto o cuerpo intraocular	escudo sin presión, nada de PIO/contacto y vía quirúrgica
químico con pH no estable o partículas	lesión progresiva	irrigación inmediata, eversión, retirada y reevaluación de pH
infiltrado central, >2 mm, profundo, múltiple o atípico	pérdida visual, patógeno difícil	raspado/cultivo, terapia intensiva y revisión estrecha
adelgazamiento, descemetocele, Seidel o cámara alterada	perforación	protección, soporte tectónico y derivación inmediata
lente de contacto, agua, cirugía o inmunosupresión	microbiología y progresión de alto riesgo	retirar lente, ampliar muestras/cobertura y acortar revisión
peor visión, defecto o infiltrado creciente	fracaso o diagnóstico erróneo	comprobar adherencia, repetir muestras y escalar nivel
hipoestesia o poco dolor con lesión	neurotrofia o destrucción neural	seguimiento por estructura, no por síntomas
imposibilidad para medicación o regreso	fracaso asistencial previsible	ingreso, apoyo o circuito accesible

La sospecha de perforación cambia cada gesto. No se presiona con parche, tonómetro ni ecografía rutinaria; no se retira tejido que tapona; se previenen tos, vómitos y traumatismo adicional. Adhesivo y lente, membrana, injerto lamelar o queratoplastia se seleccionan por tamaño, localización, infección y tejido disponible. Un procedimiento temporal exige un plan causal: antimicrobiano, inmunosupresión después de excluir infección, control de exposición o reconstrucción.

Dolor desproporcionado: una invitación a reabrir el diagnóstico

Dolor mucho mayor que los signos visibles obliga a repetir eversión, fluoresceína, sensibilidad y examen de esclera, úvea, presión, órbita y sistema trigeminal. Se revisan lente y agua por Acanthamoeba, pero el síntoma no es específico ni obligatorio 16. También puede aparecer en una abrasión pequeña que expone muchas terminales, erosión recurrente entre signos mínimos, escleritis posterior, cierre angular, migraña o sensibilización periférica/central.

La prueba con anestésico se interpreta como una intervención sobre aferencia superficial. Alivio completo no excluye infección; alivio parcial no demuestra centralización; falta de alivio no elimina la córnea si hay inflamación profunda o sensibilización. Si el epitelio cierra y persisten fotofobia, alodinia al viento, dolor quemante o descargas con signos insuficientes, se inicia el fenotipado neuropático desarrollado en los capítulos dedicados, manteniendo vigilancia de enfermedad coexistente.

El error inverso es más peligroso: poco dolor no significa poco daño. Herpes, diabetes, cirugía trigeminal, abuso de anestésico, quemadura profunda y neurotrofia pueden disminuir sensibilidad. La propia destrucción nerviosa puede silenciar una queratitis avanzada. Se pregunta por «visión» y se mira la córnea aun cuando el paciente no reclama analgesia.

Prescripción de seguimiento y red de seguridad

«Revisión si empeora» es insuficiente. Se define qué significa empeorar y dónde acudir. Para una abrasión de bajo riesgo puede bastar cierre esperado y consulta si dolor o visión no mejoran dentro del intervalo indicado. En queratitis, melt, quemadura o hidrops intervencionista se fija una hora, se confirma disponibilidad del fármaco y se deja un circuito nocturno. La llamada telefónica no sustituye medir defecto o adelgazamiento cuando la anatomía decide.

La evolución se documenta en variables comparables: agudeza, dolor actual y máximo, área del defecto, infiltrado y profundidad, adelgazamiento, cámara, presión segura, sensibilidad cuando sea relevante, dosis realmente administradas y toxicidad. Fotografías y OCT pueden reducir ambigüedad, pero no sustituyen exploración. Una lesión estable en dimensiones y peor en una exige explicar la discordancia.

Interfaz asistencial

Atención primaria y urgencias deben reconocer las dos excepciones de orden —irrigar una quemadura y no presionar un globo abierto—, medir visión, retirar lentes y derivar dolor con fotofobia, infiltrado o pérdida visual. Oftalmología general localiza el compartimento, inicia cobertura y decide cultivo. Córnea recibe lesión central, profunda, atípica, refractaria, tectónica, erosión recurrente intervencionista e hidrops complejo. Microbiología necesita una sospecha explícita y medios adecuados. Reumatología o medicina interna entra de urgencia en PUK y vasculitis; toxicología y salud laboral, en exposiciones; radioprotección/oncología, en radiación ionizante; dolor, neurología o cefalea, cuando la córnea ya no explica sola la experiencia.

La transferencia clínica contiene hora, mecanismo, visión, examen, pH y volumen irrigado si procede, muestras, cada fármaco con hora, alergias, lente, imágenes y razón concreta de derivación. «Úlcera dolorosa» es menos útil que «infiltrado central de 3,2 mm, 30 % de profundidad, defecto de 2,8 mm, 2+ células, sin adelgazamiento, usuario de lente nocturna, raspado obtenido, primera dosis administrada».

Sistema opioide ocular en el dolor corneal agudo

Receptores clásicos, NOP y péptidos endógenos

La nomenclatura farmacológica reconoce MOP, DOP y KOP como receptores opioides clásicos y NOP como receptor de nociceptina/orfanina FQ relacionado, pero distinto 30. Su detección molecular en córnea u otros tejidos no demuestra que estén accesibles a una formulación tópica, acoplados funcionalmente en enfermedad ni que su activación sea segura. Expresión, unión, señal celular, analgesia animal y eficacia clínica son cinco escalones diferentes.

En ratón con lesión e inflamación corneal, un agonista MOP tópico redujo alodinia y sensibilización del nervio ciliar 31. En otro modelo, el inhibidor dual de encefalinasas PL265 prolongó la acción de péptidos endógenos y produjo antinocicepción junto con menor inflamación 32. La segunda estrategia no equivale a aplicar un agonista puro: modifica la degradación de varios péptidos y el patrón receptor depende del tejido. Ambas son señales preclínicas; no establecen concentración, vehículo, esterilidad, efecto epitelial, absorción o seguridad humana.

Un modelo murino de lesión mostró además sensibilización latente: antagonistas opioides desenmascararon conducta dolorosa suprimida por tono opioide endógeno 33. El concepto es importante porque una córnea aparentemente recuperada puede conservar plasticidad, pero no autoriza a administrar antagonistas como prueba diagnóstica ni convierte la respuesta humana a naltrexona en biomarcador de un receptor.

La inflamación altera expresión, tráfico y acoplamiento de receptores y puede facilitar acciones periféricas en otros tejidos. En el ojo, la película lagrimal, peptidasas, epitelio, estroma, barreras y vehículo condicionan exposición. Una molécula aplicada a la superficie puede actuar sobre terminaciones, epitelio, células inmunes o absorberse; atribuir el efecto a «los receptores corneales» requiere antagonismo selectivo, distribución y medidas de reparación, no solo menos blefaroespasmo.

OGF–OGFr: reparación, no receptor opioide analgésico clásico

El eje OGF–OGFr regula proliferación. En córnea humana ex vivo, [Met⁵]-encefalina y su receptor participaron en el control de reepitelización 34. Aunque el ligando se denomine factor de crecimiento opioide y sea una encefalina, OGFr no es MOP, DOP, KOP ni NOP. Bloquear OGF–OGFr puede liberar un freno de crecimiento sin bloquear la analgesia clásica de una forma equivalente.

En conejo diabético, naltrexona tópica aceleró el cierre epitelial 35. El desenlace fue reparación en un modelo metabólico, no analgesia humana. Naltrexona puede interactuar con receptores clásicos y el eje de crecimiento según concentración y contexto, de modo que el nombre del fármaco tampoco identifica la diana responsable. Antes de trasladar se necesitan formulación estéril y estable, farmacocinética ocular, toxicidad, efecto sobre sensibilidad protectora, infección y ensayos humanos con cierre y dolor medidos por separado.

Morfina tópica y opioides sistémicos

La señal clínica histórica de morfina tópica procede de una serie humana de solo siete casos acompañada de experimentación animal 36. Ese tamaño y diseño no validan eficacia, dosis, vehículo, esterilidad, estabilidad, tolerancia epitelial ni riesgo de uso repetido. Una revisión posterior describe un campo dominado por modelos preclínicos y evidencia clínica fragmentaria 37. No hay fundamento para convertir morfina, antagonistas o inhibidores de encefalinasas en preparados magistrales rutinarios para abrasión, queratitis, quemadura o hidrops.

Un opioide sistémico puede ser necesario como rescate breve en trauma o quemadura grave. Su efecto central y sistémico no demuestra que se hayan modulado de manera selectiva receptores del globo. Se prescribe por necesidad analgésica, no como «tratamiento del sistema opioide ocular», y se evalúan sedación, depresión respiratoria, náusea —especialmente indeseable en globo abierto—, interacción, tolerancia, dependencia e hiperalgesia. Si se requiere de forma repetida, el diagnóstico y el control causal se revisan.

Hoja de ruta traslacional

Una intervención opioide ocular futura debería declarar receptor o eje, selectividad, especie, compartimento, vehículo, penetración y desenlaces separados. En fase temprana, sensibilidad corneal, parpadeo y cierre epitelial son variables de seguridad, no solo de eficacia. En infección debe demostrarse que no reduce defensa ni enmascara progresión. En una abrasión, el comparador necesita analgesia estándar y seguimiento suficiente para eventos raros. En dolor persistente, se requieren medidas de alodinia, función y cronificación, no únicamente tinción.

La promesa estratégica del sistema reside precisamente en poder modular periferia sin la carga de un opioide sistémico. Para realizarla, el campo debe evitar tres atajos: llamar opioide a todo efecto de una encefalina, asumir que expresión equivale a diana y aceptar una formulación magistral como sustituto de desarrollo farmacéutico.

Aplicación clínica integrada

Algoritmo narrativo

El primer minuto identifica exposición química o posible globo abierto. En la primera se irriga; en el segundo se evita presión y se protege. Si ambos son improbables, se mide visión y se examina con fluoresceína y lámpara. Un defecto sin infiltrado conduce a abrasión, cuerpo o erosión; un infiltrado conduce a queratitis; edema difuso en ectasia, a hidrops; bullas sobre descompensación, a edema endotelial. Cada ruta vuelve a una misma pregunta: ¿hay pérdida de tejido, centro amenazado, huésped vulnerable o imposibilidad de seguimiento?

En abrasión se retira material seguro, se prescribe analgesia y se decide profilaxis por riesgo. No se parchea. El anestésico domiciliario, si el sistema adopta la excepción ACEP, queda limitado a abrasión simple protocolizada durante 24 horas y volumen cerrado; fuera de ella, no se dispensa. En erosión recurrente, el episodio se cierra y luego se trata adhesión y predisposición.

En queratitis se obtienen muestras cuando corresponden, se inicia terapia intensiva y se revisa por anatomía. El corticoide espera identificación o respuesta y está contraindicado ante sospechas específicas. En quemadura, el tratamiento posirrigación protege epitelio, colágeno, presión y limbo. En hidrops se decide si aliviar mientras resuelve o aproximar Descemet mediante intervención; el consentimiento no confunde aclaramiento rápido con visión final.

Escenario	Objetivo causal	Analgesia compatible	Señal de fracaso
abrasión simple	cierre y prevención de infección contextual	oral ± AINE tópico corto; anestésico solo en protocolo excepcional	infiltrado, visión peor, dolor creciente o defecto persistente
cuerpo extraño	retirada segura sin aumentar profundidad	anestesia de procedimiento y analgesia posterior	material/óxido profundo, penetración, cierre lento o queratitis
erosión recurrente	cerrar episodio y restaurar adhesión	lubricación, analgesia y protección controlada	recurrencia pese a prevención o lesión central refractaria
queratitis infecciosa	erradicar organismo y preservar estroma	oral, cicloplejia seleccionada; nunca anestésico repetido	infiltrado/defecto/melt creciente, cámara o visión peor
quemadura química	retirar agente y limitar inflamación/colagenólisis	anestésico para irrigar, oral y cicloplejia seleccionada	pH rebota, isquemia, defecto o adelgazamiento progresan
hidrops	aproximar Descemet o proteger mientras repara	oral, hiperosmótico, lente controlada según epitelio	clefts persistentes, bloqueo/PIO, infección o perforación
queratopatía bullosa	corregir endotelio o paliar bullas	hiperosmótico, lente/procedimiento seleccionado	defecto, infección o paliación sin objetivo definido

Controversias

¿Puede dispensarse anestésico tópico después de una abrasión?

La evidencia aleatorizada no establece seguridad con confianza y la guía ACEP permite una excepción estrecha. La decisión institucional debe ser explícita, auditada y limitada por diagnóstico, exclusiones, volumen y tiempo 3, 4. No debe resolverse mediante entrega informal del frasco ni extrapolarse a la consulta corneal compleja.

¿Toda abrasión necesita antibiótico?

La evidencia es de certeza muy baja 7. Omitir en toda persona sería tan poco sustentado como afirmar beneficio universal. Lente, contaminación, defecto, huésped, resistencia y seguimiento definen el riesgo. La monografía no propone una equivalencia entre una abrasión limpia y una lesión por lente.

¿Cuándo añadir corticoide en queratitis bacteriana?

SCUT no mostró beneficio global y existen riesgos microbiológicos 14. La guía permite considerarlo después de 48 horas de antibiótico con organismo identificado y/o respuesta, evitando hongo, ameba y Nocardia 12. Centralidad o inflamación no justifican por sí solas saltarse esa secuencia.

¿Debe intervenirse pronto un hidrops?

Gas y suturas pueden acortar edema, pero la evidencia no establece superioridad visual final 28. La indicación depende de anatomía, clefts, duración, complicaciones y experiencia. El tiempo de aclaramiento es un desenlace valioso, pero no puede presentarse como sinónimo de rehabilitación.

¿La farmacología opioide ocular está lista para uso clínico?

No. Existe una base mecanística coherente y modelos prometedores, pero no un producto tópico establecido para dolor corneal agudo 31–37. Además, el eje OGF–OGFr pertenece a regulación de crecimiento y no debe fusionarse con receptores analgésicos clásicos. La estrategia de investigación es prioritaria; la prescripción rutinaria, prematura.

Errores frecuentes y cómo corregirlos

1. Usar la intensidad como medida de gravedad. Se corrige midiendo visión, epitelio, estroma, cámara, sensibilidad y seguridad tectónica.
2. Explorar antes de irrigar una quemadura. Se inicia agua o solución disponible y se reconstruye la historia durante o después.
3. Presionar un posible globo abierto. Se coloca escudo rígido, se evita PIO/contacto y se activa la vía quirúrgica.
4. Interpretar alivio con anestésico como diagnóstico benigno. Se considera una localización funcional transitoria, no exclusión de infección o perforación.
5. Parchear una abrasión. El parche no mejora dolor ni cierre y es especialmente peligroso con lente o infección.
6. Tratar un infiltrado por su apariencia. Se integra huésped y evolución y se cultiva según amenaza.
7. Iniciar corticoide porque el dolor es intenso. Primero se controla infección y se preserva tejido.
8. Exigir dolor desproporcionado o anillo para sospechar Acanthamoeba. Ambos pueden faltar al inicio.
9. Declarar éxito del hidrops porque aclara antes. Se miden visión final, cicatriz, complicaciones y necesidad de rehabilitación.
10. Confundir OGF–OGFr con MOP/DOP/KOP/NOP. Se nombra siempre el eje, tejido, especie y desenlace.

Productos visuales y algoritmos propuestos

• ALG-CH17-01. Triaje del dolor corneal agudo: bifurcación inicial entre químico, globo abierto, defecto, infiltrado y edema; incluirá excepciones, seguridad y fecha de revisión.
• TAB-CH17-01. Analgesia en abrasión: comparación de oral, AINE tópico, cicloplejia, parche y anestésico domiciliario por eficacia, selección y seguridad.
• TAB-CH17-02. Infiltrado infeccioso frente a estéril: conglomerados probabilísticos, indicación de cultivo y conducta cuando existe incertidumbre.
• ALG-CH17-02. Quemadura química: irrigación, pH, eversión, clasificación, tratamiento por objetivos y criterios de cirugía.
• FIG-CH17-01. Hidrops: esquema original de rotura de Descemet, clefts, gas y suturas, sin reproducir figuras de terceros.
• FIG-CH17-02. Mapa opioide traslacional: MOP/DOP/KOP/NOP separados de OGF–OGFr, con columnas de especie, compartimento y desenlace.

Puntos clave

• El dolor corneal agudo puede ser extremo en una lesión superficial y escaso en una lesión destructiva; nunca sustituye la anatomía.
• La quemadura química se irriga antes de completar la historia; el posible globo abierto se protege sin presión antes de exploraciones de contacto.
• El alivio con anestésico tópico no excluye infección, melt o perforación.
• En abrasión simple, los AINE tópicos cortos tienen evidencia de beneficio; el parche compresivo no.
• La profilaxis antibiótica rutinaria y el anestésico domiciliario conservan incertidumbre; lente, contaminación, selección y seguimiento cambian la decisión.
• Un infiltrado no revela por sí solo microorganismo. Centro, tamaño, profundidad, cámara, huésped, atipia y evolución determinan cultivo e intensidad.
• El corticoide en queratitis bacteriana es adyuvante seleccionado después de control antimicrobiano, no analgesia inmediata.
• El dolor desproporcionado aumenta sospecha de Acanthamoeba, pero no es específico ni universal.
• En hidrops, acortar edema y mejorar visión final son desenlaces distintos.
• MOP/DOP/KOP/NOP no son OGF–OGFr. La evidencia opioide ocular es estratégica pero predominantemente preclínica.

Conclusiones

El dolor corneal agudo exige una clínica de dos velocidades. La primera identifica lo que no puede esperar: irrigación, protección de un globo abierto, antimicrobiano, soporte tectónico o control de presión. La segunda explica mecanismo, optimiza analgesia, previene recurrencia y rehabilita visión. Mezclar ambas velocidades conduce a dos daños opuestos: tratar toda abrasión como catástrofe o aliviar una catástrofe como si fuera una abrasión.

Una atención de calidad separa dolor, función, epitelio, estroma, infección e integridad. Esa disciplina permite utilizar analgesia con generosidad y seguridad, porque el seguimiento ya no depende de que el paciente siga sufriendo para detectar progresión. También permite reconocer que una queratitis puede doler menos mientras empeora y que una erosión puede doler mucho con amenaza baja.

La farmacología opioide ocular ofrece una hipótesis de enorme interés: modular nocicepción periférica, inflamación o reparación con menor carga sistémica. Hoy, sin embargo, el puente entre ratón, córnea ex vivo y paciente sigue incompleto. La obra debe conservar esa tensión productiva: describir con máximo alcance el sistema, pero no adelantar su aplicación clínica. El rigor con que se distingan receptores clásicos, NOP y OGF–OGFr determinará si la futura traslación produce conocimiento o solo nuevas etiquetas.

Lagunas de conocimiento y agenda de investigación

1. Ensayos suficientemente grandes para estimar eventos raros de anestésicos tópicos domiciliarios en una definición reproducible de abrasión simple.
2. Comparaciones de profilaxis antibiótica estratificadas por lente, contaminación, tamaño, huésped y entorno microbiológico.
3. Desenlaces separados de dolor, función, cierre, infección y recurrencia en erosión recurrente y procedimientos.
4. Herramientas rápidas que integren microbiología, imagen e inteligencia clínica sin sustituir el raspado en queratitis amenazante.
5. Ensayos de corticoide adyuvante diseñados por organismo, tiempo, centralidad y respuesta, evitando inferencias frágiles de subgrupos.
6. Comparaciones contemporáneas de tratamiento de quemadura por grado con medidas de dolor, limbo, presión, visión y carga terapéutica.
7. Estudios de hidrops que distingan tiempo de aclaramiento, cicatriz, visión corregida, lente, trasplante y eventos adversos.
8. Mapas humanos de MOP/DOP/KOP/NOP por capa y estado inflamatorio con demostración funcional y farmacocinética.
9. Desarrollo de formulaciones opioides o enkephalinasa-inhibidoras estériles con toxicología epitelial, sensibilidad protectora y riesgo infeccioso.
10. Ensayos OGF–OGFr que midan reparación y dolor por separado y no atribuyan el cierre a analgesia clásica.

Fecha y alcance de la búsqueda

Búsquedas reproducibles ejecutadas en PubMed/MEDLINE y verificaciones en PubMed, PMC, DOI y fuentes oficiales hasta el 19 de agosto de 2026. Se realizaron seis estrategias amplias y nueve refinamientos temáticos para abrasión/analgesia, cuerpo extraño, erosión recurrente, queratitis bacteriana y atípica, quemadura química, hidrops, gravedad y sistema opioide. La síntesis priorizó revisiones sistemáticas, ensayos, guías oficiales y originales mecanísticos. Los libros privados del proyecto se utilizaron solo para orientación terminológica, amplitud y descubrimiento; ninguna referencia se consideró verificada hasta consultar su registro o texto original legalmente accesible.

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